Pneumocystis pneumonie (Pneumocystosis)

Pneumocystose wordt veroorzaakt door laagpathogene micro-organismen, daarom zijn er bij gezonde mensen geen symptomen van de ziekte in aanwezigheid van antilichamen in het bloed. Klinisch uitgedrukte vormen van de ziekte kunnen zich alleen in het lichaam vormen met immunodeficiënties, wat tot 45-50% van alle patiënten met immuundeficiëntie is. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten is dit aandeel tot 70%, waardoor pneumocystose een AIDS-indicator of een opportunistische ziekte is.

Pneumocystische pneumonie is een anthroponotische infectieziekte veroorzaakt door de protozoa Pneumocystisjiroveci (voorheen Pn. Carini), met luchttransmissie, die optreedt tegen de achtergrond van immunologische deficiëntie en die zich manifesteert door een mild infectieus-toxisch syndroom en ademhalingsorganen - de longen en kleine bronchiën met de mogelijkheid van ontwikkeling ademhalingsfalen.

Voor het eerst werd Pneumocystiscarinii beschreven in 1909 en geïsoleerd in 1912. Op dat moment werd het pathogeen niet als pathogeen voor mensen beschouwd. Het was in 1942 dat pneumocystis werd aangewezen als de oorzaak van interstitiële pneumonie tijdens een uitbraak bij pasgeborenen en bij kinderen met afwijkingen in immuniteit. Sinds 1980 werd eerder toegewezen aan de eenvoudigste pneumocystis al toegewezen aan een klasse die een tussenpositie innam tussen fagomyceten en hogere schimmels, zoals blijkt uit de algemene biochemische eigenschappen en morfologie.

De oorzaken van pneumocystische pneumonie

Het veroorzakende agens bevindt zich tussen de protozoa en de schimmel Pneumocystisjiroveci onder de naam van de Tsjechische wetenschapper Otto Yirovits, die voor het eerst het veroorzakende agens van de longvorm van de ziekte (de vorige naam voor het geslacht Pneumocystiscarinii) beschreef. Dit pathogeen is laag pathogeen voor gezonde mensen, daarom kan de ziekte optreden bij immuungecompromitteerde individuen. Pneumocysten worden uitsluitend geassocieerd met longweefsel, d.w.z. de belangrijkste symptomen zijn symptomen van longbeschadiging. Tijdens de reproductie scheidt de ziekteverwekker verschillende metabole producten af ​​die zwakke pathogene eigenschappen hebben, daarom is het infectieus-toxisch syndroom (koorts en intoxicatie) bij pneumocystis-pneumonie niet uitgesproken.

Pneumocysts ontwikkelingscyclus. Pneumocystisjiroveci (carinii) is een extracellulaire parasiet en heeft zijn eigen ontwikkelingscyclus, die in de alveoli stroomt, een structureel element van de long. De cyclus bestaat uit 4 fasen: trophozoite, Precist, cyst, sporozoit.

Pneumocyst ontwikkelingscyclus

Tijdens de reproductie van pneumocysten worden vegetatieve vormen van het pathogeen gevormd - trofozoïeten (eencellige micro-organismen met een kern, 2-laags membraan, diameter tot 5 micron). Trophozoites hechten zich vast aan epitheliale cellen, de alveocyten, en beginnen te veranderen: ze worden ovaal en het membraan wordt dikker (er ontstaat een pretista). Verdere ontwikkeling vindt plaats in de cysten met een diameter tot 8 micron, die een dikke wand heeft die uit 3 lagen bestaat. De cystenwand bevat glycoproteïnen, waarvan er één, p120, nodig is voor binding aan de alveocyten van het longepitheel. Binnenin de cysten bevindt zich intracystiek klein tot 3 micron educatie - sporozoïeten, waarvan het aantal kan variëren van 5 tot 8 stuks. Als de studie volwassen cysten met een groot aantal sporozoïeten heeft gevonden, is dit een bewijs van een actieve infectie.

Er zijn 2 ontwikkelingsfasen: seksueel en aseksueel. Het verschil is dat tijdens de seksuele fase volwassen cysten worden vernietigd, sporozoïeten opvallen, die in paren samenkomen, trofozoïeten vormen en verder in fasen. In de aseksuele fase vindt de verdeling van trofozoïeten plaats en wordt elk een cyste.

De bron van infectie is een zieke persoon of een drager: dit kunnen familieleden zijn, werknemers van georganiseerde kindergroepen, medische instellingen. Pneumocyst-dragers kunnen ook dieren zijn - ratten, muizen, katten, honden, varkens, konijnen. Onder gezonde tot 10% van pneumocysten van dragers.

Het mechanisme van infectie is in de lucht en het pad is in de lucht. Pneumocysten verspreiden zich met slijmdeeltjes, sputum bij hoesten, niezen. Ook mogelijke lucht-stof overdracht. Een extra mechanisme is transplacentaal (van de moeder naar de foetus) en het optreden van longontsteking tijdens de eerste maand van het leven van het kind dient als bewijs van een intra-uteriene infectie.

De vatbaarheid van de bevolking is universeel, maar mannen hebben de overhand in de algemene groep patiënten. De incidentie wordt sporadisch geregistreerd (dat wil zeggen dat geïsoleerde gevallen van PCP worden gedetecteerd). Onduidelijke seizoensgebondenheid is niet typerend, maar een toename van het aantal patiënten in de lente-zomerperiode kan worden opgespoord. Het grootste deel van de patiënten met pneumocystose zijn personen met immunodeficiëntie.

Voorbeelden van menselijke immuundeficiëntie:

1) fysiologische leeftijdstekort (jonge kinderen, ouderen);
2) baby's tot 1 jaar oud geboren met tekenen van premature ouderdom, verstikking, aangeboren misvormingen van de longen, hart;
3) oudere kinderen en volwassenen met een chronische of ernstige ziekte of worden gedwongen cytotoxische geneesmiddelen, glucocorticosteroïden, bestralingstherapie (kanker, bloedziekten) in te nemen;
4) patiënten met chronische ziekten (reumatoïde artritis, systemische lupus erythematosus, chronische niet-specifieke longziekten, cirrose van de lever en andere aandoeningen);
5) HIV-infectie (tot 70% van de patiënten met pneumocystose).

Dienovereenkomstig zijn de risicogroepen voor pneumocyst infecties:

• Kinderen - leerlingen van kindertehuizen.
• Ouderen in verpleeghuizen.
• Oncologische patiënten die immunosuppressiva krijgen.
• Patiënten met bloedaandoeningen (leukemie en andere).
• Patiënten met tuberculose, HIV-infectie, cytomegalovirus en andere infecties.
• Patiënten die een behandeling met glucocorticosteroïden ondergaan.

Immuniteit na infectie is niet persistent, herhaalde infecties die gepaard gaan met infectie met een nieuw genotype van het pathogeen zijn mogelijk. Bij individuen met immuundeficiëntie die pneumonie hebben gehad, zijn recidieven mogelijk in 10% van de gevallen, bij patiënten met HIV-infectie in het stadium van AIDS - in elk 4e geval.

Pathogeen effect op het lichaam

1) Pneumocysten komen het menselijk lichaam binnen via de luchtwegen en bevinden zich in het lumen van de kleine bronchiën, alveoli, waar ze actief prolifereren (als gevolg van longitudinale deling ontstaan ​​oocysten die vervolgens worden omgeven door een slijmvliescapsule). Tijdens deze periode heeft de patiënt bijna volledig een lumen van de kleine bronchiën en alveoli gevuld met slijm. Dit alles leidt tot de moeilijkheid van luchtbeweging door de luchtweg van de patiënt - ernstige ademhalingsinsufficiëntie.

2) Tijdens de vermenigvuldiging van pneumocysten worden metabolische producten gevormd die de bloedbaan binnenkomen en sensibilisatie van het lichaam en de vorming van specifieke antilichamen veroorzaken. Tegelijkertijd zijn de stofwisselingsproducten irriterend voor fagocytosecellen, die worden aangetrokken door de laesie. Dit alles leidt tot inflammatoire infiltratie van de wanden van de alveoli van de longen en verstoorde diffusie van gassen (zuurstof - kooldioxide), wat een andere oorzaak is van respiratoir falen.

3) Wanneer het proces vergevorderd is - de langdurige aard van de ziekte - worden fibroblasten gevormd, en
met andere woorden fibrose van de longen. Complicaties kunnen voorkomen (emfyseem, gesloten pneumothorax).

