Longabces: acuut en chronisch, behandeling en symptomen

In het geval van een longabces vormt zich een abces in de holte. Afhankelijk van de vorm - acuut of chronisch - kunnen er verschillende symptomen van het longabces zijn. De patiënt heeft een verplichte behandeling nodig om de ontwikkeling van complicaties en de noodzaak van operaties te voorkomen.

Wat is het

Longabces wordt een ontstekingsproces in de ademhalingsorganen genoemd, wat leidt tot de vorming van een dunwandige holte in de longen met exsudaat en pus erin. Vaak verschijnt deze ziekte als een complicatie van pneumonie, leidend tot necrotische processen in weefselstructuren.

In zeldzame situaties wordt de vorming van een holte met dunne wanden waargenomen wanneer de bronchus wordt geblokkeerd, waardoor zuurstof niet meer in het beschadigde gebied wordt gevoerd, wat de mogelijkheden van immuunbescherming verzwakt en infecties binnendringt. Een andere optie voor de vorming van een etterende holte is door bloedinfectie, wanneer het menselijk lichaam een ​​uitgebreide inflammatoire focus heeft.

De symptomen zijn afhankelijk van het type ziekteverwekker, de oorzaak van de infectie en zijn anders als het abces acuut of chronisch is. Een persoon met een dergelijke ziekte heeft behandeling nodig, anders is de progressie van de ziekte onvermijdelijk, de overgang naar een meer ernstige fase met een groot aantal complicaties en, vaak, de noodzaak van chirurgische interventie.

ICD-10-code

De betreffende ziekte behoort tot klasse J85 volgens de ICD-10 classificatie, die longabces met en zonder pneumonie, met gangreen en necrose omvat.

redenen

Longabces zelf treedt op door infectie van een andere aard - schimmel, bacterie, etc. Meestal wordt de ziekte gevormd wanneer geïnfecteerd met Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, streptokokken en anderen.

Als een persoon gezond is, dan is de penetratie van deze middelen in het longsysteem onmogelijk, maar de aanwezigheid van longontsteking, een baanbrekende bronchus, ernstige infectieuze laesies en andere complicaties, maakt het optreden van pus en sputum mogelijk met de bijbehorende externe symptomen en tekenen.

Meestal verschijnt een abces in de long:

• Na ernstige longontsteking of als het niet goed wordt behandeld;
• Wanneer de inhoud van het spijsverteringskanaal wordt opgenomen in de luchtwegen;
• Vanwege de overlap van de bronchiën met de embolie;
• Bij sepsis, wanneer de infectie zo veel ontwikkelt dat er brandpunten van ontstekingsreacties in het lichaam zijn, verspreidt de pathogene micro-omgeving zich door het lichaam via de bloedbaan.

Naast de redenen zijn er een aantal provocerende factoren die het risico op blootstelling aan longabces aanzienlijk vergroten:

1. Inademing van sigarettenrook, passief en actief;
2. Griepziekte;
3. Sterke alcoholverslaving;
4. Blootstelling aan onderkoeling;
5. Immunodeficiency states;

De verscheidenheid aan oorzaken leidt tot de noodzaak om de pathologie te classificeren om een ​​nauwkeurige en effectieve behandeling te garanderen. Lokalisatie van een abces in de long is anders, wat wordt gedetecteerd tijdens de diagnose met behulp van röntgenfoto's. Op basis van locatie is er een andere reeks symptomen.

De locatie van het longabces is:

• centraal;
• Perifeer gelegen in het perifere gebied;

Om redenen is de ziekte verdeeld in de volgende vormen:

• Primair, wanneer de ontstekingsreactie verschijnt na een ernstige verwonding van de borstkas;
• Secundair, hetgeen een complicatie is van andere ziekten, bijvoorbeeld pneumonie of bronchiale lesies;

Het belangrijkste vanuit het oogpunt van behandeling is de classificatie op basis van de duur van de aanwezigheid van de pathologie. Volgens deze indicator is de ziekte verdeeld in:

• Acuut longabces, tot anderhalve maand na herstel na.
• Chronisch longabces van meer dan 1,5 maand, wanneer symptomen optreden tijdens exacerbatie en vervolgens verdwijnen met remissie.

De aard van het verloop van de ziekte is:

• Longen, wanneer alleen de schijn van kortademigheid en hoest met sputum wordt opgemerkt in de symptomen;
• Matig met matige tekenen en symptomen;
• Ernstig, met uitgesproken symptomen en het bestaan ​​van de dreiging van pulmonaal gangreen en andere ernstige gevolgen;

symptomen

De aanwezigheid van verschillende tekens van het longabces hangt rechtstreeks samen met de vorm: chronisch of acuut en de duur van de pathologie. In een vroeg stadium, met de perifere locatie van een kleine holte met purulent sputum, zijn de symptomen soms volledig afwezig. Het is mogelijk om de ziekte te detecteren na het passeren van een thoraxfoto of fluorografie, wat een signaal zal geven voor een meer diepgaand onderzoek.

scherp

We beschrijven welke set symptomen wordt waargenomen in het acute longabces, die in twee ontwikkelingsstadia verschilt.

Bij het vormen van een holte met pus en exsudaat, worden de volgende tekenen opgemerkt:

1. intoxicatie;
2. Temperatuurstijging;
3. Slechte eetlust, pijn in het hoofd;
4. De aanwezigheid van kortademigheid met minimale activiteit;
5. Shrill hoest;
6. Pijnlijke gevoelens van een andere aard in de borst;
7. Snelle achteruitgang;

De intensiteit van de symptomen wordt bepaald door het aantal en de grootte van abcessen in de longen, het type ziekteverwekker, het bestaan ​​van achtergrondcomplicaties. Een exsudatieve holte wordt gemiddeld gevormd tot anderhalve week, meestal een spreiding van een paar dagen tot enkele weken.

Na het openen van de puisten begint de tweede fase van de acute fase. Slijm en etterende massa's begrijpen de binnenkant van de longen, terwijl ze tijdens het ademen opstijgen en de neusholtes verlaten. Op dit punt voelt de patiënt een duidelijke toename van de symptomen.

Het belangrijkste symptoom van de tweede fase is het bestaan ​​van een natte, plotselinge hoest met etterig sputum. Deze toestand wordt "expectoratie met volle mond" genoemd, het volume van de ontlading kan oplopen tot een liter.

Later, de acute fase verdwijnt bijna volledig, intoxicatie en alle bijbehorende symptomen verdwijnen, de temperatuur daalt, de patiënt begint te eten, maar de symptomen van kortademigheid en zwakte met pijn op de borst blijven.

chronisch

Er is sprake van een chronisch abces wanneer na de acute fase en na of zonder behandeling het abces meer dan 1,5 - 2 maanden aanhoudt. Bevorder de overgang naar een dergelijke status van de locatie aan de onderkant van de long, waardoor het sputteren van sputum moeilijk is. Verergerende factoren: problemen met het immuunsysteem, interne ziekten.

Chronisch longabces wordt gekenmerkt door de volgende symptomen:

1. kortademigheid;
2. hoestend slecht ruikend sputum;
3. zwakte;
4. uitputting;
5. toegenomen zweten;
6. golvend uiterlijk en verdwijnen van de beschreven tekens;

complicaties

Als u een longabces niet behandelt, bestaat er een risico op ontwikkeling:

• Pulmonaire bloeding;
• Empyemas van het pulmonale borstvlies;
• Ademhalingsinsufficiëntie;
• Secundaire bronchiëctasie;
• pneumoempyema;
• septicopyemia;

diagnostiek

Om effectieve behandelingsmethoden te ontwikkelen, is het belangrijk om een ​​longabces nauwkeurig te diagnosticeren. De basis van de diagnose is de passage van de thoraxröntgenprocedure. Over het algemeen vereist de diagnose:

• Patiënt ondervraagt ​​symptomen;
• Extern onderzoek;
• Het verkrijgen van de resultaten van een algemene bloedtest, die het bestaan ​​van een ontstekingsreactie van het lichaam aan het licht brengt;
• Biochemische bloedtest;
• Onderzoek van slijmoplossend sputum om de infectieuze omgeving te identificeren, wat belangrijk is voor de behandeling met antibiotica;
• Röntgenfoto van de thoracale, met vermelding van de grootte en de locatie van het abces;
• Computertomografie, als aanvulling op het röntgenonderzoek, indien nodig, nauwkeuriger gegevens;
• Ondergaan fibrobronchoscopie, die het mogelijk maakt om in detail de toestand van de luchtwegen te beoordelen en abnormale formaties daarin te identificeren;

Foto 2. Diagnostische resultaten met behulp van röntgenfoto's

behandeling

De kans op een succesvolle genezing van acuut abces en het voorkomen van de overgang naar een chronisch beloop met de noodzaak van een operatie, is hoe hoger, hoe eerder de behandeling wordt gestart. Hoe een laesie te behandelen - conservatief met behulp van medicijnen of met behulp van een chirurgische ingreep is opgelost in de diagnose. Overweeg beide methoden.

De eerste medische behandeling wordt uitgevoerd, uitgevoerd met behulp van:

1. antibiotica;
2. mucolytics;
3. antiseptica
4. expectorantia;
5. immunostimulerende geneesmiddelen;
6. geneesmiddelen die de intoxicatie verminderen;
7. zuurstoftherapie methode;

Naast het nemen van medicijnen, worden aan de patiënt procedures getoond die gericht zijn op de snelst mogelijke verwijdering van sputum uit het ademhalingssysteem. Dit wordt bereikt door:

• Houdingsdrainage;
• Ademhalingsgymnastiek;
• Vibrerende massage van de borst;
• Bronchoscopie met bron;

operatie

Chirurgische behandeling van de patiënt wordt onderworpen aan omstandigheden wanneer conservatieve werkwijzen geen werkzaamheid hebben getoond. De methoden die worden gebruikt om de operatie uit te voeren, zijn afhankelijk van de mate van schade en het stadium van ontwikkeling van het longabces:

• Een punctie is een procedure voor het doorprikken van een abces, het verwijderen van pus en wassen met een antiseptische oplossing met antibiotica;
• Door thoracocentese wordt drainage van de holte bereikt;
• In omstandigheden van ernstige lekkage, moet een deel of gedeelte van de long worden verwijderd;

Auteur: site-editor, datum 12 maart, 2018

Longabces

Algemene kenmerken van de ziekte

Abces is de ophoping van pus in de weefsels van verschillende menselijke organen. Voor longabces is het meestal gelokaliseerd in het longweefsel, terwijl de ontwikkeling ervan het verloop van comorbiditeiten aanzienlijk compliceert en vaak tot ernstige pathologische aandoeningen leidt.

Longabces - symptomen en ziektebeeld van de ziekte

In de geneeskunde is het gebruikelijk om onderscheid te maken tussen gangbaar, acuut en chronisch longabces. Al deze vormen ontstaan ​​als gevolg van de beluchting van het longweefsel en de daaropvolgende ontsteking, die de bloedstroom in het orgaan verstoort en bijdraagt ​​aan de productie van toxines. Longgangreen wordt veroorzaakt door pyogene flora (stafylokokken, streptokokken, Escherichia coli), evenals microbacteriën, schimmels en parasieten.

