JMedic.ru

Spontane pneumothorax is een ziekte waarbij zich een opeenhoping van lucht tussen de viscerale en pariëtale pleura bevindt. De oorzaken van deze aandoening zijn geen verwondingen en medische ingrepen, maar interne ziekten en pathologieën van de ademhalingsorganen.

Waarom ontwikkelt zich een pneumothorax van het spontane type en hoe ontwikkelt het zich

Afhankelijk van de aard van de oorzaak van de pathologie, is de spontane pneumothorax van twee soorten.

1. Secundaire (symptomatische) spontane pneumothorax. In dit geval is de pathologische aandoening voorspelbaar, omdat een inbreuk op de integriteit van het longweefsel gevolg of complicatie bij andere ernstige longziekte of bronchiale eerder gediagnosticeerd bij de patiënt. Meestal veroorzaakt - is COPD, cystic fibrosis, tuberculose, syfilis, abces of gangreen van de long, evenals aangeboren cysten, tumoren in het borstvlies of het longweefsel.
2. Primaire (idiopathische) spontane pneumothorax wordt gediagnosticeerd bij gezonde, op het eerste gezicht individuen, vaak van een jonge leeftijd. In de meeste gevallen wordt het veroorzaakt door bulleus emfyseem van de long (pathologisch veranderde longblaasjes worden waargenomen op een beperkt deel van de long). Een fistel in de viscerale pleura kan worden gevormd wanneer de longblaasjes scheuren als gevolg van fysieke inspanning, sterke hoestbuien, gelach enzovoort.

Minder idiopathische spontane pneumothorax optreedt als gevolg van dergelijke oorzaken als het drukverschil tijdens het duiken naar diepte vallen van een hoogte vlucht in een vliegtuig, enz..

Bij 20-50% van de patiënten komen de symptomen van idiopathische pneumothorax van het spontane type terug.

Ongeacht de oorzaak die het veroorzaakte, ontwikkelt deze vorm van pneumothorax zich volgens hetzelfde mechanisme. Door een fistel in de long en viscerale laag wordt lucht in de pleuraholte getrokken, waardoor de druk, die normaal negatief is, stijgt tot positieve niveaus. Er is een instorting van de long met de daaropvolgende verplaatsing van het mediastinum in de tegenovergestelde, gezonde, zijde. Verstoorde bloedcirculatie in de longen. Luchtwegen en hartfalen ontwikkelen zich.

Ziekte classificatie

Naast het feit dat spontane pneumothorax van oorsprong is geclassificeerd, zijn er andere criteria, bijvoorbeeld de prevalentie of de aanwezigheid van complicaties.

Dus, de prevalentie van dit soort ziekten wordt onderscheiden:

Afhankelijk van of de pathologische toestand gecompliceerd is, gebeurt het:

• ongecompliceerd (vanwege de ruptuur van longweefsel in de pleuraholte is alleen lucht);
• gecompliceerd (tussen de bladeren van het borstvlies bevinden zich pus of bloed).

Bovendien kan spontane pneumothorax zijn:

• Open één. Bij dit type inspiratoire pathologie wordt atmosferische lucht in de pleuraholte geïnjecteerd omdat deze direct is verbonden met het bronchiale lumen. Tijdens de uitademing komt de lucht vrij door de fistel in de viscerale bijsluiter.
• Gesloten. Het defect in het longweefsel wordt geremd door fibrine-eiwit, de communicatie van de pleurale ruimte met de externe omgeving stopt spontaan.
• Valve. Een fistel tussen de bronchiën van het borstvlies kan worden uitgedreven door de randen van een gescheurde wond op het longweefsel te sluiten. Er is een klepmechanisme: inspiratoire lucht wordt gepompt door de fistel in de pleura op de uitademing klep gesloten en de lucht geen gelegenheid om buiten verschijnen. De druk in de pleuraholte neemt snel toe en wordt veel hoger dan atmosferisch. Er komt een instorting van de long en de volledige uitschakeling van het ademhalingsproces.

Naast het feit dat deze pathologische toestand zelf gevaarlijk is voor het menselijk leven, leidt dit zeer snel tot rampzalige gevolgen. Binnen 6 uur na de vorming van de fistel gaat het borstvlies ontsteken, na 2-3 dagen zwellen, dikker en groeien samen, waardoor het moeilijk of onmogelijk wordt om de longen glad te strijken.

Symptomen en diagnose

Spontaan ontstaan ​​is kenmerkend voor spontane pneumothorax - symptomen verschijnen plotseling in 4 gevallen van de ziekte van 5. Er is een tendens voor de ontwikkeling van pathologie bij jonge mannen in de leeftijd van 20 tot 40 jaar.

Er is een duidelijke diagnose algoritme spontane pneumothorax type dat subjectieve en objectieve visualisatie studies van de patiënt, die net is binnengekomen de Thoraxchirurgie omvat.

Algoritme voor de diagnose van pneumothorax

Plots begint de patiënt deze subjectieve symptomen te ervaren:

1. Scherpe pijn. Het komt voor in de helft van de borst vanaf de zijkant van de long, waarin het defect werd gevormd, en geeft aan de maag, rug, nek of arm. Hoe sneller en meer lucht in de pleura wordt gepompt, hoe groter de pijn.
2. Kortademigheid. Ademhaling versnelt en wordt oppervlakkig. Als de patiënt na verloop van tijd niet wordt behandeld, worden de tekenen van respiratoir falen duidelijker.
3. Hoesten. In 2/3 van de gevallen is het niet productief, in 1/3 is het productief.
4. Zwakte, hoofdpijn, vertroebeling of bewustzijnsverlies.
5. Opwinding en angst voor de dood.

Als het defect in het longweefsel klein is, komt lucht in kleine hoeveelheden het borstvlies binnen en heeft de patiënt mogelijk geen symptomen van pneumothorax. Een klein percentage van de gevallen van de ziekte wordt niet gediagnosticeerd en wordt niet behandeld, herstel vindt alleen plaats.

Objectieve tekenen van de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte worden waargenomen met een significant defect in het longweefsel, als de long 40% of meer is gezakt.

Bij onderzoek van de patiënt neemt de arts het volgende waar:

1. Karakteristiek zitten of half zitten. De patiënt wordt gedwongen om het te nemen om te compenseren voor respiratoire insufficiëntie en pijn te verminderen.
2. De patiënt heeft kortademigheid, cyanose, hij smert koud zweet. Zijn borst expandeert, intercostale ruimtes en supraclaviculaire ruimtes bobbelen.
3. Aan de kant waar de long beschadigd is, zijn de ademhalingsbewegingen beperkt.
4. Tijdens auscultatie wordt opgemerkt dat aan de kant van de pathologie, vesiculaire ademhaling en stemtrillingen verzwakt of volledig afwezig zijn.

Tegenwoordig is radiografie een van de meest toegankelijke en meest gebruikte beeldvormingsmethoden voor de diagnose van spontane pneumothorax.

Door foto's te nemen in een directe projectie en opzij projecteert de arts antwoorden op dergelijke vragen:

• of het feit van pneumothorax aanwezig is;
• waar longweefsel is beschadigd;
• wat veroorzaakte de pathologie;
• hoe de longen uitgeperst;
• of het mediastinum is verplaatst;
• Zijn er adhesies tussen de viscerale en pariëtale pleurale vellen?
• Is er vocht in de pleuraholte?

De diagnose wordt bevestigd als de volgende afbeelding op de foto's wordt bekeken:

• het viscerale borstvlies wordt gevisualiseerd, het wordt gescheiden van de borst met 1 mm of meer);
• de schaduw van het mediastinum is verschoven naar de zijde tegenover de pneumothorax;
• long gedeeltelijk of volledig ingestort.

De komst van computertomografie heeft bijgedragen tot een doorbraak in de diagnose en daaropvolgende behandeling van spontane pneumothorax. Computerstudies kunnen nauwkeurig de locatie en schaal van de fistel in het longweefsel bepalen, de functionele bruikbaarheid ervan beoordelen en het type operatie selecteren dat het meest effectief is voor het genezen van de patiënt.