Symptomen van pneumonie

De incubatietijd voor pneumocystische pneumonie van een week tot 10 dagen, een gemiddelde van 6-7 dagen. Pneumocystose kan optreden in de vorm van acute luchtweginfecties, laryngitis, exacerbaties van chronische bronchitis, maar meestal in de vorm van pneumocystische interstitiële pneumonie.

Er zijn 3 stadia van de ziekte:
1) oedemateus (7-10 dagen);
2) atelectatisch (tot 4 weken);
3) emfyseem (1-3 weken of meer).

Fase 1 - Oedeem.
Symptomen van intoxicatie en koorts zijn niet leidend. De temperatuur kan normaal en subfebriel zijn (minder dan 38º). Patiënten kunnen gestoord zijn door zwakte, verhoogde vermoeidheid, verminderde prestaties, verminderde eetlust, lichaamsgewicht kan normaal zijn of verminderd. Het ademhalingssyndroom is mild - er kan een zeldzame hoest zijn met moeilijk te scheiden stroperig sputum. Bij het luisteren naar de longen (auscultatie), harde ademhaling, geen piepende ademhaling. Percussie (wanneer u op de longen tikt) - verkort het percussiegeluid in het interscapulaire gebied.

Fase 2 - atelectatisch.
Het ademhalingssyndroom neemt toe - dyspnoe verschijnt en neemt toe bij patiënten (tot 60-80 ademhalingsbewegingen per minuut bij volwassenen), met de aanwezigheid van extra spieren, cyanose verschijnt (blauwachtige tint van de huid), de ontwikkeling van pulmonaal hartfalen is mogelijk. De hoest wordt obsessief en frequent, het sputum is dik, transparant en moeilijk weg te trekken Auscultatief - kleine en middelgrote bubbels zijn te horen. Perkutorno - verkorting van het geluid in interscapulaire gebieden, minder vaak over grote foci, groeiende "tipmanit" (luid muzikaal geluid, zoals kloppen in een trommel, boxed geluid) in de anterieure bovenste longsecties.
In dit stadium kunnen zich complicaties voordoen: sikkel pneumothorax, niet levensbedreigend, zichzelf onderhoudend in 1-2 dagen.

Fase 3 - emfyseem.
In dit stadium voel je je beter - hoest neemt af, kortademigheid stopt. Het boxed geluid met percussie van de longen blijft lang bestaan, evenals droge riffs tijdens auscultatie.

Meestal is het proces voor pneumocystische pneumonie beperkt tot longweefsel, maar bij ernstige immuundeficiëntie is het mogelijk hematogeen en lymfogeen te verspreiden met het uiterlijk van extrapulmonale manifestaties: schade aan de lever, milt, schildklier, bijnieren, hart en anderen. Het is zelden mogelijk ENT-pathologie (sinusitis, otitis, sinusitis).

Eigenaardigheden van pneumocystose:

1) Bij de meeste patiënten is de ziekte atypisch: sommige patiënten lijken op patiënten met acute luchtweginfecties, vergezeld van obstructieve bronchitis, die moeilijk te behandelen is; bij sommige patiënten heeft de ziekte een abortief verloop (abrupte onderbreking van de symptomen van de ziekte).
2) Pneumocystische pneumonie neigt terugval, wat bijdraagt ​​tot de ontwikkeling van chronische fibroseringsprocessen in de longen.

Eigenaardigheden van de pneumocystische pneumonie van kinderen:

1) Het tijdstip van optreden - meestal bij 5-6 maanden van het leven in risicogroepen (premature kinderen, patiënten met rachitis, met pathologie van het centrale zenuwstelsel, IUI, HIV-infectie, oncologie).
2) Geleidelijke aanvang van de ziekte - slechte eetlust, slechte gewichtstoename en dan helemaal niet, lichte koorts, hoest vergelijkbaar met hoest voor kinkhoest, vergezeld van kortademigheid (tot 70 of meer ademhalingswegen per minuut), bleke huid met cyanotisch (cyanotisch) ) schaduw. Wanneer de weging van de symptomen complicaties kan veroorzaken - longoedeem met een fatale afloop.
3) Wanneer X-stralen - focale schaduwen "wolk-achtige" long. In OAK - een toename van eosinofielen, ESR, leukocyten.

Kenmerken van HIV-geïnfecteerde patiënten (vooral in het stadium van AIDS):

Pneumocystische pneumonie is de belangrijkste opportunistische ziekte bij HIV-infectie.
1) In verband met de frequente combinatie van pneumonie met andere bacteriële infecties, kunnen de symptomen ook een uitgesproken infectieus-toxisch syndroom zijn (koorts, intoxicatie), hoest en kortademigheid kan op de achtergrond voorkomen. Bij sommige patiënten treedt de ziekte "onder het masker" op van acute luchtweginfecties.
2) Neiging tot langdurig en chronisch verloop van de ziekte.
3) Moeilijke diagnose van infectie als gevolg van de gecombineerde aard van bacteriële laesies.

Pneumocystis pneumonie bij HIV-geïnfecteerde microscopie

Het histologische beeld van pneumocystose kan ook worden gekenmerkt door drie stadia:

In de beginfase zijn er geen inflammatoire veranderingen in de longblaasjes, het is mogelijk om trofozoïden en cysten te identificeren.
De tussenfase van het histologische beeld valt samen met de klinische manifestaties en wordt gekenmerkt door veranderingen in het alveolaire epitheel, de overvloed aan macrofagen in de longblaasjes, de detectie van een groot aantal cysten.
De laatste fase wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van alveolitis, veranderingen in het alveolaire epitheel, interstitiële infiltratie van het epitheel. De overvloed aan cysten wordt zowel in het lumen van de longblaasjes als in de macrofagen gedetecteerd.

Pneumocystische pneumonie-complicaties

Complicaties van pneumocystis pneumonie kunnen longabces, spontane pneumothorax, exudatieve pleuritis zijn.
De uitkomsten van pneumocystose kunnen zijn: herstel, sterfte van 1 tot 100% met duidelijke immunodeficiëntie (bijvoorbeeld het AIDS-stadium van HIV-infectie). De doodsoorzaak is respiratoir falen met ernstige aandoeningen van gasuitwisseling.

Diagnose van pneumocystis

De voorlopige diagnose is klinisch en epidemiologisch. Er is behoefte aan gegevens over contact met patiënten, identificatie van risicogroepen voor HIV-infectie of andere ernstige immuundeficiënties. De kenmerken van de kliniek zijn ook van belang - de afwezigheid van ernstige intoxicatie bij het respiratoir syndroom.

De definitieve diagnose wordt uitgevoerd met behulp van laboratorium- en instrumentele onderzoeken:

1) Volledige bloedbeeld: uitgesproken leukocytose (tot 20-30 * 109), een toename van lymfocyten,
monocyten, eosinofielen, matige anemie - afname van hemoglobine, ESR kan normaal zijn of worden gewijzigd in 50 mm / uur.

2) Instrumentele onderzoeken - radiografie, volgens de resultaten waarvan in stadium 1 van pneumocystose sprake is van een toename van het pulmonaire patroon, in fase 2 zijn er focale schaduwen die links en rechts kunnen worden geplaatst (er is ook een eenzijdige laesie) afgewisseld met gebieden met verhoogde transparantie ) en een verhoogd vaatpatroon - het syndroom van "sluier" of "vlokken vallende sneeuw".

Pneumocystis pneumonie, röntgenfoto

3) Parasitologische studies gericht op het identificeren van pneumocysten in de laesie focus.
Neem hiervoor slijm uit de luchtwegen met bronchoscopie (materiaal - bronchoalveolaire lavage), fibrobronchoscopie (vingerafdrukken), biopsie. Het materiaal kan worden verkregen met behulp van de "hoestinductiewerkwijze": een inleidende 20 minuten durende inhalatie van een hypertone zoutoplossing (5% NaCl) wordt uitgevoerd door een ultrasone inhalator, die leidt tot een toename van de mucusproductie; druk dan met een spatel op de wortel van de tong, hoest verschijnt, slijm wordt opgenomen.
De diagnostische waarde van slijm in de "hoestinductiewerkwijze" is minder dan 70%, lavage is 70%, prints zijn 80-90% en biopsiemateriaal 100%. Het materiaal is gekleurd volgens Romanovsky-Giemsa en microscopisch.

4) Serologische studies naar de detectie van antilichamen tegen pneumocysten in het bloed - ELISA, NRIF.
Gebruikt gepaarde serum genomen met tussenpozen van 10-14 dagen, waarbij alleen de toename in titer 2 of meer keren de ziekte bevestigt. Dit wordt gedaan om de normale drager uit te sluiten, antilichamen worden meestal gedetecteerd in 70% van de populatie.

