Infiltratieve pneumonische vormen van tuberculose en tuberculoma hebben een zekere gelijkenis met longontsteking. Zo begint de lobaire-caseuze vorm van tuberculose acuut, die lijkt op het klinische beeld van bacteriële pneumonie.
Over het algemeen klagen patiënten met tuberculose vaak over zweten (de patiënt heeft longontsteking met koorts, droog, heet en zweten verschijnt alleen tijdens een crisis van ziekte of abces), een kleine hoest (hoest), vermoeidheid, malaise (als manifestaties van intoxicatie). Vaak kunnen ze het exacte tijdstip van aanvang van de ziekte niet noemen (het begin is geleidelijk) en men beschouwt zichzelf zelfs niet als ziek. Tuberculose is in de helft van de gevallen asymptomatisch. Voor patiënten met tuberculose is er ook een discrepantie tussen het geringe klinische beeld en de ernst van radiografische veranderingen ("meer is zichtbaar dan gehoord").
Op röntgenfoto's van tuberculose onthullen meestal het proces in de bovenkwab, polymorfe haarden, vaak met duidelijke contouren, afgeronde vorm (met frequente vorming van gaatjes) en ander recept. Vaak wordt het symptoom van het "pad" gedefinieerd als een dunne lijn die naar de wortel van de long leidt en verstening in het wortelgebied. Er kunnen focusgebieden zijn voor screening uit de hoofdschaduw (Tabel 8).
Het is uiterst zeldzaam in het sputum van tuberculosepatiënten dat Koch-bacillen (BC) worden gedetecteerd. In de regel is bij deze patiënten het sputum minder visceus dan bij longontsteking, het bevat geen luchtbellen, maar er kunnen bloedverontreinigingen zijn. In het bloed van tuberculose komen gematigde leukocytose en lymfopenie vaker voor, in tegenstelling tot pneumonie, waarvoor uitgesproken leukocytose kenmerkend is. In elk geval, als de symptomen van pneumonie langer dan twee weken aanhouden, moet tuberculose worden vermoed. Het positieve effect van behandeling met alleen breedspectrumantibiotica wordt alleen opgemerkt bij 5% van de patiënten met tuberculose.
U leest een handleiding over longontsteking geschreven door een professor aan de Wit-Russische Staats-medische universiteit A.E. Makarevich.
Zie de volgende secties:
Was het materiaal nuttig? Link delen:
Commentaar 4 op de opmerking "Differentiële diagnose van longontsteking en tuberculose"
17 november 2009 om 17:25 uur
Het is uiterst zeldzaam in het sputum van tuberculosepatiënten gevonden Koch bacillen
als je kunt uitleggen, is dit een typfout? Zo nee, waarom worden Koch-bacteriën dan zelden gevonden bij tbc-patiënten?
17 november 2009 om 10:21 uur
Ik heb het materiaal niet geschreven, maar ik zal proberen te antwoorden.
Bacillus in sputum wordt aangetroffen in gevorderde, typische of ernstige gevallen van tuberculose, waarbij er geen twijfel bestaat over de diagnose. Het artikel gaat over de diagnose longontsteking en tuberculose. Blijkbaar was Makarevich van mening dat tuberculose, vergelijkbaar met normale longontsteking, zelden gepaard gaat met bacillen.
18 november 2009 om 11:32 uur
Ik begrijp dat dit een diff is. diagnose, het is om deze reden dat ik me omdraaide, omdat ik de medische fout aan het onderzoeken ben. En ze overtuigen mij dat tijdens het tbc-proces in het sputum, de Koch-bacterie aanwezig moet zijn, het ene ziekenhuis de verantwoordelijkheid naar het andere overbrengt wanneer ik het artikel op je website lees, overigens ben ik voor het eerst tegengekomen dat tbc-patiënten dat niet altijd hoeven te doen. Ac. BC, omdat volgens de WHO de gouden standaard wordt beschouwd als een drievoudige sputumextractie per BC, wat de belangrijkste bepalende factor is voor differentiaal. diagnose? Ik ben nog steeds geneigd te geloven dat er een fout is gemaakt, omdat er geen tank in het sputum zit. Kokha, hoe kan er dan geen tbc zijn?
18 november 2009 om 14. 22 uur
En ze overtuigen me dat tijdens het tbc-proces bacteriën van Koch in het sputum aanwezig moeten zijn.
Absoluut niet. Tuberculose kan heel goed zonder bacillen zijn. Longtuberculose, waarbij de stokken van Koch worden geïdentificeerd in het sputum, wordt open (BK +) genoemd. Indien niet bepaald, dan gesloten (BK-). Dit wordt direct aangegeven in de diagnose, omdat een patiënt met CD + besmettelijk is voor anderen. Bij verschillende vormen van pulmonale tuberculose treedt bacilli-excretie op met verschillende frequenties, maar ik heb geen specifieke getallen.
Schrijf je commentaar:
© Blog van de dokter voor noodgevallen, 2007 - 2017. Privacybeleid.
Mogelijk gemaakt door WordPress. Ontwerp van Cordobo (met wijzigingen).
Differentiële diagnose van tuberculose en pneumonie
Karakteristiek (frisse zachte schaduwen)
Algemene achtergrond van het longpatroon
Pad naar de wortel van de long
Ontbreekt of mild
Verhoging van de wortels van de longen
Kenmerkend, vaak bilateraal
6-9 maanden of meer of verval van longweefsel
Het is ook noodzakelijk om differentiële diagnostiek uit te voeren met de volgende ziekten:
rekenmachine
Servicekostenraming
- Vul een aanvraag in. Deskundigen berekenen de kosten van uw werk
- Het berekenen van de kosten zal naar de post en sms komen
Uw aanvraagnummer
Op dit moment wordt er een automatische bevestigingsbrief naar de e-mail gestuurd met informatie over de toepassing.
Differentiële diagnose van longontsteking en tuberculose
De klinische en radiologische manifestaties van pneumonie en longtuberculose zijn vaak vergelijkbaar. In de eerste fase van de diagnose longontsteking hebben artsen niet altijd de mogelijkheid om een nauwkeurige diagnose te stellen. Differentiële diagnose van longtuberculose en pneumonie in het Yusupov-ziekenhuis wordt uitgevoerd met behulp van de nieuwste apparatuur van Europese en Amerikaanse fabrikanten.
Moderne radiologische, bacteriologische en laboratoriumonderzoeksmethoden stellen de artsen van de behandelkliniek in staat om snel een nauwkeurige diagnose te stellen en adequate therapie voor te schrijven. Artsen in aanwezigheid van symptomen van bacteriële laesies van de longen schrijven voor startende therapie met breed-spectrumantibiotica en corrigeren vervolgens de behandeling, rekening houdend met het infectieuze agens.
Oorzaken van fouten bij de diagnose van longontsteking en tuberculose
In 30% van de gevallen is de primaire diagnose van pneumonie niet bevestigd bij verder onderzoek van patiënten. Bij 20% van de patiënten wordt tuberculose gediagnosticeerd tijdens de eerste 2-3 weken van de ziekte, 80% van de diagnostiek van tuberculose en pneumonie duurt 1-3 maanden.
De belangrijkste oorzaken van diagnostische fouten zijn:
- onvolledige geschiedenis van tuberculose;
- onjuiste beoordeling en interpretatie van de klinische manifestaties van longtuberculose in moderne omstandigheden;
- onjuiste interpretatie van radiologische veranderingen in de longen;
- gebrek aan radiologische controle na 7-10 dagen behandeling van pneumonie;
- het ontbreken of eenmalig onderzoek van sputum-uitstrijkjes op mycobacterium tuberculosis;
- het uitvoeren van een bronchoscopie bij beoordeling zonder biopsiemateriaal te nemen;
- ernstige begeleidende ziekten.
Meestal maken artsen diagnostische fouten bij hoestachtige longontsteking en infiltratieve longtuberculose.
Tekens die een differentiële diagnose vereisen
Exudatieve en goedkope ontsteking van het longweefsel ontwikkelt zich op de achtergrond van immunodeficiëntie. Bij patiënten met een overheersende invloed van de exudatieve component van ontsteking treden veranderingen op in het systeem van cellulaire immuniteit. Bij patiënten met overwegend kaasachtige necrose treedt significante functiestoornis op, die wordt gecombineerd met een uitgesproken kwantitatief tekort aan T-cellen en macrofagen. Ze komen voor onder de invloed van toxinen van Mycobacterium tuberculosis.