Het is ook belangrijk dat CT de aard van veranderingen in longweefsel kan bepalen, waardoor een fistel werd gevormd. Tijdens onderzoek zijn stieren van emfyseem, cysten en tumoren gedifferentieerd.

Accumulatie van lucht in de pleuraholte

Ultrageluid voor de diagnose van pneumothorax wordt minder vaak gebruikt. De voordelen ervan zijn absoluut onschadelijk, de mogelijkheid om de dynamiek van de ziekte meerdere vast te houden en te bewaken, het vermogen om de exacte locatie van de pleurale punctie te bepalen.

Als er reden is om te vermoeden dat er een fistel in de longen is gevormd als gevolg van een kankergezwel of tuberculose, is fibrobronchoscopie gedaan.

In zeldzame gevallen, maar nog steeds met een diagnostische pleurale punctie.

Ook wordt aan de patiënt dergelijke laboratoriumtests voorgeschreven als klinische bloed- en urinetests.

Eerste hulp en behandeling

Spoedeisende zorg voor spontane pneumothorax, vooral als een klep is gevormd, moet worden voorzien voordat de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen en de diagnose wordt bevestigd. Het ambulance-team is de punctie van de tweede intercostale ruimte, zuurstoftherapie wordt uitgevoerd om te compenseren voor respiratoire insufficiëntie.

Ondanks het feit dat met kleine defecten in het longweefsel zelfgenezing van de fistel en het gedrag van slechts één punctie mogelijk is, rechtvaardigt de wachtpositie zichzelf niet. De pleuraholte is leeg. Voor een volledige afvlakking van de long en het herstel van zijn functie zijn 1 tot 5 dagen nodig.

Meestal wordt de fistel bij 5 tot 20% van de patiënten operatief gesloten.

Prognose en mogelijke complicaties

De vooruitzichten in het algemeen gunstige ziekte, maar bijna de helft van de gevallen van spontane pneumothorax gecompliceerd door de aard van intrapleurale bloeden, ontwikkeling van sero-vezelige pnevmoplevritah, empyeem.

PhTISIOPLOPULMONOLOGIE / Methode materialen voor les 1_8 / Spontane pneumothorax

Pneumothorax - luchttoevoer naar de pleuraholte, tussen de bladeren van het borstvlies, met beschadigde borstwand of long

Pneumothorax-classificatie en zijn etiologie;

1. Spontane pneumothorax (SP) treedt op zonder voorafgaande traumatische blootstelling of andere voor de hand liggende oorzaken:

Primaire SP komt voor bij eerder gezonde mensen. De oorzaken van een primaire joint venture zijn lokaal of wijdverbreid bulleus emfyseem, luchtcysten of pleurale verklevingen die niet klinisch tot uiting komen. De penetratie van lucht in de pleuraholte treedt op als gevolg van een schending van de integriteit van de viscerale pleura, als tegen de achtergrond van volledige gezondheid. Predisponerende factoren zijn uitstel van ontstekingsprocessen, genetisch bepaalde antitrypsinedeficiëntie en constitutionele kenmerken.

B. Secundaire SPD is een complicatie van bestaande long- of pleurale ziekten. Deze omvatten:

a) Chronische obstructieve longziekten (chronische obstructieve bronchitis, longemfyseem, bronchiale astma) zijn de meest voorkomende oorzaak van de ontwikkeling van SP.

b) Longtuberculose. Lange tijd werd het longtuberculoseproces beschouwd als de belangrijkste etiologische factor voor SP. Hoewel in de laatste decennia de frequentie van SP bij patiënten met tuberculose aanzienlijk is afgenomen, blijft het nog steeds een ernstig probleem voor de fthisiologie.

De joint venture kan zich in elke vorm van tuberculose ontwikkelen, maar meestal bemoeilijkt het de ontwikkeling van destructieve en chronische vormen ervan. Niet alleen subtilitaire holtes barsten uit in de pleuraholte, maar ook holtes die zijn ontstaan ​​in de longdikte en geleidelijk progressief zijn. Het lokale bulleus emfyseem, een subpleu miel gelegen gevalidus en de ruptuur van pleurale verklevingen spelen ook een onbetwiste rol bij de ontwikkeling van joint ventures bij patiënten met tuberculose.

c) Suppuratieve aandoeningen van de longen (abces, gangreen, destructieve pneumonie).

d) Interstitiële processen in de longen (silicose, berylliose, silicotuberculosis, sarcoïdose). Voor deze ziekten die verschillen in etiologie, de ontwikkeling van sclerotische processen in het interstitiële weefsel, de vervorming van de kleine bronchiën en bronchiolen, zijn de vorming van "plaatsvervangend" emfyseem en pleurale adhesies kenmerkend. De belangrijkste reden voor CIT is de breuk van emfyseemachtige stieren die zich subpelweg bevinden.

e) Kwaadaardige tumoren (sarcoom en longkanker, metastasering van tumoren naar de longen.

f) Postradiatie en longfibrose van het geneesmiddel (na bestralingstherapie en behandeling met cytostatica).

g) Cystic pulmonary fibrosis, histiocytose X. Ze behoren tot zeldzame longziekten, ze worden gekenmerkt door cystische misvorming van het longweefsel met de vorming van meerdere stieren. De joint venture ontwikkelt zich vrij vaak en wordt beschouwd als een pathogeen teken van deze processen.

h) Menstruele pneumothorax (endometriose).

SP komt vaker voor bij pasgeborenen dan op een andere leeftijd. In de meeste gevallen ontwikkelt de joint venture zich bij pasgeborenen die slijm of bloed hebben opgezogen of intensieve therapie nodig hebben, waaronder kunstmatige beademing. Met bronchiale obstructie (slijm, bloedstolsels, meconium) kan hoge inwendige bloeddruk het longweefsel beschadigen.

Traumatische (niet-pathogene) pneumothorax

A. Doordringingsletsel van de borst.

B. Doffe borstblessure.

De frequentie van iatrogene pneumothorax is voldoende, hoog en er is een tendens tot verhoging, omdat invasieve methoden voor diagnose en behandeling steeds vaker voorkomen.

Pathofysiologische kenmerken van de joint venture.

Afhankelijk van het ontwikkelingsmechanisme van pneumothorax, zijn ze gesloten, open en klep (strak). In de pleuraholte gedurende de gehele ademhalingscyclus wordt negatieve druk gehandhaafd in vergelijking met atmosferische druk.

Lucht komt de pleuraholte binnen via een defect in de viscerale pleura op het moment van inhalatie. Ritmische uitbreiding van de borstkas gaat gepaard met een toename van de negatieve druk in de pleuraholte, dus bij inademing wordt een luchtstroom door een defect in de viscerale pleura geabsorbeerd in de pleuraholte.

Als er een relatief groot defect is in de viscerale 'pleura, zal de volledige eliminatie ervan niet snel gebeuren en zal de vrije beweging van lucht uit de bronchiën naar de pleurale holte en rug lang aanhouden. Zo'n pneumothorax wordt open genoemd en het kan niet alleen optreden bij verwondingen, maar ook bij patiënten met tuberculose en etterende longaandoeningen.

Het ontwikkelingsmechanisme van intense pneumothorax kan worden vergeleken met de werking van een eenrichtingsklep die opent aan de inlaat en zich sluit bij de uitlaat.

In deze gevallen zal de intrapleurale druk snel toenemen, grote aantallen bereiken, gepaard gaan met snelle klinische verschijnselen en bij de afwezigheid van de noodzakelijke maatregelen kan de dood snel optreden.

De primaire joint venture ontwikkelt zich gewoonlijk wanneer de patiënt in rust is.De ontwikkeling van de secundaire joint venture wordt vaak voorafgegaan door factoren die de intrapulmonaire druk verhogen (gewichtstoename, hoest, schok, enz.).

Het ziektebeeld en de diagnose van de joint venture.

De belangrijkste symptomen van SP zijn pijn op de borst, kortademigheid en hoesten. De intensiteit van pijn met CI1 is direct afhankelijk van de snelheid en hoeveelheid lucht die de pleuraholte binnengaat. De snelle luchtstroom gaat gepaard met intense pijn, soms vergeleken met "een slag met een dolk in de strijd".