5) PCR-diagnostiek om pneumocysten antigenen in sputum, biopsiemateriaal, broncho-alveolaire lavage te bepalen.

Behandeling van patiënten met longontsteking

1. Organisatorische regiem van activiteiten die de verplichte hospitalisatie van patiënten met ernstige klinische ziekte omvatten. Dieet uitgebalanceerd met de conditie van de patiënt.

2. Medicamenteuze behandeling omvat etiotrope behandeling (effect op het pathogeen), pathogenetisch (effect op de pathogene werking van pneumocysten), symptomatisch (eliminatie van de symptomen van de ziekte).
- Etiotropische behandeling wordt intramusculair uitgevoerd met pentamidine 1 keer per dag, 4 mg / kg in een kuur van
10-14 dagen (er is echter alleen een arts nodig vanwege de toxiciteit van het geneesmiddel); furasolidon 10 mg / kg / dag; trichopol 25-30 mg / kg / dag; Biseptolum 120 mg / kg / dag, eerst intraveneus 3 maal per dag, daarna 2 keer per dag oraal in een algemene kuur van maximaal 3 weken.
- Voor HIV-geïnfecteerde patiënten is sindsdien antiretrovirale therapie voorgeschreven
dergelijke patiënten treden op met significante onderdrukking van immuniteit.
- Pathogenetische en symptomatische behandeling omvat ontstekingsremmende medicijnen,
mucolytica, geneesmiddelen die de afvoer van sputum vergemakkelijken, slijmoplossend; preventie van respiratoir falen en het bestrijden van de gevolgen ervan.

Pneumocystis preventie

- Om nosocomiale infecties volgens epidemische indicaties uit te sluiten, moet het medisch personeel van kinderinstellingen, oncologische en hematologische ziekenhuizen, weeshuizen en verpleeghuizen worden onderzocht.
- Geneesmiddelpreventie van risicogroepen. Het kan primair zijn (vóór het begin van de ziekte) en secundair (preventie van terugval). Bij HIV-geïnfecteerde patiënten wordt primaire profylaxe uitgevoerd wanneer T-helpercellen (CD4 +) afnemen tot 300 cellen / ml en lager, preventieve (profylactische) Biseptol-therapie wordt oraal toegediend aan een volwassene van 960 mg / dag 2 p / dag elke 3 dagen levenslang. Secundaire profylaxe wordt uitgevoerd door Biseptol 480 in profylactische doses.
- Tijdige detectie en isolatie van patiënten met pneumonie.
- Laatste desinfectie bij uitbraken van pneumocystose - nat reinigen met een 5% -oplossing van chloramine.

Pneumocystische pneumonie: symptomen, behandeling en effecten

Pneumocystis-pneumonie is een ziekte die zich manifesteert bij mensen met immuniteitsproblemen. Het wordt overal verspreid en kan mensen bereiken op elke leeftijd en geslacht. Longontsteking kan op verschillende manieren tot expressie worden gebracht, afhankelijk van de immuunstatus van de geïnfecteerde. Na de laesie, kinkhoest, hoest, grijs sputum, pijn op de borst, koorts worden waargenomen.

Pathogenese van pneumocystose

Pneumocystische pneumonie is een ziekte die zich na een paar weken manifesteert, als gevolg van interactie met een drager van bacteriën. Bij HIV-geïnfecteerd is het verborgen proces veel korter.

Pneumocysten, die door de bronchiën in de alveoli dringen, beginnen ontstekingsprocessen te ontwikkelen en uit te lokken. Als gevolg hiervan neemt het aantal gezonde cellen af ​​en verschijnt er een alveolair capillair blok.

Als de immuniteit zwak is, ontwikkelt de ziekteverwekker zich snel en veroorzaakt hij longinsufficiëntie. Door de overtreding van het membraan dringen de ziekteverwekkers het bloed binnen en worden ze gecombineerd met een secundaire infectie.

Pneumocystische pneumonie - complicaties en gevolgen

Als gevolg van verwaarlozing van longontsteking pneumocystis, longabces optreedt, escudative pleuritis, en onverwachte pneumothorax. Pneumocystis heeft verschillende definitieve opties:

• genezing
• Dood van 1 tot 100%, afhankelijk van de immunodeficiëntie. Dood kan optreden in het geval van respiratoire insufficiëntie, wanneer er een overtreding van gasuitwisseling is. Bij afwezigheid van behandeling, overleeft de dood bij kinderen 20-60% en bij volwassenen 90-100%.

Wie loopt er risico?

De belangrijkste risicogroepen onder peuters en volwassenen zijn:

1. HIV-geïnfecteerd
2. Patiënten met oncologische aandoeningen
3. Patiënten met problemen met bloed en bindweefsel
4. Bij immunosuppressieve therapie, bestraling
5. Orgaantransplantatie patiënten
6. rokers
7. Ouderen met diabetes
8. Mensen die in wisselwerking staan ​​met schadelijke en gevaarlijke componenten.

Pneumocystische pneumonie is vaak al op jonge leeftijd vatbaar voor kinderen met een verzwakt immuunsysteem als gevolg van vroeggeboorte, ontwikkelingsstoornissen, in het geval van een cytomegalovirusinfectie.

Kenmerken van pneumonie bij HIV - geïnfecteerd

Pneumocystische pneumonie is een ziekte die zich vaak manifesteert als gevolg van de aanwezigheid van HIV-infectie bij patiënten.

Vanwege de constante interactie van deze pathogenen

Bacteriële infecties kunnen een uitgesproken infectieus-toxisch syndroom (intoxicatie, koorts), kortademigheid en hoest op het secundaire vlak zijn. Bij sommige patiënten kan ontsteking worden verborgen onder normale acute luchtweginfecties.

Neiging tot chronische en langdurige doorgang van de ziekte.

Problematische diagnose van de ziekte als gevolg van de gecombineerde aard van bacteriële laesies.

Bij pneumocystische pneumonie worden de volgende stadia van de ziekte waargenomen:

• De eerste fase is de afwezigheid van inflammatoire veranderingen in de longblaasjes, de manifestatie van trophozioïden, cysten.
• Tussenstadium - schendingen van het alveolaire epitheel, een aanzienlijk aantal macrofagen in de alveoli, evenals cysten.
• De laatste fase wordt gekenmerkt door de activering van de alveolitis, veranderingen in het epitheel. De aanwezigheid van cysten is merkbaar, zowel binnenin de macrofagen als in het lumen van de longblaasjes.

Kenmerken van de ziekte bij kinderen

1. De periode van optreden is vaak dat kinderen op 5-6 maanden leven die een verhoogd risico lopen (patiënten met rachitis, premature baby's, met pathologie van IUI, centraal zenuwstelsel, oncologie).
2. Geleidelijke manifestatie van de ziekte - verlies van eetlust, lage gewichtstoename, lichte koorts, een hoest die lijkt op een hoest met kinkhoest, kortademigheid (meer dan 70 ademhalingsbewegingen per minuut), bleekheid van de huid (enigszins cyanose). Op dit punt, de mogelijke gevolgen - longoedeem, dat is dodelijk.
3. Bij weergave op röntgenfoto's zijn focale schaduwen van de "wolkachtige" long waarneembaar.

redenen

Het veroorzakende agens van deze pneumonie is een eencellig micro-organisme - pneumocystis, dat tot de schimmels behoort. Het zit in het longweefsel van elke persoon en is veilig. Het kan alleen longontsteking uitlokken als er sprake is van immunodeficiëntie. 70% van de mensen met een longontsteking zijn HIV-geïnfecteerden. Bovendien kan pneumocystische pneumonie zich manifesteren bij mensen die vatbaar zijn voor het ontwikkelen van pathologie:

• Kinderen die te vroeg geboren werden, overleefden verstikking, met ontwikkelingsstoornissen.
• Mensen van elke leeftijd die bestralingstherapie uitvoeren, of worden behandeld met glucocorticosteroïden, cytotoxische geneesmiddelen of andere geneesmiddelen die het immuunsysteem vernietigen.
• Patiënten met reumatoïde artritis, lupus erythematosus, tuberculose, levercirrose en andere chronische ziekten.

Ontsteking vormt geen stabiele immuniteit, waardoor terugvallen kunnen optreden bij interactie met het pathogeen bij HIV-geïnfecteerde patiënten, waarbij pneumonie terugkeert in 25%.