Differentiële diagnose van longontsteking en tuberculose. tafel
Differentiële diagnose van longtuberculose en pneumonie
Infiltratieve tuberculose treft vaak mensen die contact hebben met een patiënt met tuberculose of zich in een risicogroep bevinden. De oorzaak van longontsteking is hypothermie, faryngitis, een ziekte van de neusbijholten, tracheobronchitis. Ontsteking van de longen begint acuut, subacute aanvang is kenmerkend voor tuberculose. Bij tuberculose is de intoxicatie mild, ontsteking van de longen treedt op bij een ernstig intoxicatiesyndroom.
Bij infiltratieve tuberculose is de lichaamstemperatuur laaggradig, minder vaak koortsig, met wisselende hoge en normale aantallen. Longontsteking manifesteert zich door een hoge temperatuur van persistente aard. De hoest bij tuberculose is niet intens en zeldzaam, met ontlasting van mucopurulent sputum. Een teken van longontsteking is intense hoest, meestal met etterig sputum.
Over het algemeen bepalen bloedtesten bij patiënten met tuberculose een matige toename van het aantal leukocyten en de bezinkingssnelheid van erytrocyten, vaak lymfopenie en monocytose. Bij pneumonie worden duidelijke leukocytose en een aanzienlijk verhoogde sedimentatiegraad van erytrocyten waargenomen. Mycobacterium tuberculosis wordt gevonden in het sputum van tuberculosepatiënten, met pneumonie - gram-positieve of gram-negatieve micro-organismen. Op radiografieën van patiënten met tuberculose bepalen radiologen de segmentale of polysegmentale verduistering van een heterogene aard. Het bevindt zich voornamelijk in de 1-2 en 6 segmenten van de long. Calcificaties worden bepaald in het getroffen gebied of de wortels van de long. Bij pneumonie is een uniforme verdonkering gelokaliseerd in de basale segmenten van de middelste en onderste lobben van de long.
Klinische en radiologische manifestaties van longontsteking en infiltratieve pulmonale tuberculose en pneumonie hebben bepaalde kenmerken, maar ze zijn indirect. Om een juiste diagnose te stellen, voeren artsen in het Yusupov-ziekenhuis bacteriologisch onderzoek uit, waarmee de oorzaak van een infectieziekte kan worden vastgesteld. Tijdens diagnostische bronchoscopie wordt een biopsie uitgevoerd en wordt het materiaal verzonden voor histologisch onderzoek. Computertomografie maakt ook de differentiële diagnose van longontsteking en pulmonale tuberculose mogelijk.
Alle gevallen van pneumonie die moeilijk zijn voor differentiële diagnose worden besproken tijdens een vergadering van de Expert Council. Maak een afspraak met de longarts door het Yusupov-ziekenhuis te bellen, waar kandidaten en artsen van medische wetenschappen, artsen van de hoogste categorie, en vooraanstaande deskundigen op het gebied van diagnose van longziekten, werken.
Vraag 31. Differentiële diagnose van infiltratieve longtuberculose en pneumonie
Vraag 31. Differentiële diagnose van infiltratieve longtuberculose en pneumonie
Bij de diagnose van infiltratieve pulmonaire tuberculose, die voorkomt in het type broncholobulaire of confluente bronchopulmonale longontsteking, is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan de aanwezigheid van een prodromale periode als gevolg van tuberculose-intoxicatie. Zelfs in het acute verloop van de ziekte is het, in tegenstelling tot pneumonie, bij meer dan de helft van de patiënten mogelijk om een geleidelijke toename van de symptomen vast te stellen, die vaak aanvankelijk wordt geïnterpreteerd als influenza of een acute respiratoire virale infectie.
Bij een aantal patiënten lijken manifestaties van infiltratieve longtuberculose op de symptomen van vegetatieve disfunctie (zwakte, zweten, verhoogde vermoeidheid, pijn in de regio van het hart). Tussen de eerste manifestatie van de ziekte en het begin van acute symptomen kan er een periode van verbetering zijn in de toestand en verzakking van de symptomen, waardoor het tijdschema voor een juiste diagnose langer wordt. Soms gaat infiltratieve longtuberculose gepaard met bloedspuwing.
Longziekte van de tuberculose kan geleidelijk of subacuut zijn. Tegelijkertijd wordt, in tegenstelling tot pneumonie, het intoxicatiesyndroom matig tot expressie gebracht, is leukocytose niet hoger dan 10? 10 9 / l, ESR in het bereik van 20-30 mm / h.
Fysieke gegevens bij infiltratieve pulmonaire tuberculose zijn meestal schaars, alleen lokaal fijn bubbelend piepende adem wordt soms gehoord, vaker bij hoesten. Echter, in de aanwezigheid van verval, piepende ademhaling is meer uitgesproken. Er kan worden gezegd dat hoe uitgebreider het infiltratieve proces is, hoe meer piepende ademhaling. Bij longontsteking is het fysieke beeld meer uitgesproken, met frequenter dan met tuberculose, bronchiale ademhaling, vochtige ruis en veel voorkomende droge oorzaken veroorzaakt door bronchospasmen.
Bij patiënten met infiltratieve pulmonale tuberculose, zelfs met de nederlaag van de longkwab, is er geen uitgesproken bronchiale ademhaling, die altijd wordt waargenomen bij longontsteking.
Vanuit het differentieel diagnostische oogpunt blijft de gouden regel van phthisiologen aan het begin van de 20e eeuw van kracht, die bij longtuberculose gewoonlijk weinig auscultatorische symptomen onthult in de aanwezigheid van vrij uitgebreide specifieke longlesies, terwijl bij patiënten met pneumonie, zelfs met beperkte ontstekingsveranderingen in de longen, het hoorbaar is uitgesproken bronchiale ademhaling met een overvloed aan verschillende piepende ademhaling.
Er zijn geen significante verschillen in de klinische manifestaties van patiënten met infiltratieve pulmonale tuberculose en pneumonie. Symptomen zoals bloedspuwing en de afwezigheid van piepende ademhaling tijdens auscultatie komen echter bijna 2 keer vaker voor bij patiënten met infiltratieve pulmonale tuberculose, terwijl pleurale pijn, bronchiale ademhaling en crepitus vaker voorkomen bij patiënten met longontsteking.
Iets meer significant waren veranderingen in het perifere bloed, met longtuberculose - dit is lymfopenie en monocytose, en met pneumonie - steek neutrofilie en sterk versnelde ESR.
Bij de differentiaaldiagnose van pulmonale tuberculose en pneumonie, dient lokalisatie van het proces in de longen te worden overwogen. Infiltratieve tuberculose wordt gekenmerkt door een predominante laesie van de I-, II-, VI-segmenten voor pneumonie: de segmenten III, IV, V, VII, VIII, IX en X.
Broncho-cholubulaire infiltratie bij de meeste patiënten bevindt zich binnen 1-2 segmenten van de long en is een niet-homogene schaduw van samengevoegde grote haarden in een of meer conglomeraten, in het centrum waarvan desintegratie vaak wordt gedetecteerd.
Het afgeronde infiltraat is een complexe schaduw bestaande uit een broncho-hubulaire focus en niet-specifieke ontsteking die zich eromheen heeft ontwikkeld. Dit zijn grote enkelronde schaduwen, voornamelijk gelegen in de II- en VI-segmenten, verbonden door een ontstekingspad naar de wortel van de long.
Wolkachtige infiltratie wordt gevormd als gevolg van de fusie van meerdere broncholobulaire foci en is een zachte inhomogene schaduw met lage intensiteit met onduidelijke, vage contouren, meestal binnen de bovenste longkwab, vaak gekenmerkt door de snelle vorming van verse grotten en brandpunten van bronchogene verspreiding.
Het fractionele infiltratieve proces, vangt meestal een hele lob van de long aan, heeft vaak een bilateraal karakter, de pathologische verduistering is meestal niet homogeen van aard, met de aanwezigheid van enkele of meerdere caviteiten van verval van de kiemplaatsen.
Longontsteking is meer kenmerkend voor een homogene schaduw in afwezigheid van destructieve veranderingen en focussen van bronchogene verspreiding.
Andere lokalisatie van het infiltraat in de middelste en onderste lobben van de long is mogelijk. In deze gevallen is de differentiële diagnose van infiltratieve longtuberculose en pneumonie alleen door röntgengegevens bijzonder moeilijk.
In alle varianten van infiltratieve pulmonale tuberculose bestaat niet alleen een infiltratieve schaduw, vaak met verval, maar ook een mogelijke bronchogene besmetting, die bepaalde regelmatigheden heeft, die kunnen dienen als een indirect differentieel diagnostisch teken dat longtuberculose van longontsteking onderscheidt.
Voor infiltraten gelokaliseerd in de bovenste lob is de aanwezigheid van enkele foci van zaaien langs de periferie en in de voorste (III, IV en V) en lagere (VII, VIII, IX en X) segmenten kenmerkend.
