1. pleurale anatomie

Een verdikking van het borstvlies kan worden waargenomen langs de convexiteit van de borstkas en soms in het gebied van de dwarsbalk scheuren.

Normaal gesproken is er geen grens tussen het binnenoppervlak van de borstwand en het buitenoppervlak van de longen, maar als gevolg van het ontstekingsproces in het borstvlies is de borstvlieslijn te zien tussen de long en de borstwand. De dikte van de borstvlieslijn bij patiënten met pleuritis kan variëren van 1 tot 10 mm. De pleurale verdikking volgend op het ontstekingsproces is bijna altijd het resultaat van fibrotische veranderingen in de viscerale pleura. Verdikking kan lokaal of totaal zijn. Lokale pleurale verdikking wordt meestal waargenomen in de lagere delen van de borstholte, omdat hier pleuravocht wordt opgevangen. Met lokale pleurale verdikking, zijn ribben en diafragmatische sinussen volledig of gedeeltelijk gladgemaakt. In dergelijke gevallen moet de patiënt een röntgenfoto maken in de buikligging (zie het vorige gedeelte van dit hoofdstuk) om de aanwezigheid van gratis pleuravocht uit te sluiten. De belangrijkste diagnostische waarde van lokale verdikking van de pleura is dat het een voorafgaande ontsteking van de pleura aangeeft.

Na een intens ontstekingsproces van de pleura, waargenomen in gevallen van uitgebreide hemothorax, pyothorax of pleuritis van tuberculeuze etiologie, kan een totale verdikking van de pleura van de gehele hemithorax optreden. Deze verdikking is te wijten aan de ontwikkeling van fibreus weefsel in de viscerale pleura, de dikte van de pleura kan groter zijn dan 2 cm. Het binnenoppervlak van deze laag is verkalkt, waardoor u de dikte nauwkeurig kunt bepalen. Als deze laesie van het borstvlies pijn veroorzaakt en de functie van de long onder het borstvlies niet wordt aangetast, kunnen de symptomen worden gestopt als gevolg van decorticatie (zie hoofdstuk 22).

Verdikking van de apicale delen van het borstvlies. Soms is er een verdikking van het borstvlies in de top van de long. Eerder was dit fenomeen geassocieerd met het tuberculoseproces [1], momenteel hebben ze een andere mening. Renner en co-auth. [19] onderzocht de apicale gebieden van de pleura bij autopsies bij 19 patiënten die een verdikking van deze gebieden op röntgenfoto's hadden gezien, en er werd geen bewijs van overgedragen tuberculose gevonden. Omdat de incidentie van verdikking van de apicale delen van de pleura toeneemt met de leeftijd, suggereerden de auteurs dat de verdikking geassocieerd kan zijn met het genezingsproces in de longen onder omstandigheden van chronische ischemie [19]. De verdikking van de apicale regio's van het borstvlies is vaak bilateraal, maar het kan ook aan de ene kant worden waargenomen (193. In het laatste geval moet er een vermoeden zijn van apicale longkanker of een tumor van Pancost.

Pleurale verdikking kan ook het gevolg zijn van het contact van de patiënt met asbest (zie hoofdstuk 22). Echter, in tegenstelling tot andere soorten pleurale verdikking, is er een verdikking van de pariëtale en niet van de viscerale pleura. Het kan zowel lokaal zijn (dergelijke verdikkingen worden pleurale plaques genoemd) of totaal [20]. Gemiddeld is de periode tussen het begin van contact met asbest en het verschijnen van pleurale plaques 30 jaar [20]. Een verdikking van de pleura of plaque gevormd als gevolg van blootstelling aan asbest wordt meestal waargenomen vanaf twee kanten en meer uitgesproken in de onderste helft van de borstkas, en de configuratie komt overeen met de contouren van de ribben [21]. Verdikte plaatsen zijn meestal verkalkt. Op röntgenfoto's wordt de ernst van de vervorming rechtgetrokken van kleine rechte of afgeronde schaduwen, meestal boven de koepel van het diafragma, totdat de onderste delen van de longen volledig verkalkt zijn. Computertomografie is de meest gevoelige radiologische methode voor het diagnosticeren van pleurale verdikking en verkalking van de pleura, veroorzaakt door blootstelling aan asbest [22].

Radiografische tekenen van pneumothorax [1] worden bepaald door twee factoren. Ten eerste verzamelt de lucht in de pleuraholte zich in het bovenste deel ervan, omdat deze minder dicht is dan longweefsel. Ten tweede behouden de longlobben hun normale vorm voor elke mate van instorting. Opgemerkt moet worden dat dit dezelfde factoren zijn die de accumulatie van pleuravocht beïnvloeden. Het enige verschil is dat met pneumothorax, lucht stijgt in het bovenste gedeelte van de hemithorax en de ineenstorting van de bovenste lob van de long veroorzaakt, en tijdens pleurale effusie, de vloeistof zich verzamelt in het onderste deel van de hemithorax en een instorting van de onderkwab optreedt.

Bij normale intrapleurale druk is de druk negatief, vanwege de balans tussen de beweging van de longen naar binnen en de beweging van de borstwand naar buiten. Als er lucht in de pleuraholte komt, neemt de long af, neemt de borstholte toe in volume en neemt de intrapleurale druk toe. Met de introductie van 1000 ml lucht in de pleuraholte, neemt de long in volume met 600 ml af en neemt de borstholte toe met 400 ml. De intrapleurale druk aan deze zijde zal minder negatief worden en, aangezien de druk in de contralaterale holte onveranderd blijft, zal het mediastinum worden verplaatst naar de contralaterale zijde. De ipsilaterale koepel van het diafragma zal worden verlaagd als gevolg van de toename van de intrapleurale druk en de resulterende afname van de transdiafragmatische druk. De toename van het volume van hemithorax, de afplatting van de koepel van het diafragma en de verplaatsing van het mediastinum betekenen dat de patiënt een gespannen pneumothorax heeft.

Een accurate diagnose van pneumothorax kan worden gemaakt als de viscerale borstvlieslijn zichtbaar is (Fig. 14). De lijn van de viscerale pleura is in dergelijke gevallen dof, maar scherp omlijnd, het scheidt het longparenchym van de rest van de borstholte, die verstoken is van een longpatroon. Hoewel kan worden aangenomen dat de gedeeltelijk ingeklapte long een verhoogde dichtheid op de röntgenfoto zou moeten hebben, wordt dit om de volgende redenen niet waargenomen. Ten eerste neemt de bloedstroom af in verhouding tot de mate van longinstorting, namelijk de bloedstroom bepaalt in grote mate de dichtheid van het röntgenbeeld. Ten tweede is de ribbenkast een cilinder en met pneumothorax vermindert de lucht voor en achter de gedeeltelijk ingeklapte long de algehele radiologische dichtheid van de long. De röntgendichtheid neemt niet toe totdat de long ongeveer 9% van zijn volume verliest. Volledige longatelectase als gevolg van pneumothorax wordt gekenmerkt door een toename van de pleuraholte en afvlakking van de diafragma-koepel aan de aangedane zijde, verplaatsing van het mediastinum naar de contralaterale zijde en

Fig. 14. Voorafgaande directe röntgenfoto met rechtszijdige pneumothorax. De pleura lijn van de ingezakte long is zichtbaar. Let op de bulla op de apicale lijn van de pleura, die waarschijnlijk de oorzaak is van pneumothorax.

Fig. 15. Anterior directe radiografie voor pneumothorax en complete atelectasis van de rechterlong.

de aanwezigheid van een massa van verhoogde dichtheid ter grootte van een vuist in het onderste deel van de poort van de long, wat een ingeklapte long is (figuur 15).

Meestal is pneumothorax gemakkelijk te diagnosticeren bij het detecteren van de lijn van de viscerale pleura op een röntgenfoto. Bij een kleine pneumothorax op een conventionele radiografie is de lijn van de viscerale pleura misschien niet zichtbaar en kan de diagnose op twee manieren worden vastgesteld: 1) neem een ​​röntgenfoto in een rechtopstaande positie met volledige uitademing; De reden hiervoor is dat, hoewel het volume van het gas in de pleuraholte constant is, met een volledige uitademing, het volume van de long zal afnemen, en het gedeelte van de pleuraholte ingenomen door lucht zal toenemen, hetgeen de identificatie van de lijn van de viscerale pleura sterk zal vergemakkelijken; 2) neem een ​​röntgenfoto in rugligging, waarbij de kant met de vermeende pneumothorax bovenop moet zijn; in deze positie stijgt de vrije lucht in de pleuraholte, waardoor de afstand tussen de long en de borstwand toeneemt; bovendien is het aantal willekeurige schaduwen aan de zijkant van de borstwand kleiner dan in de apicale secties.