Symptomen van Pneumocystis

Bij pneumocystische pneumonie duurt de incubatieperiode 7 tot 10 dagen. Het kan in de vorm zijn van verergerde chronische bronchitis, acute luchtweginfecties, laryngitis of pneumocystische interstitiële pneumonie. Longontsteking heeft 3 stadia:

• Oedemateus (7-10 dagen)
• Atelectisch (niet meer dan 4 weken)
• Emfyseem (meer dan 3 weken)

Tijdens de oedemateuze fase lijken de symptomen van koorts en intoxicatie niet duidelijk. Temperatuur kan normaal of subfebriel worden gehouden. Patiënten klagen over zwakte, vermoeidheid, gebrek aan eetlust, verminderde activiteit. Er is een hoest met een kleine hoeveelheid stroperig sputum. Tijdens het luisteren naar de longen is er harde ademhaling, zonder piepende ademhaling.
Tijdens het atelectische stadium treedt kortademigheid op, een blauwachtige tint van de huid verschijnt, soms wordt pulmonaal hartfalen waargenomen. De hoest is sterk en onophoudelijk, met transparant sputum, dat moeilijk te verplaatsen is. Bij het luisteren naar de longen worden kleine en medium rallen gevoeld.

Tijdens de emfyseemfase treedt er een verbetering op - kortademigheid gaat over en de hoest verdwijnt geleidelijk.

Bovendien wordt pneumocyte pneumonie gekenmerkt door pijn in de borst. Na onderzoek bepaalt de arts hartkloppingen, piepende ademhaling in de longen en blauwe nasolabiale driehoek.

diagnostiek

Pneumocystis pneumonie wordt gediagnosticeerd op basis van dergelijke maatregelen:

• Anamzez. De arts ontdekt de interactie met een geïnfecteerde persoon, bepaalt de aanwezigheid van pathologie, verduidelijkt de symptomen.
• Lichamelijk onderzoek maakt het mogelijk om de aanwezigheid van kortademigheid, respiratoire insufficiëntie, tachycardie te bepalen.
• Instrumentele methoden omvatten het gebruik van röntgenstralen van de longen. Dat hij zal vaststellen dat de schendingen plaatsvonden in het gebied van de longen.
• Laboratoriumtests zijn in de eerste plaats compleet bloedbeeld, longbiopsie, serologie van bloed voor de bepaling van antilichamen tegen pneumocysten.

behandeling

Een kenmerk van pneumonie is dat het veroorzakende middel niet gevoelig is voor de meeste antibiotica. Vaak veroorzaken de medicijnen waaraan hij een gevoeligheid heeft verschillende negatieve aspecten, vooral bij baby's en HIV-geïnfecteerden.

In het geval van ademhalingsinsufficiëntie worden de volgende behandelingsregimes onderscheiden:

• In de milde vorm worden sulfamethoxazol, trimethoprim en biseptol voorgeschreven.
• Met de gemiddelde vorm - clindamycin, dapsone, atovaquone
• Bij het uitvoeren van vorm - primaquin, pentamidine, trimetrexaat.

Naast deze fondsen, houdt de therapie het gebruik van slijmoplossend drugs, mucolytica, ontstekingsremmende medicijnen in. Bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten worden, naast de belangrijkste geneesmiddelen, corticosteroïden voorgeschreven om ontsteking in de longen te verminderen en de ademhaling te vergemakkelijken. Het is constant nodig om de ademhalingsactiviteit te controleren. In sommige uitvoeringsvormen is het noodzakelijk om de patiënt met de ventilator te verbinden.

De duur van de behandeling is twee weken, met HIV - geïnfecteerd - drie weken. Vaak wordt de verbetering van het welbevinden met een goed gekozen behandelingsregime waargenomen na 4-7 dagen.

Pneumocystis pneumonie

Pneumocystis-pneumonie is een specifieke pathologie waarvan de pathologische manifestaties voornamelijk in het pulmonaire parenchym zijn gelokaliseerd, die zich gewoonlijk ontwikkelt tegen de achtergrond van een krachtige verstoring van het functioneren van het menselijke immuunapparaat.

Een kenmerk van pneumocystische pneumonie is het vermogen om verder te gaan, zowel in acute als in asymptomatische latente klinische vormen. Het is uiterst moeilijk in relatie tot de impact op de gezondheid van de pneumocystische pneumonie bij pasgeborenen.

De veroorzakers van Pneumocystis pneumonie zijn wijdverspreid en tegelijkertijd treft deze pathologie vooral mensen met uitgesproken immunodeficiëntie.

Ondanks het feit dat de meeste pneumocysten niet alleen het menselijk lichaam, maar ook dieren aantasten, worden pathogene vormen voor mensen alleen overgedragen als antroponose.

Pneumocystis pneumonie bij kinderen debuteert, meestal op de leeftijd van 3-4 jaar en in de meeste situaties is het vermomd als een acute respiratoire infectie kliniek. Ernstig natuurlijk begeleidt longontsteking bij pasgeborenen, die onvolmaakte immuunafweermechanismen of aangeboren immunodeficiëntie hebben.

Bovendien omvat de categorie verhoogd risico bij de ontwikkeling van ernstige pneumonie-pneumonie patiënten die lijden aan AIDS en degenen die voortdurend medicijnen gebruiken met immunosuppressieve werking. Immunologen verificatie van de diagnose Longontsteking bij mensen wordt beschouwd als een indirecte marker van AIDS, wat de reden is voor verder uitgebreid onderzoek. Pneumocystis pneumonie bij kinderen onderscheidt zich door het maximale niveau van mortaliteit en bedraagt ​​50%, op voorwaarde dat er een volledig gebrek aan specifieke behandeling is.

Het overheersende mechanisme van de verspreiding van pneumocysten, als pathogenen van deze pathologie, is in de lucht, en tegelijkertijd zijn epidemiologen er nooit in geslaagd om de pathogeen uit luchtmonsters te isoleren. Wanneer vrouwen tijdens de zwangerschap worden geïnfecteerd met pneumocystis, wordt een verticale infectieroute van de foetus mogelijk, omdat dit type ziekteverwekker de transplacentaire barrière kan overwinnen.

Oorzaken van pneumonie

Een ernstige vorm van immunodeficiëntie, kenmerkend voor HIV-geïnfecteerde patiënten, gaat gepaard met een langdurige circulatie van pneumocystis in de bloedbaan, daarom kan naast de luchtvoerende wijze van transmissie van pneumocystis pneumonie ook een bloedtransfusie-infectiemethode worden waargenomen.

De concentratie van het veroorzakende agens van pneumocystische pneumonie in het lichaam van een met HIV geïnfecteerde patiënt kan sterk variëren en kan oplopen tot 1500 cysten per eenheid sputumvolume. Epidemiologen sluiten de mogelijkheid van de ontwikkeling van uitbraken van pneumocystische pneumonie in de pediatrische praktijk niet uit vanwege de nosocomiale verspreiding van het pathogeen.

Het specifieke veroorzakende agens van pneumocystis pneumonie is het eenvoudigste micro-organisme dat behoort tot de categorie van voorwaardelijk pathogene microflora, dat wil zeggen de pathogeniciteit van pneumocystis manifesteert zich alleen in het geval van onderdrukking van het menselijke immuunapparaat, dat zich in verschillende pathologische en fysiologische situaties ontwikkelt. De hiervoor genoemde eigenaardigheid van de verspreiding van het veroorzakende agens van pneumonie-pneumonie bepaalt vooraf de selectie van een verhoogde risicocategorie, waaronder kinderen, vrouwen tijdens de zwangerschap, kankerpatiënten, personen die immunosuppressieve geneesmiddelen ontvangen en HIV-geïnfecteerd zijn.

De mogelijkheid om pneumocystische pneumonie te ontwikkelen op de achtergrond van een chronische niet-specifieke longziekte is ook niet uitgesloten en de leeftijd van de patiënt heeft geen invloed op de ernst van longschade in deze situatie. Epidemiologen merkten een lichte toename van het aantal PCP op in het winterseizoen. De groep patiënten met AIDS is de belangrijkste in termen van het bepalen van de epidemiologie van de risicogroep voor pneumonie.

Het enige mogelijke oorzakelijke agens van Pneumocystis pneumonie is een eencellig micro-organisme genaamd Pneumocystis carina, dat volgens morfologische parameters vergelijkbaar is met vertegenwoordigers van het protozoa-type, wat wordt bevestigd door de effectiviteit van een antiprotozoale behandeling. Pneumocystis is een extracellulaire parasiet met tropisme voor pulmonair parenchym en een complexe, gefaseerde levenscyclus.

Symptomen van pneumonie

De klinische symptomen van pneumocystische pneumonie zijn behoorlijk divers en de mate van manifestatie ervan hangt rechtstreeks af van de toestand van het menselijke immuunapparaat. In sommige situaties gaat de menselijke infectie van de cysteuze cyste gepaard met de ontwikkeling van milde klinische symptomen van acute respiratoire pathologie, maar in de meeste gevallen ontwikkelt zich een ernstig beloop van pneumonie.