Deze radiologische symptomen bepalen grotendeels de differentiële diagnose met pneumonie van verschillende lokalisatie, waarvoor ze niet kenmerkend zijn.
De klinische en radiologische manifestaties van infiltratieve longtuberculose en pneumonie hebben dus bepaalde kenmerken, maar ze zijn indirect. Bepalend voor de diagnose van pulmonale tuberculose is de identificatie van MBT en de detectie van specifieke morfologische tekenen bij histologisch onderzoek van biopsiespecimina verkregen tijdens bronchoscopie.
Differentiële diagnose van longtuberculose en door de gemeenschap verworven longontsteking
Moscow State University of Medicine and Dentistry
De diversiteit van klinische en radiologische manifestaties van longtuberculose leidt vaak tot de vaststelling van een onjuiste initiële diagnose. Als in de jaren 50 van de vorige eeuw G.R. Rubinstein schatte de verschillen tussen de initiële en bijgewerkte diagnoses voor longtuberculose als 35-45% van de gevallen, vervolgens in 1998, A.G. Khomenko citeert ook een vergelijkbare frequentie van verkeerde diagnose van tuberculose, dat is 34-40%. In dit geval is er sprake van hypo- en overdiagnose.
Volgens A.G. Chuchalina et al., In de Russische Federatie werden in 2002 390,5 gevallen van pneumonie gemeld per 100 duizend inwoners, terwijl fouten in de differentiatie van longontsteking van andere inflammatoire longziekten in meer dan 30% van de gevallen voorkomen.
Een hoog percentage van late diagnose van longtuberculose in medische instellingen van het algemeen medisch netwerk. In deze gevallen diagnosticeert slechts ongeveer 20% van de patiënten met longtuberculose de ziekte in de eerste 2-3 weken van de ziekte en in de resterende 80% - van 1 tot 3 maanden.
Klinische manifestaties en diagnose van longtuberculose
Longtuberculose wordt gekenmerkt door een grote verscheidenheid aan klinische symptomen, die sterk variëren in ernst en ernst. Meestal is er een directe relatie tussen de ernst van klinische symptomen en veranderingen in de longen.
Het begin van respiratoire tuberculose kan acuut en geleidelijk zijn, en de loop kan golfachtig zijn, met perioden van exacerbatie (uitbraak) en remissie van het proces.
Bij de meeste patiënten ontwikkelt tuberculose zich geleidelijk, met onopvallende symptomen. De laatste tijd zijn echter acuut beginnende en progressieve destructieve vormen van het type "voorbijgaande phthisis" (gevallen van pneumonie) die aan het begin van de vorige eeuw zijn beschreven, frequenter geworden.
In het klinische beeld van respiratoire tuberculose uitstoten vooral een syndroom van inflammatoire intoxicatie en bronchopulmonale ("thoracale") symptomen veroorzaakt door een specifiek ontstekingsproces in de longen.
Het syndroom van inflammatoire intoxicatie omvat dergelijke klinische manifestaties zoals een toename van de lichaamstemperatuur, zweten of nachtelijk zweten, koude rillingen, verhoogde vermoeidheid, zwakte, verlies of verlies van eetlust, verlies van lichaamsgewicht, tachycardie.
Naast deze veel voorkomende aandoeningen gaat tuberculose gepaard met andere veranderingen in de organen en systemen die geen verband houden met hun anatomische schade. Dergelijke tekenen van een tuberculeus proces zijn veranderingen in het hemogram, hyponatriëmie en psychische afwijkingen. De meest typische hematologische veranderingen worden beschouwd als een toename van het aantal leukocyten en anemie, waargenomen bij ongeveer 10% van de patiënten. Leukocytose is meestal klein, hoewel leukemie zelden optreedt. Lymfopenie komt vaker voor bij ernstige en progressieve vormen van tuberculose, en monocytose en eosinofilie komen vaker voor bij verspreide processen. In sommige gevallen is bloedarmoede het resultaat van directe beschadiging van het beenmerg door het tuberculoseproces, maar dit is een teken van een lokale laesie en geen reactieve toestand.
Van de "thoracale" manifestaties van pulmonale tuberculose zijn hoesten (meer dan 2-3 weken), sputumproductie, hemoptysis of pulmonaire bloeding, kortademigheid, pijn op de borst geassocieerd met ademhaling karakteristieker.
Diagnose van pulmonale tuberculose bestaat uit de evaluatie van anamnestische gegevens, kenmerken van het klinische beeld van de ziekte, microbiologische, straling, instrumentele en andere methoden van onderzoek. Voor de juiste herkenning van longtuberculose is het noodzakelijk rekening te houden met het belang van een uitgebreid onderzoek van de patiënt.
Het diagnostische proces omvat verschillende opeenvolgende stappen. In dit geval kunnen alle onderzoeksmethoden worden onderverdeeld in 3 groepen: een verplichte diagnostische minimum (ODM), aanvullende onderzoeksmethoden van niet-invasieve (DMI-1) en invasieve (DMI-2) tekens.
ODM omvat de studie van de geschiedenis, klachten, klinische symptomen, lichamelijk onderzoek, klinische bloed- en urinetests, Ziehl-Nielsen sputummicroscopie van ten minste 3 monsters met een kwantitatieve beoordeling van de massaliteit van de bacteriële uitscheiding, thoraxfoto's in frontale en laterale projecties en de Mantou-test met 2 TE PPD-L.
DMI-1 omvat uitgebreide microbiologische diagnostiek met sputumonderzoek door de methode van polymerasekettingreactie en sputumcultuur op voedingsmedia met bepaling van geneesmiddelresistentie van het kantoor tegen tuberculosegeneesmiddelen; fluorescentiemicroscopie van capillaire bloeduitstrijkjes; sputumkweek op niet-specifieke microflora en schimmels; diepgaande stralingsdiagnose met behulp van tomografie en zonografie van de longen en mediastinum, inclusief computertomografie; diepgaande immunodiagnostiek met behulp van enzymimmunoassay om antilichamen tegen tuberculose en antigenen en tuberculin provocerende tests in het bloed te detecteren.
DMI-2 omvat bronchoscopie met verschillende soorten biopsieën (aspiratie, borstel, enz.) En bronchoalveolaire lavage; punctie van de pleuraholte en pleurobiopia; transthoracale longbiopsie; thoracoscopie, mediastinoscopie en tenslotte een open longbiopsie gevolgd door cytologische, histologische en microbiologische studies van het verkregen materiaal. Detectie van specifieke elementen van tuberculeuze granuloom (caseose, epithelioïde en multigeligeerde cellen) in de biopsie maakt morfologische verificatie van pulmonale tuberculose mogelijk.
De belangrijkste oorzaken van diagnostische fouten van longtuberculose in medische instellingen van het algemeen medisch netwerk zijn:
- een onvolledige geschiedenis van tuberculose geassocieerd met onvoldoende verdenking van tuberculose;
- onjuiste beoordeling en interpretatie van de klinische manifestaties van longtuberculose in de huidige epidemische omstandigheden;
- onjuiste interpretatie van radiologische veranderingen in de longen en het gebrek aan radiologische controle na 7-10 dagen behandeling van pneumonie;
- het ontbreken of eenmalig onderzoek van sputum-uitstrijkjes op mycobacterium tuberculosis (MBT) volgens Ziehl-Nielsen;
- onderzoek bronchoscopie zonder biopsiemateriaal;
- ernstige concomitante pathologie.
Het grootste aantal diagnostische fouten dat werd waargenomen bij infiltratieve pulmonale tuberculose en bij hoestachtige pneumonie.
Huisartsen zijn niet voldoende bekend met het feit dat in moderne epidemische omstandigheden longtuberculose in de meeste gevallen acuut of subacuut begint, wanneer de symptomen van intoxicatie en "borstvlies" manifestaties van de ziekte naar voren komen. In dergelijke gevallen is het inderdaad soms moeilijk om de juiste diagnose te stellen in een korte tijd en zonder speciale studies. Maar zelfs in zo'n niet zo eenvoudige situatie kan de huisarts, vooral de therapeut, tuberculose snel diagnosticeren. Hiervoor is het noodzakelijk dat de arts, wanneer hij met elke patiënt met longontsteking communiceert, op zijn hoede is voor tuberculose, dan zal hij een compleet andere geschiedenis hebben, de patiënt onderzoeken, zijn onderzoek plannen met het verplichte gebruik van moderne diagnostische methoden (straling, microbiologisch, bronchologisch, enz.).
