Endoscopische semiotiek van inflammatoire longziekten - Gids voor klinische endoscopie

Endoscopische tekenen van purulente processen in de longen zijn zeer vergelijkbaar en kunnen moeilijk als pathognomonisch worden beschouwd voor de een of andere vorm van pulmonaire ettering. Het belangrijkste symptoom van de meeste etterende ziekten van de longen is endobronchitis, die varieert in ernst, vorm en locatie. De beschrijving van zijn endoscopische afbeelding is gebaseerd op de registratie van de volgende hoofdelementen: 1) het type van het slijmvlies van de luchtpijp en bronchiën; 2) de aard van het geheim in het lumen van de bronchiën; 3) de elasticiteit van de wanden van de trachea en bronchi; 4) mucosale bloeding tijdens instrumentale palpatie; 5) het type en de beweeglijkheid van sporen en de monden van de segmentale en subsegmentale bronchiën; 6) het type vasculair patroon van het slijmvlies; 7) het type en de aard van het vouwen van het slijmvlies; 8) de aanwezigheid van dystopie van de luchtpijp en bronchiën. In de studie onder lokale anesthesie aandacht vestigen op de ernst van de hoestreflex. Het bepalen van de aard en intensiteit van de vermelde componenten van het endoscopische beeld stelt ons in staat om de kwalitatieve kant van het pathologische proces en de bronchiën te bepalen, en de mate van verspreiding van ontstekingsveranderingen langs de lengte van de bronchiale boom - zijn kwantitatieve zijde.
Er zijn drie hoofdvormen van inflammatoire laesies van de bronchiën, op de een of andere manier aanwezig in alle soorten acute of chronische etterende processen in de longen, gelokaliseerd in het bronchiale systeem of ermee in wisselwerking. De verspreiding van ontstekingsveranderingen in alle bronchiën van een of beide longen zichtbaar via een bronchoscoop bij afwezigheid van een visueel detecteerbare distale rand van mucosale ontsteking maakt het bestaan ​​van een of tweezijdige diffuse endobronchitis mogelijk. Gedeeltelijk diffuse endobronchitis verschilt daarin van de intactheid van de bronchus van de bovenste lob in de aanwezigheid van diffuse ontstekingsveranderingen in andere delen van de tracheobronchiale boom. Beperkte (lokale) endobronchitis wordt gekenmerkt door duidelijk gedefinieerde grenzen van ontstekingsveranderingen, die zijn gelokaliseerd in de hoofdbron en lobaire bronchiën, terwijl de segmentale en kleinere takken relatief intact zijn.
Deze classificatie werd ontwikkeld met betrekking tot chronische bronchitis als een nosologische vorm, daarom was een bepaalde wijziging van de bovenstaande definities vereist om deze te gebruiken om andere longziekten te karakteriseren. Nader onderzoek van de kenmerken van het endoscopische beeld van ontstekingsziekten van bronchopulmonaire systeem maakte het mogelijk een speciale vorm van gelokaliseerde endobronchitis wijzen waargenomen wanneer longabces verbinding staat met het lumen van de bronchiale boom, de afvoer endobronchitis, die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van inflammatoire veranderingen die uit de perifere delen van één van de segmentale (subsegmentele) bronchi en verspreiding in de proximale richting.
Het was ook noodzakelijk om de definitie van gedeeltelijk-diffuse endobronchitis uit te breiden, waarvan de categorie ook vormen omvatte met overheersende laesie van de bovenste lobbenbronchi, die worden aangetroffen in sommige beroepsmatige stoffige longziekten. Alleen de conditie van de afwezigheid van een zichtbare distale grens van ontsteking binnen de scheidingsmogelijkheden van moderne bronchoscopen werd behouden. Vanwege de verhoogde zichtlimieten bij het gebruik van flexibele glasvezel-endoscopen, moest de interpretatie van beperkte endobronchitis worden gewijzigd. Het feit dat de neerwaartse bronchitis, ontwikkelen kvartsesoderzhaschey inhalatie van stof, gebruik bronchofiberscope toegestaan ​​sommige patiënten een voldoende scherpe distale rand van ontsteking in subsegmentele en soms kleinere bronchiale takken detecteren. Deze vormen van endobronchiale ontsteking werden toegeschreven aan beperkte endobronchitis, die verschilt van diffuse of partiële diffusie door de aanwezigheid van de zichtbare distale grens van ontsteking, ongeacht het niveau.
De studie van histologische en cytologische kenmerken van de verschillende endoscopische manifestaties van een ontsteking in de bronchiën gedwongen terug te keren naar de belangrijkste kwalitatief verschillende vormen endobronchitis bij het bepalen van de morfologische kenmerken te geven: eenvoudige (catarrale), etterende en atrofische endobronchitis. De eerste twee vormen verschillen voornamelijk in de aard van de ontlading - de aanwezigheid van etterig sputum in het lumen van de bronchiale boom, wat van fundamenteel belang is bij het kiezen van de tactiek van endobronchiale therapie. Er zijn geen duidelijke visuele verschillen in de toestand van de bronchiale mucosa in deze vormen. De belangrijkste elementen van het ontstekingsproces - oedeem en hyperemie van het slijmvlies, de verhoogde bloeding en veranderingen in het vaatpatroon - worden in beide vormen opgemerkt en verschillen alleen in intensiteit. Er zijn geen duidelijke morfologische criteria.
De derde vorm van endobronchitis, gekenmerkt door een overheersing van atrofische veranderingen in het slijmvlies, komt het meest voor bij longziekten veroorzaakt door langdurige inademing van kwartsbevattend stof, en heeft een vrij duidelijk endoscopisch beeld. In deze vorm zijn er dunner en droogheid van de slijmvliezen, zoals het wordt uitgerekt over de kraakbenige bronchus skelet uitgesproken reliëf kraakbenige ringen en gezonken interchondral perioden, toegenomen vasculaire patroon, verhogen de vertegenwoordiging krupnopetlistymi schepen met de afwezigheid van hun kleine takken, wees sporen, de relatieve uitzetting van het lumen van de kleine bronchi, kenmerkende kleine vouwing, soms trabeculariteit van het slijmvlies, verlatenheid en uitzetting van de monden van de bronchiale klieren, vaak veranderend in waterstofchloride crater-waarde lege holten in de wanden van de bronchiën (fig. 3.40). Met een lang proces is er een duidelijke dystonie van de kleine bronchiën en een afname van de hoestreflex.
Onderzoeken van bronchocytogrammen en materiaal verkregen door biopsie van de bronchiale mucosa bij patiënten met chronische bronchitis van stof en infectieuze oorsprong lieten toe om visuele verschillen te bevestigen die werden geïdentificeerd tijdens bronchoscopie atrofische endobronchitis. In het bijzonder zijn geïdentificeerd dergelijke morfologische kenmerken van deze vorm, de vermindering van het aantal afscheidende goblet cellen en basale cellaag, een aanzienlijke toename van het gehalte van gedegenereerde cellen van bronchiaal epitheel, de prevalentie van histologische tekenen van atrofie en metaplastische wijziging mucociliaire epitheel van verschillende ernst.
Hieronder volgt een korte beschrijving van de endoscopische symptomen van sommige vormen van etterende longziekten, waarbij rekening wordt gehouden met de belangrijkste componenten waaruit het visuele beeld van endobronchiale ontsteking bestaat.
Acuut solitair longabces (Fig. 3.41) wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een "vlammende" hyperemie in het gebied van de drainerende bronchiën. De kleur van het slijmvlies is van helder rood tot blauwachtig-paars met een violette tint. In het gebied van de drainerende bronchiën treedt opvallende zwelling van het slijmvlies op, wat in de aangrenzende gebieden tot matig oedeem verandert. Sporen van de bronchiën zijn afgerond, de mond smaller als gevolg van oedeem, waardoor het lumen van de segmentale bronchiën en de takken in het gebied van het abces wordt gesloten. Het vaatpatroon in de drainerende bronchiën is niet zichtbaar, in de rest van de secties wordt het in verschillende mate tot expressie gebracht afhankelijk van de intense ontsteking. Het vouwen van het slijmvlies wordt verminderd en in de meest aangetaste bronchiën verdwijnt volledig als gevolg van oedeem. Het lumen van de bronchiën in de gesloten abces bepaald weinig puruloid ontlading bij het aftappen van een abces - een andere hoeveelheid vloeistof of romige pus, bronchiale muren Pyo-necrotische film grijsgroene kleur. De elasticiteit van de bronchiën is verminderd in het meest getroffen segment. De motiliteit van de mond van de ontstoken bronchiën is verminderd en in de drainagetak ontbreekt.
Gangrenus longabces wordt gekenmerkt door meer uitgesproken ontstekingsveranderingen in het slijmvlies van de bronchiën, dat groeit naarmate het de drainerende bronchus nadert, in het gebied waar het syn-molesmische slijmvlies is bedekt met vuile fictieve overlays. Viskeuze, romige pus met een ichoreuze geur komt constant uit het lumen van de drainerende bronchiën, zoals pasta uit een buisje. In de meest ernstige gevallen wordt de inhoud van de bronchiën waterig, vies groen van kleur, soms bevatten ze een mengsel van stinkende veranderde bloed. Dramatisch toegenomen bloeding van het slijmvlies in het gebied van drainage endobronchitis, en vaak in aangrenzende departementen. Het oedeem van het slijmvlies wordt uitgedrukt in de drainerende bronchiën en in de aangrenzende bronchiën, waardoor het vaatpatroon wordt gewist en de bronchiale lumina versmald. Het vouwen van het slijmvlies is verminderd of afwezig, convergentie van plooien nabij de mond van de drainerende bronchiën komt minder vaak voor.
Bij chronische longabces optreden ontstekingsreactie in de slijmvliezen van verschillende ernst - matige roze hyperemie en zwelling van het aangetaste segment van de bronchiale mucosa (en soms de gehele portie) tot verzadiging magenta kleur met stagnerende schaduw en uitgesproken oedeem van slijmvlies, hetgeen de meest veranderd aftappen bronchiën (bronchiën). De drainerende bronchiën zijn vaak spastisch versmald, granulaties ontwikkelen zich in hun lumen. Geel-grijze of vuile-groene pus verloopt overvloedig uit de mond van de lobaire of segmentale bronchiën (Fig. 3.42), vaak neemt de uitscheiding van pus toe met de ademhalingsfrequentie. Constante lekkage van purulente afscheiding in de lagere delen van de bronchiale boom, vooral wanneer de abceslokalisatie van het abces de oorzaak is van de ontwikkeling van contactbronchitis in andere delen van de long, en soms aan de andere kant. Met moeite in uitstroom van pus uit de holte, is er een toename in zwelling en hyperemie in de aangetaste bronchiën, een afname en verdikking van de ontlading daarin.
Meerdere longabcessen gaan meestal gepaard met gemorste etterende ontsteking van de bronchiën van een of beide longen, het meest intens uitgedrukt in de zone van de destructief veranderde lob. Afhankelijk van de aard van de drainage varieert de hoeveelheid en de kwaliteit van de inhoud van de bronchiën, die wanneer het gangreen van de long schuimt, een grijsgroene of bruine tint heeft en een uiterst stinkende geur van een rottende tand. Het slijmvlies van de bronchiën van beide longen wordt saai, vaal van kleur, in het gebied van sporen zijn er dwarszweren. Grof longitudinaal vouwen kan verschijnen, de bronchiale wandtint wordt sterk verminderd.