Het manifeste verloop van pneumocystische pneumonie kan zowel in de zuigelingenleeftijd als bij volwassenen worden waargenomen.

In de pediatrische praktijk begonnen experts steeds vaker de epidemische loop van pneumonie tegen de achtergrond van een cytomegalovirusinfectie tegen te komen, en gingen ze verder als interstitiële pulmonaire infiltratie.

Pneumocystis-pneumonie wordt gekenmerkt door een lange incubatietijd van het pathogeen met een gemiddelde van 28 dagen. In het initiële pathogenetische ontwikkelingsstadium van pneumocystische pneumonie, wordt de ontwikkeling van vloeistofzweten in alveolocyten opgemerkt. Verder wordt in het longparenchym de vorming van het alveolaire capillaire blok, overeenkomend met het klinische atelektrische stadium van pneumonie, opgemerkt. In de late fase van de pathogenese van pneumocystische pneumonie zijn de symptomen van emfyseem longontstekingen en complicaties zoals spontane pneumothorax, pneumomediastinum en subcutaan emfyseem prominent aanwezig.

Pathognomonische klinische markers van pneumocystische pneumonie bij kinderen is het uiterlijk vanaf de eerste dag van een ruwe, blaffende hoest vergelijkbaar met die van kinkhoest, niet vergezeld door de afgifte van sputum met maximale activiteit 's nachts. In de toekomst wordt de hoest productiever, waardoor er grijs, vitreus, viskeus sputum vrijkomt. In de kinderpraktijk eindigt pneumocystische pneumonie helaas in 50% van de gevallen in de dood.

In de groep pasgeboren patiënten die lijden aan pneumocystische pneumonie, ontwikkelen zich heldere klinische symptomen waarin obstructieve manifestaties de overhand hebben, wat een gunstige achtergrond is voor de vorming van terugkerende obstructieve chronische longziekte.

Pneumocystische pneumonie bij HIV-geïnfecteerd

Onder patiënten met AIDS is er een overwegend langzaam verloop van de klinische symptomen van pneumocystische pneumonie met de aanwezigheid van een lange periode van prodromale gebeurtenissen (tot 12 weken). Aan het einde van de prodromale periode is er een scherp debuut van intoxicatiesymptomen, wat zich uit in een pyretische reactie van het hectische type, die van lange duur is, vergezeld van gewichtsverlies en toenemende ademhalingsstoornissen. Een fatale afloop treedt meestal op als gevolg van acute respiratoire insufficiëntie, die in bijna 80% van de gevallen optreedt.

Ondanks de intense klinische symptomen, wordt verificatie van de diagnose "Longontsteking" mogelijk na een röntgenonderzoek. Op röntgenfoto's in standaardprojecties in het menselijke longparenchym worden meerdere infiltratieve schaduwen zichtbaar gemaakt die zich diffuus bevinden met een maximale concentratie in de media-basale regio's. Als een additioneel indirect bewijs van pneumocystis pneumonie bij HIV-geïnfecteerde personen, worden bilaterale en lymfadenopathie van de intrathoracale lymfeknopen, evenals spontane pneumothorax, als een teken van een gecompliceerd verloop genoteerd op het röntgenogram en tomogram.

Volgens longartsen is het verloop van pneumocystische pneumonie bij HIV-geïnfecteerde individuen niet anders in klinische manifestaties van de symptomen van pneumonie van een andere etiologie. De enige uitzonderingen zijn atypische vormen van pneumocystische pneumonie, gemanifesteerd door de ontwikkeling van miljarden infiltratie, holtes van vernietiging van het pulmonaire parenchym, pleurale effusie. Het is moeilijk om pneumocystische pneumonie te diagnosticeren bij HIV-geïnfecteerde patiënten die niet gepaard gaan met de ontwikkeling van pathognomonische radiologische symptomen. Tijdens de reconvalescente periode in het pulmonaire parenchym worden meerdere gebieden van metapneumonisch pneumovirus gevormd in een voldoende lange mate.

Het klinische verloop van pneumocystische pneumonie in de met HIV geïnfecteerde groep is meestal ernstig. Onder de ademhalingsmanifestaties wordt de leidende positie ingenomen door een haperende improductieve hoest en ernstige progressieve dyspneu. Objectieve tekenen van toenemende hypoxie zijn de ontwikkeling van acrocyanosis, waarbij de intercostale ruimten worden aangetrokken tijdens ademhalingsbewegingen.

Diagnose van pneumonie

Betrouwbare verificatie van de diagnose van pneumonie op basis van puur klinische gegevens is buitengewoon moeilijk. Als indirecte diagnostische markers moet de patiënt een uitgesproken immunodeficiëntie hebben, tekenen van atypische klinische symptomen, de afwezigheid van een positief effect van het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen.

Onder de laboratoriumindicatoren die de nederlaag van het longparenchym aanduiden, moet worden beschouwd een verhoogde absorptiesnelheid van radioactief gallium-67, met scintigrafie, een verhoogd niveau van lactaatdehydrogenase in het bloedserum van de patiënt. Vanwege de prevalentie van obstructieve type ademhalingsstoornissen, worden patiënten met Pneumocystis pneumonie gekenmerkt door de ontwikkeling van stoornissen tijdens spirografische functionele testen in de vorm van verminderde longcapaciteit en ademhalingsfunctie, wat natuurlijk niet kan worden beschouwd als pathognomonische diagnostische symptomen, aangezien deze veranderingen kunnen worden waargenomen en voor andere longziekten.

Een breed scala van diagnostische werkwijzen in de vorm van parasitologische, immunologische en moleculair biologische werkwijzen voor het onderzoeken van een patiënt worden momenteel gebruikt als laboratoriumwerkwijzen voor het identificeren van de veroorzaker van Pneumocystis pneumonie. De fundamentele schakel in deze methoden is de directe visualisatie van het pathogeen in het biologische materiaal verzameld van de patiënt.

Als biomateriaal voor de studie van de patiënt kunnen verschillende biologische secreties in de vorm van sputum, waswater na bronchiale spoeling, biopsie of sectioneel materiaal van het pulmonaire parenchym worden gebruikt. Met een verlengd beloop van pneumocystische pneumonie is het ook mogelijk om de veroorzaker in serum te isoleren.

Nadat de biometrie door de laboratoriumassistent is verzameld, wordt de voorlopige kleuring van uitstrijkjes uitgevoerd met behulp van verschillende specifieke kleurstoffen, waardoor niet alleen het stadium van de ontwikkeling van pathogenen kan worden opgespoord, maar ook kan worden bepaald. Immunologische werkwijzen voor het verifiëren van de diagnose van "pneumocystische pneumonie" impliceren de detectie van specifieke immunoglobulinen geproduceerd door het lichaam van de patiënt als reactie op de introductie van pathogene antigenen.

Behandeling van pneumonie

In termen van behandeling en behandeling van patiënten die lijden aan pneumonie, zijn effectieve maatregelen voor specifieke therapie ontwikkeld, die het risico op het ontwikkelen van gecompliceerde vormen van de ziekte en bijgevolg de dood aanzienlijk hebben verminderd. Gezien het feit dat de belangrijkste categorie patiënten waarbij de ontwikkeling van longontsteking wordt waargenomen, HIV-geïnfecteerde patiënten zijn, moeten geneesmiddelen voor specifieke therapie tegelijkertijd met antiretrovirale geneesmiddelen worden gebruikt.

Tot voor kort werd Biseptol veelvuldig gebruikt voor pneumocystische pneumonie, maar voldoende farmacologische activiteit van het medicijn ontwikkelde zich alleen in combinatie met andere antibacteriële middelen. Momenteel hebben farmacologen een vrij breed bereik van gecombineerde antimicrobiële middelen ontwikkeld, hoewel Biseptol effectief blijft werken met PCR. Opgemerkt moet worden dat de specifieke preventie van pneumocystische pneumonie ook wordt uitgevoerd met behulp van langdurige toediening van Biseptol in de geschatte dosis van 20 mg per kg patiëntgewicht, verdeeld in vier doses.

In de meeste situaties omvat pneumocystische pneumonie antibacteriële therapie orale toediening van Biseptol-tabletvorm, maar in het geval van uitgesproken immunodeficiëntie, moet intraveneus druppelen van Biseptol in een dosis van 20 mg per 250 ml 5% glucose-oplossing de voorkeur hebben. De antibacteriële behandeling van pneumocystische pneumonie duurt gemiddeld 21 dagen, waarna de patiënt wordt overgezet naar langdurige onderhoudstherapie met Biseptolum in een dagelijkse dosis van 480 mg.