De belangrijkste symptomen die het meest kenmerkend zijn voor pulmonale tuberculose zijn:
- ophoesten van bloed;
- pijn op de borst:
- laagwaardige of koortsige lichaamstemperatuur;
- nachtelijk zweten;
- gewichtsverlies;
- pathologische veranderingen op de röntgenfoto.
Borst röntgenfoto's
Fig. 1. Patiënt R., 29 jaar oud. Broncho-bulaire infiltratie in de bovenste lob van de rechterlong met een initiële desintegratie in het midden.
Fig. 2. Patiënt S., 34 jaar oud. Afgeronde infiltratie in de bovenste lob van de linkerlong met de initiaal
verval in het midden, zaai- en ontstekingspad naar de wortel van de long.
Fig. 3. Patiënt B., 52 jaar oud. Bewolkte infiltratie van de bovenste lob van de linker long met
meerdere brandpunten van verval en zaaien van de juiste long.
Fig. 4. Patiënt U., 32 jaar oud. Longontsteking van de bovenste lob van de rechterlong.
Tabel 1. Klinische en radiologische tekenen van infiltratieve pulmonale tuberculose en pneumonie
Mogelijk contact met patiënten met tuberculose, tuberculose in het verleden, risicopatiënt
Hypothermie, een ziekte van de neusbijholten, faryngitis, tracheobronchitis
Subacuut, minder acuut
Subfebrile, zelden febriele, intermitterende aard
Koortsig, permanent karakter
Hoest nietintensief en zeldzaam met sputum die overwegend mucopurulent is
Intense hoest met overwegend etterig karakter
Lichamelijke onderzoeksgegevens
Onscherpe fijne piepende ademhaling
Uitgesproken fijne piepende ademhaling, crepitus
Milde leukocytose en ESR, vaak lymfopenie, monocytose
Tot expressie gebrachte leukocytose en ESR
MBT, zelden grampositieve en gramnegatieve microflora
Grampositieve en minder vaak gramnegatieve microflora
Cytologisch onderzoek van biopsie
Epithelioïde cellen, Pirogov - Langhans-cellen, lymfocyten, caseose, MBT
Neutrofielen, macrofagen, enkele lymfocyten
Positief, soms hyperergisch
Negatief of positief
Segmental of polysegmental verduistering van een inhomogene aard, voornamelijk in segmenten 1-2 en 6, met de aanwezigheid van calcinaten in het getroffen gebied of de wortels van de longen
Segmentale of polysegmentale verduistering van een homogene aard, voornamelijk in de middelste en basale segmenten van de onderkwab
Borst röntgenfoto's
Fig. 5. Patiënt H., 41 jaar oud. Infiltreer in de onderste lob van de linkerlong met meerdere focussen van desintegratie en absorptie van de onderste lob van de rechterlong.
Fig. 6. Patiënt H., 44 jaar oud. Longontsteking van de onderste lob van de rechterlong.
Fig. 7. Patiënt M., 41 jaar oud. Caseous pneumonia van de bovenste lob van de rechterlong met zaaien en meerdere foci van desintegratie.
Fig. 8. Patiënt N., 46 jaar oud. Croupe-longontsteking van de bovenste lob van de rechterlong.
Tabel 2. Klinische en radiologische tekenen van long- en lobaire longontsteking
Acuut begin, pijn op de borst is niet constant, de lichaamstemperatuur is hoog met dagelijkse schommelingen van 1-3 ° C. Constant en intens zweten. De schaarste aan auscultatorische en percussie veranderingen, slijmerige etterende sputum in de longen
Acuut begin, koude rillingen, pijn op de borst bij inademing, aanhoudend hoge lichaamstemperatuur, kritieke temperatuurdaling Zweten tijdens een crisis Onderscheidend van auscultatorische en percussieveranderingen in de longen. Roestig of glasachtig sputum
Ernstige neutrofiele leukocytose. Leukocytverschuiving, lymfopenie, monocytose. Toxische granulatie van neutrofielen Hoge ESR meer dan 40 mm / uur
Ernstige neutrofiele leukocytose, hoge ESR
Verschuiving van de leukocytenformule, stab-neutrofilie meer dan 14%, myelocyten en metamyelocyten in het perifere bloed. Toxische granulatie van neutrofielen
In de eerste 2-3 weken kan microscopie van MBT-sputum mogelijk niet worden gedetecteerd, maar later - aanhoudende detectie van MBT in het sputum, vaak gramnegatief, minder vaak grampositief
Isolatie van pneumokokken van sputum Hyperfibrinogenemie (meer dan 12 micromol per 1 l) Oligurie, protenurie, urobilinurie, cylindrurie
Negatief of positief
Vaak bilaterale en bovenste loblokalisatie Inhomogeniteit van infiltratie, met gebieden van verlichting De aanwezigheid van foci langs de periferie van het infiltraat en in een andere long
Eenzijdige lokalisatie met laesie van de onderkwab Homogeniteit van infiltratie van de lob van de long Afwijkende pleurale reactie Convexe randen van de aangedane lob
Differentiële diagnose van infiltratieve pulmonale tuberculose en pneumonie
Bij de diagnose van infiltratieve pulmonaire tuberculose, die voorkomt in het type broncholobulaire of confluente bronchopulmonale longontsteking, is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan de aanwezigheid van een prodromale periode als gevolg van tuberculose-intoxicatie. Zelfs in het acute verloop van de ziekte is het, in tegenstelling tot pneumonie, bij meer dan de helft van de patiënten mogelijk om een geleidelijke toename van de symptomen vast te stellen, die vaak aanvankelijk wordt geïnterpreteerd als influenza of een acute respiratoire virale infectie.
Bij een aantal patiënten lijken manifestaties van infiltratieve longtuberculose op de symptomen van vegetatieve disfunctie (zwakte, zweten, verhoogde vermoeidheid, pijn in de regio van het hart). Tussen de eerste manifestatie van de ziekte en het begin van acute symptomen kan er een periode van verbetering zijn in de toestand en verzakking van de symptomen, waardoor het tijdschema voor een juiste diagnose langer wordt. Soms gaat infiltratieve longtuberculose gepaard met bloedspuwing.
Longziekte van de tuberculose kan geleidelijk of subacuut zijn. Tegelijkertijd is, in tegenstelling tot pneumonie, het intoxicatiesyndroom matig uitgesproken, is leukocytose niet hoger dan 10 ґ 1010 / l, ESR in het bereik van 20-30 mm / uur.
Fysieke gegevens bij infiltratieve pulmonaire tuberculose zijn meestal schaars, alleen lokaal fijn bubbelend piepende adem wordt soms gehoord, vaker bij hoesten. Echter, in de aanwezigheid van verval, piepende ademhaling is meer uitgesproken. Er kan worden gezegd dat hoe uitgebreider het infiltratieve proces is, hoe meer piepende ademhaling. Bij longontsteking is het fysieke beeld meer uitgesproken, met frequenter dan met tuberculose, bronchiale ademhaling, vochtige ruis en veel voorkomende droge oorzaken veroorzaakt door bronchospasmen.
Bij patiënten met infiltratieve pulmonale tuberculose, zelfs met de nederlaag van de longkwab, is er geen uitgesproken bronchiale ademhaling, die altijd wordt waargenomen bij longontsteking.
Vanuit het oogpunt van differentiaaldiagnostiek blijft de "gouden regel" van phthisiatricians aan het begin van de vorige eeuw van kracht, wat bij longtuberculose meestal resulteert in slechte auscultatorische symptomen in de aanwezigheid van tamelijk uitgebreide specifieke laesies van de longen. Terwijl bij patiënten met pneumonie, zelfs met beperkte ontstekingsveranderingen in de longen, uitgesproken bronchiale ademhaling werd gehoord met een overvloed aan gevarieerd hijgen.
Er zijn geen significante verschillen in de klinische manifestaties van patiënten met infiltratieve pulmonale tuberculose en pneumonie. Symptomen zoals bloedspuwing en de afwezigheid van piepende ademhaling tijdens auscultatie komen echter bijna 2 keer vaker voor bij patiënten met infiltratieve pulmonale tuberculose, terwijl pleurale pijn, bronchiale ademhaling en crepitus vaker voorkomen bij patiënten met longontsteking.
Veranderingen in perifeer bloed waren iets meer significant: bij pulmonale tuberculose was het lymfopenie en monocytose, en bij pneumonie, steken neutrofielen en sterk versnelde ESR.
Bij de differentiaaldiagnose van pulmonale tuberculose en pneumonie, dient lokalisatie van het proces in de longen te worden overwogen. Infiltratieve tuberculose wordt gekenmerkt door een predominante laesie van het 1, 2, 6-segment, voor pneumonie - 3, 4, 5, 7, 8, 9 en 10e segment.