• acuut longabces wordt gekenmerkt door ernstige pijn in de borst, bloedspuwing, kortademigheid, ernstige hoest met etterig sputum. De conditie van de patiënt kan tijdelijk verbeteren nadat een abcesholte wordt doorbroken in de bronchus. Tegelijkertijd komt er plotseling een grote hoeveelheid sputum met een kenmerkende bedorven geur vrij;
• chronisch longabces komt voor op de achtergrond van exacerbaties en remissie. Tijdens een exacerbatie heeft de patiënt tekenen van een acuut abces. Tijdens remissie neemt de intensiteit van pijn op de borst af, maar de hoeveelheid etterig sputum neemt bij een persoon toe, er is een blaffende hoest, nachtelijk zweten. Bovendien worden patiënten heel snel moe.

Als u op tijd geen acuut longabces diagnosticeert en niet voor de behandeling ervan zorgt, kan de ziekte zich ontwikkelen tot een gangreneuze vorm. Longgangreen is een purulente ontsteking van het longweefsel die zich snel over het gehele oppervlak van het orgaan verspreidt en tot zijn necrose leidt.

Over het algemeen domineren mannen bij patiënten, wat heel natuurlijk is, aangezien het de sterke helft van de mensheid is die misbruik maakt van roken en alcohol, wat leidt tot verstoring van de normale werking van de bovenste luchtwegen.

Merk op dat het longabces, dat niet goed werd behandeld, het ontstaan ​​van veel ernstige complicaties met zich meebrengt. Onder hen is het de moeite waard om te benadrukken:

• longbloeding;
• doorbraak abces holte met de daaropvolgende ontwikkeling van pyopneumothorax;
• amyloïdose;
• secundaire bronchiectasis;
• septicopyemia.

Longabces - behandeling en prognose

Vroege diagnose van de ziekte en een snel voorgeschreven behandeling hebben de meest directe invloed op de succesvolle behandeling van de patiënt. Dit is alleen mogelijk als het gangreen van de long wordt bepaald door hooggekwalificeerde specialisten in de omstandigheden van moderne diagnostische laboratoria.

De diagnose van longabces is een absolute indicatie voor chirurgische interventie. Het doel van de operatie is om de purulente holte te openen, zorg te dragen voor het ledigen en drainage van pus. Als de patiënt een oppervlakkig abces van interne organen heeft, kan de behandeling op poliklinische basis worden uitgevoerd. In andere gevallen worden patiënten onderworpen aan een dringende ziekenhuisopname op de chirurgische afdeling.

Aangezien gangreen van de long tot weefselnecrose leidt, kan aan een patiënt een punctie worden voorgeschreven met aspiratie van pus. Tegelijkertijd worden enzympreparaten en antibiotica in de orgaanholte ingebracht om de verspreiding van het ontstekingsproces en de snelle regeneratie van weefsels te voorkomen. Resectie (verwijdering van een orgaan) wordt alleen uitgevoerd als bij een persoon een gevorderd chronisch longabces wordt vastgesteld, wat al tot talrijke complicaties en onomkeerbare veranderingen in de inwendige organen heeft geleid.

Nadat een longabces is geopend en verwijderd, bestaat de behandeling uit voeding, bloedtransfusies en bloedvervangende middelen. Antibiotica worden voorzichtig gebruikt, rekening houdend met de individuele gevoeligheid van microflora voor hen. Goede resultaten tonen de middelen voor specifieke therapie - gamma-globuline en stafylokokken-toxoïde. In sommige gevallen krijgt de patiënt de correctie van stofwisselingsstoornissen te zien.

Wat betreft voorspellingen. Als een patiënt op tijd een acuut longabces heeft, is de prognose voor de behandeling gunstig. Natuurlijk geldt deze verklaring ook voor die gevallen waarin moderne apparatuur en alle noodzakelijke voorbereidingen beschikbaar zijn voor artsen. Een late operatie of inadequate operatie leidt tot een persoon die een chronisch abces of longgangreen ontwikkelt. Het succes van de behandeling in dergelijke situaties hangt af van de kwalificaties van het personeel, de mate van ontwikkeling van ontsteking en de individuele kenmerken van de patiënt.

Chronisch longabces

Chronisch longabces - een uitkomst van een niet-genezen, acuut abces, dat al 2-3 maanden duurt vanaf het begin van de ziekte tot de ontwikkeling van fibreus weefsel en bronchiëctasie in de omtrek van de holte, vooral in meerkamerige of meervoudige abcessen.

Vaak gevormd bij chronische longpatiënten - bij longkanker, actinomycose, enz.
Het gebeurt meestal met febriele exacerbaties, waarbij de algemene gezondheidstoestand verslechtert, pijn aan de zijkant wordt opgemerkt, de productie van sputum toeneemt en patiënten een ziekenhuisopname nodig hebben; tussen exacerbaties, handhaven patiënten vaak een bevredigende gezondheidstoestand en zelfs gedeeltelijke prestaties. Naast meer persistente veranderingen in de longen, klinisch en radiografisch gedetecteerd, is de ontwikkeling van trofische stoornissen kenmerkend: vingers in de vorm van drumsticks, soms toxische artrose, amyloïde orgaanregeneratie, cachectisch oedeem, bloedarmoede. Buiten de perioden van verergering varieert wit bloed weinig.
Het resultaat in gevorderde gevallen is meestal dodelijk, soms na een lange-termijnsverloop, van cachexie, nierfalen (met amyloïdose), hartfalen (met pneumosclerose) of andere complicaties, zoals bij acuut abces.

Diagnose en differentiële diagnose van pulmonale etteringen. Vroege herkenning van pulmonaire etteringen met verduidelijking van de vorm is belangrijk voor de voorspelling en tijdige gedifferentieerde behandeling. In geval van longontsteking is vermoedelijke herkenning mogelijk zelfs voordat het abces het klinische beeld doorbreekt (zweten in afwezigheid van empyeem!) En radiologische gegevens; er moet aan worden herinnerd dat slechte adem en hoesten worden waargenomen wanneer de wand van het abces vóór de doorbraak wordt verdund. Een caviteit met een radiologisch niveau wordt soms vastgesteld zonder een klinisch duidelijk beeld en vereist een krachtige, dringende behandeling.

Het klinische beeld kan worden gedimd, veranderlijk, bijvoorbeeld met een abces van een vreemd lichaam, met langzame ontwikkeling en periodieke exacerbaties; In deze gevallen geeft de geschiedenis van een vreemde manier, zelfs bij volwassenen, vaak directe aanwijzingen. Abcessen die passeren van een naburig orgaan zijn gemakkelijker te herkennen als een primaire purulente focus wordt gediagnosticeerd.
In het begin zijn pulmonaire verschijnselen niet erg karakteristiek en groeien langzaam. Het abces van kanker wordt herkend door de tekenen van deze ziekte, die een zorgvuldig onderzoek van de gehele patiënt vereist (mediastinale dislocatie, uitgeperste zenuwen, bloedvaten, lymfekliermetastasen, enz.), Evenals herkenning van andere primaire longziekten en pleura (actinomycose, syfilis).
Het is erg belangrijk, net als bij ziekten van andere organen, om onderscheid te maken tussen de werkelijke acute vormen, die de beste prognose geven, de verergering van het chronische proces - chronische ettering, die wordt herkend door fibrose en "trommelvingers", als gevolg van grote cachexie.
Het verschil van chronische suppuratie met secundaire bronchiëctasie rond de holte van TRUE bronchiectasis met perifeer chronisch abces is van secundair belang vanwege vergelijkbare behandelingsmethoden en dezelfde prognose. De bronchiale holte is beter dan de holte van het werkelijke abces, gevuld met jodolipolum. Chronische pneumonie en pneumosclerose komen bijna nooit voor zonder de vorming van gaatjes.
Amoeben abces, meestal enkel, volumineus, bevindt zich in de rechter onderkwab, treedt op wanneer het abces van de lever zich door het diafragma verspreidt of zonder schade aan de lever en zelfs zonder duidelijke darmbeschadiging; karakteristieke chocolade-gekleurde pus met amoeben; abces is vatbaar voor versplintering van de fibreuze capsule. Het begint met pijn aan de rechterkant, droge hoest, bloedspuwing, wordt gekenmerkt door langzame ontwikkeling. De golf is golfachtig, met late cachexie wordt chocoladekleurig sputum uitgescheiden. Vaak is er een secundaire infectie van de holte met etterende bacteriën wanneer de eigenschap van het abces en het klinische verloop van de ziekte veranderen. Dood treedt op als gevolg van bloedvergiftiging, massale bloedingen, hersenmetastasen.
15 verschil met een tuberculeuze holte in geval van pulmonaire slokdarm van pijn op de borst is scherper, er is meer sputum en het heeft een zuiver etterig karakter en bevat geen tuberculaire stokken; unilaterale schade aan de onderkwab wordt vaker opgemerkt; leukocytose is meer uitgesproken. Combinaties van longabces en tuberculose zijn mogelijk (zelden), vooral het verschijnen van tuberkelbacillen in het sputum tijdens purulente fusie van de oude longtuberculose-focus.
De afvoer van pus met een "volle mond" kan ook optreden wanneer empyeem, pleuraal abces, subfrenisch abces, onderdrukte echinococcus van de lever en pyonefrose (zogenaamd vals long braken) worden geleegd.
Bij croupous pneumonia moet een abces worden onderscheiden van een meer frequente complicatie - interlobair empyeem; radiologisch gezien is de schaduw breder, vindt spontane ontleding later plaats dan bij een doorbraak van postpneumonisch abces.
Bij partiële neopneumothorax is stemtremor niet versterkt, omdat er, in tegenstelling tot het abces, in deze gevallen geen infiltratie van longweefsel rond de holte is.
De differentiatie van verschillende ronde schaduwen op de röntgenfoto wordt beschreven in de sectie van Long echinococcosis.

Preventie en behandeling van chronisch longabces

De afname van het aantal pulmonale etteringen is geassocieerd met een systematische bestrijding van luchtweginfecties - influenza, enz., Met vroege specifieke behandeling van pneumonie met penicilline, sulfonamiden, enz., Met betere mondverzorging en een toename van de algemene weerstand van het lichaam.
De energetische en, indien mogelijk, radicale genezing van acute etteringen van de longen is uiterst belangrijk.
Behandeling van pulmonale suppuraties bestaat uit het toepassen van het algemene regime, chemotherapie, symptomatische en chirurgische maatregelen. Ongeveer de helft van de gevallen van acuut ongecompliceerd abces kan volledig worden genezen met een goed uitgevoerde conservatieve methode.