Bij sommige patiënten die een specifieke behandeling krijgen tegen het veroorzakende agens van pneumocystische pneumonie, kan van de zesde tot de veertiende dag van de therapie de ontwikkeling van bijwerkingen optreden in de vorm van een pyretische reactie, uitslag en jeuk, dyspeptische symptomen, agranulocytose, wat een indicatie is voor het staken van het medicijn. In deze situatie is het nodig Biseptol te vervangen door parenterale toediening van pentamidine met een geschatte dagelijkse dosis van 4 mg per kg patiëntgewicht.

Een speciale plaats in de therapeutische maatregelen van HIV-geïnfecteerde patiënten wordt ingenomen door een specifieke secundaire geneesmiddelpreventie van pneumonie, die moet worden gestart met een progressieve afname van het niveau van CD4-lymfocyten van minder dan 0,2 x 109 / l.

Pneumocystis pneumonie - welke dokter zal helpen? Bij aanwezigheid of vermoeden van de ontwikkeling van longontsteking, moet u onmiddellijk het advies inwinnen van artsen als een infectioloog, een immunoloog.

Behandeling van Pneumocystis met AIDS (HIV)

Pneumocystische pneumonie (het veroorzakende agens van de schimmel Pneumocystis carinii) blijft de meest voorkomende opportunistische infectie bij AIDS, ondanks het feit dat antiretrovirale therapie en drugspreventie de incidentie en mortaliteit hebben verminderd. De ziekte lijkt zich te ontwikkelen als gevolg van de reactivering van latente foci van infectie die eerder via de luchtwegen is veroorzaakt.

Pneumocystische pneumonie begint subacuut, de symptomen nemen gedurende enkele weken toe. Er zijn koorts, kortademigheid, droge hoest, zwaar gevoel op de borst, vermoeidheid en gewichtsverlies zijn mogelijk. Lichamelijk onderzoek onthult koorts en tachypnea, maar auscultatie en borstpercussie onthullen geen enkele pathologie. Op de radiografie van de borst zijn bilaterale veranderingen zichtbaar - netvormige reorganisatie van het pulmonaire patroon of beperkte donker worden van de pulmonale velden. Meerdere focale schaduwen, ronde schaduwen, holtes zijn ook mogelijk. Radiologische veranderingen zijn misschien helemaal niet.

Pneumocystis-pneumonie is niet kenmerkend voor HIV-geïnfecteerde patiënten met een CD4-lymfocytentelling boven 200-250 μl. Wijzigingen in laboratoriumparameters zijn niet specifiek. In de meeste gevallen, verhoogde activiteit van LDH, maar het gebeurt met andere ademhalingsziekten op de achtergrond van AIDS. Bij het meten van de GAK vinden soms hypoxemie, een toename van P (A-a) O₂ en respiratoire alkalose, maar de normale resultaten van een PCT-onderzoek sluiten niet uit. Een kenmerkend teken van infectie ?? afname in raO₂ tijdens het sporten.

Omdat PCP gemakkelijk wordt verward met andere met HIV geïnfecteerde ziekten, en de behandeling lang duurt en ernstige bijwerkingen heeft, is een laboratoriumbevestiging van de diagnose noodzakelijk. Eerst wordt immunofluorescerende sputumkleuring met behulp van monoklonale antilichamen gebruikt. Om het sputum te scheiden, wordt inhalatie van een hypertone NaCl-oplossing uitgevoerd met behulp van een vernevelaar. Als dit correct wordt gedaan, overschrijdt de gevoeligheid van de methode 90%, wat de gevoeligheid van bronchoscopie benadert. Als de ziekteverwekker niet wordt gevonden, gebruik dan bronchoscopie. De gevoeligheid van bronchoalveolaire lavage varieert van 79 tot 98% en in combinatie met transbronchiale longbiopsie van 94 tot 100%. Als de bronchoscopie niet informatief was of als de toestand van de patiënt verslechterde, herhaal dan de bronchoscopie of een open longbiopsie.

Er zijn verschillende manieren om longontsteking te behandelen. Goede resultaten worden verkregen door trimethoprim / sulfamethoxazol, 15 / 75-20 / 100 mg / kg / dag, via de mond of iv, met 3-4 doses gedurende 21 dagen. Dit is het voorkeursregime voor het starten van de behandeling. Bijwerkingen komen vaak voor en omvatten koorts, huiduitslag, neutropenie, leverschade. In plaats van trimethoprim / sulfamethoxazol kan pentamidine, 4 mg / kg / dag worden gebruikt / in (de dosis wordt binnen 1 uur toegediend). Dit medicijn heeft ook vaak bijwerkingen in de vorm van nierschade, hypoglycemie of hyperglycemie, arteriële hypotensie, koorts en neutropenie. Pentamidine is wenselijk om in / in in te brengen, omdat de / m-injectie zeer pijnlijk is en leidt tot aseptische abcessen.

Een ander behandelingsregime ?? een combinatie van trimethoprim (15-20 mg / kg / dag in 3-4 doses) Idapson (100 mg / dag); beide geneesmiddelen worden oraal ingenomen. Met lichte en matige pneumocystische pneumonie is dit schema even effectief als trimethoprim / sulfamethoxazol, maar het wordt gemakkelijker verdragen. Bijwerkingen van dapson zijn huiduitslag, misselijkheid, methemoglobinemie. Bij patiënten met G-6-PD-deficiëntie veroorzaakt dapsone hemolytische anemie.

De combinatie van clindamycine, 1800-2400 mg / dag oraal of intraveneus in 3-4 doses, en primaquine, 15 mg / dag (in termen van base) oraal heeft zichzelf goed bewezen. Bijwerkingen: huiduitslag, diarree, neutropenie, methemoglobinemie. Primakhin is gecontra-indiceerd in geval van G-6-PD-deficiëntie.

In geval van intolerantie voor trimethoprim / sulfamethoxazol wordt atovaquon voorgeschreven. Het medicijn is minder effectief dan trimethoprim / sulfamethoxazol, maar het veroorzaakt minder bijwerkingen. Aanbevolen dosis ?? 750 mg oraal 2 keer per dag. Atovaquon-zuigkracht verbetert terwijl het wordt ingenomen met vette voedingsmiddelen.

Trimetrexate, een foliumzuurantagonist, wordt voorgeschreven voor matige tot ernstige PCR, als andere behandelingsregimes niet effectief of ondraaglijk zijn. Het geneesmiddel wordt gebruikt als een intraveneuze infusie, 45 mg / m2 / dag gedurende 60-90 minuten. Trimetrexaat is, net als atovaquon, minder effectief, maar wordt beter verdragen dan trimethoprim / sulfamethoxazol. Om het toxische effect van trimetrexaat op het beenmerg te verminderen, wordt calciumfolinaat ermee voorgeschreven. De meest voorkomende bijwerkingen ?? neutropenie en trombocytopenie.

Bij matige tot ernstige PCP worden, naast antibacteriële middelen, glucocorticoïden voorgeschreven, die de mortaliteit verminderen en de ontwikkeling van respiratoire insufficiëntie tegengaan. Indicaties voor de benoeming van glucocorticoïden dienen als RaO₂ minder dan 70 mm Hg. Art. of P (Aa) O₂ boven 35 mmHg Art. bij het inademen van atmosferische lucht op het moment van diagnose. Aanbevolen dosering: oraal prednison, 40 mg 2 maal daags gedurende 5 dagen, daarna 20 mg 2 maal daags gedurende 5 dagen, daarna 20 mg / dag gedurende 11 dagen.

Het gebruik van endolymfatische therapie (introductie van geneesmiddelen in het lymfestelsel) maakt het mogelijk de effectiviteit van de behandeling te verhogen, bijwerkingen en intolerantie voor geneesmiddelen te verminderen.

"Behandeling van Pneumocystis Longontsteking bij AIDS (HIV)" - artikel uit de sectie Venereologie

Pneumocystis pneumonie [pneumocystosis]

Pneumocystosis is een pathologie van het ademhalingssysteem veroorzaakt door pneumocyst. Het kan voorkomen in de vorm van acute respiratoire aandoeningen, exacerbaties van chronische bronchopulmonale aandoeningen en (de meest ernstige vorm) in de vorm van pneumocystis pneumonie bij immuungecompromitteerde individuen. Pneumocysten worden over de hele wereld gevonden.