1. Bronchoscopie. Atrofische tracheobronchitis.

3.41. Bronchoscopie. Acuut longabces.

1. Bronchoscopie. Chronisch longabces.

1. Bronchoscopie. Bronchiëctasie van de onderste lob van de linkerlong: verhoogde bloeding van het slijmvlies en het fenomeen van purulente endobronchitis.

Primaire bronchiëctasie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van gedeeltelijk diffuse etterende endobronchitis, die het meest uitgesproken is in het gebied van de aangedane long. Het slijmvlies in de remissiefase is lichtroze, soms lichtrood, matig oedemateus. In de fase van exacerbatie worden hyperemie en oedeem van het slijmvlies niet alleen verbeterd op het gebied van bronchiëctasie, maar ook in de naburige bronchiën. De proximale grens van ontsteking beweegt in de centrale richting. Het kleurenbereik is van helderrood tot grijsrood met een blauwachtige tint. Ulceratie kan optreden op het slijmvlies. Bloeden op zijn gereedschap palpatie toegenomen, waardoor het optreden van bloeding (figuur 3.43.) En bloeden na verwijdering elektrische pompen bronchiën inhoud, waarvan de aard varieert van seropurulent tot ihoroznym afhankelijk van de fase van ontsteking. Tijdens exacerbatie kan de hoeveelheid ontslag aan het begin afnemen. Het slijm wordt tegelijkertijd meer dicht en purulent, etterende "files" verschijnen in de lumen van de lobaire en segmentale bronchiën. Naarmate de drainage verbetert, wordt de etterende inhoud in de bronchiën vloeibaarder, neemt de hoeveelheid toe en worden luchtbellen verzadigd - een symptoom van uitzetting van de distale bronchiën. De mond van de bronchiën in het gebied van bronchiëctasie vervormd, onregelmatig gevormd, gapend. Hun muren zijn slap, slap. De motiliteit is verminderd of afwezig. Sporen van de bronchiën worden uitgedund, in de kleine bronchiën wordt de trabeculariteit van het slijmvlies uitgedrukt. In de acute fase als gevolg van toenemend oedeem van het slijmvlies, zijn de monden van de bronchiën nauw, sporen zijn afgerond en vouwen neemt af.
Chronische etterige bronchitis gaat meestal gepaard met diffuse veranderingen van het slijmvlies in de vorm van een matig uitgesproken hyperemie met een overwicht van wallen, vooral in de aanwezigheid van een spastische component. De perifere delen van de bronchiën lijken het meest getroffen. Tijdens exacerbatie beweegt de zone van ontsteking in de proximale richting en vangt de belangrijkste bronchiën en luchtpijp. Inhoud: karig, purulent of mucopurulent, stroperig en moeilijk af te geven. Er kunnen sputumstolsels ontstaan, die lijken op bronchiale afgietsels. Dit fenomeen is het meest uitgesproken in de zogenaamde fibrineuze bronchitis, wanneer de patiënt lange, vertakte monden begint op te hoesten, en zich herhaalt in de vorm van een vertakkende bronchiale boom. Vergelijkbare indrukken kunnen tijdens bronchoscopie uit de bronchiën worden gehaald (fig. 3.44). De tonus van de wand van de bronchiën is sterk verminderd, expiratoire instorting van de segmentale en lobaire bronchiën kan worden opgemerkt met volledige sluiting van hun wanden tijdens hoesten en geforceerde uitademing. Tijdens een exacerbatie neemt de hoestreflex toe, er treedt een wijdverspreide hyperemie van het slijmvlies op (figuur 3.45) en de zwelling neemt toe.
Het endoscopische beeld van pleuraal empyeem is zeer divers en hangt af van de vorm van de ziekte, de mate van destructieve veranderingen in het longweefsel en de betrokkenheid van de bronchiale boom in het proces. In de meeste gevallen is er sprake van zwelling van de bronchiale mucosa aan de aangedane zijde, waardoor het normale patroon van kraakbeen en bloedvaten wordt "gewist". Met een toename van de wallen is het moeilijk om de kleine bronchiën te inspecteren, waar rimpels van het slijmvlies worden opgemerkt, een transversale verschijnt en longitudinale vouwing wordt verbeterd.
Vervorming van de monden van de kleine bronchiën als gevolg van de ongelijkmatige verdikking van hun wanden (Fig. 3.46) wordt genoteerd. Ademhalingsmobiliteit en motiliteit van de mond van de bronchiën nemen af ​​of verdwijnen.
3.44. Vorm van fibrineus sputum verwijderd uit de bronchiën van een patiënt met fibrineuze bronchitis.

Inhoud in de bronchiën karig of afwezig. In aanwezigheid van bronchopleurale fistels en vernietiging van het longweefsel, ontwikkelt bronchitis drainage zich in de overeenkomstige zone van de bronchiale boom, zich uitspreidt naar de naburige bronchi, afhankelijk van de intensiteit van ontsteking.

1. Bronchoscopie. Chronische etterige bronchitis.
2. Bronchoscopie. Empyema pleura.
3. Bronchoscopie. Een papilloma in het endifixatiegebied van de luchtpijp bij een kind van 6 jaar.

Endoscopische classificatie van bronchitis

Elk van deze vormen van endobronchitis kan een- of tweezijdig zijn, om een ​​of andere graad van ontsteking tot uiting te brengen.
Graad I: zwelling van het slijmvlies verwijdert enigszins het normale reliëf van kraakbeen, sporen en monden van lobaire bronchiën. Het vouwen blijft behouden, het vasculaire patroon is wazig, maar zichtbaar op typische plaatsen. Matige secretie.

Graad II: het slijmvlies dat de sporen van de bronchiën bedekt is oedemateus, maakt hun puntige contour en kraakbeenontlasting glad. Delen, segmentale en subsegmentele estuaria worden versmald, maar hun onderzoek is nog steeds mogelijk. Vouwen is niet uitgesproken, het vaatpatroon is volledig afwezig. Hypersecretie vereist herhaalde aspiraties om het onderzoek voort te zetten.

Graad III: de overvloedige hypersecretie interfereert met het onderzoek, het kaliber van de grote bronchiën wordt verminderd, zodat de buis van de stijve bronchoscoop op het niveau van het tussenliggende en het snijpunt van de bronchiën van de linker lobus wordt gehouden. Het overwegen van de segmentale bronchiën is alleen mogelijk met behulp van een fibroscoop, en zelfs dan met moeite.

Bovendien is het bij het beoordelen van het endoscopische beeld noodzakelijk om de bronchiale tonus, de mate van verzakking van het vliezige deel, de ernst van dyskinesie en de prevalentie ervan te karakteriseren.

De classificatie voorgesteld door J. Lemoine, na de tand des tijds te hebben doorstaan, verloor zijn polyvalentie. Het bleek dat stof bronchitis niet inherent is aan de opgaande lijn, maar aan de neerwaartse ontwikkeling. De classificatie past niet in de zogenaamde drainage-endobronchitis - een term die geen nosologisch substraat heeft, maar de totale hoeveelheid tekens definieert die worden gedetecteerd in de bronchiën (bronchiën) die longabcessen draineren. Voor chronische pneumonie, volgens de definitie van N. V. Putova (1978), geven de opgesomde vormen van endobronchitis niet altijd het endoscopische beeld weer. Zo bepaalt de classificatie Lemoine blijven acute en chronische bronchitis met een opmerking over de noodzaak van deze slijmvlies biopsie om de diagnose te bevestigen, en de zogenaamde bottom-bronchitis, hetgeen het geval is met primaire bronchiëctasie.

Het endoscopische beeld in verschillende vormen van niet-neoplastische longziekten wordt hieronder weergegeven en is samengesteld door het interviewen en bestuderen van de meningen van 6 bronchologen (met werkervaring van ten minste 10 jaar). Het was gebaseerd op waarnemingen van endoscopische afdelingen van klinieken voor facultaire chirurgie en therapie 1 MMI-hen. Sechenov (2e faculteit chirurgische kliniek) op basis van pulmonale Association 61 th City Hospital, Sverdlovsk longtuberculose centrum en de afdeling van de Sverdlovsk State Medical Institute, de kliniek van beroepsziekten Institute of Occupational Hygiene en beroepsziekten van de USSR Academy of Medical Sciences. Het bleek dat bepaalde combinaties van de bovengenoemde 8 kenmerken de verschillende endoscopische beelden van bepaalde longziekten voldoende volledig karakteriseren.