Lokalisatie van pijn - in de overeenkomstige joint venture de helft van de borst, maar kan uitstralen naar de schoudergordel, bovenste ledematen, nek, buikholte. Geleidelijk neemt de intensiteit van de pijn af.

Het optreden van kortademigheid gaat gepaard met een afname van het ademhalingsoppervlak en hoe eerder de long afneemt, hoe meer uitgesproken de kortademigheid.

Hoest met joint ventures is vaak droog, soms paroxismaal of permanent, wat pijn en kortademigheid verergert.Andere klachten van joint ventures zijn hartslag, algemene zwakte, epigastrische pijn, etc. Deze klachten zijn niet constant en zeldzaam.

Het klinische beeld van de stressvolle SP is opvallend in zijn ernst. Bij patiënten met toenemende kortademigheid, kortademigheid, cyanose, zweten en tachycardie. Als de polsslag groter is dan 140 slagen. in 1 minuut verschijnt cyanose en

hypotensie, moet men vermoeden intense pneumothorax.

Röntgenonderzoek is de meest informatieve methode voor het diagnosticeren van joint ventures: het röntgenfoto van de longen is anders en weerspiegelt voornamelijk de aard van de veranderingen die kenmerkend zijn voor de onderliggende ziekte, tegen de achtergrond van de joint venture (abces, tumor, tuberculose, cyste, enz.).

Een complete joint venture wordt gekenmerkt door een totale ineenstorting van het longweefsel en verplaatsing van het mediastinum. De ingeklapte long lijkt op een kleine schaduw aan de wortel van de long. Met minder significante ophoping van lucht in de pleuraholte, vindt volledige longinstorting niet plaats. Dergelijke joint ventures worden gedeeltelijk of gedeeltelijk genoemd. De long stort gedeeltelijk in en alle lobben vallen op dezelfde manier. In de aanwezigheid van pleurale verklevingen treedt echter een ongelijkmatige ineenstorting van de long op.

Op de radiografie heeft de longinstortlijn met een gespannen pneumothorax een concaaf uiterlijk.

De ontwikkeling van SP kan worden gecombineerd met intrapleurale bloeding (hemopneumothorax). De bron van bloedingen is schade aan de bloedvaten bij gescheurde emfyseemische stier of pleurale verklevingen.

De ontwikkeling van een intense joint venture kan gepaard gaan met subcutaan emfyseem, waarbij in de regel geen speciale behandeling vereist is. Een latere complicatie van SP is het verschijnen van exsudatie in de pleuraholte. De ophoping van vocht in de joint venture begint niet eerder dan 3-4 dagen na het begin van pneumothorax en is een manifestatie van reactieve pleuritis. Wanneer exsudaat is geïnfecteerd met niet-specifieke microflora, ontwikkelt zich pyopneumothorax (pleura-empyeem).

De tactiek van de behandeling van de joint venture wordt bepaald door het type pneumothorax, het volume van longinstorting, de aanwezigheid van een complicatie en de toestand van de patiënt.

Als een pneumothorax van de klep wordt vermoed, moet de patiënt onmiddellijk zuurstof worden ingeademd om hypoxie te voorkomen. Vervolgens moet door de tweede intercostale ruimte in de pleuraholte een naald met een groot gat (of trocar) worden ingebracht.

Patiënten met joint ventures worden opgenomen in het ziekenhuis en met een intense en bilaterale pneumothorax op de intensive care. Kleine pneumothorax (dichtbij de muur) met minimale symptomen vereisen geen speciale behandeling en zijn meestal beperkt tot alleen observatie.

Met een gesloten pneumothorax verdwijnt de long na 1-2 weken. De belangrijkste behandelingsmethode van pneumothorax voor open of ventielen is Bulau onderwaterdrainage. In de regel kan na 2-4 dagen een open pneumothorax worden overgebracht naar een gesloten pneumothorax. Als na 5 dagen na drainage de long niet meer wordt verwijderd en de lucht blijft weglekken, moet de kwestie van de chirurgische behandeling worden verholpen.

Spontane pneumothorax: symptomen, diagnose, behandeling

Spontane pneumothorax is een pathologische aandoening waarbij lucht zich ophoopt tussen de viscerale en pariëtale pleura, wat niet gepaard gaat met mechanische schade aan de longen of de borst als gevolg van letsel of medische manipulatie.

Oorzaken en pathogenese

Secundaire pneumothorax (of symptomatisch, zoals sommige experts het noemen) wordt beschouwd als degene die optreedt als gevolg van de vernietiging van longweefsel, wat gebeurt in een ernstig pathologisch proces. De redenen in dit geval kunnen zijn:

• long gangreen
• longabces
• doorbraakcavernes voor tuberculose, enz.

Spontane pneumothorax treedt soms op zonder symptomen van de onderliggende ziekte, voornamelijk bij personen die als praktisch gezond worden beschouwd. Deze soort wordt idiopathisch genoemd. De oorzaak is voornamelijk beperkt bulleuze emfyseem, waarvan de aard onverklaard blijft. Soms wordt bulleuze emfyseem het gevolg van aangeboren tekort aan alfa2-antitrypsine, dat enzymatische vernietiging (vernietiging) van het longweefsel veroorzaakt door proteolytische enzymen, voornamelijk bij jonge mensen (zeer zelden bij ouderen en kinderen). Soms kan idiopathische spontane pneumothorax worden veroorzaakt door de constitutionele zwakte van het borstvlies, dat gemakkelijk wordt verscheurd door sterk hoesten, lachen, intense lichamelijke inspanning en diep ademhalen.

De redenen kunnen in sommige gevallen zijn:

• duiken (diep duiken)
• vliegtuigvlucht op grote hoogte

Dit zijn de redenen die druppels veroorzaken (drastische veranderingen) in druk die verschillende delen van de longen op verschillende manieren beïnvloeden.

De belangrijkste oorzaken van secundaire pneumothorax:

• complicaties van pneumonie (abces en gangreen van de longen, pleuraal empyeem)
• longtuberculose (doorbraakgriep of hoofdnidus)
• congenitale longcysten
• bronchiëctasieën
• kwaadaardige tumoren van de longen en het borstvlies
• Echinokokkencysten en syfilis van de longen
• Doorbraak in de pleura van het carcinoom, subfrenisch abces, esophagus diverticulum

Wanneer er lucht in de pleuraholte verschijnt, neemt de intrapleurale druk aanzienlijk toe. Normale druk in de pleuraholte is lager dan atmosferisch vanwege de elastische stuwkracht van de longen. Er komt compressie en ineenstorting van het longweefsel, het weglaten van de koepel van het diafragma, verplaatsing van het mediastinum in de tegenovergestelde richting, compressie en buiging van grote bloedvaten in het mediastinum. Deze factoren veroorzaken verslechtering van zowel de ademhaling als de hemodynamiek.

Classificatie van spontane pneumothorax

Deze classificatie is in 1984 ontwikkeld door N. Putov. Spontane pneumothorax is verdeeld in primaire en symptomatische oorsprong, zoals al in het begin is aangegeven. De prevalentie van de ziekte is volledig en gedeeltelijk / gedeeltelijk. Afhankelijk van de ontwikkeling van complicaties, kan pneumothorax ongecompliceerd en gecompliceerd zijn. Typische complicaties:

• pleuris
• bloeden
• mediastinal emfyseem

Totale pneumothorax - waarbij er geen pleurale adhesies zijn (ongeacht de mate van longinstorting). Gedeeltelijk - met vernietiging van een deel van de pleuraholte.

Een andere classificatie:

• gesloten
• open
• stressvol (klep)

De open vorm van pneumothorax wordt gekenmerkt door de communicatie van de pleuraholte met het lumen van de bronchiën en derhalve met atmosferische lucht. De lucht komt de pleuraholte binnen tijdens inhalatie en bij uitademing wordt deze geëvacueerd door een defect in de viscerale pleura. Na een tijd wordt het defect in de viscerale pleura gesloten door fibrine. Dit betekent dat een gesloten pneumothorax wordt gevormd. Het proces stopt de communicatie tussen de pleuraholte en atmosferische lucht.