Atypische pneumothorax. Zoals met de pleurale effusie, kan het röntgenfoto van pneumothorax atypisch zijn. Als het longparenchym in zo'n mate wordt aangetast dat de long zijn normale vorm niet behoudt, zal het uiterlijk van de gedeeltelijk ingeklapte long worden veranderd. Adhesies tussen de viscerale en pariëtale pleura veranderen ook het röntgenfoto van pneumothorax. Dergelijke verklevingen hebben vaak het uiterlijk van koorden tussen de gedeeltelijk ingeklapte long en de borstwand (fig. 16). Diffuse adhesies tussen vis

Fig. 16. Atypische pneumothorax.

Voorafgaande directe radiografie voor chronische longtuberculose en secundaire spontane, linkszijdige pneumothorax. Merk op dat de lucht in de pleuraholte alleen zichtbaar is in het onderste deel van de hemithorax als gevolg van verklevingen tussen de viscerale en pariëtale pleura.

Cerebrale en pariëtale pleura kunnen de ineenstorting van de hele long van de long voorkomen. Klinisch en radiologisch gezien van pneumothorax, is het belangrijk om de reuzenstier te onderscheiden, omdat hun behandelmethoden anders zijn. In sommige gevallen is de differentiaaldiagnose moeilijk, omdat de grote stier kan lijken op een grote pneumothorax met verklevingen.

Tension pneumothorax. Een gespannen pneumothorax ontwikkelt zich met positieve druk in de pleuraholte. Aangezien de toename van intrapleurale druk relevante overtreding van de gasuitwisseling (zie hoofdstuk. 19) kan veroorzaken, moet zo snel mogelijk spanningspneumothorax diagnosticeren om zijn behandeling onmiddellijk starten. Radiodiagnose van intense pneumothorax met alleen röntgenfoto's is onbetrouwbaar. Hoewel vaak wordt aangenomen dat een toename van het volume van de pleuraholte, afvlakking van het diafragma en contralaterale verplaatsing van het mediastinum een ​​gespannen pneumothorax aangeven, worden soms al deze symptomen aangetroffen in het geval van niet-gespannen pneumothorax [1]. Een nauwkeurige röntgendiagnose kan alleen worden gemaakt door fluoroscopisch onderzoek. Bij intensieve pneumothorax bij de inademing interfereert de verhoogde pleurale druk met de verplaatsing van het mediastinum in de aangedane zijde (zoals wordt waargenomen bij een niet-gespannen pneumothorax), daarnaast is de beweging van het ipsilaterale deel van het diafragma beperkt [1]. Om er zeker van te zijn dat er een gestresste pneumothorax is, is het meestal beter om de naald in de pleuraholte in te brengen dan om tijd te spenderen aan een röntgenonderzoek (zie hoofdstuk 19).

4. KLINISCHE GEGEVENS EN LABORATORIUMINDICATOREN

Normaal bevat de pleuraholte slechts een paar milliliter pleuravocht. Als het volume van de vloeistof zoveel toeneemt dat het radiologisch gezien kan worden, is dit een afwijking van de norm. De ophoping van pleuravocht kan worden veroorzaakt door verschillende pathologische processen (zie tabel 2). Wanneer pleuravocht wordt gedetecteerd, moet een poging worden gedaan om te bepalen welke van de vele die in de tabel worden vermeld. 2 toestanden veroorzaakten de ophoping van pleuravocht. Dit hoofdstuk bespreekt het klinische beeld van pleurale effusies. De volgende zijn verschillende soorten laboratoriumtests die worden gebruikt bij de differentiële diagnose van pleurale effusies. Hoofdstuk 5 geeft aanbevelingen voor een systeembenadering van de diagnose van pleurale effusie.

De aanwezigheid van matige of grote hoeveelheden pleuravocht is geassocieerd met bepaalde symptomen en karakteristieke veranderingen die kunnen worden opgespoord tijdens lichamelijk onderzoek van de patiënt.

Symptomen van pleurale effusie worden grotendeels bepaald door het pathologische proces dat het veroorzaakte. Bij veel patiënten worden de symptomen geassocieerd met pleurale effusie niet waargenomen en als ze aanwezig zijn, kunnen ze te wijten zijn aan een ontsteking van het borstvlies, een overtreding van de ademhaling of gasuitwisseling. Het ontstekingsproces in de pleura manifesteert zich in de vorm van pleurale pijn op de borst. Omdat zenuwuiteinden alleen aanwezig zijn in de pariëtale pleura, duiden pleurale pijnen op ontsteking van de pariëtale pleura. Sommige patiënten met pleurale effusie ervaren doffe pijn op de borst, niet pleurale pijn. Dit symptoom is typisch in gevallen waarin de onderliggende ziekte rechtstreeks de pariëtale pleura beïnvloedt, bijvoorbeeld in het geval van een gemetastaseerde tumor of een abces in de longen. Pijnlijke pijn op de borst of doffe pijn doet vermoeden dat de pariëtale pleura bij het proces is betrokken en dat de gevormde effusie exsudatief is.

Meestal is de pijn geassocieerd met de ziekte van de pleura duidelijk gelokaliseerd en samenvalt met het vlak van de verslagen van de pleura, de wandborstvlies geïnnerveerd voornamelijk intercostale zenuwen. Soms straalt pleurale pijn uit naar de buik, omdat intercostale innervatie zich uitstrekt tot de buikholte. De voor de hand liggende uitzondering in de lokalisatie van pijn zijn gevallen van betrokkenheid van het centrale deel van het diafragmatische borstvlies. Aangezien deze afdeling wandborstvlies geïnnerveerd door het diafragma zenuw, bij ontsteking van de centrale afdeling van het membraan uitstralende pijn aan de ipsilaterale schouder. Pleurale pijn, tegelijkertijd ervaren in de onderste borstkas en in de ipsilaterale schouder, is kenmerkend voor laesies van het middenrif.

Het tweede symptoom van een pleurale effusie is een droge, niet-productieve hoest. Het mechanisme van hoesten is onduidelijk. Misschien is het geassocieerd met een ontstekingsproces in de pleura; of [compressie van de long met een vloeistof bevordert het contact van de tegenoverliggende wanden van de bronchiën, waardoor de hoestreflex ontstaat.

Het derde symptoom van pleurale effusie is kortademigheid. Pleurale effusie is een volumetrisch proces in de borstholte en leidt dientengevolge tot een afname van het volume van alle delen van de long. Een kleine pleurale effusie veroorzaakt vertekening in plaats van compressie van de long en heeft geen significant effect op de longfunctie [2]. Een massale pleurale effusie veroorzaakt ongetwijfeld een significante afname van het longvolume, maar na therapeutische thoracocentese verbetert de longfunctie in mindere mate dan verwacht. Tijdens het onderzoek van 9 patiënten [3] was de gemiddelde hoeveelheid afgezogen pleuravocht 1100 ml en nam de longcapaciteit gemiddeld met slechts 150 ml toe. Waarschijnlijk is de verklaring voor zo'n lichte verbetering van de longfunctie na thoracocentese de bijkomende schade aan het parenchym. De mate van dyspneu is vaak niet evenredig met de grootte van de pleurale effusie. Dit wordt meestal geassocieerd met beperking van borstbewegingen als gevolg van pleurale pijn of met laesies van het parenchym. De gassamenstelling van slagaderlijk bloed blijft meestal op een acceptabel fysiologisch niveau [4], zelfs wanneer de gehele hemithorax donkerder is, omdat er een reflexafname is in de perfusie van de ongeventileerde long.