Longhypoplasie (cystisch):
1. Type tracheale en bronchiale mucosa: lichtroze, hyperemisch, soms met een paarse tint. In sommige gevallen, ruw.
2. Het type en de kwaliteit van het geheim: etterig, mucopurulent. Vaak in de vorm van knobbeltjes, goed mobiel tijdens het ademen. Het geheim is vloeiend en vloeiend.
3. De elasticiteit van de wanden van de trachea en de bronchiën: verminderd.
4. Bloeding van het slijmvlies met instrumentale palpatie: vaak niet veranderd, soms verhoogd.
5. Type, beweeglijkheid van de monden en Karin segmentale en subsegmentale bronchiën: meervoudige vervorming van de monden, sporen worden uitgebreid. Ademhalingsmobiliteit verminderd. Soms gapende de mond. Dyskinesie.
6. Type vasculair patroon: vervormd, gewist, afwezig met zwelling van het slijmvlies.
7. Type en aard van vouwen van het slijmvlies: grove vouwing van het vliezige deel van de bronchiën tot het verschijnen van trabeculariteit.
8. Dystonie: verhoogd aan de kant van hypoplasie.

Tracheabronchomegalia:
1. Gezicht op de tracheale mucosa en bronchiën: van lichtroze tot rood met matige hyperemie. Figuur kraakbeen trachea onderstreept. Het fenomeen van "verlies van licht" in de hoofdbronchus, tenminste - in de lobben.
2. Het type en de kwaliteit van het geheim: brokken purulent sputum in de plooien van de interchondrale ruimten. Het geheim is slijmerig, verlangend of vloeibaar.
3. De elasticiteit van de wanden van de trachea en de bronchiën: verminderd. Vaak is er dyskinesie, vooral het vliezige deel van het onderste derde deel van de luchtpijp en de belangrijkste bronchiën, met prolaps in het lumen.
4. Bloeding van het slijmvlies tijdens instrumentale palpatie: diffuus toegenomen. Het is misschien niet zo.
5. Het type en de beweeglijkheid van de monden en de carina van de segmentale en subsegmentale bronchiën: dyskinesie, de openingen van de segmentale bronchi zwellen sterk op met IV L. De mate van sluiting van de openingen van de segmentale bronchi tijdens uitademing neemt toe.
6. Type vasculair patroon: normaal of verbeterd. Geïnjecteerde vaten veroorzaken een fragmentarisch patroon van slijmvlies.
7. Type en aard van vouwen van het slijmvlies: grove longitudinale vouwing van het vliezige deel. Diverticulaire-achtige uitsteeksels.
8. Dystonie: uitgesproken.

Diagnostische en therapeutische mogelijkheden van moderne bronchoscopie

Over het artikel

Voor citaat: Ovchinnikov A.A. Diagnostische en therapeutische mogelijkheden van moderne bronchoscopie // BC. 2000. №12. Pp 515

Afdeling Chirurgische Ziekten № 3 MMA. IM Sechenov

Vandaag, na meer dan honderd jaar geleden dat dan, als de "vader van de bronchoscopie" Gustav Killian endoscoop is voor het eerst geïntroduceerd in de luchtpijp en verwijderd uit de patiënt opgezogen been vlees, bronchoscopie is een van de belangrijkste methoden voor de diagnose en behandeling van aandoeningen aan de luchtwegen. De meeste longziekten zijn op een of andere manier gerelateerd aan de pathologie van de bronchiën. Luchtgeleidende paden bieden toegang tot alle delen van de long, laten toe dat een of ander instrument wordt uitgevoerd en verkrijgen een verscheidenheid aan informatie over de toestand van de ademhalingsorganen, en bieden ook een extra route voor het toedienen van medicijnen aan pathologisch veranderde delen van de long.

Bij de ontwikkeling van bronchoscopie kan worden onderverdeeld in drie fasen. In eerste instantie, die begon aan het einde van de 19e eeuw. en duurde tot in de late 50-er jaren van de XX, werd bronchoscopie uitgevoerd onder plaatselijke verdoving, meestal met de hulp van harde bronhoezofagoskopii, had een tweeledig doel - onderzoek van de tracheobronchiale boom en de slokdarm. Bronchoscopie vooruitgang in deze periode een belangrijke bijdrage geleverd aan het werk Ch.Jackson, J.Lemoine, A.Soulas, A.Olsen, N.Andersen, en in ons land - A.Delensa, V.Voyacheka, V.Trutneva en A.Lihacheva M.Elovoy. Bronchoscopie tijdens deze periode werd voornamelijk uitgevoerd op de vreemde lichamen van de luchtwegen en werd voornamelijk uitgevoerd door otolaryngologen. De procedure was zeer traumatisch, patiënten leden er hard aan.

Met de komst en verbetering van algemene anesthesie begon de longoperatie actief te ontwikkelen en de indicaties voor bronchoscopie namen aanzienlijk toe. Dit werd mogelijk gemaakt door de creatie aan het eind van de jaren 50 - begin jaren 60 van respiratoire bronchoscopen (N.Friedel; R.Hollinger; G.I. Lukomsky), die het mogelijk maakte om bronchoscopie uit te voeren onder algemene anesthesie met myoplegie en injectie-beademing van de longen, wat het lijden van patiënten en patiënten aanzienlijk verlichtte. het onderzoek veiliger gemaakt. De voortgang van de bronchoscopie in deze tweede fase van zijn ontwikkeling werd bevorderd door het verschijnen van lenstelescopen met directe, laterale en retrograde optica, verschillende biopsie-instrumenten, extractors, scharen en elektrocoagulators. In dit stadium kwam bronchoscopie in de handen van thoracale chirurgen.

De echte revolutie in de bronchologie en het begin van de derde, moderne fase in de ontwikkeling van de bronchoscopie was de creatie in 1968 van een flexibele bronchiofibroscoop [1], die het mogelijk maakte om de lobaire, segmentale en subsegmentale bronchiën van alle delen van de long te onderzoeken, om een ​​visueel gecontroleerde biopsie te produceren, om medicinale oplossingen te injecteren. De fibrobronchoscopie veranderde de techniek van bronchoscopie aanzienlijk. Ze begon weer te presteren onder lokale anesthesie, bijna zonder de patiënt ongemak te bezorgen. Bronchofibroscopie werd met succes uitgevoerd op poliklinische basis, in pulmonologische ziekenhuizen en kantoren, op intensive care-afdelingen. Het leek erop dat de behoefte aan harde bronchoscopen voorgoed verdwenen was. De creatie van hoogenergetische medische lasers heeft echter een nieuwe richting bepaald in de bronchologie - operatieve endoscopie en het vereiste opnieuw starre endoscopen. Daarom zijn er in dienst van de moderne bronchoscopie zowel flexibele als starre endoscopen en instrumenten die een breed scala aan diagnostische en therapeutische manipulaties in de luchtpijp en de bronchiën mogelijk maken, zowel onder lokale anesthesie als onder algemene anesthesie.

Indicaties voor bronchoscopie

De belangrijkste indicaties voor bronchoscopie zijn weergegeven in de tabel. 1. Ze moeten worden onderverdeeld in diagnostisch en therapeutisch.

Tumoren van de bronchiën en de longen

Tumoren van de bronchiën en de longen

Tumoren van de bronchiën en de longen - een van de belangrijkste indicaties voor bronchoscopisch onderzoek. Op dit moment bereikt verificatie van centraal gelegen endobronchiale kanker bijna 100% en wordt uitgevoerd door middel van een visueel gecontroleerde biopsie met een tang. Moeilijker is de diagnose van de zogenaamde "vroege kanker", die ook in situ tumoren omvat. Fluorescerende chromobronchoscopie met de introductie van speciale preparaten, fotosensitizers, helpt bij het identificeren van dergelijke neoplasma's, die bijna onzichtbaar zijn voor het eenvoudige oog [2, 3].

De diagnose van perifeer gelegen tumoren, vooral kleine maten, is ook vrij moeilijk, omdat het erg moeilijk is om dergelijke tumoren door de bronchiën te krijgen.

Hun biopsie wordt uitgevoerd onder de controle van een röntgen-televisiescherm en, naast de tang, gebruik van borstels met scarifier en gecontroleerde curettes. Echter, zelfs in ervaren handen, verificatie van perifere longtumoren bereikt zelden 60-70% en moet in complexe gevallen worden gecombineerd met percutane punctiebiopsie onder controle van computertomografie (CT).

Diagnose van peribronchiaal gelegen kanker, vooral in de vroege stadia, vereist ook grote vaardigheid. Het is mogelijk om de aanwezigheid van zo'n tumor te vermoeden volgens röntgen- en CT-gegevens, en voor de verificatie ervan is een punctiebiopt van de bronchuswand op een verdachte plaats vereist met een speciale naald. Aldus zijn alle verdachte met betrekking tot het oncologische proces van donker wordende of holtevormende formaties in de longen, basaal of gelokaliseerd aan de periferie, directe indicaties voor bronchoscopie en verschillende methoden van bronchoscopische biopsie, waarvan de keuze wordt bepaald door de arts die het onderzoek uitvoert.

Mediastinale neoplasmata en lymfadenopathie

Mediastinale neoplasmata en lymfadenopathie kunnen ook dienen als indicaties voor bronchoscopie. Met vergrote paratracheale en vertakte lymfeklieren en mediastinale tumoren in de onmiddellijke nabijheid van de luchtpijp, kan materiaal voor cytologisch onderzoek worden verkregen met behulp van een transstracheaal punctiebiopt. De niet erg betrouwbare resultaten van een dergelijke studie zijn echter niet meer aan de vereisten van de praktijk beantwoord en zijn vervangen door bronchoscopische methoden door invasievere, maar significant meer informatieve methoden: mediastinoscopie, pleuro-mediastinoscopie [4, 5] en video-thoracoscopie [6]. Ze moeten worden gebruikt in gevallen waar bronchoscopische biopsietechnieken niet effectief zijn.