Een intense pneumothorax kan zich vormen als er positieve druk in de pleuraholte optreedt. Dit type ziekte treedt op wanneer het klepmechanisme in het gebied van de bronchopleural boodschap (fistel), waardoor de lucht het vermogen heeft om in de pleuraholte te komen, maar daar niet uit gaat. Als gevolg hiervan neemt de druk in de pleuraholte geleidelijk toe en neemt deze toe, waarbij deze hoger wordt dan atmosferisch. Er is een volledige ineenstorting van de long, aanzienlijk verschoven naar de andere kant van het mediastinum.

Na 4-6 uur ontwikkeling van pneumothorax, treedt een ontstekingsreactie van het borstvlies op, na 2-5 dagen verdikt het borstvlies als gevolg van oedeem en een laag fibrine die uitgevallen is, en later worden er pleurale verklevingen gevormd, wat het moeilijk kan maken om de long glad te maken.

symptomen

Spontane pneumothorax wordt voornamelijk vastgesteld bij lange mannen, die tussen de 20 en 40 jaar oud zijn. In 80% van de gevallen wordt een acuut begin van de ziekte opgemerkt. In typische gevallen verschijnt plotseling een scherp stekende piercingpijn in de aangedane zijde van de borstkas, "geeft" aan de arm, nek, overbuikheid (zelden). Een persoon kan de angst voor de dood ervaren, wat vaak gebeurt. De pijn kan worden gevoeld wanneer hoest, na intense lichamelijke inspanning, vaak verschijnt wanneer de patiënt slaapt. Vaak kunnen artsen de oorzaak van de pijn niet bepalen.

Het tweede typische symptoom van de ziekte is plotselinge kortademigheid. De ernst van dyspneu kan verschillen. Patiënten met een snelle en oppervlakkige ademhaling. Maar meestal lossen ze geen extreem ernstige respiratoire insufficiëntie op, hoewel het in zeldzame gevallen kan voorkomen. Soms wordt een dergelijke manifestatie van spontane pneumothorax geregistreerd als een hoest zonder sputum (droog).

Na een paar uur (soms minuten) nemen de pijn en kortademigheid af. Pijn kan dan verschijnen wanneer iemand diep ademhaalt en kortademig is - met lichamelijke activiteit. In 20 van de 100 gevallen heeft spontane pneumothorax een atypisch begin, geleidelijk, wat bijna onmerkbaar is voor de patiënt zelf. Kortademigheid en pijn zijn lichtelijk uitgesproken en verdwijnen snel wanneer de patiënt zich aanpast aan de veranderde omstandigheden van de ademhaling. Niettemin wordt vaker een atypische stroom waargenomen wanneer kleine hoeveelheden lucht de pleuraholte binnenkomen.

Onderzoek en lichamelijk onderzoek van de longen stellen artsen in staat om de klassieke klinische symptomen van pneumothorax te detecteren:

• kortademigheid
• cyanosis
• beperking van de ademhalingsbewegingen van de borstkas aan de aangedane zijde
• intercostale ruimte
• uitbreiding van de borst
• gedwongen positie van de patiënt
• koud zweet
• bloeddruk verlagen
• hartritmestoornis (verhoogde frequentie)
• verplaatsing van het hartinfuusgebied en de grenzen van hartdilheid aan de gezonde kant
• verzwakking of afwezigheid van stemtremor en blaasspiratie aan de aangedane zijde

Er moet aan worden herinnerd dat fysieke symptomen mogelijk niet worden gedetecteerd met een kleine ophoping van lucht in de pleuraholte. Alle fysieke tekenen van pneumothorax worden alleen duidelijk gedetecteerd wanneer de long met meer dan 40% afneemt.

Instrumentele studies

Zorg ervoor dat u de radiografie van de longen uitvoert in geval van vermoedelijke spontane pneumothorax of andere longziekten. Aan de zijkant van de laesie onthult de methode dergelijke veranderingen die typisch zijn voor pneumothorax:

• neerwaartse verplaatsing van de koepel
• verplaatsing van het mediastinum naar de niet-aangetaste long
• zone van verlichting zonder longpatroon, gelegen aan de periferie van het pulmonaire veld en gescheiden door een duidelijke rand van de ingezakte long

Veranderingen zijn mogelijk niet merkbaar als de methode wordt uitgevoerd tijdens het inhaleren. Dan moet je een röntgenfoto maken tijdens de uitademing. Als de pneumothorax klein is, is het beter om hem lateroposition te vinden: aan de aangedane zijde bevindt zich een uitsparing van de ribben en diafragmatische sinus, een verdikking van de contouren van het zijoppervlak van het diafragma. Ook voor de diagnose van relevante methode van elektrocardiografie, afgekort ECG. Hiermee kunt u detecteren met spontane pneumothorax:

• de toename van de amplitude van de P-golf in de leidingen II, III
• afwijking van de elektrische as van het hart in de juiste richting
• afname in amplitude van een tand van T in opdrachten twee en drie

Een pleurale punctie wordt uitgevoerd waarbij vrij gas wordt gevonden. De intraposeurale druk schommelt rond nul. Laboratoriumtests zijn meestal niet detecteerbaar. Het examenprogramma voor spontane pneumothorax omvat een verplichte algemene analyse van zowel urine als bloed. Zoals reeds opgemerkt, doe een radiografie van het hart en de longen, fluoroscopie, ECG.

Spontane pneumothorax-stroom

In de meeste gevallen karakteriseren artsen het verloop van ongecompliceerde spontane pneumothorax als gunstig - de lucht stopt in de pleuraholte van de ingeklapte long, het defect in de viscerale pleura wordt door fibrine gesloten. Na verloop van tijd wordt de lucht geleidelijk geabsorbeerd, wat ongeveer 1-3 maanden duurt.

Spontane pneumothorax

Spontane pneumothorax is een pathologische aandoening die wordt gekenmerkt door een schending van de structurele integriteit van het borstvlies en de penetratie van lucht in de pleuraholte zonder aanwijsbare reden. De oorzaken van de ontwikkeling van de primaire en secundaire variëteiten van spontane pneumothorax zullen verschillen. In het eerste geval wordt de ziekte gediagnosticeerd bij een perfect gezond persoon, terwijl het in de tweede geval wordt gevormd tegen de achtergrond van een breed scala van pulmonaire pathologieën.

De ziekte heeft een levendige symptomatologie, waaronder acute pijn op de borst, hartritmestoornissen, kortademigheid, veranderingen in de huid en de noodzaak om een ​​geforceerde houding aan te nemen.

De longarts kan de juiste diagnose stellen en alleen de oorzaak van de ziekte vinden op basis van de resultaten van instrumentele diagnostische procedures. Behandeling omvat in alle gevallen medische interventie, in het bijzonder drainage en open chirurgie.

In de internationale classificatie van ziekten, wordt een vergelijkbare pathologie vertegenwoordigd door verschillende waarden die verschillen in de vorm van het verloop ervan. De ICD-10-code is J93.0 - J 93.1.

etiologie

Specialisten uit de longziekten begrijpen als een spontane pneumothorax een longaandoening idiopathisch of spontaan. Dit betekent dat de ziekte niet geassocieerd is met longbeschadiging, diagnostische procedures of medische interventie.

Primaire spontane pneumothorax treft meestal mensen die:

• hebben subpleural gelokaliseerde emfyseem stier - het wordt gedetecteerd met behulp van thoracotomie en fungeert als een oorzakelijke factor in 75% van de situaties;
• heb een bepaald lichaamstype. Artsen hebben geconstateerd dat in de overgrote meerderheid van de gevallen pathologie optreedt bij slanke en lange mensen. Dit betekent echter niet dat een persoon geen ziekte met een andere grondwettelijke structuur ontwikkelt;
• Al vele jaren verslaafd aan slechte gewoonten, namelijk het roken van sigaretten. Roken verhoogt de kans op het ontwikkelen van pneumothorax bij een gezond persoon tot 20 keer;
• betrekking hebben op het mannelijk geslacht - bij mannen wordt de ziekte meerdere keren vaker gedetecteerd dan bij vrouwen;
• make-up de categorie van de werkende leeftijd.