Patiënten met acuut abces moeten bedrust krijgen in een lichte, ruime, goed geventileerde afdeling, calorierijke voeding met voldoende hoeveelheden dierlijke eiwitten en vitamines (voornamelijk A en C) en eetlustverhogende middelen (deodorisatie van de mondholte, wijn, bitterheid) en andere versterkende middelen. events; Onder hen moet het gunstige effect van herhaalde bloedtransfusies van 100-200 ml, opgemerkt door vele Sovjetauteurs, leverpreparaten en ook glucose-infusies, worden benadrukt. Nuttige benoeming van calciumchloride. Het is mogelijk om de behandeling met penicilline intramusculair en, indien mogelijk, gelijktijdig intratracheaal (via een katheter of door een punctie van de luchtpijp met een naald) met grote doses sulfonamiden; Novarsenol, intraveneuze alcohol (receptnummer 194) is minder effectief. Penicilline wordt voorgeschreven bij 500.000 eenheden of meer per dag gedurende 2-3 weken of langer; intratraine voer om de dag 100000- 2000 eenheden in; sulfonamiden (sulfazin, sulfidin) worden met de mond gegeven tot 100.0-200.0 per kuur (onder controle van het aantal leukocyten, let op complicaties van de urine van het uitscheidingskanaal, leukopenie, evenals huidverschijnselen en koorts). Povarsenol wordt sterk aanbevolen voor gangreen als remedie tegen spirocheten (Tushinsky). Begin met een enkele dosis van 0,15 en verhoog voorzichtig (in geval van bloedspuwing, stop met het toedienen van het medicijn!) Tot 0,3-0,45 elke 3-4 dagen; een totaal van 2,5-3,0 medicijnen per cursus wordt gegeven. Het eerder gebruikte kaliumpermanganaat (20-50 ml van een 0,1% oplossing intraveneus), natriumbenzoëzuur, hexamine en vele andere middelen hebben weinig effect gehad. Weinig supporters vinden anti-gangrenaal serum, aangetoond tijdens anaerobe infectie, behandeling met autovaccine en tafelzout (bijvoorbeeld intraveneuze 200 ml van een 10% -oplossing), evenals radiotherapie. Wanneer ameb abces wordt behandeld met emetine (zie leverabces).
Maatregelen om de holte beter leeg te maken en te desinfecteren door de inhoud te verdikken en te dehydrateren, zijn belangrijk. Drainage aanvulling wordt getoond met de meest voorkomende slecht geleegde abcessen van de onderste lobben, vooral wanneer de bronchus drainage is af te voeren van de bovenste rand van de holte; de patiënt verspreidt zich 15-20 minuten (en maximaal een uur) 2-3 keer per dag ondersteboven op de rand van de bank of ligt urenlang zonder kussen met het onderste uiteinde van het bed geheven met 15-25 cm, met stagnerend ruikend sputum dat weggaat met een verhoogde hoest. De hoeveelheid sputum, vooral het sereuze, waterige deel, vermindert drastisch aanhoudende uitdroging of dorstbehandeling, met slechts 1-2 glazen vloeistof per dag en een grote hoeveelheid vocht om de 4-5 dagen zodat de nieren gifstoffen kunnen wegspoelen. In het meest acute stadium, met de prevalentie van intoxicatie, evenals in de behandeling met sulfonamiden, zijn echter grote hoeveelheden vloeistof nodig. Symptomatische middelen om de geur van sputum te verminderen, behalve Novarsenol in de ader, voorgeschreven balsamico binnenkant (terpinehydraat, terpinehydraat, guaiacol, creosoot, eucalyptusolie), frequent mondwater, met een scherpe hoest - codeïne, dionine (niet morfine!), Afleidend.
In de loop van de behandeling, in aanvulling op herhaalde radiografie, is het raadzaam om, vooral bij het ontbreken van een significante verbetering, bronchoscopie in de 3-4e week te maken om de mogelijke aanwezigheid van een vreemd lichaam of bronchuskanker te herkennen die een speciale behandeling vereisen.
Bij afwezigheid van een significante verbetering, na 1-2 maanden (gewoonlijk 6 weken) na het begin van een acuut abces, worden bepaalde indicaties gecreëerd voor pneumotomiechirurgie (enkel of tweetraps, afhankelijk van de condities van het abces en de pleurale kloof) met penicillinebehandeling direct voor en na operaties. Bij toxische progressieve processen met een grote necrotische desintegratie werken ze nog eerder, zelfs 10-14 dagen na het begin van de ziekte.
Punctuur van de holte met de introductie van penicilline, uitgevoerd in sommige klinieken, is gevaarlijk vanwege de mogelijkheid van het ontwikkelen van rottend pleuritis, ernstige phlegmon van de borstwand, luchthersenenembolie. Het opleggen van kunstmatige pneumothorax (gevaar voor pyopneumothorax) en de werking van frenico-eczeresis (verminderen van de ventilatie van de onderste lobben en dus bevordering van de groei van anaërobe bacteriën) worden niet geschikt geacht.
Het is uiterst belangrijk dat de nazorg, zelfs voor gevallen van acuut abces, gunstig verloopt met een rationeel algemeen regime, klimatotherapie, met het oog op het gevaar van een terugkeer van de ziekte, vooral in de lente en de herfst.
Bij chronisch abces wordt de behandeling op dezelfde gronden uitgevoerd.

Van een conservatieve behandeling, inclusief bronchoscopische drainage en pneumotomie, kan doorgaans worden verwacht dat deze slechts gedeeltelijk of tijdelijk succes heeft. Een radicale interventie in chronisch abces is slechts een lobresectie (lobectomie).

Hoofdstuk 3. Abces en gangreen van de longen.

Chronisch longabces.

Veel auteurs probeerden tijdelijke criteria vast te stellen voor de overgang van een acuut infectieus-destructief proces naar een chronische vorm en op basis daarvan de indicaties voor radicale chirurgische behandeling te bepalen.

De voorwaarden van 2-3 maanden werden als dergelijke criteria genomen [Esipova IK, 1956; B. I. Fedorov, W.-L. Epstein, 1976] en zelfs 1 maand [Bakulev A.N., Kolesnikova R.S., 1961] vanaf het begin van de ziekte, waarna het abces als chronisch wordt beschouwd. De conditionaliteit van deze criteria is perfect.

Chronisch longabces

Het is duidelijk dat er, in overeenstemming met de kalenderdata, geen kwalitatieve veranderingen zijn in de toestand van de patiënt. Bovendien kan gedurende 2-3 maanden de uitkomst van acute pneumonitis bij veel patiënten niet als vastgesteld worden beschouwd.

In deze termen gaat bij sommige patiënten het langdurige infectieus-destructieve proces voort in de subacute vorm, in andere is het een kwestie van gedeeltelijke of zelfs volledige verlichting van acute verschijnselen, maar de manieren voor verdere transformatie van de resterende holte in de long blijven onduidelijk. Obliteratie, transformatie in asymptomatische cysteachtige formatie of vorming van chronisch abces zijn mogelijk.

Naar onze mening kan een abces pas als chronisch worden beschouwd nadat het ontstekingsproces is hervat in de restholte van vernietiging na remissie. Deze ideeën beperken op generlei wijze de indicaties voor radicale interventies in het geval van een langdurige subacute kuur van het infectieus-destructieve proces na een intensieve behandeling gedurende 2 maanden of langer.

De klinische manifestaties van chronisch longabces zijn divers en hangen af ​​van de ernst en fase van het ontstekingsproces. Tijdens remissie maken sommige patiënten helemaal geen klachten en onderscheiden zich door onbeperkte lichaamsbeweging.

In de meeste gevallen is er een matige hoest met purulent of mucopurulent sputum, soms bloedspuwing. Aanhoudende bloedspuwing is soms de enige manifestatie van een chronisch abces. Vaak merken patiënten tekort aan adem tijdens fysieke inspanning, pijn in de borst aan de zijkant van de laesie met een diepe ademhaling, lichte koorts in de avonduren, zweten 's nachts.

Bij onderzoek kunnen uitgesproken veranderingen ontbreken, maar sommige patiënten hebben een gelige teint, milde cyanose van de lippen, enige vertraging bij het ademen van de getroffen helft van de borst, een kenmerkende vervorming van de terminale vingerkootjes ("drumstokken", "horlogeglazen").

In het getroffen gebied worden soms slechts een lichte matrijs van het percussiegeluid, verzwakte of harde ademhaling en gemengd piepende ademhaling, die toeneemt of verdwijnt na hoesten, gedetecteerd. Veranderingen in het hemogram zijn minimaal: soms een toename van de ESR, een neiging tot bloedarmoede. Mogelijke proteïnurie.

Met de ontwikkeling van renale amyloïdose wordt een of andere mate van nierfalen vastgesteld. Onderzoek van de ademhalingsfunctie duidt op gemengde of beperkende ventilatieproblemen.

Op survey-röntgenfoto's in het gebied van de eerdere vernietiging wordt meer of minder uitgebreide pneumosclerose opgemerkt, tegen de achtergrond waarvan in de meeste gevallen een onregelmatige vorm zichtbaar is (Fig. 3.9).

Bij veel patiënten is het niet mogelijk om de holte in de onderzoeksbeelden te identificeren, waardoor P. A. Kupriyanov en A.P. Kolesov (1955) ooit een reden kregen om "pneumosclerose na een longabces" een speciale vorm van chronische longmisselijkheid te noemen.

niet-chronisch abces. Vaak wordt in dergelijke gevallen een diagnose van "chronische pneumonie" gemaakt, vooral als in de acute periode de vernietiging niet werd herkend en werd beschouwd als een confluente of croupische longontsteking.

Indien echter na de in het verleden uitgevoerde vernietiging (waaronder die behandeld als pneumonie) het ontstekingsproces zich nog steeds in het aangetaste gebied herhaalt, is het bijna altijd mogelijk om de holte van een chronisch abces te identificeren dat wordt gemaskeerd door omliggende pneumosclerotische veranderingen met behulp van speciale röntgenmethoden.

Grote hulp wordt geboden door zorgvuldig uitgevoerde tomogrammen (Fig. 3.10). Bij bronchografie is het niet altijd mogelijk om de abcesholte te contrasteren als gevolg van de slechte doorgankelijkheid van de drainerende bronchiën, maar in de omtrek ervan worden vaak vervormde bronchiën en secundaire bronchiectasie met lokalisatie die niet typisch is voor bronchiëctasieën, gevonden.

Bronchografie in chronisch abces is uitermate belangrijk voor de identificatie van secundaire bronchiëctasie in de aangrenzende (vaak onderliggende) lob van de long, die in veel gevallen de uitgebreide reikwijdte van chirurgische ingrepen bepaalt (Fig. 3.11).

Soms manifesteert chronische purulente intoxicatie zich door gegeneraliseerde osteoartropathie [Kolesnikov I.S., Vikhriev B.S.,

Chronisch longabces

1973]. Patiënten hebben pijn in de gewrichten en lange tubulaire botten. Radiografisch detecteren vervormende artritis en periostale lagen in het gebied van de diafyse van de lange tubulaire botten met ongelijk gelegen centra van ossificatie in het periost van deze afdelingen.

De frequentie van exacerbaties van chronisch abces is anders: van 1 keer in 2-3 maanden tot 1 keer in meerdere jaren, maar vaker tot 2-3 keer per jaar. Het begin van exacerbatie wordt vaak geassocieerd met een virale infectie of afkoeling van het lichaam ("koud"). Tijdens exacerbatie neemt de hoest gewoonlijk toe.

De hoeveelheid sputum neemt aanvankelijk af (vanwege een verminderde functie van de drainerende bronchiën) en neemt vervolgens weer toe. Soms neemt vanaf het begin van een exacerbatie de hoeveelheid sputum toe, het wordt duidelijk purulent en krijgt een onaangename geur. De lichaamstemperatuur stijgt tot subfebrile of zelfs febriele aantallen. Rillingen komen voor, nachtelijk zweten neemt toe of verschijnt. Eetlust vermindert of verdwijnt. Misschien bloedspuwing.

Bij onderzoek wordt een bleke of enigszins vale huidskleur, soms lipcyanosis, opgemerkt. Bij sommige patiënten wordt een toename van het gebied van saai percussiegeluid in het gebied van pathologische veranderingen in longweefsel opgemerkt.

Auscultatory bepaald meer overvloedig, dan in de periode van remissie, reeksen van verschillende grootte. Registreer bloedarmoede, verhoogde ESR, leukocytose met een verschuiving van de leukocytenformule naar links, de toxische granulariteit van neutrofielen. Veranderingen in urine waargenomen tijdens remissie kunnen zich verder ontwikkelen.