Bij de meerderheid van de patiënten bevindt de broncho-cholubische infiltratie zich binnen 1-2 segmenten van de long en vertegenwoordigt een inhomogene schaduw van samengevoegde grote haarden in een of meerdere conglomeraten, in het centrum waarvan desintegratie vaak wordt gedetecteerd (figuur 1).
Het afgeronde infiltraat is een complexe schaduw bestaande uit een broncho-hubulaire focus en niet-specifieke ontsteking die zich eromheen heeft ontwikkeld. Dit zijn grote schaduwen met een enkele ronde vorm, voornamelijk gelegen in de 2e en 6e segmenten, verbonden door een ontstekingspad naar de longwortel (Fig. 2).
Wolkachtige infiltratievormen als resultaat van de samenvoeging van meerdere broncholobulaire brandpunten en is een zachte inhomogene schaduw met lage intensiteit met onduidelijke, vage contouren, meestal binnen de bovenste longkwab, vaak gekenmerkt door de snelle vorming van een verse holte en brandpunten van bronchogene verspreiding (figuur 3).
Het fractionele infiltratieve proces, vangt meestal een hele lob van de long aan, heeft vaak een bilateraal karakter, de pathologische verduistering is meestal niet homogeen van aard, met de aanwezigheid van enkele of meerdere caviteiten van verval van de kiemplaatsen.
Longontsteking is meer kenmerkend voor een homogene schaduw bij afwezigheid van destructieve veranderingen en focussen van bronchogeen zaaien (figuur 4).
Andere lokalisatie van het infiltraat in de middelste en onderste lobben van de long is mogelijk. In deze gevallen is de differentiële diagnose van infiltratieve longtuberculose en pneumonie alleen door röntgengegevens bijzonder moeilijk (figuur 5, 6).
In alle varianten van infiltratieve pulmonale tuberculose is niet alleen de aanwezigheid van een infiltratieve schaduw, vaak met verval, maar ook bronchogene besmetting mogelijk, die bepaalde regelmatigheden heeft, die kunnen dienen als een indirect differentieel diagnostisch teken dat longtuberculose onderscheidt van longontsteking.
Voor infiltraten gelocaliseerd in de bovenste lob, is de aanwezigheid van enkele foci van zaaien op de periferie en in de voorste (3, 4 en 5) en lagere (7, 8, 9 en 10e) segmenten kenmerkend.
Deze radiologische symptomen bepalen grotendeels de differentiële diagnose met pneumonie van verschillende lokalisatie, waarvoor ze niet kenmerkend zijn.
De klinische en radiologische manifestaties van infiltratieve longtuberculose en pneumonie hebben dus bepaalde kenmerken, maar ze zijn indirect. Bepalend voor de diagnose van pulmonale tuberculose is de identificatie van MBT en de detectie van specifieke morfologische tekenen bij histologisch onderzoek van biopsiespecimina verkregen tijdens bronchoscopie.
De belangrijkste klinische en radiologische tekenen van infiltratieve longtuberculose en pneumonie zijn weergegeven in tabel 1.
Differentiële diagnose van long- en lobaire (lobaire) pneumonie
Caseuze pneumonie treft meestal een hele lob van één of beide longen en verschilt in de beginfase van de ziekte niet van lobaire lobaire longontsteking. Het klinische beeld van de gevallen van pneumonie wordt bepaald door dezelfde acute aanvang en ernstige aandoening, dezelfde toxische syndromen - temperatuur, zweet, kortademigheid, pijn op de borst, enz., Zoals bij lobar lobaire longontsteking.
Bijna altijd is er koude rillingen, hoge lichaamstemperatuur, vaak hectisch, met snel toenemende symptomen van ernstige intoxicatie, die lijkt op een foto van ernstige sepsis. Andere symptomen van ernstige toxemie worden opgemerkt: slopende nachtzweten, anorexia, dyspeptische symptomen en vermagering.
Sputum gekleurd in roestige kleur wordt soms uitgescheiden in het geval van hoestachtige pneumonie als gevolg van toxische veranderingen in de bloedvaten en het ontwikkelen van perifocale ontsteking.
Tijdens lichamelijk onderzoek, in de eerste dagen van de ziekte, worden uitgestrekte gebieden van intense matheid van longgeluid, bronchiale ademhaling met schokkende ademhalingen van grote hoogte en sonoriteit, een groot aantal sonore natte tuimelaars van verschillende grootte bepaald. Stetoakoestische gegevens maken het mogelijk om een conclusie te trekken over de aanwezigheid van een ontstekingsproces in de longen.
In het perifere bloed wordt hoge neutrofiele leukocytose gedetecteerd, die 20 duizend of meer kan bereiken. Bij een progressief verloop valt het aantal leukocyten onder normaal. Lymfopenie, eosinofilie, neutrofilie met een linker shift van maximaal 15-20%, met toxische granulariteit en het uiterlijk van juveniele vormen worden vaak opgemerkt. ESR varieert van 40-60 mm / h.
Tegen het einde van de eerste en het begin van de tweede week van de ziekte, begint het klinische beeld te veranderen: het sputum wordt purulent, groenachtig, eerder bewaard binnen 39-40 ° C. De lichaamstemperatuur verliest permanent karakter en begint remissie te geven, de algemene toestand van de patiënt wordt ernstig, zijn kracht valt snel, verschijnt overvloedig zweten, gezicht wordt bleek en cyanotisch. Kantoor voor de eerste keer bijna altijd afwezig en worden alleen gedetecteerd met het uiterlijk van de ineenstorting van longweefsel.
Moeilijkheden bij het diagnosticeren van een longontsteking in de eerste weken van de ziekte worden bepaald door het feit dat bij de snelle vorming van necrose de desintegratie pas aan het einde van de eerste en het begin van de tweede week van de ziekte optreedt.
Het ziektebeeld van ziektes in de gevallen en gevallen van croupiale pneumonie convergeert steeds meer en het wordt steeds moeilijker om een differentiële diagnose te stellen tussen deze ziekten alleen door klinische manifestaties.
Klinische verschijnselen bij patiënten met lobaire pneumonie zijn meestal vergelijkbaar met klinische manifestaties bij patiënten met een longontsteking. Bepaalde symptomen van de ziekte hebben echter een verschillende diagnostische waarde.
Bij patiënten met een lumbale longontsteking overheersen symptomen zoals zwakte, overmatig zweten, gemanifesteerd in overvloedig nachtelijk zweten, gewichtsverlies, bloedspuwing en piepende rales geassocieerd met endobronchitis.
Bij analyses van perifeer bloed bij patiënten met een longontsteking, treden lymfopenie en monocytose op en bij patiënten met croupous pneumonia treedt myelocyten en metamyelocyten op.
Het röntgenfoto van een longontsteking wordt gekenmerkt door het feit dat op de eerste dag alleen diffuus donker worden van het longlobaire en lobaire karakter wordt waargenomen, dat snel intens wordt. De intensiteit van het donker worden van de kwab of de gehele long in het geval van een hoestige pneumonie wordt grotendeels veroorzaakt door apneumatose en hypoventilatie als gevolg van zowel massale gevalale degeneratie van het longweefsel als specifieke laesie van het borstvlies.
In de donkere zone, vrij snel, binnen 2-3 weken, worden meerdere vernietigingen van kleine afmetingen of grote en grote cavernes (4-6 cm in diameter) gevormd.
Tegelijkertijd is het meest betrouwbare radiologische teken van een longontsteking het verschijnen van brandpunten van bronchogene verspreiding in verschillende delen van de longen.
Caseuze pneumonie is een homogene intensieve verduistering door het hele gebied van de laesie met fuzzy contouren, met meerdere focussen van desintegratie en kieming van beide longen (figuur 7).
In sommige gevallen kunnen destructieve veranderingen in geval van pneumonie alleenvallen, met de vorming van grote en grote gaatjes.
In het röntgenfoto van lobaire longontsteking heerst een minder intense verduistering met de grootste intensiteit in de buitenlaag. Tegelijkertijd zijn er in de regel geen holtes en focussen van bronchogeen zaaien (Fig. 8).
Aldus hebben hoest en croupous pneumonia uitgesproken klinische manifestaties met ernstige intoxicatiesyndroom en uitgesproken "thoracale" manifestaties van de ziekte.
De aanwezigheid van MBT in het sputum lost het probleem meteen op, maar hun afwezigheid in de beginperiode kan op geen enkele manier de tuberculose-aard van de ziekte uitsluiten, omdat de MBT slechts 2-3 weken later kan worden gedetecteerd. Dit is mogelijk vanwege de specificiteit van morfologische manifestaties in de beginfase van de ziekte (de fase van "droge caseose"), wanneer er een kleine mycobacteriële populatie is en er geen desintegratie van het longweefsel is. Dergelijke patiënten zenden in de regel geen sputum uit of stoten het in een kleine hoeveelheid uit.
