Gepubliceerd in het tijdschrift:
Geneesmiddel voor iedereen Nr. 2 (17), 2000 - »» KLINISCHE MICROBIOLOGIE EN ANTIMICROBIËLE THERAPIE
AI SYNOPALNIKOV, MD, Professor, Afdeling Therapie. ANTIBACTERIËLE THERAPIE
Volgens moderne gegevens zijn ongeveer 75% van alle antibiotica-voorschriften voor infecties van de bovenste (otitis, sinusitis, faryngitis) en lagere (exacerbatie van chronische bronchitis, pneumonie) infecties van de luchtwegen. In dit opzicht is het uitermate belangrijk om benaderingen te ontwikkelen voor de rationele antibacteriële therapie van luchtweginfecties, met name pneumonie, als een pathologie die het grootste medische en sociale belang heeft.
Longontsteking is een acute infectieziekte van overwegend bacteriële etiologie, gekenmerkt door een focale laesie van de longen van de longen met intraalveolaire exsudatie, gedetecteerd door een objectief en röntgenonderzoek, uitgedrukt in verschillende mate door koortsreactie en intoxicatie.
classificatie
Op dit moment verdient vanuit klinisch oogpunt de classificatie van pneumonie de meeste voorkeur, rekening houdend met de omstandigheden waaronder de ziekte zich heeft ontwikkeld, de kenmerken van infectie van het longweefsel en de toestand van de immunologische reactiviteit van de patiënt. Een goede afweging van deze factoren vergemakkelijkt de etiologische oriëntatie van de arts in de meeste gevallen van de ziekte.
In overeenstemming met deze classificatie worden de volgende soorten pneumonie onderscheiden:
- door de gemeenschap verworven (buiten het ziekenhuis verworven) pneumonie (synoniemen: thuis, poliklinisch);
- nosocomiale (verworven in een ziekenhuis) pneumonie (Nosocomiale pneumonie is een symptoomcomplex dat wordt gekenmerkt door het uiterlijk van 48 uur of meer na ziekenhuisopname van een nieuw pulmonair infiltraat in combinatie met klinische gegevens die de infectieuze aard ervan bevestigen (nieuwe golf van koorts, purulent sputum, leukocytose, enz.) en met uitsluiting van infecties die zich in de incubatieperiode bevonden toen de patiënt werd opgenomen in het ziekenhuis (synoniemen: nosocomiaal, ziekenhuis);
- aspiratiepneumonie;
- pneumonie bij patiënten met ernstige afwijkingen van het immuunsysteem (congenitale immunodeficiëntie, HIV-infectie, iatrogene immunosuppressie).
De belangrijkste ziekteverwekkers van door de gemeenschap verworven pneumonie
Etiologie van de gemeenschap verworven longontsteking hangt vooral samen met de normale microflora "niet-steriel" secties van de bovenste luchtwegen (aspiratie (microaspiration) gehalte van de orofarynx - de belangrijkste route van infectie van de longen luchtwegen afdelingen, wat betekent dat de belangrijkste pathogenetische mechanisme van longontsteking als de gemeenschap verworven en het ziekenhuis Andere pathogenetische mechanismen. ontwikkeling van pneumonie - inademing van microbiële aerosol, hematogene verspreiding van de ziekteverwekker, directe verspreiding van infectie door naburige ziekten deze stoffen zijn minder relevant). Van de vele soorten micro-organismen die de bovenste luchtwegen koloniseren, zijn slechts een paar soorten met verhoogde virulentie in staat een ontstekingsreactie te veroorzaken bij het penetreren van de luchtwegen van de longen, zelfs met minimale verstoring van beschermende mechanismen. Een lijst van typische bacteriële pathogenen van door de gemeenschap verworven pneumonie is weergegeven in de tabel. 1.