Fysieke onderzoeksmethoden

Bij het onderzoeken van een patiënt met vermoedelijke pleurale effusie, moet speciale aandacht worden besteed aan de relatieve grootte van beide helften van de borstkas en intercostale ruimten. Bij toename intrapleurale druk aan de zijde van de halve effusie thorax worden vergroot in afmeting, en in het algemeen concaaf oppervlak tussenribruimtes wordt afgevlakt of zelfs convex worden. Omgekeerd zal, met een afname van de intrapleurale druk aan de effuskant, die wordt waargenomen in gevallen van obstructieve laesies van de hoofdbronchus of in de gepantserde long, de grootte van de ipsilaterale hemithorax afnemen, en normaal zal het concave oppervlak van de intercostale ruimten dieper worden. Bovendien zal, wanneer u inhaleert, intercostale ruimtes afnemen. Een toename van hemithorax met een uitsteeksel van de intercostale ruimten is een indicatie voor therapeutische thoracocentesis, die wordt geproduceerd om intrapleurale druk te verminderen. Tekenen van verminderde intrapleurale druk zijn een relatieve contra-indicatie voor thoracocentesis, omdat verminderde intrapleurale druk longoedeem kan veroorzaken als gevolg van de dilatatie [5]. Ongetwijfeld veranderen bij veel patiënten met pleurale effusie de grootte van de borst aan de zijde van de effusie en de contouren van de intercostale ruimten niet.

Bij patiënten met pleurale effusie om de grenzen van effusie te bepalen, is palpatie van de borst geïndiceerd. Op plaatsen waar pleuravloeistof de long van de borstwand scheidt. tactiele stemtremor is verzwakt of volledig afwezig, omdat de vloeistof de vibratie van de long absorbeert. Om de bovengrens van de pleuravocht te bepalen en om de plaats voor het uitvoeren van thoracocentesis te kiezen, is de tactiele detecteerbare stemtremor een betrouwbaarder methode dan percussie. Met een dunne laag vloeistof kan het percussiegeluid worden beïnvloed door resonantie en zal stemtrillingen worden verminderd. Palpatie kan ook een verplaatsing van de apicale impuls in de ene of andere richting onthullen. Met uitgebreide linkszijdige pleurale effusie, kan de apicale impuls helemaal niet palperen. Bij patiënten met pleurale effusie moet de positie van de luchtpijp altijd worden bepaald, omdat deze de verhouding van intrapleurale drukwaarden in beide hemithoraxen weerspiegelt.

Het percussiegeluid over het pleurale effusgebied is meestal gedempt of dof. De maximale saaiheid wordt waargenomen aan de basis van de longen, waar de dikte van de vloeistoflaag het grootst is. Zoals eerder aangegeven, kan het percussiegeluid echter niet veranderen als de dikte van de vloeistoflaag onbeduidend is. Om kleine hoeveelheden pleuravocht te identificeren, is het beter om lichte percussie te gebruiken in plaats van te verbeteren. Als de percussie grens verschuift bij het veranderen van de positie van de patiënt, dan weet je zeker dat de patiënt vrij pluisvloeistof heeft.

Auscultatie wordt gekenmerkt door een afname of volledige afwezigheid van ademhalingsgeluid over het gebied van pleurale effusie. Echter, in de buurt van de bovengrens van het pleuravocht, kan ademhalingsruis worden verbeterd, wat wordt verklaard door een toename in de geleidbaarheid van ademhalingsruis door een gedeeltelijk ingeklapte long onder het pleuravocht [6]. Een dergelijke toename van ademhalingsgeluid is geen teken van gelijktijdige infiltratie in het longparenchym. Auscultatie ruis wrijving pleura detecteren, met het kenmerk raspen ruwe, harde toon, meestal van eind inspiratie en begin uitademing. Wrijvingsgeluid veroorzaakt door wrijving van het ruwe oppervlak van de pleura tijdens de ademhaling gaat meestal gepaard met plaatselijke pijn die optreedt tijdens het ademen en stopt tijdens de ademhaling. Deze ruis verschijnt wanneer het volume van pleurale effusie afneemt (spontaan of als gevolg van behandeling). Dit leidt tot een verandering in de pleuravellen, die ruw worden.

Ongetwijfeld is de borstkas niet het enige voorwerp van onderzoek bij het beoordelen van de conditie van een patiënt met pleurale effusie, aangezien er een aantal andere tekenen zijn die de oorsprong van pleurale effusie aangeven. Als een patiënt bijvoorbeeld cardiomegalie, verwijde aderen in de nek of perifeer oedeem heeft, is de pleurale effusie waarschijnlijk het gevolg van congestief hartfalen. Schade aan de gewrichten of de aanwezigheid van onderhuidse knopen suggereert dat pleurale effusie wordt veroorzaakt door een reumatisch proces of systemische lupus erythematosus. Een vergrote, dichte, nodulaire lever of hypertrofische osteoarthropathie kan wijzen op borstkanker metastasen. Abdominale pijn suggereert een subdiaphragmatisch proces, terwijl intense ascites aangeven dat de patiënt cirrose van de lever heeft. Lymfadenopathie suggereert dat de patiënt lymfoom, metastase of sarcoïdose heeft.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE VAN DOUANEVERANDERENDE EN UITSTEKENDE PLEUTAAL EXTRACT

De accumulatie van een dergelijke hoeveelheid pleuravocht, die kan worden gedetecteerd met behulp van klinische diagnostische methoden, is ongetwijfeld een afwijking van de norm. Diagnostische thoracocentesis (zie hoofdstuk 23) is geïndiceerd voor patiënten bij wie de dikte van de vloeistoflaag op de röntgenfoto in buikligging meer dan 10 mm bedraagt, of er is een sacculated pleurale effusie, gedetecteerd door middel van echografie. Met de juiste uitvoering van de diagnostische thoracocentese is de duur van de procedure niet langer dan 10 minuten, en het aantal complicaties is niet meer dan bij het uitvoeren van een veneuze punctie. De waarde van de verkregen informatie als gevolg van de analyse van pleuravocht, is moeilijk te overschatten.

Pleurale effusies worden traditioneel verdeeld in transudaten en exudaten [7]. Transudatieve pleurale effusie wordt gevormd als een resultaat van veranderingen in systemische factoren die de vorming en resorptie van vloeistof beïnvloeden. Pleurale. de vloeistof is een transsudaat. In een transudatieve pleurale effusie zijn pleurale bladeren niet betrokken bij het primaire pathologische proces. Transudatieve pleurale effusie wordt bijvoorbeeld gevormd onder omstandigheden van verhoogde pulmonale capillaire druk met rechterventrikelinsufficiëntie of verhoogde systemische capillaire druk met linker ventrikelfalen, evenals als een resultaat van een verlaging van de oncotische druk van het serum tijdens hypoproteïnemie. Daarentegen is exsudatieve pleurale effusie het resultaat van pleurale laesies. In dergelijke gevallen is de pleurale effusie een exsudaat. Meestal wordt een exudatieve pleurale effusie gevormd als een gevolg van een toename in pleurale permeabiliteit voor eiwit, die wordt waargenomen bij patiënten met pneumonie, of een afname in lymfedrainage uit de pleurale holte bij bepaalde typen kwaadaardige processen (zie hoofdstuk 3).

De eerste vraag die ontstaat bij het kiezen van een methode om een ​​patiënt met pleurale effusie te behandelen, betreft de definitie. is pleuraal vocht exsudaat of transsudaat. Als de effusie een transudaat is, zijn verdere diagnostische onderzoeken niet vereist en zal de behandeling worden gericht op de onderliggende pathologie van de pleurale effusie, d.w.z. congestief hartfalen, cirrose of nefrose. Omgekeerd, als de pleurale effusie exsudaat blijkt te zijn, zijn verdere diagnostische onderzoeken nodig om de oorzaken van effusie te identificeren.