Echter, beginnend vanaf de tweede of derde week van de ziekte, wanneer MBT snel vermenigvuldigt, gecombineerd met secundaire pathogene microflora, beginnen zich destructieve veranderingen in de longen te vormen. Tegen die tijd neemt de hoeveelheid uitgescheiden sputum bij alle patiënten toe, en microscopie van het uitstrijkje volgens Ziehl-Nielsen onthult al zuurbestendige bacteriën.
De belangrijkste klinische en radiologische symptomen van hoest en croupiale pneumonie worden in tabel weergegeven. 2.
Tijdige en correct uitgevoerde differentiële diagnostiek van tuberculose en pneumonie zal het mogelijk maken om patiënten in eerdere stadia van ontwikkeling van specifieke ontsteking in de longen te identificeren, en chemotherapie, op tijd gestart, zal de ontwikkeling van gangbare, progressieve vormen met de afgifte van MBT voorkomen.
Dit geldt met name voor patiënten met een geval van pneumonie, wanneer zij bij late diagnose worden toegelaten tot tbc-ziekenhuizen in een uiterst ernstige toestand met morfologisch onomkeerbare laesies van het longweefsel op de wijze van een vernietigde long. Onder deze omstandigheden heeft zelfs gecombineerde chemotherapie en methoden van pathogenetische behandeling niet altijd effect: een specifiek proces in de longen vordert gestaag, vaak met een fatale afloop.
Dif-diagnose van longtuberculose
Elke vorm van tuberculose heeft enkele veel voorkomende en onderscheidende kenmerken met veel ziekten.
Het is om deze reden dat het noodzakelijk is om elke keer een uitgebreide, uitgebreide differentiaaldiagnose uit te voeren om een juiste diagnose te stellen.
Cavernous tuberculosis
Deze weergave moet worden onderscheiden van:
- - longabces;
- - rottende kanker;
- - lucht eenzame cysten;
- - bronchiëctasie.
- naar
Een onderscheidend kenmerk is de aanwezigheid van gaatjes.
Miliaire tuberculose
Het is vaak nodig om onderscheid te maken met buiktyfus, die vergelijkbare symptomen vertoont. Het verschil is het acute begin in het eerste geval en de geleidelijke ontwikkeling in het tweede geval.
Bij tuberculose is er een sterke toename van de hartslag. Wanneer tyfeuze koorts meestal uitslag verschijnt in een week. Tegelijkertijd worden dyspeptische stoornissen opgemerkt, die niet aanwezig zijn in tuberculose.
Diagnose van infiltratieve longtuberculose
Omdat de symptomen van infiltratieve tuberculose heel divers zijn. Het moet worden onderscheiden van:
- - oncologische ziekten;
- - niet-specifieke pneumonie;
- - eosinofiel infiltraat;
- - schimmellaesies.
- naar
Affectie van de longen bij infiltratieve tuberculose is van een andere aard, waaronder acuut, asymptomatisch of mild.
De schaduw op de röntgenfoto is heterogeen, bestaande uit dichte formaties, evenals heldere gebieden. Zichtbaar donker "pad" dat naar het midden van de long gaat.
Infiltratie met tuberculose heeft een langere ontwikkeling dan met longontsteking, en langzamer dan met oncologie of schimmelinfectie.
Bij longkanker met een differentiële diagnose met infiltratieve tuberculose is het belangrijk om een sputumtest uit te voeren voor kankercellen.
In het geval van een complicatie van kanker met pneumonie, kan de behandeling met antibacteriële middelen worden verbeterd. Verbetering treedt niet op zonder complicaties, wat een duidelijke indicatie geeft van de juiste diagnose.
Wanneer niet-specifieke pneumonie erg belangrijk is om een duidelijke geschiedenis van de patiënt te verzamelen. Tegelijkertijd is het begin van de ziekte acuut, in tegenstelling tot tuberculose.
Piepende ademhaling in de longen heeft een meer uitgesproken geluid. X-ray toont gebieden met meer uniforme infiltratieve veranderingen, wat niet het geval is met tuberculose.
Diagnose van gedissemineerde tuberculose
Het probleem van het diagnosticeren van gedissemineerde tuberculose is dat het veel overeenkomsten heeft met veel ziekten.
Dit is van toepassing op, onder andere:
- - tweede fase sarcoïdose;
- - exogene allergische alveolitis;
- - pneumoconiose;
- - niet-specifiek inflammatoir proces;
- - door kanker verspreide laesies;
- - diffuse ziekten van bindweefsel, enz.
- naar
Tegelijkertijd leden patiënten die in het verleden daadwerkelijk gedissocieerde tuberculose hadden, in veel gevallen aan een primaire ziekte, hadden pleuritis, extrapulmonaire laesies, enz.
Bij patiënten met sarcoïdose is piepende ademhaling in de longen niet te horen, zelfs niet door de sterke verspreiding ervan, die optreedt bij tuberculose. Deze ziekte is systemisch en beïnvloedt ook andere organen.
Tegelijkertijd is er een toename van het aantal groepen lymfeklieren door het hele lichaam.
Een kenmerk van pneumonie is de lokalisatie van laesies dichter bij de wortels van de longen, evenals hun zwakke expressie. Het beloop van deze ziekte is acuut en uitgesproken symptomatisch.
Het verschil tussen coniose en tuberculose is de lange-termijnsymptomen van bronchitis of emfyseem.
Diagnose van focale pulmonale tuberculose
Röntgenonderzoek geeft duidelijke resultaten die kenmerkend zijn voor focale pulmonaire tuberculose.
Symptomatologie kan volledig niet tot uitdrukking worden gebracht of zwak tot expressie worden gebracht, terwijl in het orgaan dichte foci en fibrotische veranderingen zijn gelocaliseerd in de bovenste lobben.
Onder de differentiële diagnoses kan worden geïdentificeerd:
- Niet-specifieke focale pneumonie;
- Perifere longkanker;
- Schimmelinfectie.
Tegelijkertijd heeft pneumonie een acuut begin.
Het wordt gekenmerkt door koorts, hoest, kortademigheid en sputum. Bij het luisteren kan piepende ademhaling worden gehoord, wat niet het geval is bij focale tuberculose, op dezelfde manier als kortademigheid.
Lokalisatie van foci hoofdzakelijk in de lagere secties, en hun schaduwen zijn volledig onduidelijk en hebben geen ronde vorm.
Bij röntgenfoto's is de situatie van focale tuberculose en longkanker vergelijkbaar. Een oncologische aandoening kan precies worden uitgedrukt in een focale vorm, waarvan de schaduwen zijn gelokaliseerd, inclusief in de bovenste delen van de longen.
Omdat de symptomen van longschimmels niet voldoende worden uitgesproken en de schaduwen op tuberculosis foci lijken, valt deze ziekte ook onder de differentiaaldiagnose.
De juiste ziekte kan alleen worden bepaald na de analyse van sputum, bronchiale inhoud voor mycose, evenals het gebruik van een biopsie.
Meer zelden kan focale tuberculose worden verward met thyrotoxicose of vasculaire dystonie.
De gelijkenis van deze ziekten is in strijd met de thermoregulatie van het lichaam, evenals met de symptomen van toxemie.
Een opvallend kenmerk hiervan is de monotone ontwikkeling van koorts, evenals het gebrek aan respons op antipyretica, wat niet het geval is met tuberculose.
Diagnose van gedissemineerde tuberculose
Tabel met differentiaaldiagnose van verspreide longtuberculose
Differentiële diagnose van tuberculose en pneumonie
Differentiële diagnose van infiltratieve pulmonale tuberculose
Infiltratieve tuberculose is de meest voorkomende klinische vorm van respiratoire tuberculose, waarmee bijna elke arts in zijn diagnostische werk zal samenkomen.
Het klinische en radiologische beeld van infiltratieve pulmonaire tuberculose heeft veel gemeen met een aantal ziekten, voornamelijk met de aanwezigheid van beperkte of uitgebreide infiltratenachtige schaduwformaties in het longweefsel. Dit zijn verschillende niet-specifieke pneumonie: lobaire, focale, allergische, virale, virale bacteriële of bacteriële genese, abces en infectieuze longvernietiging, centraal, zelden perifere longkanker, vooral met hypoventilatie of atelectasis, longinfarct met infarct-pneumonie, enkele mycosen, in het bijzonder actinomycose, etc.
Differentiële diagnose van lobaire pneumonie zal hieronder worden besproken voor differentiële diagnose met een geval van pneumonie.