Diffuse longziekten

Dezelfde tendens kan tot op zekere hoogte worden toegeschreven aan de diagnose van ziekten met diffuse veranderingen in het pulmonaire patroon (de zogenaamde diffuse longziekten - LLD), waarvoor morfologisch onderzoek vereist is voor hun verificatie. Sinds het begin van de jaren zeventig, na het werk van N. Andersen, is transbronchiale pulmonaire biopsie, uitgevoerd met een bronchoscoop, de leidende diagnostische methode voor DZL geworden [5]. In de loop van de tijd bleek echter dat met transbronchiale longbiopsie het niet altijd mogelijk is om voldoende longweefsel te verkrijgen om met succes differentiële diagnostiek uit te voeren voor een aantal DZL, vooral diegenen die gepaard gaan met fibroserende processen in het longparenchym. En hoewel relatief minder trauma toch toestaat dat de transbronchiale longbiopsie een methode blijft voor primaire endoscopische diagnose van DZL, wordt het steeds vaker aangevuld met een thoracoscopische biopsie uitgevoerd met behulp van tangen of endospeplers die tegelijkertijd het longparenchym van de gewenste grootte afdichten [6].

Belangrijke diagnostische informatie bij veel ziekten van de longen, en met name in de DLD, kan worden verkregen door onderzoek van het materiaal dat is verkregen met behulp van bronchoalveolaire lavage (BAL). Dit laatste is tegenwoordig een bijna verplicht onderzoek voor de diagnose en behandeling van dergelijke LLD's, zoals cryptogene fibroserende alveolitis en sarcoïdose. Herhaaldelijk tijdens het behandelen van deze ziekten, kunt u met BAL de effectiviteit van de therapie controleren en de prognose bepalen. Bronchoscopie en BAL zijn ook geïndiceerd in gevallen van vermoedelijke schimmelziekten van de bronchiën (broncho-mycosis) en sommige parasitaire ziekten van de longen (bijvoorbeeld in pneumocystis pneumonie).

Ontstekingsprocessen in de longen

Met bronchoscoop kunt u diep in de luchtwegen kijken. Dit maakt het mogelijk bij patiënten met dalende tracheobronchitis om de distale grens van de laesie van de bronchiale boom en de intensiteit van ontsteking daarin te bepalen. Bronchoscopie is effectief bij het zoeken naar een drainerende bronchie in acute longabcessen, evenals bij de differentiële diagnose van bacteriële ettering en rottende kanker in de aanwezigheid van een holte in de long. De moeilijkheden van absolute sterilisatie van bronchofibroscopen bemoeilijken enigszins de microbiologische diagnose van ontsteking en vereisen het gebruik van speciale schedekatheters die het in de bronchiën verzamelde materiaal beschermen tegen verontreiniging door de inhoud van de orale en nasale holten. Onze ervaring met het gebruik van bronchoscopie bij patiënten met acute en chronische ontstekingsziekten van de longen stelt ons in staat om de voorkeur te geven aan het gebruik van een stijve bronchoscoop die vatbaar is voor thermische sterilisatiemethoden, zo nodig microbiologische diagnose van pulmonaire ettering.

Pulmonaire hemorragie en hemoptysis

Als u strikt de terminologische logica volgt, is hemoptysis een manifestatie, een symptoom van pulmonaire bloeding. In de praktijk verwijst pulmonaire bloeding (of hemoptoe) naar het vrijkomen van zuiver bloed of intens bloederig sputum en hemoptoë (hemophthiasis) is het ophoesten van sputum, getint bloed of bloed bevattende strepen. Er is dus een kwantitatief verschil tussen hemoptoe en hemophilis [4, 5]. Zowel pulmonaire bloeding als bloedspuwing zijn directe indicaties voor diagnostische bronchoscopie, omdat dit de enige manier is om de bron van de bloeding of op zijn minst de geschatte lokalisatie te bepalen.

De oorzaken van pulmonaire bloeding en bloedspuwing zijn zeer divers. Naast de pathologie van de tracheobronchiale boom en het longparenchym, waaronder ziekten van het bloed en de bloedsomlooporganen, hemorrhagische diathese en capillaire toxicose, longembolie, pulmonale vorm van endometriose, enz. De relatieve frequentie van deze oorzaken is in de loop van de tijd veranderd. Dus in de jaren 30 en 40 was destructieve longtuberculose op de eerste plaats tussen alle oorzaken van pulmonale bloedingen. Momenteel is de meest voorkomende oorzaak van bloedspuwing in de longkliniek chronische bronchitis die gepaard gaat met bronchiëctasie of focale pneumosclerose, waarbij in de brandpunten van chronische ontsteking, samen met een afname van de bloedstroom langs de takken van de longslagader, zich een enorme vascularisatie ontwikkelt als gevolg van de uitzetting van de bronchiale slagaders en zich meerdere anastomosen ontwikkelen tussen de grote slagaders en grote anastomose tussen de grote slagaders en de longslagader. circulatoire kringen.

Vanwege het rangeren van bloed uit de bronchiale slagaders in de takken van de longslagader treedt hypertensie op in de microvasculatuur van de longen, die de fragiele wanden van kleine bloedvaten niet kan weerstaan ​​en komt bloed in de luchtwegen. Soortgelijke mechanismen worden ook opgemerkt op het gebied van focussen van longweefselvernietiging van specifieke en niet-specifieke etiologie. Bij bronchoscopie in deze gevallen kan de bron van de bloeding in de regel niet worden gezien, maar het is heel goed mogelijk om de ten minste approximatieve lokalisatie te bepalen, vooral als de studie wordt uitgevoerd ter hoogte van de bloedspuwing. Dit is erg belangrijk voor het bepalen van de behandelingstactiek van elke individuele patiënt.

Oorzaken van hemofthisis en hemoptoe, gediagnosticeerd bij patiënten in de thoracale chirurgische afdeling zijn weergegeven in tabel. 2. Ongetwijfeld waren en zijn de bronchiale tumoren en vooral kanker de meest ernstige oorzaak van pulmonaire hemorragie en bloedspuwing, die alleen met behulp van bronchoscopie kan worden geverifieerd. Dit stelt ons in staat om te concluderen dat bronchoscopie in alle gevallen van pulmonale bloeding en hemoptoë is een verplichte studie, waarvan het hoofddoel is om een ​​kwaadaardig neoplasma van de longen te identificeren of uit te sluiten.

Onder de indicaties voor diagnostische bronchoscopie dient ook de zogenaamde therapeutisch-resistente hoest te worden genoemd, d.w.z. hoest die niet reageert op een intensieve behandeling gedurende minstens 1 maand, waarvan de oorzaak onduidelijk blijft. En hoewel longtumoren, volgens R.Irwin et al. [7], zelden vergezeld van het geïsoleerde hoestsyndroom (zonder radiografische manifestaties), onze ervaring bij het onderzoeken van hoestende patiënten [4, 5] geeft ons reden om aan te nemen dat bronchoscopie een van de belangrijkste onderzoeken is naar de uitgebreide diagnose van de oorzaken van chronische hoest.

Bronchoscopie speelt een belangrijke rol bij de differentiaaldiagnose van chronische obstructieve longziekten en verminderde luchtpijp en bronchiën, vergezeld van het broncho-obstructieve (asthmoid) syndroom. Allereerst verwijst dit naar tumoren, vreemde lichamen (inclusief die van endogene oorsprong - broncholieten) en cicatriciale stricturen van de luchtpijp en grote bronchiën, waarbij de röntgenfotosymptomen volledig afwezig kunnen zijn, en het klinische beeld sterk lijkt op een astma-aanval [8, 9].

Daarom wordt in gevallen waarin patiënten tekenen van ademhalingsmoeilijkheden hebben, die niet worden gestopt tegen de achtergrond van moderne medische therapie, vaak een bronchoscopisch onderzoek getoond, waarbij vaak een of andere organische pathologie in de grote luchtwegen wordt onthuld.

Extractie van geaspireerde vreemde lichamen

Extractie van geaspireerde vreemde lichamen

De therapeutische mogelijkheden van bronchoscopie zijn lang beperkt gebleven tot de extractie van aangezogen vreemde lichamen, en zelfs nu is dit de enige bloedloze methode om ze uit de bronchiën te verwijderen.

De ontwikkeling van flexibele afzuigers en de aanzienlijke ervaring die tot nu toe is opgedaan, suggereren dat de meeste afgezogen vreemde lichamen bij volwassenen kunnen worden verwijderd met een bronchofibroscoop onder lokale anesthesie en zelfs op poliklinische basis [5]. Echter, vreemde lichamen van de luchtwegen presenteren soms de meest onaangename verrassingen voor de broncholoog, dwingen tot algemene anesthesie en harde hulpmiddelen en vereisen van hem de maximale concentratie van krachten en vaardigheden, en soms inspiratie.

Drainage van intrapulmonaire purulente foci

Ongetwijfeld, het therapeutische effect van bronchoscopie als een methode van drainage van intrapulmonaire purulente foci, of het nu bronchiëctasie of longabcessen zijn. Therapeutische katheterisatie van de bronchiën tijdens bronchoscopie maakt het deblokkeren van een aanzienlijk deel van de intrapulmonaire abcesholtes mogelijk [5], en langdurige transnasale drainage [10] zorgt voor de continue introductie van antibacteriële geneesmiddelen in de holte en bevrijdt patiënten van herhaalde bronchoscopie en katheterisatie. De methode van immunotherapie in de vorm van intracavitaire injectie van autologe macrofaag-suspensie [11] is ontwikkeld, waardoor bronchoscopische behandeling nog effectiever is.

Chronische obstructieve bronchitis

De therapeutische rol van bronchoscopie bij chronische obstructieve bronchitis (COB) is van oudsher beperkt tot het herstel van de openheid van de luchtwegen met stimulatie of imitatie van verminderde bronchiale drainagefunctie en lokale toepassing van antibacteriële en secretolytische middelen. Na de eerste publicaties van A. Soulas en P. Monier-Kuhn, die de behandelmethode beschreven van patiënten met chronische niet-specifieke longziekten met een bronchoscoop, werden veel verschillende methoden voor bronchoscopische behandeling van COPD voorgesteld. Sommigen van hen bleven als niet-getest door de praktijk, anderen namen een vaste plaats in het arsenaal van therapeutische middelen in patiënten met ziekten van het bronchopulmonale systeem [5, 12].