Gedurende vele jaren werd de differentiatie van pleurale effusies gemaakt op basis van het eiwitgehalte in de pleuravocht; dus wordt exsudaat gekenmerkt door een eiwitgehalte van meer dan 3,0 g / 100 ml [8, 9]. Het gebruik van een dergelijk eenvoudig criterium in 10% van de gevallen gaf echter onjuiste resultaten [8-10]. We hebben later aangetoond dat de juiste scheiding van pleurale effusies in transudaten en exudaten in 99% van de gevallen wordt bereikt [10], als we tegelijkertijd de indicatoren van proteïne en lactaat dehydrogenase (LDH) in het serum en pleuravocht gebruiken. Wanneer exsudaat moet voldoen aan ten minste een van de volgende criteria, voldoet transseks niet aan geen van deze criteria:

1) de verhouding van het eiwitgehalte in het pleuravocht tot het gehalte ervan in het serum van meer dan 0,5;

2) de verhouding van het LDH-niveau in de pleuravocht tot zijn serumniveau is hoger dan 0,6;

3) Het LDH-niveau in de pleuravloeistof overschrijdt 2/3 van de bovengrens van het normale LDH-niveau in serum

Soortelijk gewicht (relatieve dichtheid)

In het verleden werd het soortelijk gewicht van de pleuravocht, gemeten met een hydrometer, gebruikt om pleurale effusies te scheiden in transudaten en exudaten [7J, omdat dit een eenvoudige en snelle methode is om het eiwitgehalte in de pleuravocht te bepalen. Een soortelijk gewicht van 1,015 komt overeen met een eiwitgehalte van 3,0 g / 100 ml, dat werd gebruikt om de aard van de pleurale effusie [II] te bepalen. Onlangs hebben veel instellingen refractometers gebruikt om het soortelijk gewicht van pleuravocht te bepalen. Helaas is de schaal van in de handel verkrijgbare refractometers gekalibreerd met betrekking tot het soortelijk gewicht van urine, en niet pleuravocht, daarom komt op deze schaal de waarde van 1020 overeen met het niveau van het eiwitgehalte in de pleuravocht, gelijk aan 3,0 g / 100 ml. Omdat de schaal van de refractometer ook geschikt is voor het bepalen van het proteïnegehalte in de pleuravocht en als de enige reden voor het meten van het soortelijk gewicht van de pleuravocht de bepaling van het eiwitgehalte is, wanneer de refractometer beschikbaar is, wordt de meting van het specifieke gewicht onnodig, onbetrouwbaar en wordt niet langer aanbevolen [12]. Het eiwitgehalte kan snel worden bepaald in het bed van de patiënt op een refractometerschaal [12].

Andere kenmerken van transudaat

De meeste transudaten zijn transparant, strokleurig, niet-viskeus en geurloos. In ongeveer 15% van de gevallen overschrijdt het aantal erythrocyten 10.000 / mm3, maar de detectie van bloedonzuiverheden in de pleurale vloeistof betekent niet dat deze pleurale effusie geen transudaat is. Omdat erytrocyten een grote hoeveelheid LDH bevatten, zou men veronderstellen dat pleuravocht met een grote hoeveelheid bloed in termen van LDH-niveau zou voldoen aan de criteria voor exudatieve pleurale effusie. In werkelijkheid wordt dit echter niet waargenomen. Rode bloedcellen bevatten LDH - LDH-1 iso-enzym. In één van de werken, bij 23 patiënten met pleurale effusie, ondanks de uitgesproken vermenging van bloed in de pleuravocht (het aantal rode bloedcellen was hoger dan 100.000 / mm3), werd geen significante toename van de LDH-1-fractie in de pleuravocht waargenomen [13].

Het aantal leukocyten in de meeste transudaten is minder dan 1000 / mm3, maar in ongeveer 20% van de gevallen overschrijdt het 1000 / mm3. Voor transudaat is het aantal leukocyten van meer dan 10.000 / mm3 zeldzaam. Van het totale aantal leukocyten kunnen de overheersende cellen polymorfonucleaire leukocyten, lymfocyten of andere mononucleaire cellen zijn. In de studie van 47 transudaten in 6 gevallen (13%) waren meer dan 50% van de cellen polymorfonucleaire leukocyten, in 16 gevallen (34%) hadden kleine lymfocyten de overhand, en in 22 gevallen (47%) hadden andere mononucleaire cellen de overhand [14]. Het glucosegehalte in de pleuravocht is hetzelfde als in het serum en het amylase-gehalte is laag [15]. De pH van het transudaat is hoger dan de gelijktijdig gemeten bloed-pH [16]. Dit komt waarschijnlijk door het actieve transport van bicarbonaat uit het bloed naar de pleuraholte [17].

pleuris

Pleuritis is een ontstekingsziekte van de bladeren van de pleura, die wordt gekenmerkt door de afzetting van fibrine op hun oppervlak (fibrineuze of droge pleuritis), of door de ophoping van vocht in de pleurale holte (exsudatieve pleuritis).

Normaal gesproken is de pleura een dunne transparante schil. De buitenste pleura bedekt het binnenoppervlak van de borst (pariëtale pleura), terwijl de binnenste de longen bedekt, organen van het mediastinum en het middenrif (viscerale pleura). Onder normale omstandigheden tussen de vellen van de pleura is er een kleine hoeveelheid vloeistof.

Oorzaken van pleuritis

Afhankelijk van de oorzaak is alle pleuritis verdeeld in twee groepen: infectieus en niet-infectieus. Infectieuze pleuritis is geassocieerd met de vitale activiteit van pathogenen. De veroorzakers van infectieuze pleuritis kunnen zijn:

• bacteriën (pneumococcus, streptococcus, staphylococcus, hemophilus bacillus en anderen).
• Mycobacterium tuberculosis.
• protozoa, bijvoorbeeld amoebe.
• schimmels.
• parasieten, bijvoorbeeld echinococcus.

In de regel komt dergelijke pleuritis voor op de achtergrond van pneumonie, actieve longtuberculose, zelden met een abces in de long of subfrenische ruimte.

Niet-overdraagbare pleuritis komt voor bij de volgende ziekten:

• kwaadaardige tumoren. Dit kan een primaire tumor van het borstvlies zijn of een metastatische laesie in een tumor van een ander orgaan.
• Systemische ziekten zoals systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis en andere systemische vasculitis.
• borstletsel en operatie.
• longinfarct na pulmonaire trombo-embolie.
• myocardiaal infarct (na het infarct Dressler-syndroom).
• enzymatische pleuritis bij acute pancreatitis, wanneer pancreasenzymen het borstvlies oplossen en de pleuraholte blijken te zijn.
• terminale fase van chronisch nierfalen (uremische pleuritis).

Voor het optreden van infectieuze pleuritis is penetratie van micro-organismen in de pleuraholte vereist. Dit kan gebeuren door contact van de foci van infectie van het longweefsel, lymfogeen door de stroom van de lymfe, hematogeen - met de circulatie van de pathogeen in het bloed. In meer zeldzame gevallen is directe penetratie van de ziekteverwekker uit de omgeving mogelijk met verwondingen van de borstkas, evenals tijdens de operatie. Doorgedrongen micro-organismen veroorzaken ontsteking van het borstvlies met vloeistof die zweet (exsudaat) in de pleuraholte. Als de vaten van de pleura normaal functioneren, wordt deze vloeistof teruggezogen. Fibrine bezinkt op de pleurale vellen (eiwit, in een significante hoeveelheid is vervat in de effusie), droge pleuritis wordt gevormd. Met een hoge intensiteit van het proces, kunnen de vaten van het borstvlies niet omgaan met een groot volume exsudaat, het hoopt zich op in een gesloten holte. In dit geval wordt exsudatieve pleuritis gediagnosticeerd.

Schematische weergave van rechtszijdige exsudatieve pleuritis.

In tumoren beschadigen toxische producten van de tumor het borstvlies, wat leidt tot de vorming van exsudaat en de reabsorptie ervan aanzienlijk remt. Bij systemische ziekten, evenals bij vasculitis, wordt pleuritis veroorzaakt door het verslaan van kleine vaten van het borstvlies. Traumatische pleuritis treedt op als een reactie van het borstvlies op een bloeding. Pleuritis bij chronisch nierfalen is geassocieerd met de werking van uremische toxines. Enzymatische pleuritis wordt geassocieerd met irritatie van de pleura met enzymen van de beschadigde alvleesklier. In geval van een longinfarct gaat niet-infectieuze ontsteking door contact over naar het borstvlies. En met een hartinfarct is de leidende rol in het optreden van pleuritis verminderde immuniteit.

Symptomen van pleuritis

In de meeste gevallen ontwikkelt zich droge pleuritis acuut. Patiënten geven meestal duidelijk het tijdstip van optreden van de ziekte aan. Klachten over pijn op de borst, koorts, uitgesproken algemene zwakte zijn kenmerkend.

Pijn op de borst wordt geassocieerd met irritatie van de pleurale zenuwuiteinden met fibrine. De pijn is vaak eenzijdig aan de aangedane zijde, tamelijk intens, met de neiging om te stijgen met een diepe ademhaling, hoesten, niezen. De lichaamstemperatuur stijgt tot 38 ° C, zelden hoger. Met het geleidelijke begin van de ziekte in het begin, kan de lichaamstemperatuur normaal zijn. Ook zorgen over algemene zwakte, zweten, hoofdpijn, intermitterende pijn in spieren en gewrichten.