Secundaire spontane pneumothorax heeft een pathologische basis, vandaar dat het spectrum van etiologische factoren wordt vertegenwoordigd door dergelijke ziekten:

De meest zeldzame oorzaken van spontane pneumothorax zijn:

• Thoracale endometriose - gevormd bij jonge vrouwen in de eerste dagen van de menstruatie. Ziekten worden meestal blootgesteld aan vrouwen in de leeftijd van 30 tot 40 jaar;
• doorbraak abces in de pleuraholte.

Pneumothorax kan zelfs zieke pasgeboren baby's krijgen, maar dit gebeurt zeer zelden, slechts in 2% van de gevallen. Vaak gebeurt dit vanwege:

• schendingen van het proces van postpartum long smoothing;
• breuk van longweefsel, wat kan optreden op de achtergrond van de implementatie van kunstmatige ventilatie van de longen;
• aangeboren afwijkingen van de ontwikkeling van longweefsel - in dit geval hebben baby's cysten of stieren;
• respiratory distress syndrome.

classificatie

Op grond van het voorval te onderscheiden:

• primaire spontane pneumothorax - wordt als zodanig beschouwd wanneer de pulmonale pathologie niet als een triggerfactor heeft gediend;
• secundaire spontane pneumothorax - ontstaat door het optreden van ziekten van de longen of andere organen waaruit het ademhalingssysteem bestaat.

De verdeling door het niveau van longinstorting verdeelt de pathologie in de volgende vormen:

• gedeeltelijk - op zijn beurt is verdeeld in kleine en middelgrote. In het eerste geval is er een afname van de long met een derde van het aanvankelijke volume, en in de tweede - door de helft;
• totaal - een daling komt meer dan de helft voor in vergelijking met de initiële grootte van de long.

Een andere classificatie verdeelt de ziekte in:

• gesloten spontane pneumothorax;
• open spontane pneumothorax - gekenmerkt door de aanwezigheid van een boodschap tussen de pleuraholte en het bronchiale lumen. Na enige tijd wordt het defect gesloten door fibrine, waardoor de vorming van een gesloten pneumothorax optreedt;
• intense pneumothorax - is dat, wanneer er sprake is van een langdurige druk in de pleuraholte, terwijl de lucht het binnendringt, maar niet uitgaat.

Daarnaast zijn er verschillende fasen van de stroom, verschillend in pathologische aandoeningen:

• aanhoudende compensatie - ontwikkelt met pneumothorax van klein of middelgroot volume. Tekenen van cardiovasculaire en respiratoire insufficiëntie zijn volledig afwezig;
• onstabiele compensatie - komt overeen met een ernstige ineenstorting van de long, die de verschijning van de meest karakteristieke symptomen veroorzaakt - verminderde hartslag en kortademigheid;
• decompensatie of onvoldoende compensatie - wordt gekenmerkt door een heldere uitdrukking van symptomen en kortademigheid, zich ontwikkelend in rusttoestand.

De zeldzaamste soorten van de ziekte worden gepresenteerd:

• pneumoempyema;
• menstruatie pneumothorax;
• neonatale pneumothorax.

Identificeer ook de opties voor het beloop van de ziekte - typisch en gewist, gecompliceerd en ongecompliceerd.

symptomatologie

Het symptomatische beeld wordt bepaald door het verloop van de ziekte. Bijvoorbeeld, primaire spontane pneumothorax wordt gevormd in volledige rust, zonder enige voorafgaande factoren. Het belangrijkste symptoom is het pijnsyndroom, dat scherp en intens is, en gelokaliseerd is aan de kant van de aangedane long. Bovendien wordt het aangevuld met:

• ernstige kortademigheid;
• hoest, wat de pijn aanzienlijk verhoogt;
• bestraling van pijn op de arm van de aangedane zijde, nek, buik en onderrug;
• korte periodes van verlies van bewustzijn;
• zinloze angst en angst;
• geforceerde houding - halfzittend of liggend aan een zere kant;
• bleke huid;
• schending van de hartslag;
• een toename van het volume van aders in de nek;
• toename van subcutaan emfyseem;
• verstoring van het ademhalingsproces en een gevoel van gebrek aan lucht - dergelijke tekenen ontstaan ​​alleen tegen de achtergrond van fysieke inspanning.

Het is opmerkelijk dat een dag na het begin de bovengenoemde symptomen van spontane pneumothorax vanzelf verdwijnen, maar dit betekent niet dat de persoon zich van de ziekte heeft ontdaan.

Klinische manifestaties van secundaire spontane pneumothorax verschillen alleen in hun intensiteit van manifestatie. Ze worden veel helderder weergegeven en kunnen ook gepaard gaan met tekenen van de onderliggende ziekte die zo'n complicatie veroorzaakte.

In ieder geval is het noodzakelijk om spoedeisende zorg te verlenen voor spontane pneumothorax. Dringende medische gebeurtenissen hebben het volgende algoritme:

• ambulancebrigade oproep;
• zorgen voor de meest comfortabele positie voor het slachtoffer - half zittend met steun voor de rug of liggend zodat het hoofd zich boven de onderste helft van het lichaam bevindt;
• verwijdering van strakke kleding en heupgordel;
• zorg voor de ruimte waar de patiënt is, met frisse lucht.

diagnostiek

De juiste diagnose kan alleen worden gemaakt op basis van afbeeldingen en gegevens van instrumentele onderzoeken van de patiënt, maar vóór de implementatie moet de longarts noodzakelijkerwijs een aantal primaire diagnostische maatregelen uitvoeren, waaronder:

• de geschiedenis van de ziekte bestuderen - dit zal helpen om de secundaire pneumothorax te onderscheiden van de primaire vorm van de ziekte;
• vertrouwd raken met de levensgeschiedenis van de patiënt;
• een grondig lichamelijk onderzoek gericht op palpatie en percussie van de borst, luisteren naar de patiënt met een phonendoscope en meten van de hartslag;
• Onderzoek van het slachtoffer - om een ​​volledig symptomatisch beeld van het verloop van een dergelijke ziekte op te stellen.

Het meest effectief, in termen van diagnose van spontane pneumothorax, zijn de volgende procedures:

• thoraxfoto;
• CT en MRI van de longen;
• Röntgenstraal van het borstbeen;
• thoracoscopie - kan de oorzaak van de ziekte bepalen. Spontane pneumothorax ontwikkelt zich het meest frequent in tuberculose en oncologie;
• biopsie.

Laboratoriumtests hebben geen diagnostische waarde.

Onderscheid de ziekte die u nodig heeft van een hernia van de diafragmatische slokdarm en een gigantische bronchopulmonaire cyste.

behandeling

De basis van de behandeling van de ziekte is de vroege evacuatie van lucht uit de pleuraholte en het gladmaken van de long. Dit kan worden bereikt door:

• punctie of drainage;
• bronchoalveolaire lavage;
• tracheale aspiratie;
• therapeutische bronchoscopie.

Naast de bovengenoemde manipulaties, kan de behandeling van spontane pneumothorax omvatten:

• inademing met geneesmiddelen zoals mucolytica en bronchodilatoren;
• ademhalingsoefeningen;
• zuurstoftherapie.

Als een laesie van de aangetaste long niet optreedt gedurende vijf dagen, keren ze zich naar een open operatie. Voor de behandeling van spontane pneumothorax wordt gebruikt:

• thoracoscopische diathermocoagulatie van verklevingen, fistels en stieren;
• chemische pleurodesis;
• atypische marginale excisie van de long;
• lobectomie en pneumoectomie.

Veel patiënten zijn geïnteresseerd in de vraag: is het mogelijk om sporten te beoefenen na een operabele behandeling? Het antwoord van de arts zal in elk geval negatief zijn. In sommige gevallen zijn alleen lichte sporten toegestaan.

Mogelijke complicaties

Als u niet te maken krijgt met de tijdige eliminatie van de ziekte, is de kans groot dat u dergelijke complicaties van spontane pneumothorax krijgt:

• reactieve vorm van pleuritis;
• bilaterale longinstorting, gelijktijdig ontwikkeld;
• secundaire bronchiectasis;
• hemothorax;
• aspiratiepneumonie;
• intense pneumothorax.

Complicaties worden uitgedrukt in ongeveer 5%, maar leiden vaak tot de dood.