Tabel 1 Etiologische structuur van door de gemeenschap verworven pneumonie
Pneumococci (Streptococcus pneumoniae) blijven de meest voorkomende veroorzaker van door de gemeenschap verworven pneumonie. Twee andere vaak gedetecteerde pathogenen - M. pneumoniae en C. pneumoniae - zijn het meest relevant bij jonge en middelbare leeftijd (tot 20-30%); hun etiologische "bijdrage" in de oudere leeftijdsgroepen is bescheidener (1-3%). L. pneumophila is een zeldzame ziekteverwekker van door de gemeenschap verworven pneumonie, maar legionella-pneumonie staat op de tweede plaats na pneumokokken in termen van sterftecijfers van de ziekte. H.influenzae veroorzaakt vaak longontsteking bij rokers en patiënten met chronische bronchitis / chronisch obstructieve longziekte. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (zelden andere leden van de familie Enterobacteriaceae) zijn irrelevante pathogenen van pneumonie, in de regel bij patiënten met bekende risicofactoren (diabetes, congestief hartfalen, nierfalen, leverfalen, enz.). S. aureus - de meeste kans om de ontwikkeling van de gemeenschap verworven pneumonie koppelen aan deze ziekteverwekker bij ouderen, verslaafden, patiënten die de griep, en anderen.
Zeer belangrijk is de ernst van door de gemeenschap verworven longontsteking bij milde en ernstige (criteria voor ernstige pneumonie: de algehele ernstige toestand van de patiënt (cyanose, verwardheid, delier, lichaamstemperatuur> 39 degС); acuut respiratoir falen (kortademigheid - aantal ademhalingen> 30 / min), met spontane ademhaling - pO2 20 * 10 9 / l of leukopenie 9 / l, bilaterale of multi-lobaire infiltratie van de longen, cavitatie, massale pleurale effusie, ureumstikstof> 10,7 mmol / l)). Onder de veroorzakers van niet-ernstige in de gemeenschap verworven pneumonie domineren S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae en H. influenzae, terwijl de eigenlijke veroorzakers van ernstige longontsteking samen met pneumococcus L. pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus zijn.
Rationele antibacteriële therapie van in de gemeenschap verworven pneumonie
1. Antibioticumactiviteit tegen belangrijke pathogenen
Als geneesmiddelen naar keuze worden antibiotica gegeven, bedoeld zowel voor orale toediening als voor parenterale toediening. Hun doel wordt bepaald door de ernst van door de gemeenschap verworven longontsteking.
Als behandeling op poliklinische basis mogelijk is (niet-community-acquired pneumonia), dient de voorkeur te worden gegeven aan de inname van antibacteriële geneesmiddelen.
S. pneumoniae. Benzylpenicilline en aminopenicillinen zijn de standaard voor anti-pneumokokken antibiotische therapie. Volgens farmacokinetische eigenschappen heeft amoxicilline de voorkeur boven ampicilline (2 maal beter geabsorbeerd uit het maagdarmkanaal). Bèta-lactam-antibiotica van andere groepen overschrijden niet de aangegeven geneesmiddelen in het niveau van anti-pneumokokkenactiviteit. De keuze van het antibioticum bij de behandeling van penicilline-resistente pneumokokkeninfectie is nog niet volledig opgelost. Volgens de beperkte gegevens, benzylpenicilline en aminopenicillinen behouden effectiviteit bij klinische infecties veroorzaakt door matig stabiel en penicilline-resistente pneumokokken, maar kan cefalosporinen 3de generatie (cefotaxime, ceftriaxone) gebruik de voorkeur in dergelijke gevallen. Volgens de resultaten van individuele studies is de resistentie van pneumokokken voor penicilline en andere bèta-lactams geen groot probleem voor Rusland.
Acute focale laesies van de respiratoire delen van de longen van niet-infectieuze aard, vasculaire oorsprong, evenals individuele zeer besmettelijke infecties (pest, tyfeuze koorts, influenza, kwade droes, enz.) En tuberculose zijn uitgesloten van de pneumonie.