Bij exsudatieve pleuritis worden de symptomen veroorzaakt door vochtophoping in de pleuraholte. Klachten variëren afhankelijk van het begin van de ziekte. Als na fibrineuze exsudatieve pleuritis optrad, is het mogelijk een duidelijke chronologie van de gebeurtenissen te vinden. Bij het begin van de ziekte maakt de patiënt zich zorgen over intense unilaterale pijn in de borst, die verergerd wordt door diep adem te halen. Dan, wanneer een exsudaat wordt gevormd, verdwijnt de pijn, en een gevoel van zwaarte, druk in de borst, kortademigheid komt op zijn plaats. Een droge hoest, koorts en algemene zwakte kunnen ook voorkomen. Als exsudatieve pleuritis primair optreedt, is in dit geval het pijnsyndroom niet kenmerkend. Tegelijkertijd klagen patiënten over algemene zwakte, zweten, koorts, hoofdpijn. Na een paar dagen verschijnt kortademigheid, een gevoel van zwaarte in de borstkas met weinig inspanning en met een grote hoeveelheid exsudaat - in rust. Tegelijkertijd zijn niet-specifieke symptomen van intoxicatie versterkt.

In het geval van bovenstaande klachten, is het dringend noodzakelijk contact op te nemen met de therapeut. Bij een progressieve verslechtering van de conditie (toename van de lichaamstemperatuur, ademhalingsmoeilijkheden, verhoogde dyspnoe), is ziekenhuisopname geïndiceerd.

Diagnose van pleuritis

Extern onderzoek, dat wordt uitgevoerd door een arts, is erg belangrijk voor de diagnose van pleuritis en de bepaling van de aard ervan. Tijdens auscultatie (luisteren naar de longen in verschillende ademfasen met een stethoscoop), kan een pleurale frictieruis worden gedetecteerd, specifiek voor fibrineuze pleuritis, in exudatieve pleuritis tijdens percussie (tikken op een specifiek gebied om karakteristieke geluidsfenomenen te detecteren), wordt een percussiegeluid waargenomen boven het effusgebied. Het is dus mogelijk om de verdeling van exsudaat in de pleuraholte te bepalen.

In het algemeen, en biochemische bloedtesten worden niet-specifieke inflammatoire veranderingen opgemerkt: versnelde ESR, verhoogd aantal witte bloedcellen; het voorkomen of de toename van de concentratie van inflammatoire eiwitten-CRP, seromucoïde en andere.

Instrumentele methoden spelen een belangrijke rol bij de diagnose van pleuritis, omdat ze u toelaten het gebied van de laesie te zien en de aard van het ontstekingsproces te bepalen. Bij radiografie van de longen in het geval van fibrineuze pleuritis, is het mogelijk om de hoge positie van de diafragmakoepel op de aangedane zijde te bepalen, waarbij de mobiliteit van de longrand tijdens ademhaling wordt beperkt, evenals de verdichting van de pleurabladeren.

Radiografie van de longen in fibrineuze pleuritis. De pijl toont het verdikte borstvlies.

Bij exsudatieve pleuritis is een voorgeladen long in verminderde vorm aan de aangedane zijde kenmerkend, waaronder een laag vloeistof zichtbaar, homogeen of met insluitsels is.

Radiografie van de longen met exudatieve pleuritis. De pijl toont een laag vloeistof.

Echografisch onderzoek van de pleurale holtes met fibrineuze pleuritis onthult fibrine-afzetting op het borstvlies met verdikking, en met de essudatieve laag vloeistof onder de long. De aard van de effusie, en vaak de oorzaak van pleuritis, wordt bepaald op basis van exsudaatanalyse verkregen als gevolg van pleurale punctie.

Pleurisy-behandeling

De behandeling van pleuritis moet alomvattend en individueel zijn en gericht zijn op de oorzaak van de ziekte. In geval van pleuritis veroorzaakt door infecties, wordt het gebruik van breed-spectrum antibacteriële geneesmiddelen gedurende de eerste paar dagen getoond. Vervolgens wordt, na het bepalen van het pathogeen, specifieke therapie aanbevolen. Ontstekingsremmers (voltaren, indomethacine) en desensibiliserende therapie worden ook gebruikt.

Niet-infectieuze pleuritis is meestal een complicatie van een andere ziekte. Daarom is, samen met niet-specifieke behandeling, een complexe behandeling van de onderliggende ziekte noodzakelijk.

Chirurgische evacuatie van het exsudaat vindt plaats in de volgende gevallen:

• een grote hoeveelheid exsudaat (meestal de II-rib te bereiken);
• in geval van compressie door exsudaat van omliggende organen;
• om de ontwikkeling van empyeem (vorming van pus in de pleuraholte) van het borstvlies te voorkomen.

Momenteel aanbevolen eentrapsverwijdering van niet meer dan 1,5 liter exsudaat. Met de ontwikkeling van empyeem na de evacuatie van pus in de holte van de pleura, wordt een oplossing met een antibioticum geïnjecteerd.

Pleuraal punctie wordt meestal uitgevoerd in stationaire omstandigheden. Deze manipulatie wordt uitgevoerd in de positie van de patiënt die op een stoel zit met steun op de armen. In de regel wordt een punctie uitgevoerd in de achtste intercostale ruimte langs het achterste oppervlak van de borst. Anesthesie wordt uitgevoerd op de plaats van de voorgestelde punctie met novocaïne-oplossing. Met een lange, dikke naald doorboort de chirurg het weefsel in lagen en komt de pleuraholte binnen. De naald begint exsudaat af te voeren. Nadat de juiste hoeveelheid vloeistof is verwijderd, verwijdert de chirurg de naald en wordt er een steriel verband op de prikplaats aangebracht. Na de punctie staat de patiënt enkele uren onder toezicht van specialisten vanwege het gevaar van drukval of de ontwikkeling van complicaties die samenhangen met de punctie-techniek (hemothorax, pneumothorax). De volgende dag wordt een controle-radiografie van de borstorganen aanbevolen. Daarna kan de patiënt na een goede gezondheid naar huis worden gestuurd. Pleurale punctie is geen gecompliceerde medische procedure. Pre-operatieve voorbereiding en ook de daaropvolgende revalidatie is in de regel niet vereist.

Fibrineuze pleuritis wordt gekenmerkt door een gunstig verloop. Gewoonlijk eindigt de ziekte na een behandeling van 1-3 weken in herstel. De uitzondering is pleuritis bij tuberculose, die wordt gekenmerkt door een lang traag verloop.

Tijdens exsudatieve pleuritis worden verschillende stadia onderscheiden: in het eerste stadium wordt een intensief exsudaat gevormd en wordt het gehele hierboven beschreven klinische beeld onthuld. Deze fase, afhankelijk van de oorzaak van de ontsteking en de bijbehorende toestand van de patiënt, duurt 2-3 weken. Dan komt de stabilisatiefase, wanneer het exsudaat niet langer wordt gevormd, maar ook de omgekeerde zuigkracht. Aan het einde van de ziekte wordt het exsudaat door natuurlijke of kunstmatige middelen uit de pleuraholte verwijderd. Na verwijdering van het exsudaat, worden bindweefseldraden - adhesies worden vaak gevormd tussen de pleurale vellen. Als verklevingen worden uitgesproken, kan dit leiden tot verminderde mobiliteit van de longen tijdens de ademhaling, de ontwikkeling van stagnerende gebeurtenissen, waarbij het risico op herinfectie toeneemt. Over het algemeen ervaren patiënten met exsudatieve pleuritis na de behandeling volledig herstel.

Complicaties van pleuritis

Complicaties van pleuritis omvatten: de vorming van verklevingen van de pleuraholte, pleuraal empyeem, stoornissen van de bloedsomloop als gevolg van compressie van de vaten met een grote hoeveelheid exsudaat. Tegen de achtergrond van ontstekingen, vooral met langdurige of terugkerende pleuritis, verdikking van de pleurabladeren, hun fusie met elkaar, evenals de vorming van verklevingen. Deze processen vervormen de pleuraholte, wat leidt tot verminderde ademhalingsmobiliteit van de longen. Bovendien kan, vanwege de adhesie van het pericard aan de pleurale bijsluiter, het hart verschuiven. Met een uitgesproken verklevingsproces is het risico op ademhalingsproblemen en hartfalen groot. In dit geval wordt chirurgische scheiding van pleurale vellen, verwijdering van adhesies getoond. Empyeem treedt op met ettering van het exsudaat.