Algemene informatie

Ze zijn te vinden in bijna alle dieren: wild, synanthropisch en agrarisch. Gemarkeerde ernstige epizoötie bij varkens. Pneumocystische infectie bij de mens is echter geen zoönose en de verspreiding ervan van persoon tot persoon is mogelijk. Pneumocysma-immuniteit wordt gevormd bij kinderen van 3-4 jaar, wanneer pneumocystose kan optreden onder het mom van een luchtweginfectie. Ernstige longontsteking veroorzaakt door Pneumocystis vooral optreden bij personen met tekenen van significante remming van het immuunsysteem, in het bijzonder in verzwakte vroeg geboren kinderen met aangeboren agammaglobulinemie, AIDS, evenals de toepassing van immunosuppressieve therapie (in het bijzonder corticosteroïden) van kwaadaardigheid, collageen, lymfoproliferatieve en hematologische ziekten, collageenziekten, orgaantransplantatie, enz. (23% van de patiënten). Van de belangrijkste risicogroepen bij volwassenen staan ​​HIV-geïnfecteerde mensen en AIDS-patiënten op de eerste plaats: Pneumocystis-pneumonie ontwikkelt zich bij meer dan 60% van de mensen in deze groep en is een marker voor AIDS. Zonder specifieke behandeling van pneumocystis pneumonie, sterft 50% van de jonge kinderen, 40% van de oudere kinderen, 70% van de AIDS-patiënten, 5% van de patiënten met lymfoproliferatieve ziekten.

etiologie

Pneumocysten hebben betrekking op opportunistische (opportunistische) pathogenen. Pneumocystis carinii geïsoleerd uit humane (voorheen Pneumocystis carinii is verkregen van dieren), die als een protozoa, maar op basis van de structuurbepaling van ribosomaal RNA, mitochondriaal eiwit meeste enzymen, bij aanwezigheid van β-1,3-glucan in de celwand en andere redenen, werd toegeschreven tot micromyceten. Pneumocyten bevatten geen ergosterol, wat kenmerkend is voor schimmels en daarom niet gevoelig zijn voor antimycotische geneesmiddelen. Ze worden niet in vitro gekweekt op voedingsmedia. Dit is een extracellulaire parasiet met een strikt tropisme naar het longweefsel dat pneumocyten van de 1e en 2e orde infecteert. Microscopisch bepaald Pneumocystis 4 vormen die 4 ontwikkelingsstadia dunne pretsist trofozoieten en cysten grotere (5-7 micron) getal van kleine (1-5 micron), met tot 8 cores precursors vnetsistnyh trofozoiten.

pathogenese

De ontwikkeling van pneumocystische pneumonie is mogelijk tegen de achtergrond van ernstige schendingen van cellulaire en humorale immuniteit. Bij HIV-geïnfecteerde personen treedt dit op wanneer het aantal CD4 + -lymfocyten in het bloed (T-helpercellen) onder de 200 ppm daalt. Hoofdaardingsgeleider factor tegen Pneumocystis - alveolaire macrofagen absorberen en doden Pneumocystis zijn die de afgifte van ontstekingsmediatoren: TNF, interleukine-1, γ-interferon, enz Pneumocystis schade pneumocyten type 1 dat uiteindelijk leidt tot mechanische schokken interstitiële longweefsel dergelijke. door de parasiet zelf, en ontstekingscellen. De wanden van de alveolen zijn geïnfiltreerd met mononucleaire cellen en de interstitiële cellen zijn geïnfiltreerd door plasmacellen. De dikte van de alveolaire wand neemt 5-20 maal toe, waardoor het alveolocapillaire blok ontstaat.

De meest typische PCP is de ophoping in de alveoli vacuolen schuimige massa (pathognomonisch) uit Pneumocystis stevig onderling verbonden en alveolaire wanden via pseudopodia, hetgeen weer de opkomst alveolokapillyarnogo eenheid bepaalt ernst toestand van de patiënt. Pneumocystis het geen bloed of lymfevaten of in interalveolaire partities te dringen, en in de meeste gevallen is er geen verspreiding van de ziekteverwekker naar andere organen, maar in AIDS-patiënten is niet uitgesloten en extrapulmonale verspreiding Pneumocyctis.

Klinisch beeld

De ziekte ontwikkelt zich meestal onopgemerkt: geleidelijk treedt tachypnea op, kortademigheid bij kinderen bereikt 80 - 150 ademhalingen per minuut, obsessieve pertussis-achtige hoest wordt opgemerkt, soms met een kleine hoeveelheid sputum. Manifest vormen van de ziekte worden vaker waargenomen bij premature en zwakke kinderen tot de leeftijd van zes maanden, bij wie de ziekte meestal in fasen verloopt.

Fase 1 - oedemateus stadium - duurt 7-10 dagen, wanneer de symptomen van pneumonie geleidelijk toenemen;

Fase 2 - de atelectische fase - duurt 4 weken, gedurende welke in de regel ernstige respiratoire insufficiëntie optreedt;

Fase 3 - emfyseem stadium - luchtwegaandoeningen verdwijnen geleidelijk en de ziekte ontwikkelt zich achterwaarts.

Bij oudere kinderen en volwassenen heeft de ziekte geen duidelijke stadiëring en wordt deze vaak gezien als een chronisch bronchopulmonaal proces. Premorbide achtergrond in hen wordt gepresenteerd door oncologie, hematopathologie, organische ziekten van het centrale zenuwstelsel, chronische longziekten.

Bij volwassenen, de symptomen geleidelijk te verhogen, verminderde eetlust, verhoogde bleekheid, hoesten, pijnlijke droge hoest, inspanningsdyspneu, tachycardie, terugkerende, onuitgesproken reden, koorts, nachtzweten, gewichtsverlies nemotiviruemaya gebeurt pneumothorax. In het bloed neemt de partiële druk van zuurstof af, de alveolaire-arteriële zuurstofgradiënt en respiratoire alkalose nemen toe.

In auscultatie van 1-2 weken, zijn er over het algemeen geen overtredingen.

Bij AIDS wordt een nog trager verloop van pneumocystische pneumonie opgemerkt, waarbij de symptomen zich gedurende een periode van weken en maanden ontwikkelen. Er kan geen kortademigheid of hoest zijn (of een kleine, droge hoest), maar slechts langzaam ademhalingsstoornissen (de ademhaling is "verkort"). De dissonantie tussen de ernst van ademhalingsstoornissen en de schaarste aan fysieke gegevens (geen piepende ademhaling) is opmerkelijk, hoewel het auscultatorische beeld zeer divers kan zijn - met zowel nat, inclusief basaal als droog piepen. De ademhalingsfrequentie bij volwassenen kan 30-50 ademhalingen per minuut bedragen, wat geassocieerd is met een CD4 + -lymfocytniveau in het bloed van minder dan 200 per 1 μl.

De snelle toename van koorts, de opkomst van productieve hoest duidt de toetreding van purulente bacteriële infectie (banale longontsteking) aan, waarvoor een aanvullend voorschrift van antibacteriële therapie vereist is.

Voorwaardelijk toewijzen van 2 x-ray stadia van de ziekte. In stadium 1 (in de eerste 7-10 dagen) is er meestal een toename van het vasculaire patroon van de longen, het meest uitgesproken in het gebied van de wortels van de longen, wat bij 75% van de patiënten wordt vastgesteld. Binnen 7-10 dagen is het mogelijk dat de röntgenfoto verslechtert. Dan komt fase 2, wanneer in de volgende 3-4 weken kan worden bepaald radiografisch atypische symptomen in de vorm van diffuse bilaterale basale interstitiële infiltraten, vaak - in nizhnebazalnyh van de longen, die zich vanaf de wortels van de longen naar de omtrek (een symptoom van "ingeslepen", "snow flake" "Witte", "katoen" -longen). Deze veranderingen worden vastgesteld bij 30% van de patiënten en komen klinisch overeen met het atelectische stadium, vergezeld van ernstige respiratoire insufficiëntie. Bovendien kunnen discale atelectasen, disseminatie, infiltraten van de bovenkwab, alsook infiltraten met holtes die tuberculose nabootsen, en bullae voorafgaand aan pneumothorax (cysteachtig patroon wordt waargenomen bij 7% van de patiënten) worden bepaald. Bij 10% van de patiënten met aids is er geen radiografische verandering bij een voor de hand liggende PTSV-kliniek.

Bij AIDS-patiënten vergemakkelijkt de diagnose Longontstekingpneumonie de aanwezigheid van de volgende niet-specifieke symptomen:

1. ESR ongeveer 50 mm per uur;
2. het lactaatdehydrogenase gehalte in het bloed is hoger dan 220 IE (weerspiegelt de vernietiging van longweefsel, maar kan ook in andere omstandigheden worden waargenomen);
3. radiografisch - diffuse interstitiële veranderingen van de wortels naar de periferie.

diagnostiek

Lichamelijke onderzoeksmethoden

Inspectie: ernstige kortademigheid met weinig inspanning, tachycardie, gebrek aan auscultatorisch beeld.