Op dit moment is het meest praktische belang bij gecompliceerde vormen van COB sanitatie bronchofibroscopie, uitgevoerd onder lokale anesthesie volgens de wisselkoersmethode met een frequentie van 1 tot 2-3 dagen. De duur van de cursus hangt af van de ernst van het pathologische proces en de effectiviteit van de behandeling en varieert van 3 tot 20 sessies. Met de purulente aard van sputum en een aanzienlijke hoeveelheid ervan door het bronchofibroscoopkanaal in de bronchiën, werd 10 ml van een tot lichaamstemperatuur opgewarmde oplossing van kaliumfüragine met een 0,5-1% oplossing aan de bronchiën toegevoegd, waaraan 1-2 ml mucolytisch (ambroxol, acetylcysteïne) was toegevoegd.

Voordat de bronchofibroscoop wordt verwijderd, worden antibiotica toegediend in het lumen van de bronchiën in een dagelijkse dosis (in overeenstemming met de gevoeligheid van de microflora van de bronchiën voor hen). In de aanwezigheid van etterig sputum met een ichoreuze geur worden indruppels van 1% dioxidine-oplossing in een hoeveelheid van 5-10 ml gebruikt. Aan het einde van de procedure wordt de patiënt afwisselend aan elke kant gedurende 5-7 minuten geplaatst, waarna ze worden gevraagd om actief op te hoesten.

De opkomst van nieuwe technische apparaten wordt weerspiegeld in de endobronchiale behandeling van inflammatoire longziekten. In de publicaties van E.Klimanskaya, S.Ovcharenko, V.Sosyury en anderen wordt het gebruik van laagfrequente echografie en straling van ultraviolette en helium-neonlasers tijdens therapeutische bronchoscopie bij patiënten met chronische bronchitis en pulmonale etteringen, inclusief bij kinderen, beschreven. De auteurs hebben goede resultaten behaald met het gebruik van deze methoden, die naar hun mening bijdragen aan een betere sputumproductie, de concentratie van antibiotica in de bronchiën verhogen en de lokale immuunafweer van de luchtwegen verbeteren.

NE Chernekhovskoy en I.V. Yarema [13] kreeg een positief effect van het intra-bronchiale gebruik van de T-activine immunomodulator, die volgens de auteurs bijdraagt ​​tot het herstel van de immuunreactiviteit van de bronchiale mucosa. Bij patiënten met COB werd het medicijn tijdens bronchoscopie geïnjecteerd met een naald in het slijmvlies van de lobaire en segmentale bronchiën op plaatsen met de meest visueel uitgesproken ontsteking. In gevallen van ernstige ontsteking in de bronchiën, adviseerden de auteurs het gebruik van intrabronchiale immunotherapie in combinatie met de endolymfatische introductie van antibiotica in interbronchiale sporen.

Samenvattend beschouwen we het als onze plicht om eraan te herinneren dat bronchoscopie van revalidatie een tamelijk ruwe en traumatische behandelmethode is en dat bij patiënten met COB de juiste indicaties moeten worden gegeven, die voornamelijk purulente complicaties en een uitgesproken obstructieve component van de ziekte omvatten. Het is niet nodig om de indicaties voor therapeutische bronchoscopie uit te breiden bij patiënten met sereuze vormen van endobronchitis zonder ernstige bronchiale obstructie, waarbij het mogelijk is om goede resultaten te bereiken met behulp van geïnhaleerde, injecteerbare of orale methoden voor het toedienen van therapeutische geneesmiddelen. Bronchoscopie is een "geweer" behandelingsmethode en het is nauwelijks de moeite waard om te gebruiken bij "schieten op mussen".

Bronchiale astma ernstige loop

Met een significante accumulatie van dik, stroperig sputum in de distale bronchi in gevallen van niet-effectieve blootstelling, die vaak wordt waargenomen bij ernstige bronchiale astma, kan de therapeutische long van de bronchiën worden gebruikt. Voor de eerste keer werd massale bronchiale lavage door een intubatiebuis beschreven door H. Thompson en W.Pryor bij patiënten met alveolaire proteïnose en bronchiaal astma. Bij het modificeren van deze methode hebben we een methode ontwikkeld voor therapeutisch lavage van de bronchiën door een stijve bronchoscoop onder omstandigheden van beademing van de longen [5, 12]. Therapeutische bronchiale lavage bij patiënten met ernstige respiratoire insufficiëntie vereist hooggekwalificeerde anesthesie en post-anesthesieobservatie op de intensive care-afdeling of intensive care-afdeling. Wanneer goed uitgevoerd, helpt deze procedure effectief om sputum te verwijderen uit de bronchiën van gemiddeld en klein kaliber, ontoegankelijk voor andere methoden van endobronchiale aspiratie. Het is belangrijk om te wijzen op het gevaar van het gebruik van deze techniek bij patiënten met etterende vormen van endobronchitis, omdat de absorptie van verdund en volledig niet verwijderd purulent sputum kan leiden tot verhoogde intoxicatie en verslechtering van de conditie van patiënten.

In enkele bijzonder ernstige patiënten met astmatische status en hypoxisch coma, werd de bronchus door ons toegediend onder omstandigheden van extraorganische oxygenatie. De ervaring met het gebruik van dergelijke reanimatievoordelen is relatief klein, maar het verdient aandacht en kan worden gebruikt in omstandigheden van gespecialiseerde intensive care-eenheden.

Vroege postoperatieve periode

Bronchofibroscopie heeft zichzelf bewezen als een effectieve therapeutische procedure in geval van verminderde bronchiale doorgankelijkheid bij patiënten in de vroege postoperatieve periode en in het bijzonder bij patiënten die langdurige kunstmatige longventilatie (ALV) nodig hebben. Een flexibele bronchiofibroscoop kan eenvoudig in de luchtweg van de patiënt worden uitgevoerd via een intubatie- of tracheostomabuis, waardoor bronchoscopie bij reanimatie dagelijks bij patiënten op een beademingsapparaat en, indien nodig, meerdere keren per dag mogelijk is [5].

Naast deze tamelijk gewone situaties die het gebruik van bronchoscopie vereisen, zijn er een aantal meer zelden voorkomende pathologische aandoeningen waarbij bronchoscopie ook therapeutische waarde kan hebben. Deze omvatten geïsoleerde gevallen van destructieve pneumonie gecompliceerd door pyopneumothorax. Bij sommige patiënten met deze ziekte voorkomen brede of meervoudige bronchopleurale fistels niet alleen de long na de drainage van de pleuraholte, maar reinigen ze ook niet met succes de pleuraholte door de penetratie van het wasfluïdum in de luchtwegen. In een dergelijke situatie is het mogelijk om via een bronchoscoop een obturator van schuimrubber of collageenspons in de overeenkomstige segmentale of lobaire bronchus in te brengen en deze tijdelijk te blokkeren [5]. Het sluit de long af en stopt de afvoer van lucht door de afvoer. Dit schept de voorwaarden voor effectieve lavage van de pleuraholte en longre-expansie. Een dergelijke blokkade van de bronchiën is mogelijk gedurende een periode van enkele dagen tot 2 weken. Gedurende deze tijd hebben pleurale ligplaatsen de tijd om de long in de rechtgetrokken toestand te fixeren en kleine fistels kunnen sluiten. Tijdelijke occlusie van de bronchiën wordt met succes gebruikt voor grote solitaire longabcessen, wat bijdraagt ​​tot de reductie en vernietiging van hun holte [14].

Bij patiënten met ernstige dystonie van de vliezige wand van de luchtpijp, die tot uiting komt in het klinische beeld van expiratoire stenose, kan transtracheale sclerotherapie, uitgevoerd tijdens bronchoscopie, de symptomen helpen verminderen. Volgens de methode voorgesteld door А.Т. Alimov en M.I. Perelman [15] gebruikte een flexibele bronchoscopische naaldinjector in het weefsel tussen de wanden van de slokdarm en de luchtpijp, door de vliezige wand van deze laatste en injecteerde een mengsel van glucose en bloedplasma, dat de ontwikkeling van retrotracheale sclerose veroorzaakt en een overmatig mobiel tracheaal membraan fixeert. Bij patiënten is de moeilijkheid van uitwaseming en verwachting verminderd en is de kwellende en ineffectieve hoest die hen kwelt opgelucht.

Endotracheale en endobronchiale chirurgische ingrepen

De beschrijving van de therapeutische mogelijkheden van bronchoscopie zal onvolledig zijn zonder endotracheale en endobronchiale chirurgische ingrepen te vermelden. Aanvankelijk werden ze uitgevoerd met behulp van hoogfrequente stroom, en meer recent zijn vooral krachtige YAG-lasers, neodymium en holmium, gebruikt. Met behulp van deze techniek worden tijdens bronchoscopie goedaardige tumoren van de luchtpijp en grote bronchiën met succes verwijderd, en de luchtpijp wordt geanaliseerd tijdens de tumoren, granulatie en cicatriciale stenosen [16, 17]. De laatstgenoemden komen vrij veel voor en compliceren langdurige tracheale intubatie of tracheostomie bij patiënten op intensive care-afdelingen en intensive care. Voor de preventie van re-stenose van de trachea na herkanalisering behulp van een laser, met peribronchiale tumoren, samenpersen van het lumen van de trachea en de belangrijkste bronchiën, alsmede spadenie tracheawand gevolge tracheomalacie siliconen stents van verschillende ontwerpen te gebruiken - zelfremming door uitsteeksels, T-vormige of Y-vormige, bifurcatie [17].

Dergelijke stents-stutten kunnen lange tijd in het lumen van de luchtpijp en de hoofdbronchi blijven en zorgen voor de vrije doorgang van grote luchtwegen, in sommige gevallen kunt u het doen zonder een tracheostomie.

Contra-indicaties voor bronchoscopie

Contra-indicaties voor bronchoscopie zijn in de regel relatief. Deze omvatten ernstige respiratoire insufficiëntie, hartritmestoornissen, een neiging tot bronchospasme, bloedingsstoornissen, ernstige intoxicatie. In deze gevallen gaat het vooral om diagnostische onderzoeken. Wanneer bronchoscopie wordt uitgevoerd voor therapeutische doeleinden, verdwijnen deze contra-indicaties vaak naar de achtergrond en, volgens vitale indicaties, kan bronchoscopie gerechtvaardigd zijn bij de moeilijkste patiënten als onderdeel van de reanimatiehandleiding.