De prognose voor de ontwikkeling van pleuraal empyeem is altijd ernstig, mortaliteit bij oudere en verzwakte patiënten is tot 50%. Verdachte exsudaat ettering in de volgende gevallen:
• met behoud van een hoge lichaamstemperatuur of het terugkeren van koorts op de achtergrond van antibiotische therapie.
• met het verschijnen of versterken van pijn in de borst, kortademigheid.
• met behoud van een hoog niveau van bloedleukocyten op de achtergrond van antibiotische therapie, evenals de toevoeging van bloedarmoede.

Voor de diagnose van pleuraal empyeem is het noodzakelijk om een ​​pleurale punctie uit te voeren. Als er pus in de punctaat zit, een groot aantal leukocyten en bacteriën, staat de diagnose van pleuraal empyeem buiten twijfel. Chirurgische behandeling bestaat uit het evacueren van purulente inhoud, het wassen van de pleuraholte met antiseptische oplossingen, evenals massale antibioticatherapie.

Een andere gevaarlijke complicatie van exsudatieve pleuritis is compressie en menging van bloedvaten tijdens de accumulatie van een groot volume aan vloeistof. Als de bloedtoevoer naar het hart moeilijk is, vindt de dood plaats. Om het leven van de patiënt op noodsituaties te redden, wordt verwijdering van vocht uit de pleuraholte getoond.

Pleurale aandoeningen: diagnose en behandeling

Pleurale ziekten komen veel voor in de huisartspraktijk en kunnen een breed scala van onderliggende pathologische aandoeningen van de longen, borstwand en systemische ziekten weerspiegelen. De meest voorkomende manifestatie van hen

Pleurale ziekten komen veel voor in de huisartspraktijk en kunnen een breed scala van onderliggende pathologische aandoeningen van de longen, borstwand en systemische ziekten weerspiegelen. Hun meest voorkomende manifestatie is de vorming van pleurale effusie, en de overgrote meerderheid van deze patiënten heeft röntgenfotobevestiging en verder onderzoek nodig. Recente ontwikkelingen in de beeldvorming van de borstkas, therapie en chirurgie hebben de diagnose en behandeling van patiënten met pleurale pathologie verbeterd.

Het borstvlies geeft de borst de gelegenheid om de longen de noodzakelijke vorm te geven en ze in gang te zetten met minimaal energieverbruik. Waarvoor twee pleurale platen (pariëtale en viscerale) over elkaar heen moeten schuiven - een kleine hoeveelheid (0,3 ml / kg) vloeistof draagt ​​bij aan dit proces.

De pleurale vloeistof wordt uit de kleine vaten van de pariëtale pleura in de pleurale holte gefilterd en opnieuw geabsorbeerd door de lymfevaten van hetzelfde blad. Experimentele gegevens tonen aan dat het volume en de samenstelling van pleuravocht in normale omstandigheden zeer stabiel zijn en dat effusie alleen optreedt in gevallen waarin de filtratiesnelheid de maximale uitstroom van lymfe overschrijdt of de omgekeerde zuiging wordt verstoord [1].

Pleurale effusie

Pleurale effusies worden traditioneel verdeeld in transudaten (totaal eiwit 30 g / l). In tussenliggende gevallen (namelijk wanneer het eiwitgehalte 25-35 g / l is), helpt het bepalen van het gehalte aan lactaatdehydrogenase (LDH) in de pleuravocht en de albuminegradiënt tussen serum en pleuravocht om exudaat en transudaat te differentiëren.

De meest voorkomende oorzaken en karakteristieke tekenen van pleurale effusies zijn opgesomd in Tabellen 1 en 2. Hun differentiatie is belangrijk omdat "laag eiwit" exudaten (transudaten) geen verdere diagnostische maatregelen vereisen; alleen de behandeling van de pathologie die hen veroorzaakte is noodzakelijk, terwijl in het geval van detectie van pleuraal exsudaat, extra diagnostiek zeker nodig is.

Exudaten kunnen unilateraal of bilateraal zijn. Deze laatste worden vaak gedetecteerd bij hartfalen, maar kunnen ook optreden bij hypoproteïnemische aandoeningen en bij collagenose met vasculaire laesies. Zorgvuldige voorgeschiedenis, waaronder een beroep, gegevens over reizen naar het buitenland en risicofactoren voor trombo-embolie, evenals een grondig lichamelijk onderzoek, zijn erg belangrijk.

• Klinisch beeld. Het meest voorkomende symptoom van een pleurale effusie is kortademigheid, waarvan de ernst afhangt van het volume van de effusie, van de snelheid van vochtophoping en van de vraag of er een eerdere longziekte is. Pijn veroorzaakt door pleuritis kan een vroeg teken zijn en kan te wijten zijn aan ontsteking of infiltratie van de pariëtale pleura.

Lichamelijk onderzoek onthult een beperking van de ademhalingsbewegingen van de borstkas, "stenige" saaiheid tijdens percussie, gedempt ademhaling tijdens auscultatie en vaak een bronchiale ademhalingszone bovenop het vloeistofniveau.

• Onderzoeksmethoden. De diagnose wordt bevestigd door radiografie van de borstkas; maar er moet zich ten minste 300 ml vloeistof in de pleuraholte verzamelen, zodat deze in een normaal, direct beeld kan worden gedetecteerd. Wanneer de patiënt op zijn rug ligt, beweegt de vloeistof langs de pleuraholte, waardoor de transparantie van het pulmonaire veld aan de aangedane zijde wordt verminderd.

Kleine afscheidingen moeten worden gedifferentieerd met een verdikking van het borstvlies. Om dit te doen, kunt u röntgenfoto's maken in de buikligging (waarbij de vloeistof onder invloed van de zwaartekracht beweegt), evenals echografie (echografie) of röntgenstralen computertomografie (CT).

Zowel echografie als CT zijn waardevolle methoden die in toenemende mate worden gebruikt om onderscheid te maken tussen de pleuravocht, het "omhulde" licht (pleurale plaques, meestal als gevolg van blootstelling aan asbest) en de tumor. Deze methoden helpen ook om te bepalen of pleuravocht is ingesloten en om de optimale plaats voor pleurale punctie en biopsie in kaart te brengen.

Pleurale puncties met aspiratie en biopsie worden aan alle patiënten met effusie getoond en er kan veel meer diagnostische informatie worden verkregen dan alleen met aspiratie en om een ​​opnieuw invasieve procedure te vermijden (zie Fig. 1).

Andere onderzoeken die helpen bij het vaststellen van de diagnose zijn onder meer herhaalde röntgenfoto's van de borstorganen na aspiratie om de onderliggende effusie-longpathologie, CT, longisotopische scanning (met de definitie van de verhouding tussen ventilatie en perfusie), intradermale tests met tuberculine, serologische tests voor reumatoïde en anti- nucleaire cellen te identificeren. factoren.

Als de bovenstaande methoden het niet mogelijk maken om de oorzaak van pleurale effusies te identificeren, wordt thoracoscopie uitgevoerd met behulp van video. Het maakt het niet alleen mogelijk om de pleura te onderzoeken, maar ook om tumorknobbeltjes te onthullen en gerichte biopsie uit te voeren. Deze procedure is het meest waardevol voor de diagnose van mesothelioom. Bij 20% van de patiënten met exudatieve pleurale effusies kunnen conventionele onderzoeken echter de oorzaak van deze aandoening niet diagnosticeren.

• Treatment. Symptomatische verlichting van kortademigheid wordt bereikt met thoracocentesis en drainage van de pleuraholte met effusie. Drainage van niet-geïnfecteerde effusies wordt eerst aanbevolen om 1 l te beperken vanwege het risico van reactief oedeem van de zich uitbreidende long.

Behandeling van pathologieën die de ontwikkeling van pleurale effusie veroorzaken, zoals hartfalen of pulmonale trombo-embolie, leidt vaak tot verdwijnen ervan. Sommige aandoeningen, waaronder empyeem en kwaadaardige tumoren, vereisen speciale maatregelen, die hieronder zullen worden besproken.