Preventie en prognose

Specifieke preventieve maatregelen die de ontwikkeling van een dergelijke ziekte voorkomen, bestaan ​​niet. Mensen hebben alleen nodig:

• verlaat de verslaving volledig;
• deelnemen aan de vroege detectie en eliminatie van pathologieën die gecompliceerd kunnen zijn door spontane pneumothorax;
• regelmatig een volledig lichamelijk onderzoek ondergaan met bezoeken van alle clinici.

De primaire vorm van de ziekte heeft een gunstige prognose - het is mogelijk om de long te verzachten door minimaal invasieve methoden. Het secundaire type is vatbaar voor recidieven, die worden waargenomen bij ongeveer elke tweede patiënt met een vergelijkbare diagnose.

Spontane pneumothorax

Pneumothorax is verdeeld in spontane (niet geassocieerd met letsel of een voor de hand liggende oorzaak), traumatisch en iatrogeen. Primaire spontane pneumothorax treedt op bij afwezigheid van een klinisch significante longpathologie, secundaire spontane pneumothorax is een complicatie van de bestaande longpathologie.

Iatrogene pneumothorax treedt op als gevolg van complicaties van therapeutische of diagnostische interventie. Traumatische pneumothorax is een gevolg van penetrerend of stomp trauma van de borstkas, terwijl lucht kan doordringen in de pleuraholte van gescheurd longweefsel of defect van de borstwand. In deze review zullen we spontane pneumothorax onderzoeken.

Etiologische classificatie van pneumothorax

• Primair: geen gegevens voor longpathologie
• Secundair: een complicatie van een reeds gediagnosticeerde longziekte

• Vanwege penetrerend borstletsel
• Vanwege botte borstbeschadiging

• Na het doorprikken van de pleuraholte
• Na katheterisatie van de centrale aders
• Na thoracocentese en pleurale biopsie
• Vanwege barotrauma

Primaire spontane pneumothorax

epidemiologie

Primaire spontane pneumothorax treedt op met een frequentie van 1 tot 18 gevallen per 100.000 inwoners per jaar (afhankelijk van het geslacht). Het verschijnt meestal bij lange, dunne jonge mensen in de leeftijd van 10 tot 30 en zelden bij mensen ouder dan 40. Roken van sigaretten verhoogt het risico op pneumothorax met ongeveer 20 keer (afhankelijk van het aantal gerookte sigaretten).

pathofysiologie

Hoewel er bij patiënten met primaire spontane pneumothorax geen klinisch duidelijke longpathologie is, worden bij 76-100% van dergelijke patiënten subpleurale bullae gedetecteerd tijdens video-geassisteerde thoracoscopie en bij open thoracotomie worden ze bij 100% van de patiënten gedetecteerd. In de contralaterale long worden bullae aangetroffen bij 79-96% van de patiënten.

Berekende röntgentomografie van de borst onthult bullae bij 89% van de patiënten met primaire spontane pneumothorax, vergeleken met een incidentie van 20% van stieren bij even gezonde mensen van dezelfde leeftijdsgroepen met hetzelfde aantal geconsumeerde sigaretten. Zelfs bij niet-rokers met pneumothorax in de voorgeschiedenis van bulla worden 81% aangetroffen.

Het mechanisme van de vorming van de stier blijft onduidelijk. Ze kunnen te wijten zijn aan de afbraak van de elastische vezels van de longen, die wordt veroorzaakt door de activering van neutrofielen en macrofagen veroorzaakt door roken.

Dit leidt tot een onbalans tussen proteasen en antiproteases en het oxidatiesysteem en antioxidanten. Na de vorming van de bulla treedt een ontstekingsobstructie van de kleine luchtwegen op, waardoor de intraalveolaire druk stijgt en de lucht in het pulmonaire interstitium begint te dringen.

Vervolgens beweegt de lucht naar de longwortel, waardoor mediastinum emfyseem ontstaat, met een toename van de druk in het mediastinum, de mediastinale pariëtale pleurabeschadigingen en pneumothorax.

Histologische analyse en elektronenmicroscopie van weefsels verkregen tijdens chirurgische ingrepen onthullen gewoonlijk niet het weefseldefect van de bulla zelf. Bij de meerderheid van de patiënten met een dergelijke pneumothorax wordt geen pleurale effusie waargenomen op standaardradiografieën van de borstorganen. Verhoogde intrapleurale druk als gevolg van pneumothorax belemmert de vloeistofstroming in de pleuraholte.

Grote primaire spontane pneumothorax leidt tot een sterke afname van de longcapaciteit en een toename van de alveolaire-arteriële zuurstofgradiënt, resulterend in hypoxemie van verschillende ernst. Hypoxemie is het gevolg van een schending van de ventilatie-perfusierelatie en het verschijnen van een shunt van rechts naar links, de ernst van deze aandoeningen hangt af van de grootte van de pneumothorax. Omdat gasuitwisseling in de longen meestal niet wordt gestoord, ontwikkelt hypercapnie zich niet.

Klinisch beeld

De meeste gevallen van primaire spontane pneumothorax komen in rust voor. Bijna alle patiënten klagen over pijn op de borst door pneumothorax en acute kortademigheid. De intensiteit van de pijn kan variëren van minimaal tot zeer ernstig, meestal wordt deze omschreven als acuut, en later als pijnlijk of saai. De symptomen verdwijnen meestal binnen 24 uur, zelfs als de pneumothorax onbehandeld blijft of niet is verdwenen.

Bij patiënten met kleine pneumothorax (die minder dan 15% van het hemithoraxvolume innemen) zijn fysieke symptomen meestal afwezig. Meestal hebben ze tachycardie. Als het volume van de pneumothorax groter is, kan er een afname van de thoraxexcursie aan de aangedane zijde optreden, een percussiegeluid met een boxtoon, een verzwakking van de stemtremor en een sterke verzwakking of zelfs de afwezigheid van ademhalingsgeluiden aan de aangedane zijde.

Tachycardie van meer dan 135 slagen per minuut, hypotensie of cyanose doet je nadenken over intense pneumothorax. Arteriële bloedgasmeetresultaten duiden meestal op een toename van de alveolaire-arteriële gradiënt en acute respiratoire alkalose.

diagnostiek

De diagnose van primaire spontane pneumothorax wordt vastgesteld op basis van anamnese en detectie van de vrije rand van de long (dat wil zeggen, een dunne lijn van de viscerale pleura wordt zichtbaar) op een gewone röntgenfoto van de borst, zittend of staand uitgevoerd. Fluoroscopie of uitademingsradiografie kan helpen bij het identificeren van een klein volume pneumothorax, met name de apicale, maar het is niet altijd mogelijk om ze uit te voeren naar de intensive care.

Kans op terugval

Het gemiddelde recidiefpercentage voor primaire spontane pneumothorax is 30 procent. In de meeste gevallen treedt terugval op in de eerste zes maanden na de eerste episode.

Fibrose van het longweefsel is radiologisch bepaald, patiënten hebben asthenische lichaamsbouw, jonge leeftijd, rook - al deze factoren worden onafhankelijke risicofactoren voor pneumothorax genoemd. Daarentegen kan het identificeren van stieren met gecomputeriseerde röntgentomografie of thoracoscopie in de eerste aflevering geen risicofactor worden genoemd.

Secundaire spontane pneumothorax

In tegenstelling tot het goedaardige klinische beloop van primaire spontane pneumothorax, kan secundaire spontane pneumothorax vaak levensbedreigend zijn, omdat bij deze patiënten de onderliggende ziekte een soort van longpathologie is, waardoor de reserves van hun cardiovasculaire systeem beperkt zijn.