Meestal is het in de klinische praktijk noodzakelijk om een differentiële diagnose uit te voeren tussen infiltratieve pulmonale tuberculose (wolkvormig, beperkt, met wortelinfiltratie, perississuritis) en longontsteking.
Het begin van de ziekte bij longontsteking is acuter. Meestal in de geschiedenis van de aanwezigheid van een koude factor, zijn er loopneus, laryngitis, tracheobronchitis. De temperatuur stijgt tot 39 ° C, soms hoger, er zijn rillingen, hoofdpijn, kortademigheid, pijn in de borst, soms in de gewrichten, spieren, de algemene toestand is aanzienlijk verslechterd. In de geschiedenis zijn er meestal geen aanwijzingen voor contact met een patiënt, eerdere tuberculose, karakteristiek voor tuberculose en minder kans op verzwarende factoren, zoals alcoholafhankelijkheid, verblijf in detentiecentra, enz. overvloedige vochtige rales, vaker in de onderste en middelste delen van de borst in het gebied van longontsteking.
Bij patiënten met infiltratieve tuberculose is het begin van de ziekte minder acuut, zijn de symptomen van intoxicatie minder uitgesproken, is de temperatuur lager (37-38 ° C), de effecten van rhinitis en tracheobronchitis komen minder vaak voor. Patiënten met beperkte vers infiltratieve tuberculose hebben vaak geen klachten. Fysieke gegevens zijn schaarser. Bij patiënten met tuberculose is meestal een kleine hoeveelheid fijn borrelende vochtige rales te horen, rales worden vaak helemaal niet gedetecteerd.
In het bloed van pneumonie wordt een meer uitgesproken leukocytose (meer dan 10 x 109 / l) en een verschuiving van de leukocytenformule naar links bepaald dan met infiltratieve tuberculose. Mycobacterium tuberculosis in de sputum- of bronchiale spoelingen wordt gevonden bij de meeste patiënten met infiltratieve tuberculose. Bij afwezigheid van herhaalde studies van pathologisch materiaal op de CD, zijn ten minste 810 tests nodig, met longontsteking, het resultaat is negatief.
Radiografisch: de geprefereerde lokalisatie voor infiltratieve tuberculose is het gebied van het 1-2e bronchopulmonale segment, minder vaak het 6e segment, en zelfs minder vaak in andere delen van de long, maar u moet niet vergeten dat het tuberculoseproces gelokaliseerd kan worden in de lagere delen van de longen, vooral oudere mensen. Gekenmerkt door schade aan de middelste lob (aan de linkerkant - de lingulaire zone) bij "seniele tuberculose".
Longontsteking is meestal gelokaliseerd in de basale segmenten van de onderste lob, in de wortelzone. De aanwezigheid van oudere tuberculosewijzigingen (verstening, pleurale overlappingen, enz.) Is een aanvullend argument ten gunste van de tuberculose-etiologie van de ziekte, hoewel pneumonie zich kan ontwikkelen in de zone van oude tuberculosewijzigingen. De aanwezigheid van een holte met verval, verse foci buiten de pneumonische schaduw of in een andere long, waardoor het "pad" naar de wortel wordt verplaatst, is kenmerkend voor tuberculose.
Tegelijkertijd is bij longontsteking de schaduw vaker homogener, nauw verwant aan de longwortel, waarvan de omvang kan toenemen als gevolg van niet-specifieke adenitis, terwijl bij tuberculeuze infiltratie, in het bijzonder troebel, deze meestal bestaat uit een reeks confluente foci.
Een belangrijke diagnostische methode is om een uitgebreide ontstekingsremmende behandeling uit te voeren, vooral in afwezigheid van een acuut beloop van de ziekte, wat nu vaak het geval is bij patiënten met pneumonie, vooral bij patiënten met verminderde weerstand, evenals met een atypische pathogeen (mycoplasma, chlamydia, legionella, etc.) ). Re-x-ray onderzoek wordt in de regel na 2 weken (niet eerder) uitgevoerd. Pneumonische veranderingen tijdens deze periode zijn meestal volledig of significant opgelost, de tuberculosewijzigingen worden grotendeels bewaard en af en toe is er een lichte daling. In deze gevallen is het raadzaam om de anti-pneumonische behandeling gedurende nog eens 10 dagen te verlengen, herhaalde studies van het materiaal op BC gedurende deze periode, evenals de methoden van antibiotische therapie te veranderen met behulp van, bijvoorbeeld, macroliden die effectief zijn voor mycoplasma pneumonie.
Klinische manifestaties bij allergische of eosinofiele pneumonie zijn meestal mild. Soms wordt de ziekte gedetecteerd door röntgenfluorografie, in andere gevallen klagen patiënten over een loopneus, hoest, hoofdpijn, soms is er een verband met allergene factoren (invasie van parasieten, bloemstof, enz.).
Soms kan een acuut begin optreden bij een vrij ernstig verloop van de ziekte in de vroege dagen. Verkorting van percussiegeluid, verzwakte ademhaling, diffuse droge en vochtige reeksen, variërend in aard en prevalentie, worden gedetecteerd bij patiënten met ernstigere vormen van de ziekte, vaker zijn de fysische gegevens schaars. ESR - binnen normale limieten of iets verhoogd. In perifeer bloed wordt eosinofilie gevonden, soms tot 30-50%. Opgemerkt moet worden dat bij allergische pneumonie, significante eosinofilie niet bij alle patiënten wordt waargenomen. Het slijm is afwezig of valt op in een kleine hoeveelheid, slijmerig, stroperig, soms geelachtig als gevolg van de aanwezigheid van Charcot Leiden-kristallen, die worden gevormd door de afbraak van eosinofielen. Mycobacterium tuberculosis wordt niet gedetecteerd.
Radiografisch bepalen van de homogene donker worden van verschillende vormen (vaak afgerond) en waarden met fuzzy contouren, bij individuele patiënten uitgebreid, bezetten een geheel deel of meer; kan tegelijkertijd in beide longen worden gelokaliseerd. Holtes van verval zijn meestal afwezig, evenals het "pad" naar de wortel. Soms wordt een kleine pleuritis gedetecteerd. Veranderingen kunnen worden gekenmerkt door "volatiliteit". Verdwijnend op één plaats verschijnen ze al snel in een ander - "vluchtig eosinofiel infiltraat".
Het belangrijkste kenmerk van allergische pneumonie is een snelle, binnen een paar dagen, zijn resorptie met het herstel van normaal longpatroon, vooral met de juiste behandeling, wanneer een overwegend voorgeschreven anti-allergische therapie wordt voorgeschreven. Bij tuberculose na involutie van infiltraat blijven fibreuze veranderingen over, vaak met de aanwezigheid van foci.
Centrale longkanker en tuberculose in de beginfase kunnen verborgen voorkomen. Verder worden ze gekenmerkt door hoesten, bloedspuwing, kortademigheid, vermoeidheid, toegenomen ESR, enz. Echter, op oudere leeftijd begint longkanker vaker dan tuberculose, hoewel in het afgelopen decennium is opgemerkt dat kanker "jonger" is. Beide ziekten komen vaker voor bij mannen, maar bij kanker is deze verhouding (8-10): 1, met tuberculose gemiddeld - 4: 1 en nog minder op jonge leeftijd. Een geschiedenis van longkankerpatiënten heeft vaak chronische niet-specifieke luchtwegaandoeningen, langdurig roken, met tuberculose - een vorig proces, contact met tuberculosepatiënten en sociale risicofactoren. Centrale kanker begint langzamer dan tuberculose. Bij infiltratieve tuberculose is een acuut en subacuut begin van de ziekte niet ongewoon. Naarmate het proces vordert bij patiënten met longkanker, neemt de verslechtering van de algemene toestand toe: zwakte, vermoeidheid en gewichtsverlies. Droge hoest is typisch voor droog of met een kleine hoeveelheid sputum. Micro hematoptoe wordt vaak opgemerkt, dat wil zeggen, visueel is er geen zichtbaar bloed in het sputum, terwijl microscopisch onderzoek voortdurend erytrocyten onthult. Met de kieming van de tumor in de pleura, is er een constante intense pijn in de borst. Bij patiënten met infiltratieve tuberculose is pijn in de borst pijn, minder intens.