Parapneumonische effusies en empyeem

Ongeveer 40% van de patiënten met bacteriële pneumonie ontwikkelen een bijkomende pleurale effusie [11]; in dergelijke gevallen is het noodzakelijk om een ​​pleurale punctie uit te voeren om er zeker van te zijn dat er geen empyeem is en om de mate van daaropvolgende verdikking van de pleura te voorkomen of te verminderen.

Bij 15% van de patiënten worden parapneumonische effusies echter secundair geïnfecteerd, en er ontstaat empyeem, dat wil zeggen pus wordt gevormd in de pleuraholte (zie Fig. 2).

Andere oorzaken van empyeem zijn chirurgie (20%), trauma (5%), slokdarmperforatie (5%) en subdiaphragmatische infecties (1%) [12].

In het geval van empyemen worden de meeste ingezaaide gewassen vertegenwoordigd door aërobe micro-organismen. Anaerobe bacteriën worden in 15% van de gevallen gezaaid met empyeem, meestal een complicatie van aspiratiepneumonie; de resterende gevallen zijn het gevolg van een verscheidenheid aan andere micro-organismen (zie Tabel 3). Als antibiotica werden voorgeschreven vóór pleurale punctie, geven de culturen vaak geen groei.

• Klinisch beeld. Bij pneumonie moet het idee van empyeem optreden als de toestand van de patiënt, ondanks adequate antibiotische therapie, langzaam verbetert, met aanhoudende of terugkerende koorts, gewichtsverlies en malaise, of met aanhoudende polymorfonucleaire leukocytose of een verhoogd C-reactief eiwit.

De diagnose wordt bevestigd op basis van radiologische tekenen van ingekapselde pleuritis of in het geval van detectie van pus in de pleurale punctie (zie tabel 2).

• Treatment. Als de aanwezigheid van een pleurale infectie is vastgesteld, is het noodzakelijk om de behandeling met grote doses antibiotica te starten. Als de resultaten van gewassen onbekend zijn, moet een combinatie van antibiotica worden gebruikt, mogelijk erkend als de meest effectieve: penicilline of cefalosporine (tweede of derde generatie) in combinatie met metronidazol.

Bovendien moet onder controle van een echografie of CT-scan drainage worden vastgesteld vanaf het laagste deel van het empyeem en worden aangesloten op het onderwaterventiel. In het verleden werd het aanbevolen om afvoeren van relatief grote diameter te gebruiken, maar tegenwoordig is het gebruik van smallere buisjes effectief gebleken met minder trauma voor patiënten.

Als verklevingen worden gedetecteerd door middel van echografie of CT, moet een afzuiging worden uitgevoerd, die regelmatig moet worden gespoeld met zoutoplossing. In dergelijke gevallen adviseren sommige deskundigen dagelijkse intrapleurale infusies van fibrinolytische geneesmiddelen zoals streptokinase of urokinase. De laatste van deze geneesmiddelen wordt aanbevolen in gevallen waarin in het afgelopen jaar streptokinase is geïnjecteerd in de patiënt of antilichamen tegen streptokinase zijn gedetecteerd.

Aanbevelingen over de haalbaarheid van het gebruik van fibrinolytica zijn gebaseerd op de resultaten van kleine ongecontroleerde onderzoeken, volgens welke de frequentie van adhesieseliminatie 60-95% was [13, 14], en de behoefte aan chirurgische ingrepen aanzienlijk is afgenomen. Het feit dat er nog geen gecontroleerde studies zijn uitgevoerd, verklaart enige onzekerheid over wanneer, hoe lang en in welke doses fibrinolytische geneesmiddelen moeten worden gebruikt. Op dit moment wordt gewerkt onder auspiciën van de Medical Research Council (Medical Research Council), waarvan de resultaten ons in staat zullen stellen om deze vragen te beantwoorden.

Indien als gevolg van drainage van intercostale toegang (met of zonder fibrinolytica), het niet mogelijk is om adequate vloeistofafvoer te bereiken, als het empyeem wordt bewaard, georganiseerd en gepaard gaat met verdikking van het borstvlies en compressie van de long, dan is chirurgische interventie geïndiceerd.

Thoracoscopie is meestal succesvol in de vroege stadia van de ziekte, maar met uitgebreide pleurale verklevingen kan het mislukken. In deze gevallen zijn thoracotomie en decorticatie geïndiceerd. Hoewel een dergelijke operatie zeer effectief is bij het behandelen van empyeem (> 90%), is het geassocieerd met significant operationeel risico, vooral bij verzwakte patiënten.

Open drainage, waarbij een ribresectie vereist is, is een nogal onaantrekkelijke procedure, deze wordt alleen uitgevoerd wanneer de patiënt niet een meer invasieve operatie kan ondergaan.

Zonder behandeling kan empyeem door de thoraxwand ('piercing' empyeem) of in een bronchiale boom barsten om een ​​bronchopleurale fistel te vormen of uitgebreide pleurale fibrose te veroorzaken, wat de mobiliteit van de longen beperkt. Zeldzame complicaties zijn hersenabces en amyloïdose; misvorming van vingerkootjes van het type "drumsticks" kan ook voorkomen.

De nederlaag van de pleura in kwaadaardige tumoren

Longkanker is de meest voorkomende oorzaak van een kwaadaardige pleurale effusie, vooral bij rokers. Lymfoom kan op elke leeftijd voorkomen en is 10% van alle kwaadaardige effusies. Metastasen in de pleura komen het meest voor bij borstkanker (25%), eierstokken (5%) of het maag-darmkanaal (2%) (zie figuur 3). In 7% van de gevallen blijft de primaire tumor onbekend.

• Klinisch beeld. De karakteristieke symptomen van kwaadaardige pleurale effusie worden weergegeven in Tabel 2. Chromosomale analyse van pleuravocht kan helpen bij de diagnose van lymfoom, leukemie of mesothelioom. Dit is echter een dure test en deze is niet overal verkrijgbaar.

• Treatment. De nederlaag van het borstvlies met een kwaadaardige tumor wordt meestal geassocieerd met een gevorderde ziekte en bijgevolg met een slechte prognose.

Het is belangrijk om te begrijpen dat bij primaire bronchiale kanker de aanwezigheid van pleurale effusie niet noodzakelijk de operabiliteit uitsluit. Bij 5% van deze patiënten ontwikkelt effusie zich door bronchiale obstructie en distale infectie, en de ziekte blijft mogelijk behandelbaar.

Daarom, wanneer de vraag rijst over de mogelijkheid van een operatie, is het uiterst belangrijk om de oorzaak van de pleurale effusie vast te stellen.

De effusies veroorzaakt door kwaadaardige infiltratie van de pleura, accumuleren gewoonlijk snel weer. Om de noodzaak van herhaalde pleurale puncties te vermijden, moet de effusie volledig ("droog") worden verwijderd tijdens primaire drainage door de intercostale buis, en de pleurale holte moet worden vernietigd door het toedienen van ontstekingsmedicijnen zoals talk, tetracycline of bleomycine, en ten slotte het ontwikkelen van pleurodesis. Momenteel wordt talk beschouwd als het meest effectieve in dit opzicht: met het gebruik ervan wordt succes behaald bij 90% van de patiënten [17].

Effectieve pleurodese leidt echter tot aanzienlijke pijn in de postoperatieve periode, wat vaak het gebruik van sterke pijnstillers vereist; Het wordt aanbevolen om niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen te vermijden, omdat deze de effectiviteit van de operatie verminderen.

Directe slijtage van het borstvlies tijdens chirurgie met of zonder pleurectomie wordt gebruikt bij jonge patiënten met een vrij lange overlevingsperiode, die niet hebben gefaald op chemische pleurodese.

Met een uitgebreide, pijnlijke pleurale effusie voor de patiënt en de ineffectiviteit van chemische pleurodesis, is een alternatieve methode om een ​​pleuroperitoneale shunt door Denver te installeren. Verrassend is dat tijdens een dergelijke operatie de tumor niet in het peritoneum wordt gezaaid, maar de ontwikkeling van infectie en shuntocclusie kan een reëel probleem tot gevolg hebben.