Oorzaken van secundaire spontane pneumothorax

Pathologie van de luchtwegen:

• Chronische obstructieve longziekte
• Cystic fibrosis
• Astmatische status

• Pneumocystis pneumonie
• Necrotiserende pneumonitis (veroorzaakt door anaërobe, gramnegatieve flora of stafylokokken) - in de Russisch-talige literatuur wordt deze aandoening abcespneumonie (ongeveer Translator) genoemd

In Rusland kan men zo'n algemene ziekte als tuberculose (ongeveer vertaler) niet negeren

Interstitiële longziekte:

• sarcoïdose
• Idiopathische pneumosclerose
• Wegener-granulomatosis
• lymphangioleiomyomatosis
• Tubereuze sclerose

Bindweefselaandoeningen:

• Reumatoïde artritis (leidt vaak tot pyopneumothorax)
• Ankilizing spondylitis
• Polymyositis en dermatomyositis
• sclerodermie
• Marfan syndroom

• sarcoma
• Longkanker
• Thoracale endometriose (de zogenaamde menstruatie pneumothorax)

(al het bovenstaande is in afnemende volgorde van frequentie)

Chronische obstructieve longziekten en pneumocystische pneumonie, een ziekte geassocieerd met HIV-infectie, zijn de meest voorkomende oorzaken van secundaire spontane pneumothorax in westerse landen.

De waarschijnlijkheid van secundaire spontane pneumothorax neemt toe in de aanwezigheid van chronische obstructieve longziekte, bij patiënten met geforceerd expiratoir volume in 1 seconde (FEV1) van minder dan 1 liter of geforceerde longcapaciteit (FVC) van minder dan 40%. Spontane pneumothorax ontwikkelt zich bij 2-6% van de met HIV geïnfecteerde en in 80% van de gevallen bij patiënten met pneumonie. Dit is een zeer gevaarlijke complicatie, vergezeld van hoge mortaliteit.

Pneumothorax compliceert het verloop van eosinofiele granulomatosis in 25% van de gevallen. Lymfangio myomatosis is een ziekte die wordt gekenmerkt door de proliferatie van gladde spiercellen van de lymfevaten die vrouwen in de vruchtbare leeftijd treffen.

Pneumothorax komt voor bij meer dan 80% van de patiënten met lympagiomyomatosis en kan de eerste manifestatie van de ziekte zijn. Bij interstitiële longziekten is het heel moeilijk om pneumothorax te behandelen, omdat de long, die een slechte uitrekbaarheid heeft, met grote moeite rechtgezet wordt.

Pneumothorax, geassocieerd met menstruatie, komt meestal voor bij vrouwen in de leeftijd tussen 30 en 40, met een voorgeschiedenis van bekken endometriose. Een dergelijke menstruele pneumothorax gebeurt meestal aan de linkerkant en manifesteert zich in de eerste 72 uur vanaf het begin van de menstruatie.

Hoewel dit een zeldzame aandoening is, is het erg belangrijk om het op tijd te herkennen, omdat alleen een grondige analyse van de geschiedenis kan helpen bij de diagnose, dit elimineert verder duur onderzoek en stelt u in staat om op tijd een hormonale behandeling te starten, die, indien ineffectief, wordt aangevuld met pleurodese. Aangezien de kans op een recidief 50% is, zelfs met hormoontherapie, kan pleurodese direct na de diagnose worden uitgevoerd.

epidemiologie

De frequentie van secundaire spontane pneumothorax is ongeveer gelijk aan die voor primaire spontane pneumothorax - van 2 tot 6 gevallen per 100.000 mensen per jaar. Meestal komt het voor op oudere leeftijd (van 60 tot 65 jaar) dan primaire spontane pneumothorax, wat overeenkomt met de piek in de incidentie van chronische longziekten in de algemene bevolking. Bij patiënten met chronische niet-specifieke longziekten is de frequentie van secundaire pneumothorax 26 per 100.000 gedurende het jaar.

pathofysiologie

Wanneer de intraalveolaire druk hoger is dan de druk in het pulmonaire interstitium, die kan worden waargenomen bij chronische obstructieve longziekten, breekt de longblaasjes tijdens hoest en de lucht dringt in het interstitium en gaat naar de poort van de long, waardoor mediastinale emfyseem ontstaat, als de opening dicht bij de poort optreedt, pariëtale pleura, en de lucht bevindt zich in de pleuraholte.

Een alternatief mechanisme voor de ontwikkeling van pneumothorax is necrose van de long, bijvoorbeeld bij pneumocystische pneumonie.

Klinische manifestaties

Patiënten met pulmonaire pathologie met pneumothorax hebben altijd kortademigheid, zelfs als er een beetje lucht in de pleuraholte is. De meeste patiënten hebben ook pijn aan de aangedane zijde. Hypotensie en hypoxemie kunnen ook voorkomen, soms significant zijn en een bedreiging vormen voor het leven van de patiënt.

Dit alles gaat niet vanzelf weg, in tegenstelling tot de primaire spontane pneumothorax, die vaak vanzelf wordt opgelost. Hypercapnie wordt vaak waargenomen bij patiënten met een partiële kooldioxidedruk in slagaderlijk bloed van meer dan 50 mmHg. Lichamelijke symptomen zijn schaars, kunnen worden gemaskeerd door symptomen die inherent zijn aan bestaande pulmonale pathologie, vooral bij patiënten met obstructieve longaandoeningen.

Van een patiënt met chronische niet-specifieke longaandoening moet altijd worden vermoed dat hij pneumothorax heeft als hij onverklaarbare kortademigheid heeft, vooral in combinatie met pijn aan de borst aan één kant.

diagnostiek

Op röntgenfoto's van de borstorganen van patiënten met bulleus emfyseem kunnen gigantische stieren worden gevonden, die soms hetzelfde lijken als pneumothorax.

Je kunt ze als volgt van elkaar onderscheiden: je moet op zoek naar een dunne strook viscerale pleura, die, wanneer pneumothorax parallel is aan de borstwand, de buitencontour van de bulla de borstwand zal herhalen. Als de diagnose onduidelijk blijft, wordt computertomografie van de borstorganen uitgevoerd, omdat drainage van de pleuraholte verplicht is met pneumothorax.

instorting

Het recidiefpercentage van spontane pneumothorax varieert van 39 tot 47 procent.

behandeling

Behandeling van pneumothorax bestaat uit het afvoeren van lucht uit de pleuraholte en het voorkomen van terugval. Met een klein volume pneumothorax kan het worden beperkt tot observatie, het is mogelijk om de lucht door de katheter op te zuigen en deze onmiddellijk te verwijderen. De beste behandeling voor pneumothorax is de drainage van de pleuraholte.

Om herhaling te voorkomen, wordt chirurgische ingreep uitgevoerd op de long, hetzij via thoracoscopische benadering of via thoracotomie. De keuze van toegang is afhankelijk van het volume van de pneumothorax, de ernst van de klinische manifestaties, de aanwezigheid van permanente luchtlekkage in de pleuraholte en of de pneumothorax primair of secundair is.

De long rechtmaken

In het geval van een primaire spontane pneumothorax van een klein volume (minder dan 15% van hemithorax), kunnen de symptomen minimaal zijn. Inademing van zuurstof versnelt de resorptie van lucht in de pleuraholte vier keer (bij het ademen van normale lucht wordt de lucht geabsorbeerd met een snelheid van 2% per dag).

De meeste artsen brengen patiënten in het ziekenhuis, zelfs als het pneumothoraxvolume klein is, maar als het een primaire spontane pneumothorax is bij een jonge man zonder comorbiditeit, kan de patiënt een dag later thuis worden vrijgelaten, maar alleen als hij snel naar het ziekenhuis kan.

Primaire spontane pneumothorax van significant volume (meer dan 15% van het hemothoraxvolume) of progressieve pneumothorax kan als volgt worden uitgevoerd: ofwel zuigt de lucht op via een gewone intraveneuze katheter met grote diameter of draineert de pleuraholte.

Eenvoudige aspiratie van lucht uit de pleuraholte is effectief bij 70% van de patiënten met primaire spontane pneumothorax van matig volume. Als de patiënt ouder dan 50 jaar is, of als er meer dan 2,5 liter lucht wordt afgezogen, zal deze methode waarschijnlijk eindigen in een storing.

Als alles in orde is, dat wil zeggen, zes uur nadat er geen lucht in de pleuraholte is aangetroffen, kan de patiënt de volgende dag worden ontslagen, maar alleen als zijn toestand stabiel is en hij indien nodig snel naar het ziekenhuis kan gaan. Als echter de long na aspiratie door de katheter niet uitzet, dan wordt de katheter bevestigd aan de Helmich-klep met enkel lumen of een val onder water en wordt deze als een drainagebuis gebruikt.