Door de gemeenschap verworven pneumonie, etiologie en behandeling (pagina 1 van 2)
Longontsteking is een van de meest voorkomende acute ziekten, het is een groep van verschillende in etiologie, pathogenese, morfologische kenmerken van acute infectieuze (voornamelijk bacteriële) ziekten die worden gekenmerkt door focale laesies van de longen van de luchtwegen met de verplichte aanwezigheid van intraalveolaire exsudatie.
Door de gemeenschap verworven longontsteking (synoniemen: thuis, poliklinisch) is een acute ziekte die optreedt bij door de gemeenschap verworven aandoeningen, vergezeld van symptomen van infectie van de onderste luchtwegen (koorts, hoest, pijn op de borst, kortademigheid) en 'frisse' focale en infiltratieve veranderingen in de longen bij afwezigheid van een voor de hand liggende diagnose alternatieven.
De oorzaak van de ontstekingsreactie van de longen van de luchtwegen kan een afname van de efficiëntie van de beschermende mechanismen van het lichaam en zeer grote hoeveelheden micro-organismen en / of hun grotere virulentie is. Aspiratie van de inhoud van de orofarynx is de belangrijkste infectieroute van de ademhalingsgebieden van de longen en daarmee het belangrijkste pathogenetische mechanisme van pneumonie. Onder normale omstandigheden een aantal micro-organismen bijvoorbeeld
Streptococcus pneumoniae kan de orofarynx koloniseren, maar de onderste luchtwegen blijven steriel. In gevallen van schade aan de mechanismen van zelfzuivering van de tracheobronchiale boom, bijvoorbeeld met een virale ademhalingsinfectie, worden gunstige omstandigheden gecreëerd voor de ontwikkeling van pneumonie. In sommige gevallen kan een onafhankelijke pathogenetische factor een enorme dosis micro-organismen of penetratie in de ademhalingsdelen van de longen zijn, zelfs van enkele zeer virulente micro-organismen die resistent zijn tegen de werking van de afweermechanismen van het lichaam, wat ook leidt tot de ontwikkeling van pneumonie.
De etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie is rechtstreeks gerelateerd aan de normale microflora en koloniseert de bovenste luchtwegen. Van de vele micro-organismen zijn slechts enkele met verhoogde virulentie in staat om een ontstekingsreactie te veroorzaken wanneer ze in de lagere luchtwegen worden afgegeven.
Dergelijke typische pathogenen van community-acquired pneumonie zijn:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Atypische micro-organismen hebben een zekere betekenis in de etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie, hoewel het moeilijk is om hun exacte etiologische significantie vast te stellen:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mycoplazma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
Typische maar zeldzame veroorzakers van door de gemeenschap verworven pneumonie zijn onder andere:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, minder vaak andere enterobacteriën.
- Streptococcus pneumoniae is de meest voorkomende verwekker van door de gemeenschap verworven pneumonie bij personen van alle leeftijdsgroepen.
De geneesmiddelen bij uitstek voor de behandeling van pneumokokkenpneumonie zijn bètalactamantibiotica - benzylpenicilline, aminopenicillines, inclusief beschermde; generatie van cefalosporinen II-III. Nieuwe fluoroquinolonen (levofloxacine, moxifloxacine) zijn ook zeer effectief. Macrolide-antibiotica (erytromycine, roxithromycine, clarithromycine, azithromycine, spiramycine, midecamycine,) en lincosamiden hebben een voldoende hoge anti-pneumokokkenactiviteit en klinische werkzaamheid. Maar toch zijn macrolide-antibiotica voor deze pneumonie back-upmiddelen voor intolerantie voor bètalactam.
- Haemophilus influenzae - een klinisch significante ziekteverwekker van longontsteking, met name bij rokers en patiënten met COPD (chronic obstructive pulmonary disease). Hoge natuurlijke activiteit tegen Haemophilus influenzae hebben aminopenicilline (amoxicilline), "beschermde" aminopenicilline (amoxicilline / clavulaanzuur), cefalosporines II-IV generaties, carbapenems, fluoroquinolonen (vroeg - ciprofloxacine, ofloxacine en nieuwe - levofloxacine, moxifloxacine, gatifloxacine).