Met de toename van het aantal en de invasiviteit van bronchoscopische technieken en de uitbreiding van indicaties daarvoor, is het risico van de procedure toegenomen, wat ondanks het toegenomen niveau van anesthesie nog steeds af en toe gepaard gaat met vrij ernstige complicaties (Tabel 3). Hun preventie en behandeling vormen een afzonderlijk en zeer uitgebreid probleem dat niet in het beperkte kader van deze beoordeling kan worden behandeld. Onze analyse complicaties bronchofibroscopy hard of stijf bronchoscopie in homogene groepen patiënten [5] heeft aangetoond dat "flexibel" bronchoscopie uitgevoerd voor diagnostische doeleinden is algemeen gepaard met significant minder ernstige complicaties zogenaamde name als gevolg van diagnostische procedures, voor verwante met minder trauma aan de bronchiën en biopsie-objecten. Dit suggereert een relatief grotere veiligheid van diagnostische bronchofibroscopie onder lokale anesthesie, wat vooral belangrijk is in de ambulante praktijk. Het is onmogelijk om de veiligheid van therapeutische bronchoscopische manipulaties die worden uitgevoerd met behulp van starre en flexibele endoscopen, te vergelijken, aangezien de indicaties voor het gebruik ervan, en dus de ernst van de toestand van de patiënt, aanzienlijk variëren. Het is alleen nodig om te benadrukken dat bronchofibroscopie, evenals "harde" bronchoscopie, niet als een absoluut veilige methode van onderzoek en behandeling kan worden beschouwd. Deze procedure vereist dat de endoscopist het niet alleen op verschillende manieren uitvoert en endobronchiale en pulmonaire pathologie begrijpt, maar ook om klaar te zijn voor de ontwikkeling van verschillende, soms ernstige complicaties, bepaalde kennis en vaardigheden van reanimatie, therapeutische en chirurgische aard vereist. De kamer waarin bronchoscopie wordt uitgevoerd, of het nu een speciale ruimte is of een intensive care, moet adequaat zijn uitgerust en uitgerust met alle hulpmiddelen voor een succesvolle reanimatie of onmiddellijke behandeling van elke complicatie die mogelijk is door de introductie van een bronchoscoop en endobronchiale manipulaties hiermee.

1. Ikeda Sh. Flexibele bronchofiberscope. Ann.Otol., 1970; 79 (5): 916-23.

2. Chissov V.I., Sokolov V.V., Filonenko E.V. et al. Huidige kansen en vooruitzichten voor endoscopische chirurgie en fotodynamische therapie van kwaadaardige tumoren. Opgegroeid onkologich. Zh. 1998; 4: 4-12.

3. Lam S., MacAulay C., Palcic B. Detectie en lokalisatie van vroege long. Kanker door beeldvormingstechnieken. Chest, 1993; 103: 1 (Suppl.): 12S - 14S.

4. Lukomsky G.I., Shulutko M.L., Winner M.G., Ovchinnikov A.A. Bronhopulmonologiya. M., Medicine. 1982; 399.

5. Lukomsky G.I., Ovchinnikov A.A. Endoscopie in pulmonologie. In het boek: Gids voor klinische endoscopie. Ed. V.S. Saveliev, V.M. Buyanova en G.I. Lukomsky. M., Medicine. 1985; 348-468.

6. Porkhanov V.A. Thoracoscopische en video-gecontroleerde chirurgie van de longen, pleura en mediastinum. Abstract dissert. Doctor in de geneeskunde M., 1996; 33.

7. Irwin R., Rosen M., Braman S. Cough: een uitgebreide beoordeling. Arch.Intern.Med., 1977; 137 (9): 1186-91.

8. Danilyak I.G. Broncho-obturatiesyndroom. M. Newdiamed. 1996; 34.

9. Perelman M.I., Koroleva N.S. Astmatisch syndroom bij aandoeningen van de luchtpijp. Ter. Archief 1978; 3: 31-5.

10. Ovchinnikov A.A., Filippov M.V., Gerasimova V.D. et al. Het gebruik van langdurige transnasale katheterisatie bij de behandeling van patiënten met longabcessen. Gr.hir. 1986; 4: 45-9.

11. Chuchalin A.G., Ovchinnikov A.A., Belevsky A.S. et al. Gebruik van autologe macrofaagsuspensie bij de behandeling van longabcessen. Wedge Med 1985; 2: 85-8.

12. Ovchinnikov A.A. Endoscopische diagnose en therapie van chronische obstructieve bronchitis. In het boek: Chronische obstructieve longziekte. Ed. AG Chuchalina. Izd.BINOM, 1998; 423-35.

13. Chernehovskaya N.E., Yarema I.V. Chronische obstructieve longziekte. M.RMAPO, 1998; 148.

14. Ivanova TB Langdurige tijdelijke occlusie van de bronchiën in de complexe behandeling van acute etterige ziekten van de longen en het borstvlies. Auteur. Diss.. Kandidaat voor medische wetenschappen M., 1987. 22.

15. Alimov A.T., Perelman M.I. Scleroserende endoscopische therapie van expiratoire tracheale stenose en de belangrijkste bronchiën. Gr.hir. 1989; 1: 40-3.

16. Rusakov M.A. Endoscopische chirurgie van tumoren en cicatriciale stenose van de trachea en bronchiën. M., RNTSH RAMS. 1999; 92.

17. Dumon J., Meric B. Handboek van endobronchiale YAG-laserchirurgie. Hopital Salvator, Marseille, Frankrijk. 1983; 97.

HOOFDSTUK 3 ENDOSCOPIE VAN DE TRACHE-BRONCHIËLE BOOM (LEZING 4-5)

Ademhalingswegen - een geordende stel organen in het menselijk lichaam te verschaffen verschillende vitale functies: externe respiratie (zuurstofopname en afgifte van kooldioxide), thermoregulatorische en bevochtigen ingeademde lucht, immuunbescherming de regeling van water en elektrolyten metabolisme en anderen.

3.1. ANATOMIE EN FYSIOLOGIE VAN ADEMHALINGSORGANEN

De ademhalingsapparatuur, de respiratorius van het apparaat, zorgt voor de gasuitwisseling die nodig is voor het onderhoud van vitale activiteit en functioneert ook als een vocaal apparaat. Ademhalingsapparatuur is een aggregaat van verschillende systemen die permeabiliteit, ventilatie en gasuitwisseling van ingeademde en uitgeademde lucht, met zuurstof verrijkte bloed en terugwinnen van kooldioxide uit het, de centrale en perifere systemen van regulering en aanpassing en afweermechanismen, excretie en metabolische processen.

De luchtwegen (ademhalingswegen) zijn een systeem van holtes en buizen die de ademhalingsopeningen (neus en mond) verbinden met het ademhalingsdeel van de long (longblaasjes). In de luchtwegen is er een zuivering en bevochtiging van de ingeademde lucht, de ontvangst van gas, temperatuur en mechanische stimuli, evenals de regeling van het volume van ingeademde lucht. Er zijn bovenste en onderste luchtwegen. De bovenste omvatten de neusholte, de nasopharynx en de bovenverdieping van het strottenhoofd, de onderste zijn de onderstoppingssectie van het strottenhoofd, de luchtpijp en de bronchiën. De stemplooien zijn de voorwaardelijke grens tussen de bovenste en onderste luchtwegen.

De neus, nasus (neushoorns), is het begin van het ademhalingsapparaat en is het perifere deel van de olfactorische analysator. De neusholte, cavum nasi, wordt gedeeld door een septum van de neus, septum nasi, in twee symmetrische delen (figuur 3, zie kleurnoot). De achterkant van de neus, het uitpuilende deel van de uitwendige neus wordt gevormd door de neusbeenderen, de laterale kraakbeenderen van de neus en het kraakbeen van het neustussenschot.

In de neusholte onderscheiden de neus vestibule en zijn eigen neusholte, bekleed met slijmvliezen. Het grootste deel van zijn eigen holte bestaat uit neuspassages. Het slijmvlies triggering Schena goed af met de botwand van de neusholte en dringt door corresponderende gaten in de sinussen, vermindert waardoor de lumina van deze openingen en enigszins vernauwt de nasale passages in vergelijking met de benige skelet. Het voorste deel van hun neusholte slijmvlies is een voortzetting van het geleidelijk overgaat in de huid van de vestibule van de neusholte aan de achterkant van de mucosa door de achteropening choanae neus gaat in het slijmvlies van de keelholte en het zachte gehemelte. In het slijmvlies van de neusholte, evenals de neusbijholten zijn slijmachtige neusclieren, waarvan de grootte, vorm en aantal verschillend zijn in verschillende delen van de neusholte. Een groot aantal bloed- en lymfevaten gaat door de submucosa, in het gebied van de middelste en onderste schelpen bevindt zich een dicht netwerk van kleine vaten die de holle veneuze plexi's van de schelpen vormen.

Het strottenhoofd (strottenhoofd) wordt gevormd door kraakbeen en heeft een zandloper. Gelegen in de nek ter hoogte van IV-VII van de halswervels. Het bovenste gedeelte van het strottenhoofd, de vestibule, heeft een kegelvormige vorm, die zich naar de glottis vernauwt, begrensd door echte stemplooien. Van de zijkanten en gedeeltelijk voor het strottenhoofd, de schildklier is aangrenzend, aan de achterkant bevindt zich het laryngeale deel van de keelholte (Fig. 4, zie kleurnota). Het strottenhoofd is verbonden met het tongbeen en verandert als gevolg van de samentrekking van de supra- en hypoglossale spieren van positie (bijvoorbeeld tijdens het slikken), met behulp van het schildkliermembraan, membrane thyrohyoidea.