Pleurale pathologie geassocieerd met asbest

• Goedaardige pleurabladeren. Deze pathologie komt het meest voor bij contact met asbest, het manifesteert zich in de vorm van verdikkingsgebieden van het pariëtale en diafragmatische borstvlies. Vorming van goedaardige pleurale plaques veroorzaakt door asbest is asymptomatisch, ze worden vaker gedetecteerd door toeval, met een routinematige röntgenfoto van de borstorganen. Vaak zijn deze plaques verkalkt.
• Goedaardige pleurale effusie. Dit is een specifieke ziekte geassocieerd met blootstelling aan asbest, die gepaard kan gaan met pleurale pijn, koorts en leukocytose. De effusie is vaak bloederig, waardoor het moeilijk is om te differentiëren met mesothelioom. De ziekte is zelflimiterend, maar kan pleurale fibrose veroorzaken.
• Diffuse fibrose van het borstvlies. Dit is een ernstige ziekte die optreedt wanneer asbestvezels worden ingeademd. In tegenstelling tot goedaardige pleurale plaques, is het in staat om de beweging van de borst te beperken tijdens het inademen, wat kortademigheid veroorzaakt. De ziekte vordert en kan leiden tot ernstige invaliditeit. Tabel 4 geeft details over wanneer dergelijke patiënten recht hebben op een vergoeding.
• Mesothelioom. Er wordt aangenomen dat de meeste gevallen (> 70%) van de vorming van deze kwaadaardige tumor van de pleura worden veroorzaakt door inademing van asbestvezels, vooral crocidoliet, amosiet en chrysoliet. De lange latente periode van ontwikkeling van mesothelioom (30-40 jaar) kan verklaren dat de toename van de incidentie van deze pathologie zich voortzet, dat wil zeggen, vele jaren na de invoering van strenge wetten over het gebruik van asbest.

In 2002, in het VK, zal de mortaliteit als gevolg van mesothelioom volgens de prognose zijn piek bereiken in 2020 en zal het 3.000 bereiken [5].

In de meeste landen domineren mannelijke patiënten bij de patiënten, wat de leidende rol van de professionele factor in de ontwikkeling van deze ziekte bevestigt.

De leeftijd op het moment van contact met asbest, evenals de duur en intensiteit van dit contact zijn ook belangrijk. Beroepsleden die direct contact met asbest nodig hebben, vooral werknemers in de bouw, lopen het grootste risico, terwijl voor mensen die in asbestbevattende gebouwen wonen, het risico veel lager is.

De ziekte manifesteert zich door pijn op de borst en pleurale effusie, die bloederig is en kortademigheid veroorzaakt. In het VK hebben patiënten met deze ziekte recht op compensatie, net als bij andere ziekten en letsels opgelopen op het werk (zie tabel 4).

In alle gevallen is een histologisch onderzoek nodig, waarbij ofwel materiaal verkregen tijdens aspiratie van pleurale inhoud en biopsie onder echografie (waarmee de diagnose bij 39% van deze patiënten bevestigd kan worden), of weefsel genomen tijdens thoracoscopie (diagnose wordt bevestigd bij 98% van de patiënten) gebruikt [6]. Thoracoscopie maakt het ook mogelijk de mate van tumorprevalentie in de pleuraholte te bepalen, omdat een zeer beperkte ziekte in een vroeg stadium chirurgisch kan worden genezen, terwijl met een laesie van het viscerale borstvlies de prognose slecht is.

Na dergelijke diagnostische interventies wordt vaak tumorverspreiding van de pleura waargenomen; preventie van deze aandoening omvat bestraling van het biopsiegebied of drainage.

De meeste patiënten komen eerst naar de dokter met een inoperabele tumor. In een dergelijke situatie biedt geen van de methoden de mogelijkheid om de patiënt te genezen, maar vandaag zijn er pogingen om radicale chirurgie, fotodynamische therapie, intrapleurale systemische chemotherapie en bestralingstherapie te gebruiken. Hoewel gentherapie nog geen succes oplevert, kan immunotherapie als veelbelovend worden beschouwd. Nadelige diagnostische factoren zijn: lage functionele reserves van de cardiovasculaire en respiratoire systemen, leukocytose, degeneratie in sarcoom (volgens histologische onderzoeken) en het mannelijke geslacht. Binnen een jaar overleeft 12 tot 40% van de patiënten, afhankelijk van de vermelde prognostische factoren.

Spontane pneumothorax

Spontane pneumothorax kan primair zijn (zonder duidelijke voorafgaande longziekte) of secundair (wanneer er tekenen van longziekte zijn, zoals pulmonaire fibrose). De zeldzame oorzaken van pneumothorax zijn: longinfarct, longkanker, reumatoïde knobbeltjes of longabces met de vorming van een holte. Subpleurale emfyseem bullae, meestal gelokaliseerd in de top van de longen, of pleura bullae worden aangetroffen bij 48-79% van de patiënten met ogenschijnlijk spontane primaire pneumothorax [18].

Bij rokers is de frequentie van pneumothorax veel hoger. Het relatieve risico op het ontwikkelen van pneumothorax is negen keer hoger bij vrouwelijke rokers en 22 keer bij mannen die roken. Bovendien werd een dosis-effectrelatie gevonden tussen het aantal gerookte sigaretten per dag en de frequentie van pneumothorax [19].

• Klinisch beeld. Als uit de anamnese bekend is dat de patiënt plotseling kortademig was met pijn op de borst of in het supraclaviculaire gebied, wordt een spontane pneumothorax hoogst vermoed. Met een kleine hoeveelheid pneumothorax tijdens lichamelijk onderzoek, kunnen geen pathologische symptomen worden gedetecteerd, in dit geval wordt de diagnose gesteld op basis van thoraxfoto's (zie figuur 4).

Bij de diagnose van kleinvolume, meestal apicale, pneumothorax, kunnen expiratoire beelden helpen, maar worden zelden gebruikt. Het is noodzakelijk om grote emfyseembare bullae en pneumothorax te onderscheiden.

• Treatment. Behandeling van pneumothorax hangt voornamelijk af van de mate waarin het de toestand van de patiënt beïnvloedt, en niet van het volume volgens röntgengegevens.

Het behandelingsalgoritme is weergegeven in figuur 5. Percutaan afzuigen is een eenvoudig, goed verdragen alternatief voor de intercostale drainageprocedure op de buis, in de meeste gevallen verdient het de voorkeur. Door aspiratie kan bij 70% van de patiënten met een normale longfunctie een bevredigende afvlakking van de longen worden bereikt en slechts bij 35% van de patiënten met chronische longaandoeningen [20].

Het gemiddelde recidiefpercentage na een enkele primaire spontane pneumothorax, ongeacht de primaire behandeling, is 30%, de meeste treden op in de eerste 6-24 maanden.

Patiënten moeten worden gewaarschuwd voor de mogelijkheid van recidiverende pneumothorax: in het bijzonder wordt hen niet aangeraden om zes weken na de volledige resolutie van pneumothorax in vliegtuigen te vliegen. De operatie is meestal vereist in gevallen waar er gedurende de week een aanhoudende luchtophoping is.

Recidiverende pneumothorax, vooral als beide longen aangetast zijn, moet behandeld worden met chemische pleurodese of, met meer voorkeur, met pariëtale pleurectomie of pleurale afschuring.

De laatste van deze operaties kan worden uitgevoerd met behulp van thoracoscopie onder controle van het videobeeld, waarmee u de voortgang van de procedure kunt volgen met behulp van een monitor, het verblijf in het ziekenhuis kunt verminderen en de terugkeer van de patiënt naar een normale levensstijl kunt versnellen. Chirurgische behandeling kan het recidiefpercentage terugbrengen tot 4% vergeleken met 8% na pleurodese met talk [22].

In dit artikel hebben we gesproken over verschillende aspecten met betrekking tot pleurale ziekten, waaronder recente ontwikkelingen op dit gebied. Pleurale effusie - dit is de meest voorkomende manifestatie van de pathologie van de pleura, die zorgvuldig onderzoek vereist. Als na de gebruikelijke onderzoeksmethoden de oorzaak van de ziekte onduidelijk blijft, is het noodzakelijk om alle noodzakelijke maatregelen te nemen om pulmonaire trombo-embolie, tuberculose, reacties op geneesmiddeltoediening en subfrenische pathologische processen uit te sluiten.

Helen Parfri, Bachelor in de geneeskunde, Bachelor in de chemie, lid van het Royal College of Physicians
West Suffolk Ziekenhuis
Edwin R. Chilvers, Bachelor of Medicine, Bachelor of Science, Ph.D., Professor
University of Cambridge, School of Clinical Medicine, Department of Therapy, Addenbrooke en Papworth Hospital