De saaiheid van percussieklank bij patiënten met longkanker is meer uitgesproken en later, vooral met de ontwikkeling van atelectasis, wordt saai. Gekenmerkt door een significante toename van de ESR, tot 50 mm / uur en hoger. In de sputum- of bronchiale spoelingen worden in het geval van herhaalde onderzoeken atypische cellen aangetroffen bij sommige patiënten (in het geval van infiltratieve tuberculose wordt tamelijk vaak MBT gevonden). Radiografisch veranderingen in de wortelzone detecteren, waarbij de lokalisatie van de lobben vaker voorkomt in het 3e segment (Fig. 70). De buitenomtrek van de schaduw (knoop) is wazig, ongelijk, gekenmerkt door de aanwezigheid van stralende koorden afhankelijk van kanker lymfangitis (een symptoom van "ganzenpoot", "rijzende zon"), hypoventilatieplaatsen die kunnen worden verward met tuberculeuze of pneumonische foci, vooral omdat paracancrose vaak voorkomt pneumonitis.
Als gevolg van ontstekingsremmende behandeling is het mogelijk om tijdelijke positieve dynamica te verkrijgen die is geassocieerd met de resorptie van pneumonitis, een afname in hypoventilatie vanwege de eliminatie van oedeem rond de kankernodus in de bronchus of de desintegratie van de tumor en een verbetering in verband met deze bronchiale doorgankelijkheid. Na enige tijd verschijnt echter hypoventilatie en ontwikkelt zich vervolgens atelectasis, wat veel vaker voorkomt bij kanker dan bij tuberculose, met endobronchiale tumorgroei en later met exobronchiale groei.
Bij patiënten met infiltratieve tuberculose wordt heterogene schaduwvorming gedetecteerd (verschillende vormen van infiltraten), vaak met een "rijstrook" naar de wortel van de long en de schaduw van de wortel zelf, in tegenstelling tot kanker, wordt niet vergroot. Aanzienlijk vaker onthulde de aanwezigheid van verval, bronchogeen zaaien. Veranderingen in het gebied van de longwortel, de aanwezigheid van een knooppunt, een schending van de structuur van de bronchiale boom worden gedetecteerd op het tomogram en significant beter met computertomografie (figuur 71. 72). Het belang van bronchoscopie, waarmee een tumor of vernauwing kan worden gedetecteerd en de beweeglijkheid van de bronchiën afneemt. Een biopsie van het materiaal uit het getroffen gebied tijdens bronchoscopie bevestigt de diagnose. Tijdens bronchografie wordt een vulfout gedetecteerd in het tumorgebied en in het geval van het sluiten van het bronchuslumen wordt alleen het proximale deel gevuld met contrast. Als u kanker vermoedt, hebt u een uitgebreid onderzoek nodig om mogelijke uitzaaiingen te identificeren.
In zeldzame gevallen ontwikkelt zich longontsteking-achtige kanker in de top van de long (Pancost-tumor), die wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van een infiltratieve schaduw met vrij snelle invasie in de pleura en omliggende weefsels, wat leidt tot een uitgesproken pijnsyndroom en spieratrofie van de arm.
Er zijn frequent koppige terugkerende pleuritis met hemorragisch exsudaat, waarbij ook atypische cellen worden gevonden (zie ook differentiële diagnose tussen rond infiltraat of tuberculoma en perifere kanker). In niet-duidelijke gevallen wordt de thoracoscopie met een biopsie getoond.
Door een verandering in de loop van het longabces in de richting van het verminderen van de acute klinische manifestaties, is het vaak moeilijk om het te onderscheiden met infiltratieve tuberculose in de desintegratiefase. Veel voorkomende symptomen zijn: koorts, hoest met sputum, soms bloedspuwing, schending van de algemene toestand, de aanwezigheid van piepende ademhaling, veranderingen in het hemogram, detectie van het verval van de holte tijdens röntgenonderzoek.
Tegelijkertijd zijn verschillen in de geschiedenis van de ziekte kenmerkend. Meer acuut wordt het begin waargenomen met een abces met uitgesproken klinische manifestaties: een hogere temperatuur dan met tuberculose, koude rillingen en zweten. Leukocytose bij het begin van de ziekte is vaak hoog tot (15-20) x 109 / l, de ESR is sterk verhoogd, er is een duidelijke verschuiving van de leukocytformule naar links. Op het moment van de abcesdoorbraak wordt een aanzienlijke hoeveelheid purulent sputum afgescheiden, vaak met een bedorven geur, wat helpt om de diagnose te corrigeren, omdat tuberculose geen sputum heeft. Verschillende bemeten vochtige, vaak sonore, piepende ademhaling, vaak in de middelste en onderste delen van de longen, zijn kenmerkend voor een abces.
Een röntgenonderzoek in typische gevallen onthult een vervalholte met de aanwezigheid van een horizontaal vloeistofniveau, dat zelden wordt gezien bij tuberculose, met een brede schaduwstrip rond de holte, vervaagd door de buitenste en ongelijke binnencontour, gelokaliseerd in de middelste delen van de long (figuur 73). Meestal zijn er geen oude focale veranderingen, focussen van bronchogenic disseminatie.
Elastische vezels worden gevonden in sputum, terwijl MBT afwezig is. Tuberculinetesten zijn vaak negatief. Het is met name moeilijk om de holte van niet-specifieke etiologie te onderscheiden van tuberculeus op zijn locatie in de bovenste delen van de longen, de afwezigheid van vloeistofniveau, met milde klinische manifestaties.
In deze gevallen helpen herhaalde onderzoeken van sputum en bronchiën in de MBT, een grondig onderzoek van het röntgenfoto-beeld, dat de afwezigheid van oude en verse tuberculeuze foci rond de holte en in andere delen van de longen aangeeft. De hoofdrol bij dergelijke patiënten, en vaak en in het algemeen bij de differentiële diagnose van het longabces, wordt echter gespeeld door een uitgebreide anti-inflammatoire behandeling uit te voeren, die leidt tot de genezing van de holte of de snelle vermindering en resorptie van pneumonische veranderingen. In aanwezigheid van buikvorming en ontstekingsremmende behandeling, dient een röntgenonderzoek niet eerder dan na 2-3 weken te worden uitgevoerd (Fig. 74).
Longinfarct moet soms worden onderscheiden van infiltratieve tuberculose, vooral als het gecompliceerd is door infarct-pneumonie. De ontwikkeling van een longinfarct gaat gepaard met trombo-embolie van de takken van de long- of bronchiale arteriën.
In de geschiedenis van patiënten met longinfarcten, flebitis, tromboflebitis, vooral van de diepe aderen van de onderste ledematen, werd reuma in het verleden, myocardiaal infarct gedetecteerd. De ziekte begint acuut, gekenmerkt door pijn op de borst, vaak ernstig, hemoptysis vaker dan met infiltratieve tuberculose. Temperatuurstijgingen kunnen vanaf de eerste dag niet optreden. Longinfarct wordt vaak gecompliceerd door pleuritis, met eerst gehoord het pleurale wrijvingsgeluid, dan - verzwakte ademhaling. De aard van het exsudaat in de meeste gevallen hemorragisch. Mycobacterium tuberculosis in sputum onthult niet, tuberculinetests kunnen negatief zijn. Coagulogram-gegevens wijzen op een neiging tot hypercoagulatie. Radiografisch, in verschillende delen van de longen tijdens een hartaanval, worden een of meer schaduwen, meestal driehoekig van vorm, gevonden in verschillende delen van de longen, zonder vernietiging; er zijn geen nieuwe en oude focale veranderingen. Het uitvoeren van antistollingstherapie in combinatie met anti-neurotische therapie is effectief.
Actinomycose van de long heeft soms overeenkomsten met infiltratieve tuberculose. Er zijn verschillende vormen ervan: infiltratief, solitair, wijdverbreid, enz. Bij het begin van de ziekte stijgt de temperatuur, hoest met sputum verschijnt, bloedspuwing, zwakte is mogelijk. Bepaalde saaiheid van percussiegeluid en natte tonen. In het bloed: verhoogde ESR, matige leukocytose, verplaatsing van leukocyten naar links. Radiografisch: infiltratieve focale schaduwen, voornamelijk in de lagere delen van de long en dicht bij de wortel. Foci van bronchogeen zaaien worden niet gedetecteerd, fibrotische veranderingen, bronchiëctasie en soms cysteachtige dunwandige holten worden bepaald. Met de progressie van het proces, hoesten, purulent sputum en pijn op de borst toenemen, wordt de temperatuur koortsig. In de longen zijn er delen van vernietiging tijdens röntgenonderzoek, de ontwikkeling van droge of exudatieve pleuritis is mogelijk. Mogelijk overgangsproces op de borst. Vervolgens infiltreert het dicht bij de ontwikkeling van de aanraking, fistels verschijnen met de afgifte van pus. Het is noodzakelijk om het sputum en de afvoer uit de fistel te bestuderen, waarin de drusen van actinomycetes wordt aangetroffen.