Op röntgenfoto's op het gebied van pneumosclerose wordt infiltratieve schaduwwerking van een of andere omvang onthuld, soms maskerende de holte die in het verleden werd gedefinieerd. In andere gevallen treedt een eerder ontbrekend horizontaal vloeistofniveau op in de holte, wat de diagnose ervan vergemakkelijkt.

Tegen de achtergrond van de exacerbatie van het proces is bronchografie onpraktisch, omdat het overvloedige dikke sputum in de bronchiën, dat het aangetaste gebied belucht en draineert, interfereert met de penetratie van het contrastmiddel en de verkregen gegevens vervormt. De duur van exacerbaties varieert van 2-3 weken tot 2 maanden of meer.

Conservatieve behandeling in de periode van exacerbaties komt in het algemeen overeen met de behandeling van acute destructieve pneumonitis met matige ernst. Over het algemeen wordt chronisch abces een onbetwiste indicatie voor chirurgische behandeling, omdat conservatieve therapie niet in staat is om persistente pathologische veranderingen in het longweefsel te elimineren.

Contra-indicaties voor radicale interventie kunnen alleen ouderdom, ernstig hartfalen, gedecompenseerde abnormale lever- en nierfunctie, niet-operabele kwaadaardige tumoren en enkele andere ernstige comorbiditeiten en aandoeningen zijn. Diabetes, gecompenseerd door de introductie van geschikte medicijnen, is een contra-indicatie voor een operatie niet.

Hetzelfde zou moeten worden gezegd over nieramyloïdose zonder ernstig nierfalen, aangezien radicale behandeling van chronisch abces de enige manier is om de groeiende nierdisfunctie te stoppen.
De operatie voor chronisch longabces wordt uitgevoerd na zorgvuldige voorbereiding: maximale onderdrukking van infectie en correctie van verstoorde homeostase en immunologische reactiviteit.

In principe moet de behandeling van exacerbaties bij patiënten die geen contra-indicaties voor een operatie hebben, worden beschouwd als voorbereiding daarop.

Bepaalde moeilijkheden treden op bij zware hemoptysis en pulmonale bloeding gedurende de periode van exacerbatie. Bij dergelijke patiënten, geschikte bronchiale angiografie met gerichte vasculaire embolisatie, uitgezet in het gebied van het pathologische proces (Fig. 3.12).

Meestal zorgt dit voor een aanhoudende hemostase en worden noodinterventies met extra risico vermeden. Als hemoptysis en bloeding de enige manifestaties zijn van een chronisch abces, kan een dergelijke endovasculaire interventie het laatste stadium van de behandeling zijn.

Chirurgie voor chronische longabcessen is het verwijderen van de delen van de long die zijn aangetast door pathologische processen. In de meeste gevallen is het mogelijk om de lobectomie te beperken.

Chronisch longabces

of bilobectomie. Bij een aantal patiënten vangen pathologische veranderingen echter zowel de bovenste als de onderste lobben op in het gebied van aangrenzende II- en VI-segmenten.

Bovendien kan secundaire bronchiëctasie zich ontwikkelen in de longkwab aangrenzend aan het aangetaste chronische abces. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om over te gaan tot de verwijdering van de gehele long (pneumonectomie). Bij chronisch pleuraal empyeem worden interventies zoals pleurobectomie (bilobectomie) of pleuropneumonectomie uitgevoerd.

Bij chronisch pleuraal empyeem worden interventies zoals pleurobectomie (bilobectomie) of pleuropneumonectomie uitgevoerd.

Bijna alle operaties voor chronisch longabces zijn technisch moeilijk, traumatisch en gaan vaak gepaard met aanzienlijk bloedverlies. Daarom moeten ze worden uitgevoerd door ervaren thoracale chirurgen in goed uitgeruste medische faciliteiten.

De ziekenhuissterfte in de chirurgische behandeling van chronische abcessen varieert van 3 tot 10% [Sazonov AM, Leshchenko VI, 1978]. De overgrote meerderheid van de operaties herstelt zich klinisch en keert terug naar het werk.

Chronisch longabces
(longgangreen, bacteriële vernietiging van de long, abcespneumonie, gangreen en necrose van de long)

Luchtwegaandoeningen

Algemene beschrijving

Chronisch longabces is een niet-uitgehongerd acuut longabces dat is chronisch en verloopt met een afwisseling van perioden van remissie en exacerbatie.

Een holte wordt gevormd in de long, omgeven aan de periferie door een conglomeraat van onomkeerbaar veranderd long- en bindweefsel, vervormd door bronchiën en bronchiëctasie. Volgens statistieken is ongeveer elk twintigste acuut abces chronisch.

Stafylokokken, vooral die stammen die immuun zijn voor bijna alle antibacteriële geneesmiddelen, behoren eerst tot de oorzakelijke factoren van chronisch abcessen. Stafylokokken, Escherichia, Proteus vertonen minder deelname aan dit proces. Maar de veroorzakers van diepe mycosen zijn aanwezig in het sputum bij al deze patiënten, zonder uitzondering. De transformatie van acuut abces naar chronisch draagt ​​bij aan een aantal omstandigheden, namelijk:

• onvolledige drainage van de destructieve holte, resulterend in interferentie met de reductie ervan;
• meerdere grote holtes die zich in dezelfde long bevinden;
• de aanwezigheid van sequesters in de holte, die, door de monden van de divergerende bronchiën te sluiten, etterende ontsteking ondersteunen;
• ontwikkeling van pleurale verklevingen die de ineenstorting van de holte verhinderen;
• de vorming van een droge restholte;
• een sterke verzwakking van de afweer van het lichaam.

Chronische pulmonale abcessen kunnen zich vormen en vele jaren na penetrerende borstblessures, doordat fragmenten van verwondingen niet volledig uit het pulmonaire parenchym in één keer werden verwijderd. Chronische etteringen worden gevormd in het proces van een lang verblijf in de bronchiën van vreemde lichamen, evenals in overtreding van hun afvoerfunctie.

Symptomen van chronisch longabces

• Hoest met een aanzienlijke hoeveelheid sputum, gedurende de dag gescheiden (ongeveer de helft van de lengte).
• Bloedspuwing.
• Vernietigde geur uit de mond.
• Pijn in de getroffen helft van de borst ter hoogte van de ademhaling.
• De vertraging van de getroffen helft van de borst tijdens het ademen.
• Vermindering van de getroffen helft van de borst.
• Verhoogde ademhaling tijdens licht lichamelijk werk en in rust.
• Onderkaakstoornis
• Slaapstoornissen, verlies van eetlust en prestaties.
• Pastos gezicht.
• Verdikking van de vingerkootjes van de vingers, uitpuilende spijkerplaten.

Diagnose van chronisch longabces

• Complete bloedbeeld: een toename van het aantal leukocyten, een verschuiving van de leukocytenformule naar links, een verhoogde erythrocytensedimentatiesnelheid tijdens de exacerbatieperiode. Neutrofiele leukocytose en lymfopenie tijdens remissie. Bloedarmoede wordt gekenmerkt door ernstige intoxicatie.
• Urinalyse: proteïnurie, cylindrurie.
• Biochemische bloedonderzoeken: dysproteïnemie, verlaagde albumine en eiwit.
• Studie van het hemostase-systeem: een toename van het fibrinogeengehalte.
• De elektrolytsamenstelling van bloed: hypokaliëmie.
• Spirografie: verminderde ademhalingsfunctie van het beperkende type.
• Bronchoscopie. Verduidelijkt de aard en ernst van veranderingen in de tracheobronchiale boom in de zone van etterend-destructief proces.
• Computertomografie van de longen: onthult directe tekenen van ettering - een holte met dikke wanden gevuld met vocht en sequesters, evenals bronchiëctasie of emfyseem in het omliggende longweefsel.

Behandeling van chronisch longabces

Conservatieve therapie bij het overweldigende aantal patiënten is slechts een inleiding tot chirurgische interventie. In zeldzame gevallen is chirurgische ingreep gecontraïndiceerd vanwege ongeneeslijke bijkomende ziekten en daarom kan conservatieve therapie de enige vorm van behandeling worden.

De therapeutische behandeling van acute en chronische abcessen is niet fundamenteel verschillend van elkaar. Het omvat de benoeming van antibacteriële en antischimmelmiddelen, rekening houdend met de gevoeligheid van microflora en intensieve lokale rehabilitatie van de holte van vernietiging. Er worden maatregelen genomen om verstoorde lichaamsfuncties te herstellen en de afweer te stimuleren.

Chirurgische ingrepen voor chronische longabcessen zijn meestal beperkt tot longresecties. Lobectomie wordt vaker gebruikt voor chronische longabcessen. Ondanks de aanzienlijke verbetering in de kwaliteit van chirurgische zorg voor patiënten met chronische longabcessen, is de mortaliteit bij deze categorie patiënten na longresecties de afgelopen jaren 15%.

Essentiële medicijnen

Er zijn contra-indicaties. Raadpleging is vereist.

1. Meropenem (antibioticum - carbapenem). Doseringsschema: het wordt gedurende ten minste 5 minuten intraveneus gebruikt. of intraveneuze infusie gedurende 15-30 minuten, met behulp van voor verdunning van de juiste infusie-oplossingen. Volwassenen nemen 3 maal daags 1 g. De duur van de therapie wordt individueel ingesteld.
2. Maxipim (generatie van cephalosporine IV). Doseringsschema: de behandeling met Maxipim kan al beginnen voordat het ziekteverwekkende micro-organisme is geïdentificeerd. In / in de toedieningsroute verdient de voorkeur voor patiënten met ernstige of levensbedreigende infecties en is 2 g i / v elke 8-12 uur De gemiddelde duur van de behandeling is 7-10 dagen. Voor ernstige infecties kan een langere behandeling nodig zijn.
3. Mycoheptin (schimmelwerende medicatie). Doseringsregime: voordat een product aan een patiënt wordt voorgeschreven, is het wenselijk om de gevoeligheid van microflora ervoor te bepalen, die de ziekte bij de patiënt veroorzaakte. Wijs 0,25 g (250000 IE) 2 keer per dag gedurende 10-14 dagen toe. Met goede portabiliteit kunnen cursussen worden herhaald.
4. Fluconazol (antischimmelmedicijn). Doseringsschema: oplossing voor infusie wordt toegediend in / in het infuus met een snelheid van niet meer dan 200 mg / uur. De dagelijkse dosis fluconazol hangt af van de aard en de ernst van de schimmelinfectie. Bij het vertalen van een / in de introductie van het medicijn in de vorm bedoeld voor orale toediening, en omgekeerd, is het niet nodig om de dagelijkse dosis te veranderen. De oplossing voor infusie is compatibel met een 20% dextrose-oplossing, Ringer's oplossing, Hartman-oplossing, 5% dextrose-oplossing en 0,9% kaliumchloride-oplossing, 4,2% natriumbicarbonaatoplossing, 0,9% natriumchloride-oplossing. Infusies kunnen worden uitgevoerd met behulp van conventionele transfusiekits met behulp van een van de bovengenoemde oplosmiddelen. Met longabces gemiddeld 400 mg fluconazol intraveneus 1 keer per dag.
5. Humaan immunoglobuline is normaal (geneesmiddel voor de behandeling van immunodeficiëntie). Doseringsschema: voor iv toediening. Volwassenen worden een onverdunde bereiding van 25-50 ml i / v infuus toegediend, met een snelheid van maximaal 40 druppels / min. De loop van de behandeling bestaat uit 3-10 infusen geproduceerd na 1-3 dagen.