Het strottenhoofd is groter in omvang dan het strottenhoofd van het vrouwtje. Het vaste skelet van het strottenhoofd is kraakbeen. Het slijmvlies van de keelholte en strottenhoofd is goed geïnnerveerd, irritatie van de zenuwuiteinden veroorzaakt een laryngofaryngeale hoest en braken reflex.

Het deelgebied van het strottenhoofd, dat geleidelijk uitzet, passeert de luchtpijp.

Remember! De rand van de bovenste en onderste luchtwegen zijn de stemplooien.

De luchtpijp wordt gevormd door 16-20 kraakbeen die eruitzien als ontgrendelde ringen. De diameter van de luchtpijp van een volwassene is 1,8-2,7 cm, lengte - 9-15 cm.

De luchtpijp bevindt zich voor de slokdarm en is daarvan gescheiden door een zachte vliezige wand en een laag bindweefsel. Op het niveau van de IV-V-thoracale wervels is de luchtpijp verdeeld in de rechter en linker hoofdbronchiën (Fig. 5, zie kleurinzet). De plaats van hun deling wordt trachea-bifurcatie (carina) genoemd.

In de submucosale laag van het vliezige deel van de luchtpijp bevinden zich bloed en lymfevaten, lymfoïde follikels en alveolaire tubulaire klieren, die een eiwit-slijmerige afscheiding produceren. Het grootste aantal klieren bevindt zich in de projectie van de carina. In de kleine bronchiën en bronchioli zijn de slijmklieren afwezig en worden hun functies uitgevoerd door de slijmbekercellen. Het epitheel van het slijmvlies van de luchtpijp is meerijig, cilindrisch, trilhaar.

Oppervlakkige epitheelcellen bevatten trilharen (tot 250 op elke cel), die constante oscillerende bewegingen in de richting van de bovenste luchtwegen maken. Ongeveer 15-20 atriale bewegingen komen per minuut voor, wat bijdraagt ​​tot de accumulatie van afscheidingen uit de luchtpijp en de bronchiën.

De bronchiale boom (arbor bronchialis) omvat de hoofdbronchi, die op hun beurt zijn verdeeld in extrapulmonale lobben (grote bronchiën van de eerste orde, 5-15 mm in diameter), en zich vervolgens vertakken in grote zonale extrapulmonaire bronchiën (bronchiën van de tweede orde).

De intrapulmonale segmentale bronchiën zijn onderverdeeld in bronchi van de 3-5e orde (subsegmentaal), die in hun diameter behoren tot de middelste bronchiën (2-5 mm in diameter). De middelste bronchiën, vertakkend, veranderen in kleine (1-2 mm in diameter) en vervolgens in terminale bronchiolen (tot een diameter van 0,5 mm). Achter hen beginnen de ademhalingsafdelingen van de long en voeren de gasuitwisselingsfunctie uit. In totaal zijn er in de long bij een volwassene tot 23 generaties vertakkingen van de bronchiën en alveolaire doorgangen. Terminale bronchiolen komen overeen met de 16e generatie. Het slijmvlies van de bronchiën is bekleed met meerrijig geciseleerd epitheel, waarvan de dikte geleidelijk afneemt als gevolg van een verandering in de vorm van cellen van hoog prismatisch tot laag kubiek.

Structurele en functionele eenheid van de long van de luchtwegen is acinus. Het is een systeem van longblaasjes in de wanden van de ademhalingsbronchiolen, alveolaire doorgangen en zakjes, die gasuitwisseling tussen het bloed uitvoeren.

en alveolaire lucht. Het totale aantal acini in de menselijke long bereikt 150.000.

Op de wanden van de alveolaire doorgangen en alveolaire zakjes bevinden zich enkele tientallen longblaasjes. Het totale aantal longblaasjes bij een volwassene bereikt 300 - 400 miljoen.Het oppervlak van alle longblaasjes met een maximale inademing bij een volwassene kan oplopen tot 100-140 m 2, en bij uitademing 2-2,5 keer afnemen.

Longen (pulmonen) - gepaard orgel, omgeven door rechter en linker pleuraalzak, bezetten het grootste deel van de borstholte. De ruimte die overblijft tussen beide pleuraalzakken is aan de voorzijde begrensd door het borstbeen, achter door de wervelkolom, onder door het peesgedeelte van het diafragma en daarboven door de ribben. De mechanische eigenschappen van de borstwand en het diafragma beïnvloeden de gasuitwisselingsfunctie van de longen. De beweging van de longen in de borstholte tijdens inhalatie en uitademing wordt vergemakkelijkt door de pleuraholte gevormd door de contactoppervlakken. Eén lijn de borst van de binnenkant - de pariëtale pleura, en de andere bedekt de longen buiten - de viscerale pleura. Pariëtale en viscerale pleura scheidt een dunne laag vloeistof die als een smeermiddel dient.

Elke long heeft de vorm van een afgeknotte kegel. De punt van de long is naar boven gericht in het gebied van de supraclaviculaire fossa, de basis van de long rust op het diafragma. De rechterlong is breder dan de linker, maar iets korter. De linkerlong in de onderste anterieure marge heeft een harthaasje - de locatie van het abutment van het hart. De longen bestaan ​​uit lobben: de rechter van de drie lobben (bovenste, middelste en onderste), de linker van twee (respectievelijk de bovenste en onderste).

In de longen zijn er rib-, diafragmatische, interlobaire en mediale oppervlakken (Fig. 6, zie kleurinleg).

Het riboppervlak van de longen is convex en draagt ​​vaak de afdrukken van de ribben. Op het concave mediastinale oppervlak van de longen is er een baai-achtige depressie die de hals van de longen wordt genoemd. Dit is de plaats van binnenkomst in de longen van de long- en bronchiale aderen, bronchiën en zenuwen en de uitgang van de long- en bronchiale aderen en lymfevaten. De combinatie van al deze formaties (bloedvaten, lymfeklieren, zenuwen en bronchiën) is de wortel van de long. Plaatsen van overgang van het ene oppervlak van de longen naar het andere worden randen genoemd.

Het longparenchym bestaat uit een systeem van vertakte pneumatische buizen (bronchi, hun takken, bronchiolen, longblaasjes) en vertakkende bloedvaten.

neusvaten (slagaders en aders), lymfevaten en zenuwen. Al deze formaties zijn met elkaar verbonden door bindweefsel.

De segmentale structuur van de longen

De studie van de structuur van de longen stelde ons in staat om in elk van de aandelen kleinere anatomische eenheden te identificeren - bronchopulmonaire segmenten. Het bronchopulmonale segment is een deel van de lob van de long, die de vorm van een piramide heeft en naar de wortel van de long wijst, en de basis naar het oppervlak. Elk bronchopulmonair segment wordt geventileerd met een segmentale bronchus en heeft zijn eigen bloedvaten. Segmenten worden van elkaar gescheiden door een avasculaire of malovasculaire zone. Op het oppervlak van de lichtere rand tussen de segmenten kan de groef worden gemarkeerd. In de meeste gevallen worden deze grenzen niet uitgedrukt.

De rechterlong heeft 3 lobben: boven, midden, lager. In de bovenste lob zijn er 3 segmenten: C₁ - apicale; C₂ - achterzijde; C₃ - front.

Er zijn 2 segmenten in de middenkwab: C₄ - outdoor; C₅ - intern.

In de onderste lob worden 5 segmenten onderscheiden:

C6 - apicaal (Nelson's bronchus, Fowler's tip);

C₇ - mediobasal (hart);

De linker long heeft 2 lobben: bovenste en onderste. In de bovenste lob zitten twee takken - de bovenste en de onderste. De bovenste tak heeft 2 segmenten: C₁ en C₂ vertrek gemeenschappelijke kofferbak, C₃ front.

De onderste tak (riet) heeft ook 2 segmenten: C₄ top, C₅ lager.

In de onderkwab zijn er 4 segmenten:

Segment C₇ ontbreekt.

3.2. ENDOSCOPISCHE METHODEN VOOR ONDERZOEK VAN ADEMHALINGSORGANEN

3.2.1. Fibrobronchoscopie diagnostisch

De echte revolutie in de bronchologie was de oprichting van glasvezel-endoscopen - fibrobronchoscopen. De elasticiteit en de kleine diameter van de buis maakten het mogelijk om niet alleen de luchtpijp en de hoofdbronchi te inspecteren, maar ook de segmentale en subsegmentale bronchiën en een set speciale instrumenten die voor een visueel gecontroleerde biopsie waren toegestaan. Tegelijkertijd veranderde de techniek van bronchoscopie aanzienlijk, werden de indicaties verlengd en werden contra-indicaties voor onderzoek versmald.

Het werd mogelijk om onderzoeken uit te voeren in de polikliniek onder lokale anesthesie met onafhankelijke ademhaling.

Verbetering van de techniek en techniek van fibrobronchoscopie maakte de procedure tamelijk informatief en veilig.

- longziekten met een laesie van de tracheobronchiale boom (chronische bronchitis, bronchiëctasie, bronchiale astma, tuberculose, goedaardige en kwaadaardige tumoren, enz.);

- destructieve pneumonie en longabcessen;

- pulmonaire bloeding als de bron van de bloeding onduidelijk is;

- vreemde lichamen van de luchtpijp en bronchiën;

- ziekten van de longen en bronchiën, waarvoor morfologische verificatie vereist is.

Contra-indicaties voor het uitvoeren van fibrobronchoscopie onder lokale anesthesie zijn:

- overvloedige pulmonaire bloeding;

- ernstige astmatische status;

- massale aspiratie van maaginhoud;

- acuut myocardiaal infarct;

- schending van de cerebrale circulatie;

- gemarkeerde tracheale stenose;

- andere ziekten waarbij patiënten problemen hebben met onafhankelijke ademhaling.

Er dient rekening te worden gehouden met het feit dat contra-indicaties voor fibrobronchoscopie bij patiënten die op kunstmatige longventilatie zijn aanzienlijk vernauwd.

De methode voor het uitvoeren van fibrobronchoscopie

Voor fibrobronchoscopie onder lokale anesthesie wordt een transnasale of transorale bronchoscopische route gebruikt. De positie van patiënten: liggend op je rug of zittend in een stoel. Premedicatie is meestal niet vereist.