In het geval van een primaire spontane pneumothorax kan de drainage van de pleurale holte ook worden uitgevoerd, terwijl de drainage een dag of langer wordt achtergelaten. Omdat luchtlekkage in dit geval meestal minimaal is, kan een dunne drainage worden toegepast (7-14 F). De katheter wordt bevestigd aan de Helmich-klep met één lumen (waardoor de patiënt kan bewegen) of aan de onderwaterstuwkracht.

Het routinematige gebruik van actieve aspiratie (druk van 20 cm waterkolom) is niet essentieel voor de uitkomst van het proces. Onderwatertractie en actieve aspiratie dienen te worden gebruikt bij die patiënten waarbij het gebruik van de Helmich-klep of die met een comorbiditeit van andere organen en systemen die de tolerantie voor pneumothorax-recidief vermindert, niet effectief is.

Drainage van de pleuraholte is in 90% van de gevallen effectief in de eerste episode van pneumothorax, maar dit cijfer daalt tot 52% in de tweede episode en tot 15% in de derde. Indicatoren van de ineffectiviteit van drainage met een dunne buis of katheter zijn luchtlekkage en ophoping van effusie in de pleuraholte.

Voor secundaire spontane pneumothorax moet de drainage onmiddellijk worden uitgevoerd met een dikke buis (20 - 28 ° F), die vervolgens aan de onderwaterstuwkracht wordt bevestigd. De patiënt blijft altijd in het ziekenhuis omdat hij een hoog risico heeft om respiratoire insufficiëntie te ontwikkelen. Actieve aspiratie wordt gebruikt bij die patiënten met persistente luchtlekkage en de long herstelt niet na drainage op onderwaterstuwkracht.

Complicaties van drainage van de pleuraholte: pijn op de plaats van de drainage, infectie van de pleuraholte, onjuiste locatie van de drainagebuis, bloeding en hypotensie, evenals longoedeem na uitzetting.

Persistente luchtlekkage

Persistente luchtlekkage in de pleuraholte komt vaker voor bij secundaire pneumothorax. Vijfenzeventig procent van de gevallen van deze complicatie in de primaire en 61% in de secundaire oplossing is binnen een week na drainage verdwenen en voor het volledig verdwijnen van deze complicatie in het geval van primaire pneumothorax, zijn 15 dagen drainage nodig.

In de eerste episode van primaire spontane pneumothorax is chirurgische ingreep meestal niet nodig. De indicaties hiervoor verschijnen echter als de luchtlekkage blijft bestaan, zelfs na zeven dagen drainage. Op de zevende dag bespreken we gewoonlijk met de patiënt de mogelijkheid van chirurgische behandeling en leggen we uit wat de voor- en nadelen van deze of gene methode zijn, en praten over het risico van recidiverende pneumothorax zonder chirurgische behandeling. De meeste patiënten komen na een week na de drainage akkoord met de operatie.

In de eerste episode van secundaire spontane pneumothorax en constante luchtlekken verschijnen indicaties voor chirurgische behandeling afhankelijk van de aanwezigheid of afwezigheid van stieren op computertomogrammen van de borstorganen. Helaas is bij patiënten met persistente luchtlekken chemische pleurodese niet effectief.

Via thoracoscopische interventie kunt u de gehele aangedane zijde inspecteren en kunt u onmiddellijk pleurodese en resectie van bullosisch gemodificeerde gebieden van de long uitvoeren. De frequentie van complicaties bij video-geassisteerde thoracoscopische interventie is hoger bij patiënten met secundaire spontane pneumothorax dan bij primaire pneumothorax.

U kunt ook een minder ingrijpende interventie uitvoeren, de zogenaamde beperkte thoracotomie: toegang wordt uitgevoerd in de okselregio en stelt u in staat de borstspieren te redden. Bij sommige patiënten met veelvoorkomende bulleuze veranderingen is standaard thoracotomie vereist.

Wat kan worden gedaan tijdens video thoracoscopie:

• Talk-suspensie
• Dissectie van pleurale verklevingen
• Vernietiging van pleurale overlays
• Eliminatie van metastasen met een neoittriumlaser, een koolstofdioxidelaser, een argonlaser
• Gedeeltelijke pleurectomie
• Een stier verwijderen
• Segmentectomie met hechtapparaat
• Longresectie
• electrocautery
• Longweefsel knippert
• pneumonectomy

Helaas zijn er maar weinig vergelijkende studies over de effectiviteit van verschillende soorten interventies. De frequentie van recidieven van pneumothorax met behulp van video-geassisteerde thoracoscopische interventie varieert van 2 tot 14% in vergelijking met 0-7% van de recidieven met beperkte thoracotomie (meestal daarmee, is de kans op herhaling niet groter dan 1%). Leg uit dat een hoger percentage van terugval na video thoracoscopie kan worden verklaard door de mogelijkheid te beperken om de apicale gebieden van de longen te onderzoeken - en daar zijn de stieren het vaakst.

Sommige, maar niet alle, auteurs zeggen dat de duur van de ziekenhuisopname, de behoefte aan postoperatieve drainage van de pleuraholte en de ernst van het pijnsyndroom minder zijn met een video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie, hoewel er nog geen formele kosten-effectiviteitsanalyse is uitgevoerd.

Helaas moet 2-10% van de patiënten met primaire spontane pneumothorax en ongeveer een derde van de patiënten met secundaire spontane pneumothorax vanwege technische problemen overschakelen op conventionele thoracotomie.

Patiënten met ernstige gelijktijdige pulmonaire pathologie mogen helemaal geen video-geassisteerde thoracoscopische interventie ondergaan, omdat kunstmatige pneumothorax nodig is om het uit te voeren. Recente studies hebben echter aangetoond dat het mogelijk is om een ​​dergelijke interventie uit te voeren onder lokale of epidurale anesthesie zonder volledige longinstorting, zelfs bij patiënten met respiratoire pathologie.

De keuze van interventie om herhaling van pneumothorax te voorkomen, hangt af van de bekwaamheid van de chirurg.

HIV-patiënten

De prognose bij patiënten met acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) en pneumothorax kan niet gunstig worden genoemd omdat ze al ver weg zijn met een hiv-infectie. De meesten van hen overlijden binnen drie tot zes maanden na de ontwikkeling van pneumothorax als gevolg van de progressie van AIDS-complicaties. Daarom hangt de tactiek van zo'n patiënt af van de prognose.

Aangezien het risico van recidiverende pneumothorax hoog is bij het ledigen van de pleuraholte, wordt het zelfs bij afwezigheid van luchtlekkage aanbevolen om sclerotherapie via de drainagebuis te injecteren. Chirurgische resectie van het longparenchym is alleen mogelijk bij patiënten met een asymptomatische HIV-infectie. Vaak hebben deze patiënten necrose van het longweefsel, waarvan delen ook moeten worden geresecteerd.

Na stabilisatie van de toestand van de patiënt met een twijfelachtige of ongunstige prognose, is het beter om te leiden naar een polikliniek: een katheter met een Helmich-klep kan achterblijven in de pleuraholte.

Vooruitzichten voor het oplossen van het probleem

De brede verspreiding van minimaal invasieve ingrepen, dat wil zeggen video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie, kan de zorg voor patiënten met spontane pneumothorax aanzienlijk verbeteren. Kennis en begrip van de risicofactoren voor herhaling van primaire spontane pneumothorax stelt u in staat om de tactiek van preventieve behandeling correct te bepalen. De studie van het werkingsmechanisme van scleroserende middelen en de ontwikkeling van nieuwe hulpmiddelen voor pleurodese zal de effectiviteit van deze procedure aanzienlijk verbeteren.

Tijdens de zeven dagen van drainage, bleef de patiënt luchtlekkage in de pleuraholte, en reusachtige bullae werden gedetecteerd op CT-scans. De patiënt onderging een videothoracoscopie, resectie van de stier in de apicale coupes en pleurodesis met talkpoeder. De luchtlekkage stopte en de drains werden 3 dagen na de operatie verwijderd.