CHRONISCHE LONGABCESSEN

Het is gebruikelijk om te praten over chronisch longabces in gevallen waarin een acuut abces bij het ontbreken van een adequate behandeling niet eindigt met herstel en het pathologische proces chronisch wordt met typische remissies en exacerbaties.

Etiologie en pathogenese. In de etiologie van chronische longabcessen zijn dezelfde pathogenen van belang als bij acute pulmonaire etteringen. Stafylokokken behoudt zijn waarde, met spanningen die resistent zijn tegen de meesten, inclusief moderne, antibiotica. De rol van gramnegatieve staafjes is geweldig - pseudomonads, esherihy, protea, etc. In de regel zijn deze micro-organismen ook resistent tegen de belangrijkste antibacteriële geneesmiddelen. Bij de meeste patiënten met gericht mycologisch onderzoek worden pathogenen van diepe mycosen uitgescheiden door sputum. Tegelijkertijd kan hun etiologische belang worden bewezen door serologische markers van een actieve schimmelinfectie te identificeren. Onder deze omstandigheden wordt de etiotrope therapie van chronische longabcessen een moeilijke taak.

De belangrijkste factoren die bijdragen aan de overgang van acuut longabces naar chronisch zijn:

1) ontoereikende of ondoelmatige drainage holte vernietiging gedurende acute pulmonaire suppuration, waaronder bronchiale obstructie voorwaarden te scheppen voor de ontwikkeling van bindweefsel in het omringende parenchym met de vorming van fibreus kapsel dat vervolgens de grootte van de holte voorkomt verlagen;

2) grote (meer dan 5 cm) afmetingen van de holte van vernietiging of hun veelvoud in de longen;

3) de aanwezigheid in de holte van abcessequesters, het sluiten van de mond van de drainerende bronchiën en het constant ondersteunen van de ettering in de holte zelf en de ontsteking eromheen;

4) de vorming van pleurale verklevingen in het gebied dat wordt beïnvloed door een abces van de segmenten van de long, waardoor vroege instorting en uitwissing van de holte wordt voorkomen;

5) de uitkomst van de conservatieve behandeling van acuut longabces in de droge restholte en epithelisatie van de holte uit de mond van de drainerende bronchiën;

6) aangetaste immuniteit en niet-specifieke resistentie van het organisme.

De belangrijkste van deze factoren is ontoereikende drainage. Bij afwezigheid van transbronchiale of transthoracale drainage is het mechanisme dat het langetermijnbestaan ​​van holten ondersteunt de aanwezigheid van een klepeffect in de mond van de drainerende bronchiën, wat leidt tot een aanhoudende toename van de druk in de holte. Sequestra in de holte van vernietiging of dikke putty-achtige pus voorkomen ook de onderdrukking van het purulente proces en bij 20-25% van de patiënten worden gedetecteerd in de studie verwijderd van de chronische abcessen van de long.

Bij 7-15% van de patiënten worden als gevolg van een conservatieve behandeling droge restholten in de long gevormd. Als ze worden epithelized uit de mond van de drainerende bronchiën, dan is de resulterende valse cyste niet zelf-liquideren. Deze manier van ontwikkelen van chronisch longabces bij acute kan bij 5-10% van de patiënten de leidende factor zijn. De waarschijnlijkheid van ettering in de droge overblijvende holte neemt toe met zijn grote afmeting.

Wanneer meerdere abcessen, vooral gelokaliseerd in een van de longen, is de mogelijkheid een chronische abces ook verhoogd, aangezien het kunststof mogelijkheden van de pulmonaire parenchym in deze situaties beperkt zijn vanwege de gunstige voorwaarden voor de proliferatie van bindweefsel in het omringende parenchym abces.

De bovengenoemde ongunstige factoren, evenals de ontoereikendheid van de uitgevoerde conservatieve behandeling dragen bij aan de implementatie van de beschreven mechanismen. Morfologisch gezien heeft een dergelijke uitkomst van een acuut longabces bepaalde kenmerken. Dit is voornamelijk beperkte laesie (vaak - een segment of een deel). Met het langdurige bestaan ​​van een chronisch abces treedt geleidelijk de vorming van pneumosclerose, atelectase en secundaire bronchiëctasie op.

Een ander pathogenetisch mechanisme voor de ontwikkeling van een chronisch etterend proces in het longweefsel met de vorming van dezelfde morfologische elementen erin, kan een situatie zijn waarbij een patiënt niet is gediagnosticeerd met een typisch acuut abces en als gevolg van langdurige, lobaire of abcespneumonie (vooral in de kindertijd) grote gebieden van pulmonaire fibrose worden gevormd met een laesie van de bronchiale boom. Terugkerende exacerbaties van het proces worden meestal gediagnosticeerd als longontsteking. In de loop van de tijd komt exacerbatie vaker voor. Het pathologische proces beïnvloedt alle anatomische structuren in de long (bronchiën, parenchym, interstitium). Een van de belangrijke triggers in dit geval wordt een schending van de drainagefunctie van de bronchiën, wat leidt tot stagnatie van het geheim. Het ontstekingsproces verspreidt zich geleidelijk naar de aangrenzende delen van de long, zowel rechtstreeks als door een gestoorde lymfestroom met de vorming van infiltraten. Als de laatste necrotized zijn, vormen zich in de regel meerdere ulcera. Na verloop van tijd verwerft het proces alle morfologische en klinische kenmerken van een chronisch abces. Een soortgelijk ontwikkelingsmechanisme kan ook worden waargenomen in gevallen van de uitkomst van ernstige ontstekingsprocessen in fibro-electasis of verestering van het longgebied.

De eigenaardigheid van de vorming van chronische pulmonaire etteringen na letsels van de borst is de belangrijke rol van vreemde lichamen die om welke reden dan ook niet uit het parenchym van de luchtwegen zijn verwijderd. Dit kunnen fragmenten zijn van verwondende projectielen, fragmenten van ribben, fragmenten van kleding en uitrusting. In dergelijke situaties kan zich chronisch longabces vormen lang na het letsel.

Tenslotte kan de vorming van chronische ettering van het longweefsel worden waargenomen in langdurige aanwezigheid in de tracheobronchiale boom, vreemde lichamen of in strijd met de drainagefunctie van bronchiën om andere redenen (vervormen bronchitis, bronchoadenitis met compressie van de luchtpijp).

Ongeacht het primaire mechanisme van ontwikkeling van chronisch longabces na verloop van tijd, worden de morfologische en klinische kenmerken genivelleerd. Er is een typische chronische etterige processen in de long, de hoofdcomponenten waarvan slecht draineerbare chronische abces, perifere gelegen secundaire bronchiëctasie, en diverse veranderingen in longweefsel uitgedrukt sclerose, bronchiale vervorming, bronchitis en andere. In deze vorm van manipulatie het gehele vernietiging complex gelokaliseerd pulmonaire gedeelte weefsel, in het centrum waar het zwaartepunt ligt - chronisch longabces. Als gevolg van het lange verloop van het chronische etterende proces, wordt een soort vicieuze cirkel gevormd, wanneer er praktisch geen mogelijkheid is voor spontane genezing en oplossing van de ziekte. Toenemende processen van pneumosclerose leiden tot verstoring van het trofisme van het longweefsel, wat het verloop van de ziekte verergert en bijdraagt ​​aan het voortdurende ontstekingsproces, dat op zijn beurt verdere ontwikkeling en verspreiding van destructieve veranderingen veroorzaakt. Uiteindelijk, met de ontwikkeling van chronische ettering langs elk pad, worden de eigenaardigheden van morfologische veranderingen in de long genivelleerd en het klinische beeld van de ziekte wordt vergelijkbaar.

Het lange bestaan ​​van een chronisch etterend proces in het longweefsel gaat gepaard met verschillende stoornissen van andere organen en systemen. Dit is niet alleen het gevolg van de manifestaties van chronische purulente intoxicatie en hypoxie, maar ook van stoornissen in de regulatiesystemen (nerveus, endocrien, enz.), Tekort aan niet-gaswissellongfuncties. Pulmonale hypertensie, verminderde reserve en compensatoire circulatiecapaciteit, verminderde microcirculatie in organen en weefsels, veranderingen in eiwit- en energiemetabolisme, secundaire immunodeficiëntie zijn de meest frequente gevolgen van het chronische etterende proces in de longen.

Pathologische anatomie. De karakteristieke kenmerken van het chronische etterende proces in de long worden al waargenomen na 2 maanden vanaf het begin van de ziekte in gevallen van onvoldoende behandeling. Rijpe granulaties in de holte van vernietiging, die een tweelagige structuur krijgen die kenmerkend is voor chronische ontsteking, worden gedetecteerd in patiënten die tijdens deze perioden worden geopereerd of overleden.

Terzelfder tijd afvoeren bronchiën gedetecteerd inflammatorische infiltratie van bronchuswand, vervorming, spadenie of, omgekeerd, verhoogde bronchiale lumen, dat vervolgens omgezet in alle lagen bronchuswand verslaan, dat fibrose, vorming van zweren, granulaten of hypertrofische bronchitis tot psevdopolipoznyh gezwellen. Transformatie van gecilieerd epitheel in gestratificeerd squameus wordt gedetecteerd. In het longparenchym rond de ulcera werden gebieden van atelectase, lymfostase, ernstige pneumosclerose in de vorm van een zone van littekenweefsel rondom het abces en langs de bronchiolen en bronchiën geïdentificeerd.

Macroscopisch is de wand van de holte van chronisch abces van binnenuit meestal glad en glanzend. Haar histologisch onderzoek kan epithelisatie onthullen. Het epitheel kan zowel meerlagig als trilhaar zijn. In dergelijke gevallen is het moeilijk om onderscheid te maken tussen chronisch abces en etterende cyste. In gebieden van de pleurale holte grenzend aan het abces, worden pleurale fusies in verschillende mate onthuld, soms in de vorm van grove dikke meerlijnen.

Classificatie. De classificatie van een ziekte heeft als doel een idee te geven van de pathogenese van het pathologische proces, de diversiteit van de klinische manifestaties ervan, en tot op zekere hoogte het begrip van de essentie van het pathologische proces en de benaderingen voor de behandeling ervan te verenigen. Voorgesteld vele classificaties van chronisch longabces. In de praktijk is het handig om de classificatie van I. Kolesnikov te gebruiken. en Vikhrieva B.S. (1973) hieronder met enkele toevoegingen.

Classificatie van chronische longabcessen

- obturatie (inclusief als resultaat van vreemde lichamen LDP)

- geassocieerd met vreemde longen

- niet-pulmonale complicaties - sepsis, schade aan inwendige organen (amyloïdose), bot- en gewrichtscomplicaties

eenzijdig en bilateraal

Kliniek en diagnose. De belangrijkste klinische manifestaties van chronische longabcessen zijn hoest, pijn op de borst, aanhoudend ademhalingsfalen en chronische suppuratieve intoxicatie, inclusief in de vorm van complicaties van andere organen. De ernst van bepaalde symptomen kan variëren afhankelijk van de vorm (stadium of ernst) van de prevalentie van het pathologische proces, de duur ervan, de fase van de ziekte (verergering of remissie), de mate van beschadiging van de bronchiale drainagefunctie en de aard van veranderingen in het omliggende longweefsel. Benadrukt moet worden dat de verbetering van de methoden voor de behandeling van acute pulmonaire etteringen in de laatste twee decennia niet alleen leidde tot een afname van de frequentie van hun uitkomsten bij chronische longabcessen, maar ook de klinische manifestaties van de laatste kwalitatief veranderde. Bij dergelijke patiënten begonnen patiënten de overhand te krijgen zonder uitgesproken klinische manifestaties van een actief infectieus proces in de long en ernstige purulente intoxicatie.