De belangrijkste vereiste voor een succesvolle fibrobronchoscopie is een grondige anesthesie van de keelholte en de laryngeale mucosa. Vóór de introductie van het apparaat worden patiënten geïrrigeerd met slijmvliezen spray-aerosol (10% lidocaïne-oplossing). Daarna wordt gerichte stapsgewijze irrigatie van de glottis uitgevoerd met een 2% lidocaïneoplossing (6-10 ml) met behulp van een katheter die in het instrumentatiekanaal van een fibrobroscoop wordt ingebracht. Met de introductie van het apparaat in de trachea, wordt anesthesie van de luchtpijp, carina, slijmvlies van de hoofdbron en lobaire bronchiën extra uitgevoerd.

Inspectie van de bronchiale boom wordt uitgevoerd vanaf de gezonde kant. Wanneer een pathologie wordt gedetecteerd, wordt een materiaal voor cytologische en histologische onderzoeken genomen. Gebruik hiervoor verschillende hulpmiddelen en methoden.

De meest voorkomende en minst traumatische is het wassen van de bronchiën voor de aanwezigheid van atypische cellen, microflora. De vloeistofinname wordt uitgevoerd met behulp van een speciale "val". Voor het uitvoeren van een cytologisch onderzoek worden de verzamelde waswaters gecentrifugeerd en worden uitstrijkjes bereid uit het resulterende precipitaat. Voor bacteriologisch onderzoek worden de wassingen in een steriele buis geplaatst en naar het laboratorium gestuurd.

Een andere veel voorkomende biopsiewijze is een borstelbiopsie met behulp van cytologische borstels. Het meest geschikte object voor de borstelbiopsie zijn de kleine bronchiën, waar de borstel hun gehele lumen vult en het slijmvlies rondom de hele omtrek schraapt. De belangrijkste voorwaarde is een goede visuele controle over de positie van de verticuteermachine. Nadat er 2-3 schraapbewegingen zijn uitgevoerd, wordt de borstel dichter bij de distale opening van het kanaal gebracht en samen met de endoscoopbuis verwijderd.

Een biopsie wordt meestal gebruikt voor zichtbare bronchiale tumoren. In dit geval wordt het materiaal genomen uit dieper gelegen weefsels.

Biopsie van de intra- en extra-bronchiale formaties kan worden uitgevoerd met behulp van een flexibele biopsienaald. Het voordeel van het doorprikken van endobronchiaal geplaatste tumoren is het vermogen om materiaal uit de diepte van de formatie te verkrijgen en minder gevaar voor bloeding.

Indien nodig wordt een transbronchiale longbiopsie (TBBL) gebruikt om een ​​weefselmonster te verkrijgen uit de perifere, subpleurale regio's van de long. De indicaties voor deze manipulatie zijn ziekten die gepaard gaan met verspreide of diffuse longlaesies, waarvoor morfologische verificatie van de ziekte vereist is.

Techniekprestatie TBBL

De flexibele pincetten worden onder visuele controle geïnjecteerd in de mond van de bronchiën van het meest getroffen segment en worden, indien gesloten, zo ver mogelijk naar de periferie van de long gedragen. De positie van de forceps in het subpleurale gebied wordt gecontroleerd door fluoroscopie. Wanneer pleurale pijnen in de patiënt verschijnen, worden de pincetten verwijderd met 1-1,5 cm. Nadat de tang in de juiste positie is geplaatst, worden ze geopend, wordt de patiënt gevraagd uit te ademen en zijn adem in te houden. Tegelijkertijd worden onder de röntgenbesturing de pincetten voorzichtig diep en dicht gedrukt. In de regel worden verschillende biopsieën uit verschillende delen van de long uitgevoerd. Na het einde van het onderzoek moet er een controle fluoroscopie plaatsvinden en de patiënt onder observatie laten.

3.2.2. De methode om fibrobronchoscopie uit te voeren op de achtergrond van mechanische ventilatie

De techniek van het uitvoeren van fibrobronchoscopie onder lokale anesthesie verschilt aanzienlijk van bronchoscopie uitgevoerd op de achtergrond van kunstmatige ventilatie van de longen. Dus patiënten met mechanische ventilatie hebben geen geleidelijke anesthesie van LDP nodig. De enige voorwaarde is een voldoende grote diameter van de endotracheale buis, die zorgt voor een soepele doorgang van de bronchoscoop en voldoende ventilatie van de longen. Worden endotracheale tubes hiervoor gebruikt? 7-9 en speciale connectoren (tees) voor het houden van een bronchoscoop en het vasthouden van de lucht in het ventilatiesysteem van de longen.

Voor het uitvoeren van extra anesthesie tijdens bronchoscopie, in de regel, is niet vereist, of gebruik een anestheticum (2% lidocaïneoplossing 8-10 ml) voor irrigatie van carina en hoofdbronchi via het bronchoscoopkanaal.

De belangrijkste indicaties voor het uitvoeren van fibrobronchoscopie voor patiënten op kunstmatige beademing zijn toilet en sanitaire voorzieningen van de tracheobronchiale boom, indien nodig, waarbij waswater wordt ingenomen tot atypische cellen, BK, microflora wordt bepaald.

3.2.3. Stijve bronchoscopie

Rigide bronchoscopie is een tamelijk gecompliceerde invasieve methode die manipulatie van de tracheobronchiale boom met grotere instrumenten mogelijk maakt. Met behulp van stijve bronchoscopen is het mogelijk om de luchtpijp, de hoofd- en onderkwabbronchi, evenals de monden van de bovenste lob en middenlobbronchi te inspecteren.

In moderne endoscopie zijn de meest voorkomende bronchoscopen van de bedrijven K. Schtorz en R. Wolf, geproduceerd in de Bondsrepubliek Duitsland. Ze zijn een systeem van holle metalen buizen met distale of proximaal geplaatste verlichting en een systeem van kanalen voor ventilatie van de longen door semi-open of injectiemethoden.

Bronchoscopen zijn verdeeld in kinderen en volwassenen, verschillend in verschillende lengten en diameters die overeenkomen met de anatomische kenmerken van een patiënt van een bepaald geslacht en leeftijd. Daarnaast bevat de kit telescopen met verschillende hoeken van optica en een set gereedschappen voor het werken aan de bronchiale boom, gereedschappen voor het wassen en aspireren van de inhoud van de bronchiale boom, verschillende manipulatoren en pincetten om vreemde lichamen, biopsie, schaar, cytologische borstels, hulplijnen voor flexibel materiaal te extraheren. instrumenten, optische telescopen geblokkeerd met starre pincet voor gerichte biopsie en voor de extractie van vreemde lichamen.

De indicaties voor rigide bronchoscopie zijn momenteel enigszins versmald vanwege het wijdverspreide gebruik van flexibele endoscopen.

Indicaties voor rigide bronchoscopie:

- vreemde lichamen van de luchtpijp en bronchiën;

- intense longbloeding;

- massieve obturatie van de bronchiale boom met dik en stroperig sputum, bloed, maaginhoud (met astmatische status, met verdrinking, regurgitatie);

- verwijdering van postoperatieve ligaturen en clips;

- cryotherapie op bronchiale mucosa;

- tamponnade en toepassing van lijmtoepassingen op bronchopleurale fistels, enz.

Contra-indicaties voor rigide bronchoscopie zijn:

- verwondingen en ankylose van de onderkaak en cervicale wervels;

- mondziekten die de bronchoscoopbuis niet toelaten;

- tracheale afwijking met een scherpe verplaatsing van het mediastinum;

- etterende ziekten van de mediastinale organen;

- aneurysma van de thoracale aorta;

- onvermogen om algemene anesthesie uit te voeren.

Om bronchoscopie uit te voeren met starre endoscopen, wordt endotracheale anesthesie gebruikt tegen de achtergrond van spierverslappers. Ventilatie wordt uitgevoerd door de buis van de bronchoscoop door middel van mechanische ventilatie.

Procedure procedure

De patiënt is geïntubeerd in de "verbeterde" positie van Jackson. Een stijve bronchoscoopbuis maakt intubatie zonder een laryngoscoop mogelijk. Intubatie wordt vergemakkelijkt door standaard anatomische oriëntatiepunten - de tong van het zachte gehemelte, epiglottis, stemplooien. Inspectie begint met de luchtpijp. Om de hoofdbronchiën te inspecteren, wordt het hoofd van de patiënt in de tegenovergestelde richting gekanteld. Voor inspectie van de monden van de segmentale bronchiën van de bovenste lobben met behulp van telescopen met de richting van het gezichtsveld 90 ?.

3.2.4. Complicaties van bronchoscopische onderzoeken en interventies

Complicaties tijdens bronchoscopie komen voor (volgens de schattingen van verschillende auteurs) bij ongeveer 2-3% van de patiënten. Bij bronchoscopie, uitgevoerd op de achtergrond van mechanische beademing, is bijna de helft van alle complicaties geassocieerd met algemene anesthesie (hartritmestoornissen, langdurige apneu, verlaging van de bloeddruk, enz.).

Bij het uitvoeren van bronchoscopie op spontane ademhaling, wordt de ontwikkeling van laryngospasme en bronchospasme meestal waargenomen als gevolg van onvoldoende anesthesie en als gevolg daarvan de ontwikkeling van hypoxie van verschillende ernst.

Op ongeveer dezelfde frequentie tijdens fibrobronchoscopie, complicaties ontstaan ​​in verband met lokale anesthesie. Deze omvatten duizeligheid, misselijkheid, tachycardie vanwege de toxische effecten van lokale anesthetica, allergische reacties.

Complicaties die direct gerelateerd zijn aan bronchoscopie zijn identiek bij gebruik van verschillende bronchoscopen:

- bloeden tijdens biopsie;

- ontwikkeling van pneumothorax of mediastinal emfyseem tijdens transbronchiale longbiopsie;

- allergische reacties op medicinale stoffen en anesthetica geïnjecteerd in de bronchiën.

Sommige complicaties (bloeding, pneumothorax) zijn zeer ernstig en vereisen een intensieve, vaak chirurgische behandeling.