Diagnose van PCP is moeilijk vanwege de niet-specificiteit van de symptomen van de ziekte en de slijtage van het klinische beeld en is gebaseerd op de afgifte van het pathogeen uit sputum. Parasitologische bevestiging is niet altijd mogelijk vanwege het sputum van sputum en het onvermogen om materiaal voor onderzoek te verkrijgen, en de beschikbare serologische reacties zijn onbetrouwbaar. Een betrouwbare diagnose kan alleen worden bevestigd door histologisch onderzoek van de longpreparatie.

Laboratoriumtests

• Microscopie van sputum, bronchoalveolaire uitspoeling:
  • microscopie van gekleurde preparaten volgens Romanovsky-Giemsa, Gomory zilverimpregnatie, toluïdineblauw, cresylviolet (selectieve kleuring van de muur van pneumocysten), enz.;
  • verven van uitstrijken met een niet-specifieke fluorochrome kleurstof (witte calcofluor) of Papanicolaou-kleuring.
• Een immunofluorescerende monoklonale antilichaamtest is gevoeliger en duurder.
• Specifieke immunologische diagnostiek met behulp van de immunofluorescentie reactie op basis van de bepaling van de titer van anti-inflammatoire IgG en IgM in serum.
• De methode van polymerasekettingreactie (PCR) om pneumocyst in sputum / ALS, bloed te identificeren.
• Histologisch onderzoek van biopsiemateriaal:
  • met kleuring met methenamine-zilver volgens Gomory, hematoxyline-eosine, volgens Pappenheim, enz.;
  • immunofluorescentiemicroscopie (met monoklonale antilichamen gemerkt met fluoresceïnen).
• Bepaling van de intensiteit van absorptie van gallium-67 door de longen (verhoogd met pneumocystische pneumonie).

Instrumentele en andere diagnostische methoden

• Radiografisch, computertomografisch onderzoek van de borstkas om de aanwezigheid van longlaesies te bepalen.
• Bronchoscopie met bronchoalveolaire flushing voor microscopisch onderzoek.

Als er bewijs is

• Longbiopsie (transbronchiaal, transthorax, open) met het oog op het vaststellen van een diagnose (door de aanwezigheid van schuimachtige vacuolatiemassa's in de alveoli, pneumocystidentificatie).

behandeling

medicamenteuze therapie

Pneumocystische pneumonie is resistent tegen antibiotische therapie en, bij afwezigheid van specifieke therapie, overlijden bij 20-60% van de kinderen en bij 90-100% van de volwassenen. Hoe eerder de therapie wordt gestart, hoe effectiever de behandeling is. Vaker moet men empirisch een anti-pneumocystische therapie starten, waarbij meer dan de helft van de met HIV geïnfecteerde mensen ernstige bijwerkingen krijgt.

Bij het bepalen van de aard van de therapie, is het noodzakelijk om de ernst van pneumocystose vast te stellen. Milde ziekte wordt bepaald door een PaO₂ > 70 mmHg of een PaO₂ - PaO₂ 2 / dag intraveneus) met Leucovorin (20 mg / kg 4 maal per dag per os of intraveneus) om de remming van beenmerghematopoiese met trimetrexaat te voorkomen. Bijwerkingen: cytopenie, perifere neuropathie, leveraandoeningen.

In de afgelopen jaren is er bewijs naar voren gekomen van de vorming van resistentie tegen pneumocysten voor sulfonamiden en, in mindere mate, voor atovaquon, en de risicofactoren voor het ontstaan ​​van resistentie bij met HIV geïnfecteerde mensen zijn het eerdere gebruik van sulfonamiden, evenals het lange verblijf van de patiënt in het ziekenhuis (vanwege de transmissie van pneumocysten van één patiënt naar een andere).

Na het begin van de behandeling van matige ernst en ernstige pneumonie, wordt vaak verslechtering van de ademhalingsfunctie waargenomen, wat geassocieerd is met de massale sterfte van pneumocysten, waardoor een aanvullende ontstekingsreactie wordt veroorzaakt. Deze aandoening kan worden vergemakkelijkt door de benoeming van glucocorticosteroïden, die de zwelling en ontstekingsreactie verminderen, de oxygenatie verbeteren, de synthese van oppervlakteactieve stof verhogen en, in het algemeen, de mortaliteit verlagen en de toestand van patiënten verbeteren. In dit geval worden de beste resultaten bereikt met de gelijktijdige benoeming van corticosteroïden met antimicrobiële middelen. Prednisolon (H02AB07) wordt gebruikt door 40 mg 2 maal per dag (5 dagen), vervolgens 40 mg per dag (5 dagen), vervolgens 20 mg / dag (11 dagen) intraveneus of per os (bijwerkingen: immunosuppressie, maagzweer hyperglycemie, psychotroop effect, drukstijging). Zo'n regime is het veiligst in termen van het effect op andere opportunistische infecties. De haalbaarheid van het gebruik van corticosteroïdgeneesmiddelen voor milde pneumocystische pneumonie bij HIV-geïnfecteerde patiënten, evenals bij patiënten zonder HIV-infectie, wordt bestudeerd.

Criteria voor de effectiviteit en duur van de behandeling

De behandeling moet gedurende 14 dagen worden voortgezet voor hiv-negatieve patiënten en 21 dagen voor patiënten met hiv. Herstel van pneumocystische pneumonie is moeilijk en langzaam. Zelfs bij een geslaagde therapie kan verbetering gedurende meerdere dagen, een week of langer niet voorkomen. Gemiddeld is verbetering (de patiënt merkt dat je dieper kunt ademen, de temperatuur daalt) mits adequate therapie wordt waargenomen op dag 4. De functie van externe ademhaling en röntgenfoto is slechts enkele weken na het begin van de klinische verbetering verbeterd. Omdat HIV-geïnfecteerden langzamer op de therapie reageren, wordt de conclusie over het succes van de therapie 7 dagen na het begin van de behandeling gemaakt.

De prognose hangt af van de ernst van de achtergrondziekte, het niveau van bloedhypoxemie, de duur van pneumocystose, leeftijd, het aantal CD4 + -cellen, albumine en LDH in het bloed, het aantal neutrofielen en IL-8 bij ALS, de vetheid van de patiënt, de mate van afwijking van de ademhalingsfunctie voorafgaand aan longschade (bijvoorbeeld blootstelling aan straling).

het voorkomen

Primaire profylaxe is geïndiceerd voor HIV-geïnfecteerde patiënten met minder dan 200 CD4 + -cellen in hun bloed per 1 μl of in de aanwezigheid van orofaryngeale candidiasis. De haalbaarheid van primaire preventie voor andere immunogecompromitteerde patiënten is niet vastgesteld. Secundaire profylaxe is geïndiceerd voor alle personen die longontsteking hebben gehad. Zowel primaire als secundaire profylaxe kan worden gestopt bij hiv-positieve mensen als het CD4 + -getal hoger is dan 200 per μl en langer dan 3 maanden op dat niveau blijft.
Trimethoprim-sulfamethoxazol is het voorkeursmedicijn voor zowel primaire als secundaire profylaxe en biedt ook bescherming tegen toxoplasmose en sommige bacteriële infecties. Trimethoprim-sulfamethoxazol (Biseptol-480) wordt dagelijks gegeven, 2 tabletten per os, zelfs voor degenen die tijdens de behandeling lichte of matige bijwerkingen hebben gehad.

1. Dapson (50 mg tweemaal daags of 100 mg / dag per os);
2. Dapsone (50 mg per dag per os) plus Pyrimethamine (Pyrimethamine P01BD01) (50 mg 1 keer per week per os) plus Leucovorin (25 mg 1 keer per week per os);
3. Dapsone (200 mg per week per os), plus Pyrimethamine (Pyrimethamine P01BD01) (75 mg 1 keer per week per os) plus Leucovorin (25 mg 1 keer per week per os);
4. Pentamidine 300 mg per maand in een aërosol (via de Respirgard II-vernevelaar) (hoesten, bronchospasmen zijn mogelijk);
5. Atovakvon 1500 mg per dag per os;
6. Trimethoprim-sulfamethoxazol, 2 tabletten per os, 3 keer per week.

Er zijn geen specifieke aanbevelingen om de verspreiding van pneumocystisinfectie onder medisch personeel te voorkomen, maar toch is het raadzaam om het directe contact van patiënten met pneumocystose met daarvoor gevoelige personen te beperken.