Hoest is het meest voorkomende symptoom van de ziekte. De hoeveelheid sputum kan niet significant zijn of 400-500 ml of meer per dag bereiken, wat wordt bepaald door de fase van het pathologische proces (exacerbatie of remissie), evenals de toestand van de drainerende functie van de bronchiën. Hemoptysis bij chronische longabcessen is zeldzaam - niet meer dan 10-15% van de patiënten. De minimale hoeveelheid sputum of de afwezigheid daarvan komt voor bij een aanzienlijk deel van de patiënten, vooral tijdens perioden van remissie (bij 20-30% van de patiënten). Bij langdurige afgifte van aanzienlijke hoeveelheden sputum kunnen hypoalbuminemie en hypoproteïnemie het gevolg zijn van aanzienlijk verlies van eiwitstoffen. In de moeilijkste situaties leidt de combinatie van purulente intoxicatie en eiwitverlies tot uitgesproken uitputting van patiënten.

Pijn op de borst wordt meestal waargenomen wanneer het abces zich dichtbij het viscerale borstvlies bevindt. Onvermijdelijk in deze situaties, de verspreiding van chronische ontsteking van de viscerale naar de pariëtale pleura, kan de vorming van pleurale verklevingen bij sommige patiënten een uitgesproken pijnsyndroom veroorzaken dat domineert in de kliniek van de ziekte.

Kortademigheid kan optreden bij matige of significante lichamelijke inspanning, soms duidelijk en in rust. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat de ernst van klinische manifestaties van respiratoir falen niet alleen afhangt van het volume van het aangetaste longweefsel, het volume van de zogenaamde. "Pulmonale shunt", maar dit kan onder andere te wijten zijn aan het falen van de bloedsomloop.

Slapeloosheid, slechte eetlust, zwakte, verminderde prestaties worden in de overgrote meerderheid van de patiënten in verschillende combinaties gedetecteerd.

In perioden van remissie is er in de regel alleen sprake van subfebrile. Terwijl tijdens exacerbaties, vooral bij patiënten met een verminderde bronchiale drainagefunctie, de lichaamstemperatuur koortsgetallen bereikt en een van de belangrijkste symptomen van de ziekte kan zijn.

Bij de meeste patiënten wijzen anamnestische gegevens erop dat het purulente-destructieve proces in de long eerder is overgedragen. Slechts een klein aantal patiënten met chronische abcessen werd eerder behandeld voor andere ziekten (chronische longontsteking, "verkoudheid" ziekten, enz.). Bij hun opzettelijke ondervraging is het echter mogelijk om een ​​uitgestelde acute ziekte vast te stellen, vergezeld van hyperthermie, hoest en etterig sputum.

Bij het onderzoeken van patiënten met chronische longabcessen, bleekheid van de huid, slechte adem tijdens het ademen en het pasteuze gezicht trekt de aandacht. In sommige gevallen, meestal bij patiënten met symptomen van geavanceerde pulmonaire fibrose, rond zweren of met een zogenaamde. fibocheselectasen, wanneer het volume van de long aanzienlijk wordt verminderd, worden veranderingen in het botskelet van de borst zichtbaar in de vorm van het verkleinen van de rechter of linker helft van de borstkas, waardoor de intercostale ruimten of zelfs hun "samentrekking" kleiner worden. Bij de meeste van dergelijke patiënten blijft de "zieke" helft van de borst achter bij het ademen.

Vingers in de vorm van drumsticks en vervorming van de spijkerplaten van het type "horlogeglas" zijn het resultaat van chronische hypoxie en een van de frequente tekenen van een chronisch purulent proces in de longen. Deze symptomen ontwikkelen zich in de meeste gevallen niet eerder dan 6-12 maanden na het begin van de ziekte en daarom kan hun aanwezigheid in zekere mate wijzen op de kwaliteit van follow-up dynamische monitoring van patiënten die acute infectieuze vernietiging van de longen hebben gehad.

Bij een aantal patiënten die lijden aan chronische longabcessen met lang bestaande purulente intoxicatie, wordt de zogenaamde onthuld. gegeneraliseerde hyperplastische periostitis, gemanifesteerd door een verdikking van de lange tubulaire botten in het gebied van de diafyse en gewrichtsschade. Een aantal auteurs beschrijft deze symptomen als het Marie-Bamberger-syndroom.

Fysieke gegevens verkregen tijdens het onderzoek van de borstkas, zijn zeer divers. Ze worden bepaald door de lokalisatie van de laesie, de fase van de ziekte, de ernst van anatomische veranderingen in het longweefsel, de aanwezigheid of afwezigheid van gelijktijdige veranderingen in de pleuraholte. Perkutorno onthulde zones van verkorting, meer uitgesproken in aanwezigheid van vocht in de pleuraholte. Met de verergering van het proces kan auscultatie vochtige rales, bronchiale ademhaling onthullen. Pleurale wrijvingsruis kan worden gedetecteerd met gelijktijdige pleuritis.

In het algemeen is het noodzakelijk om te benadrukken dat de waarde van fysieke gegevens in de diagnose van pulmonaire ettering niet moet worden overschat. De ervaring van het onderzoeken en behandelen van patiënten in deze categorie toont dus aan dat in een aanzienlijk aantal gevallen de fysieke symptomen erg schaars zijn. In het bijzonder zijn dergelijke symptomen van vorming van de buikholte als amorfische ademhaling of tympanitis over het holtegebied zeer zeldzaam. Met een diepe relatie tot de viscerale pleura- locatie van de abces-saaiheid van percussiegeluid of verzwakte ademhaling kan ook niet worden gedetecteerd. Verbetering van de kwaliteit van de zorg voor patiënten met acute pulmonaire etteringen in de afgelopen jaren heeft geleid tot een vermindering van de incidentie van ernstige manifestaties van chronische hypoxie en chronische suppuratieve intoxicatie (myocard, nier, etc.), aangezien de meeste van deze patiënten, bij gebrek aan functionele contra-indicaties, vroeg worden geopereerd (tot 6 maanden) ).

Andere (extrapulmonaire) manifestaties van chronische abcessen van de longen zijn in de regel het gevolg van chronische suppuratieve intoxicatie en chronische hypoxie. Indicatoren van de algemene analyse van bloedverandering. Hoge leukocytose, naar links verschuivende leukocyten, wordt echter in de regel alleen waargenomen tijdens perioden van exacerbaties. Neutrofilie in combinatie met lymfopenie en kleine leukocytose komen veel vaker voor. Tijdens perioden van remissie worden deze veranderingen ook onduidelijk uitgedrukt. Bloedarmoede ontwikkelt zich alleen met langdurig lopende processen met ernstige intoxicatie. Aan de andere kant, met minimale manifestaties van endotoxemie en de prevalentie van hypoxie-manifestaties in de pathogenese van de ziekte, kunnen compenserende processen gericht op het verbeteren van de zuurstoftransportfunctie van het bloed dit frequente gevolg van een chronisch purulent proces in de verf zetten.

Hypoproteïnemie bij patiënten met chronische longabcessen komt niet vaak voor, voornamelijk bij patiënten met een ernstige ziekte met een grote hoeveelheid sputum en koorts. Een veel meer informatieve indicator van een verminderd eiwitmetabolisme is dysproteïnemie, uitgedrukt in hypoalbuminemie met verhoogde niveaus van serum globulines, voornamelijk immunoglobulines, en in iets mindere mate andere fracties. De ernst van hypoalbuminemie hangt vaak samen met de ernst van het etterende proces in de long en de prevalentie ervan.

De studie van het hemostase systeem onthult een toename in het gehalte aan fibrinogeen, het uiterlijk van producten van zijn degradatie in het bloed, wat niet zozeer een aanwijzing is voor een neiging tot trombose, maar eerder een manifestatie van het ontstekingsproces in het lichaam. Aan de andere kant treden ook uitgesproken stoornissen van fibrinolyse op, evenals de beginfasen van bloedstolling en sterk de noodzaak om daarmee rekening te houden bij het opstellen van een programma van conservatieve behandeling of pre-operatieve voorbereiding.

Met een ernstig verloop van de ziekte, progressie van vernietiging van het longweefsel met een grote hoeveelheid sputum, is het mogelijk veranderingen in de elektrolytsamenstelling van het bloed te detecteren, gewoonlijk in de vorm van hypokaliëmie.

Veranderingen in de organen in de vorm van amyloïdose, eerder beschouwd als frequente complicaties van chronische longabcessen in de afgelopen jaren zijn uiterst zeldzaam. Veel frequenter en in sommige gevallen reversibel zijn een verminderde concentratiefunctie van de nieren, gedetecteerd met behulp van verschillende monsters, proteïnurie, minder vaak - cylindrurie. Symptomen van schade aan de bloedsomloop hangen in de meeste gevallen samen met myocardodystrofie en hypertensie in de longcirculatie.

Overtredingen van de biomechanica van externe ademhaling hangen af ​​van het volume van het gebied van de long dat niet reageert op de ademhaling door het pathologische proces, evenals de ernst van de tracheobronchitis die altijd plaatsvindt. Spirografie identificeert in de regel beperkende aandoeningen. Obstructieve veranderingen worden gedetecteerd in de aanwezigheid van achtergrondziekten van het ademhalingssysteem, vergezeld van bronchiale obstructie. Opgemerkt moet worden dat de studie van de ademhalingsfunctie in chronische longabcessen niet alleen belangrijk is als een indicator voor de ernst van de ziekte, maar ook een van de belangrijkste indicatoren is voor het bepalen van de functionele operabiliteit van dergelijke patiënten.

De fibrobronchoscopie maakt het mogelijk om de ernst van veranderingen in het slijmvlies van de tracheobronchiale boom in het gebied van het etterend-destructieve proces te verduidelijken, in sommige gevallen om een ​​differentiële diagnose te stellen met andere ziekten.

Röntgendiagnostiek. Het röntgenfoto van een chronisch abces wordt bepaald door de toestand van de drainerende bronchiën en de ernst van de perifocale veranderingen rond de etterende holte. Terwijl de doorgankelijkheid van de drainerende bronchiën in de long gehandhaafd blijft, worden één of meer luchtbevattende holtes van destructie gedetecteerd. De wanden van de etterende holte zijn dik, onregelmatig. Binnen in de holte is meestal zichtbaar vloeistofniveau te zien. De conditie van het longweefsel rondom het abces is van het grootste belang voor een juiste beoordeling van veranderingen. Het onthult grove lineaire vezelachtige strengen, onregelmatig gevormde verdichtingsgebieden veroorzaakt door anjer en atelectase, luchtholtes van emfyseem. Hier is het met gerichte bronchografie mogelijk om bronchiëctasie en misvormde bronchiën te identificeren. De ribben en het interlobale borstvlies zijn sterk verdikt. Het volume van de aangetaste lob is verminderd. De beschreven veranderingen kunnen nauwkeuriger en duidelijker worden gedetecteerd bij CT. Op axiale secties wordt een ander belangrijk symptoom van chronische ettering onthuld.

Bij verstoring van de functie van de drainerende bronchiën op het röntgenogram wordt het abces weergegeven in de vorm van rondachtig onderwijs of segmentale, minder vaak gedeelde consolidatie. Een tomografisch onderzoek in een etterende holte maakt het soms mogelijk om kleine insluitsels van ronde of sikkelvormige lucht te detecteren. Gaten in de bronchiën in het gebied van de zeehond zijn afwezig, grote bronchiën in het gebied van de wortel van de long zijn niet veranderd of vervormd. Het volume van de aangetaste lob is verminderd. Met deze variant van chronische ettering is CT de meest effectieve methode voor stralingsdiagnostiek. Op axiale secties zijn er directe tekenen van ettering: een holte met dikke wanden gevuld met vocht en sequesters, en ook bronchiëctasie of emfyseem in het omliggende longweefsel.

Complicaties. De meest voorkomende complicaties van chronische longabcessen zijn secundaire bronchiëctasie, pulmonaire bloeding, sepsis. Hun optreden wordt meestal geassocieerd met een lang verloop van de ziekte of de exacerbatie. De frequentie van amyloïdose van parenchymale organen is recent aanzienlijk afgenomen. Onder patiënten met chronische longabcessen die de afgelopen 10 jaar in onze kliniek werden behandeld, waren er geen dergelijke patiënten.

Secundaire bronchiëctasie compliceert het verloop van de ziekte bij 25-30% van de patiënten. Intussen vindt de ontwikkeling van dergelijke veranderingen in de bronchiën in de regel niet eerder dan 3-6 maanden vanaf het begin van de ziekte plaats, waardoor hun voorkomen recent is afgenomen om de hierboven genoemde redenen. Secundaire bronchiëctasie wordt in de meeste gevallen gediagnosticeerd met computertomografie, die in de afgelopen jaren bronchografie heeft vervangen en een soort "gouden standaard" is geworden voor het diagnosticeren van de prevalentie van pulmonaire etteringen, hun complicaties en waardevolle hulp bij het plannen van de hoeveelheid chirurgische interventie. De typische lokalisatie van secundaire bronchiëctasie is de tracheobronchiale boomsecties naast de pathologische focus. Echter, vaak met abcessen van de bovenste lobben, kunnen de beschreven veranderingen in de bronchiën worden gedetecteerd in de basale segmenten, wat waarschijnlijk te wijten is aan het opzuigen van sputum en pus in deze secties. De gecombineerde nederlaag van IV-V en basale segmenten wordt minder vaak waargenomen. In de overgrote meerderheid van de gevallen wordt cilindrische bronchiëctasie vastgesteld. Bagulair - niet meer dan 5% van de patiënten.

Hemoptysis en pulmonaire bloeding komen voornamelijk voor tijdens exacerbatie van de ziekte en begeleiden het verloop van chronische longabcessen met uitgebreide veranderingen in longweefsel in de vorm van pneumosclerose en meervoudige ulcera. De bron van bloedingen zijn voornamelijk de bronchiale bloedvaten, die volgens angiografie bij patiënten met chronische abcessen zich uitzetten en ingewikkeld worden. Tegelijkertijd worden collaterals geïdentificeerd tussen de hoofd- en de kleine bloedsomloop, die volgens sommige onderzoekers onder andere ook de oorzaak kunnen zijn van hypertensie in de kleine cirkel. De ervaring die in de afgelopen decennia is opgedaan, leert dat kleine bloedvaten ook een bron van bloedingen kunnen zijn. Op zijn minst heeft ligatie van de longslagader in het geval van pulmonaire bloeding, die wordt herkend door thoracale chirurgen als middel om het te stoppen, de levens van veel patiënten gered.

Diagnose van pulmonaire bloeding is gericht op het verifiëren van de bron. Dit is een van de moeilijkste taken, vooral in situaties waar er aanwijzingen zijn voor noodchirurgische ingrepen bij patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen met aanhoudende bloedingen. Tegelijkertijd zijn röntgenonderzoekgegevens en zelfs een röntgenarchief vaak onvoldoende. Bronchoscopie kan een waardevol hulpmiddel zijn, hoewel het zelfs niet-informatief kan zijn in gevallen waarin de snelheid van de bloedstroom naar de tracheobronchiale boom zo groot is dat het niet mogelijk is om de sectie van de long waaruit bloed stroomt adequaat te reorganiseren en te identificeren. Dit soort dramatische situaties, gelukkig zeldzaam, kwam in onze praktijk samen. Als er een beslissing wordt genomen over een chirurgische ingreep bij een patiënt met aanhoudende pulmonaire bloeding, moet bronchoscopie niet beperkt blijven tot de rehabilitatie van de tracheobronchiale boom en de diagnose van de oorzaak van de bloeding. U moet altijd de bijbehorende hoofd- of (indien mogelijk) lobaire bronchus occluderen om te voorkomen dat bloed wordt aangezogen in de gezonde tracheobronchiale boom en asfyxie.

Sepsis bij chronische etterende processen in de longen ontwikkelt zich onregelmatig - bij 5-10% van de patiënten, voornamelijk tijdens perioden van exacerbaties. In het geval van een massale bacteriëmie (septicopyemia) gedetecteerd kan worden voortgezet "metastatische" zweren van verschillende locaties, de meest gevaarlijke daarvan is de hersenen die waargenomen in onze kliniek personeel (draaikolken BS, 1973) en andere onderzoekers.

Treatment. Behandeling van patiënten met chronische longabcessen is chirurgisch. Conservatieve behandeling bij de meeste patiënten is pre-operatieve voorbereiding. En alleen in situaties waar chirurgische interventie om de een of andere reden onmogelijk is, worden conservatieve maatregelen de enige mogelijke behandelingsmethode. De algemene beginselen van deze behandeling, en het arsenaal van de gebruikte methoden zijn vergelijkbaar met die voor acute abces: de hoogst mogelijke sanering van de mondelinge en tracheobronchiale boom vernietiging, verlichting van acute purulente-destructief proces, het verhogen van de reservecapaciteit van het organisme die nodig is om chirurgische agressie te weerstaan, door het corrigeren van de gestoorde functies van de organen en systemen.

Chirurgische ingrepen voor chronische longabcessen worden, met zeldzame uitzonderingen, verminderd tot longresecties. Pneumotomie als behandelmethode behoort tot het verleden. Thoracostomie met abcessen van de longen, gecompliceerd door chronisch pleuraal empyeem, is ook zeer zeldzaam. In het geval van pulmonale bloedingen die het verloop van chronische pulmonaire ettering hebben gecompliceerd, is soms gedwongen chirurgie beperkt tot ligatie van de longslagader.

De centrale kwestie van chirurgische behandeling van patiënten met chronische longabcessen is de keuze van de optimale tijd voor operaties. De oorspronkelijke basis voor het bepalen van de indicaties longresectie en de duur bij patiënten met chronische abces zijn de informaties ernst van de aandoening, de prevalentie van etterige werkwijze ziekteduur, aanwezigheid of afwezigheid van complicaties en de dynamiek van de stroming van etterige processen in het longweefsel onder invloed van conservatieve therapie.

Ervaring van onze kliniek blijkt dat in geval van enkelvoudige en meervoudige abcessen die zich voordoen met frequente ernstige exacerbaties en progressieve chronische etterige intoxicatie take operatie onmiddellijk na een cursus van intensieve conservatieve behandeling, die gericht is op het proces van ergernis weg te nemen en gunstige voorwaarden om de operatie uit te voeren moet zijn. Deze patiënten hebben echter een intensieve preoperatieve voorbereiding nodig, waarmee het noodzakelijk is om de exacerbatie van het etterende proces te elimineren en de operatie uit te voeren met minimaal risico op postoperatieve complicaties. Desalniettemin zijn er frequente situaties waarin, ondanks de ondernomen therapie, de toestand van de patiënten niet significant verbetert en soms zwaarder wordt. Dergelijke gevallen zijn kenmerkend voor een gecompliceerd verloop van de ziekte (met secundaire bronchiëctasie, pleuraal empyeem). Zoals Kolesnikov terecht opmerkte, is het niet eenvoudig om te besluiten om met een dergelijke patiënt te werken: de slechte prognose voor het weigeren van de operatie ligt voor de hand, en resectie is tegelijkertijd extreem riskant. Longresecties bij dergelijke patiënten zijn alleen toegestaan ​​in gespecialiseerde chirurgische ziekenhuizen, op voorwaarde dat ze worden uitgevoerd door chirurgen met uitgebreide persoonlijke ervaring in longchirurgie en een goed gevestigde anesthesie- en reanimatieservice. Het zou nuttig zijn om op te merken dat elk van deze gevallen het onderwerp zou moeten zijn van een uitgebreide discussie voor chirurgen en anesthesiologen. De patiënt zelf moet niet alleen volledig worden geïnformeerd over de gevolgen van falen van de operatie, maar ook over het risico en de aard van mogelijke postoperatieve complicaties.

Een nog moeilijkere situatie in termen van het beslissen over tactiek ontstaat in het geval van longabcessen met bilaterale lokalisatie. De aanpak van de behandeling van dergelijke patiënten moet geïndividualiseerd zijn. De nadruk ligt hier op de prevalentie van het proces. Wanneer de laesie beperkt een lichte fractie en purulente werkwijze de contralaterale orgaan minder uitgesproken, binnen 1 of 2 aangrenzende segmenten delen een, kan de bewerking worden uitgevoerd aan de zijde van ernstigere van het proces. De indicaties voor de tweede operatie blijven behouden en bij afwezigheid van functionele onbruikbaarheid kan deze worden uitgevoerd met een interval van 4-7 maanden.

Als een acuut abces wordt gediagnosticeerd aan de contralaterale zijde, moet de voorkeur worden gegeven aan conservatieve tactieken totdat een duidelijke uitkomst van een acuut proces optreedt.

Resectie bij patiënten met chronische abcessen met ernstige gedecompenseerde gelijktijdige pathologie van de bloedsomloop, ernstige amyloïdose van inwendige organen is gecontraïndiceerd en weinig verrassend. Ademhalingsfalen mag niet worden beschouwd als een absolute contra-indicatie voor het verwijderen van de aangedane long in situaties waarin de resultaten van de analyse van de pathogenetische kenmerken van de ziekte suggereren dat de ernst ervan wordt geassocieerd met bloed bypass en niet toeneemt na de operatie. De conventionele limiet van functionele operabiliteit bij patiënten met chronische longabcessen wordt beschouwd als een afname in VC van minder dan 65%.

Pulmonaire bloeding als een complicatie van chronisch longabces is een absolute indicatie voor een operatie. Bij continu bloeden worden nood- of urgente operaties uitgevoerd met verplichte diagnostische bronchoscopie op de operatietafel en endobronchiale occlusie. Wanneer het bloeden stopt, is er altijd hoop op de mogelijkheid van voortzetting van conservatieve behandeling, ten minste pre-operatieve voorbereiding om de gevolgen van bloeding te elimineren en de exacerbatie van het etterende-inflammatoire proces te verlichten. De mogelijkheden van een dergelijke behandeling moeten niet worden overschat. De ervaring leert dat overmatig gebruik van conservatieve interventies bij patiënten met gestopt bloedverlies vaak fatale gevolgen heeft voor de patiënt. De duur van de chirurgische ingreep na de gestopte pulmonaire bloeding bij patiënten met chronisch longabces mag niet langer zijn dan 8-12 uur. Zelfs voorbijgaande bloedingen in de hoeveelheid van 40-50 ml bij patiënten in deze categorie met een geschiedenis van gestopte pulmonaire bloeding is een indicatie voor een operatie op hetzelfde moment. De reikwijdte van de interventie is resectie van de aangedane long (kwab) samen met de bron van de bloeding.

In een aantal ziekenhuizen van het thoracale profiel met pulmonaire bloeding, werd selectieve embolisatie van de bronchiale arteriën met succes toegepast. Deze methode wordt niet veel gebruikt. Aan de ene kant, vanwege het feit dat patiënten in deze categorie urgente patiënten zijn. Niet alle spoedeisende hulpafdelingen van thoraxchirurgie hebben de capaciteit om 24-uurs angiografie en selectieve katheterisatie van de bronchiale arteriën uit te voeren. Een ander argument van thoracale chirurgen is dat met pulmonaire etteringen zo'n behandelingsmethode niet definitief kan zijn en de behoefte aan radicale chirurgische interventie niet verdwijnt. Indicaties voor selectieve embolisatie van de bronchiale arteriën in chronische longabcessen dienen te worden overwogen:

- bilaterale purulent-destructieve processen wanneer het onmogelijk is om de bron van de bloeding te lokaliseren;

- de aanwezigheid van contra-indicaties voor resectie van de long in een patiënt met bloedspuwing;

- bloeden, waarvan de meest waarschijnlijke bron het gebied is van pulmonaire fibrose buiten de zweer;

- enorme bloedingen om hen tijdelijk of permanent te stoppen, gevolgd door radicale interventies.

Behandeling van andere complicaties van chronische longabcessen (bronchiëctasie, pleuraal empyeem, bronchiale fistels, enz.) Is gebaseerd op de behandelingsprincipes uiteengezet in de relevante secties. Een kenmerk van deze behandeling is dat de volgorde van de therapeutische maatregelen moet worden gepland, rekening houdend met de noodzaak om de oorzaak van de complicatie die tot de ontwikkeling leidt te elimineren, anders zijn de activiteiten van de chirurg gedoemd te mislukken.

Preoperatieve voorbereiding van patiënten met pulmonale suppurations nodig voor verlichting van acute purulente-destructief proces, de maximaal mogelijke evacuatie van een abces, de correctie van bestaande aandoeningen van de luchtwegen en de bloedsomloop, de eliminatie van eiwitten, volemic, elektrolytafwijkingen en bloedarmoede, verbetering van de algehele immune weerstand van het organisme.

Een rationele conservatieve behandeling bij de meeste patiënten met chronische longabcessen kan een significante verbetering van hun toestand bereiken en daardoor het risico op resectie aanzienlijk verminderen. Soms is het effect van de voorbereiding echter onvoldoende of afwezig, in dit verband rijst de vraag over de toegestane periode van voorbereiding op een operatie. De ervaring leert dat een voldoende lange periode, waarna het mogelijk is om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen, 2-3 weken is. Als aan het einde van deze termijn de complexe conservatieve therapie geen significante verbetering geeft, is het niet voldoende om het voort te zetten. Bij dergelijke patiënten wordt ter voorbereiding op resectie een van de methoden van chirurgische drainage van een chronisch abces gebruikt, of er wordt gekozen voor resectie, waarvan het risico toeneemt in deze aandoeningen.

De geschatte hoeveelheid resectie bij patiënten met chronische longabcessen is gepland op basis van röntgenstralen, tomografie en computertomografie, waarbij soms gebruik wordt gemaakt van bronchografie. Het meest voorkomende resultaat van een dergelijke complexe radiologische diagnose is de identificatie van een van de volgende varianten van longlesies. Meestal is de nederlaag van het longweefsel bij chronisch abces beperkt tot één lob (meer dan de helft van de patiënten). Bij een klein aantal patiënten is er longschade met de aanwezigheid van meerdere holtes (niet meer dan 10%). Tot een kwart van de patiënten lijdt aan chronische etterende processen van aangrenzende segmenten van verschillende lobben (2e en 6e rechts, 1e en 6e links) Ten slotte is er een groep patiënten met bronchiëctasie of gemarkeerde pneumosclerose bij anderen met een beperkt segment of kwababces). aandelen.

De meest uitgevoerde en geprefereerde operatie voor chronische longabcessen is lobectomie. Meer economische resectie is niet haalbaar, omdat het een extra risico op complicaties met zich meebrengt. De beslissing over het uiteindelijke resectievolume voor chronische longabcessen wordt pas genomen nadat de long is geïsoleerd van de verklevingen en de herziening ervan. Naast gevallen van meerdere longabcessen in verschillende lobben, wordt pneumonectomie vaak geforceerd door ontstekingsveranderingen in delen van de long die niet direct worden beïnvloed door het destructieve proces, het onvermogen om de geplande lobaire resectie uit te voeren vanwege uitgesproken verklevingen in de wortel van de long en pleuraholte, intraoperatieve complicaties (bloeding, schade aan de longen). parenchym) vanwege technische problemen om dezelfde redenen. Pneumonectomie moet worden uitgevoerd met een combinatie van laesies van de bovenste lob en het VI-segment van de onderste lob. Gecombineerde resectie van de aangetaste kwab en segment in deze gevallen is technisch moeilijker en risicovoller vanuit het oogpunt van de mogelijkheid om postoperatieve complicaties te ontwikkelen (insolventie van de longwond, vorming van een resterende pleuraholte en pleuraal empyeem). Om dezelfde reden wordt pneumonectomie altijd uitgevoerd met een gecombineerde laesie van de onderste en de II (rechts) en I (linker) segmenten van de bovenste lobben.

Met het frequent voorkomen van ontstekingsveranderingen van de bovenkwab naar de middelste lob van de rechterlong, kan bilobectomie worden voorkomen door terug te grijpen naar de typische verwijdering van de bovenste en atypische resectie van het getroffen deel van de middenkwab. Bij chronische abcessen in het apicale (VI) -segment van de onderste lob van de linkerlong en secundaire bronchiëctasie in de rietsegmenten van de bovenkwab geeft de gecombineerde resectie van de onderste lob en de rietsegmenten van de bovenkwab goede resultaten. Bilobectomie bij patiënten met chronische longabcessen wordt niet vaak uitgevoerd. Deze operaties moeten worden toegepast wanneer het onmogelijk is om de interlobaire fissuren te verdelen, in het geval van de verspreiding van inflammatoir infiltraat naar de longwortel of geprononceerde cicatriciale veranderingen daarin. Bij patiënten met een chronisch abces in de middenkwab moet soms rechtzijdige lagere bilobectomie worden toegepast bij patiënten met een chronisch abces in de middenkwab, als gevolg van ontstekings- of littekensveranderingen, het onmogelijk is om de slagader en de bronchiën van de middenkwab te isoleren, evenals in gevallen van schade aan de interlobale longslagader.

Segmentresectie in chronische longabcessen is onpraktisch, hoewel het suppuratieve proces vaak gesegmenteerd is. Tijdens chirurgische ingrepen worden bijna altijd inflammatoire en cicatriciale veranderingen aangetroffen in de wortel van de long, met uitsluiting van de mogelijkheid van segmentectomie.

Longresecties bij patiënten met chronische abcessen hebben in de meeste gevallen geen significante specificiteit, maar zijn niet zonder een aantal van hun kenmerken. In technische termen zijn deze operaties ingewikkelder dan bij patiënten met acute etteringen van de longen, en de moeilijkheden worden voornamelijk bepaald door ernstige verklevingen in de pleuraholte en in de wortel van de long. Met het langdurige bestaan ​​van het pathologische proces kan het openen van de pleuraholte tijdens thoracotomie vanwege de convergentie van de ribben en krachtige afmeren aanzienlijke moeilijkheden opleveren. Een kenmerkend kenmerk dat de moeilijkheden en invasiviteit van resecties bij patiënten met chronische longabcessen bepaalt, is de aanwezigheid van pleurale verklevingen, die, met een lange duur van het etterende proces en vooral in gevallen van complicaties met zijn empyeem, zeer krachtig zijn.

Vanwege de uitgesproken cicatriciale veranderingen in de wortel van de long en het onvermogen in dit verband van de typische afzonderlijke behandeling van de elementen van de longwortel bij patiënten met chronische abcessen, is het vaak noodzakelijk om toevlucht te nemen tot intrapericardiale ligatie van de bloedvaten. Technische problemen als gevolg van adhesies aan de wortel van de long, bepalen een significante frequentie van schade aan grote bloedvaten, vooral tijdens gedeeltelijke resecties (scheiding van de segmentale slagaders vanaf de plaats van hun ontlading, letsel aan de interlobale stam van de longslagader). In dergelijke gevallen, om het bloeden te stoppen, moet men zijn toevlucht nemen tot gedwongen ligatie van de hoofdstam van de longslagader en het resectievolume uitbreiden tot pneumonectomie. Wanneer de longslagader beschadigd is, is het aanbrengen van een vasculaire hechting gerechtvaardigd. Voor de scheiding van interlobaire fissuren en pulmonaire springers is het raadzaam vaker gebruik te maken van de hardwaremethode.

Postoperatieve behandeling van patiënten die een operatie ondergaan voor chronische longabcessen is een complexe en tijdrovende klus. Het extreem hoge risico van het ontwikkelen van een hele keten van onderling afhankelijke postoperatieve complicaties maakt het noodzakelijk om speciale aandacht aan een dergelijke patiënt te schenken. In deze categorie patiënten ontwikkelen zich allerlei mogelijke complicaties - bronchopleurale en pulmonaire (longontsteking, inclusief de enkele long, falen van de bronchusstomp en bronchiale fistel, pleuraal empyeem), algemene complicaties (trombo-embolie, decompressie van de bloedsomloop) en tenslotte algemene chirurgie (postoperatief). bloeding, postoperatieve wondinfecties). De belangrijkste taak van de behandeling in de onmiddellijke postoperatieve periode (24-48 uur) is het herstel en het onderhoud van de patiënten die verstoord zijn door de ziekte en de chirurgische interventie van de belangrijkste levensondersteunende systemen - ademhaling en bloedsomloop. Na stabilisatie van de ademhaling en hemodynamiek, is de belangrijkste inhoud van intensieve therapie het voorkomen van infectieuze complicaties met gelijktijdige aanhoudende ondersteunende en corrigerende therapie. De vroege postoperatieve periode kan als veilig beschouwd worden beschouwd als de geopereerde long gestrekt is, de bloedtellingen genormaliseerd zijn en de patiënt vrij is om op te staan ​​en te lopen. In de late postoperatieve periode worden symptomatische therapie, lokale behandeling en voortgezette behandeling van complicaties uitgevoerd, als ze niet eerder konden worden gestopt. Op dit moment is er een gestage stabilisatie van de functies van de ademhalings- en bloedsomloopsystemen, evenals metabole processen. Meer in detail wordt de inhoud van interventies voor intensive care voor de preventie en behandeling van postoperatieve complicaties, evenals de correctie van homeostase-systemen beschreven in het betreffende hoofdstuk.

De resultaten van chirurgische behandeling van patiënten met chronische abcessen van de longen in de afgelopen decennia zijn aanzienlijk verbeterd. Ondanks het succes van pulmonaire chirurgie blijft de mortaliteit onder deze categorie patiënten na resectie van de longen echter hoog - tot 15%. De meest voorkomende doodsoorzaken voor patiënten zijn ademhalings- en hartfalen, pleuraal empyeem en bloeding. Analyse van de oorzaken van sterfgevallen na resectie van de longen bij patiënten met chronische abcessen, evenals de aard van postoperatieve complicaties, leidt tot de conclusie dat behandelingsresultaten kunnen worden verbeterd door grondiger pre-operatieve voorbereiding van patiënten op chirurgie, verbetering van chirurgische techniek, tijdige preventie en behandeling van zich ontwikkelende postoperatieve complicaties.