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae en Mycoplazma pneumoniae zijn meestal mild. Mycoplasma-pneumonie - vaker voor bij personen jonger dan 40 jaar. De voorkeursmiddelen voor de behandeling van deze pneumonie zijn macroliden en doxycycline. Nieuwe fluoroquinolonen zijn ook zeer effectief.
- Legionella pneumophila - meestal gekenmerkt door ernstige loop. Het geneesmiddel bij uitstek voor de behandeling van legionella-pneumonie is macrolide-antibiotica (erytromycine, claritromycine, azithromycine). Vroege en nieuwe fluoroquinolonen zijn ook zeer effectief.
- Staphylococcus aureus is een zeldzame ziekteverwekker van door de gemeenschap verworven pneumonie, maar het belang ervan neemt toe bij ouderen, bij mensen die drugs gebruiken, alcoholmisbruik, na het krijgen van griep. De geneesmiddelen bij uitstek voor stafylokokkenpneumonie zijn oxacilline, amoxicilline / clavulanaat, cefalosporinen, fluoroquinolonen zijn ook effectief.
- Klebsiella pneumoniae en andere enterobacteriën zijn zeer zeldzame pathogenen van door de gemeenschap verworven pneumonie, hebben etiologische significantie alleen in sommige categorieën van patiënten (ouderdom, diabetes, congestief hartfalen, levercirrose). Cephalosporines van III-IV-generaties, carbapenems en fluoroquinolonen hebben de hoogste natuurlijke activiteit tegen deze pathogenen.
Vermoedelijke pneumonie moet optreden als de patiënt koorts heeft in combinatie met klachten van hoest, kortademigheid, sputum en / of pijn op de borst. Patiënten klagen vaak over ongemotiveerde zwakte, vermoeidheid, zwaar zweten, vooral 's nachts.
Tekenen van longontsteking zoals acute koorts, pijn op de borst, etc. kan afwezig zijn, vooral bij verzwakte patiënten en ouderen.
Met milde pneumonie kan de antibioticatherapie worden voltooid bij het bereiken van een stabiele normalisatie van de lichaamstemperatuur binnen 3-4 dagen. Bij deze benadering is de duur van de behandeling gewoonlijk 7-10 dagen. In geval van klinische en / of epidemiologische gegevens over het mycoplasma of de chlamydiale etiologie van pneumonie, dient de duur van de behandeling 14 dagen te zijn. Langere kuren antibiotische therapie zijn geïndiceerd voor staphylococcen-pneumonie, of veroorzaakt door gramnegatieve enterobacteriën, van 14 tot 21 dagen. Wanneer wordt verwezen naar legionella-pneumonie, is de duur van de antibioticumtherapie 21 dagen. Bij door de gemeenschap verworven pneumonie is het uitermate belangrijk om een snelle beoordeling uit te voeren van de ernst van de toestand van patiënten om patiënten te identificeren die nood intensive care nodig hebben. De selectie van patiënten met ernstige pneumonie in een afzonderlijke groep is uiterst belangrijk, gezien de hoge mate van mortaliteit, de aanwezigheid, in de regel, bij patiënten met ernstige achtergrondpathologie, in het bijzonder
etiologie van de ziekte en speciale vereisten voor antibiotische therapie.
Late diagnose en uitgesteld antibioticatherapie (meer dan 8 uur) leidt tot een slechtere prognose van de ziekte.
Helaas kan pneumonie verschillende complicaties hebben, zoals:
-pleurale effusie
-empyema pleura (ophoping van pus in de pleuraholte)
-vernietiging / abcessen van longweefsel (vorming van beperkte holtes in het longweefsel)
- acute ademhalingsinsufficiëntie
- infectieuze toxische shock
- bloedvergiftiging
-pericarditis, myocarditis (hartziekte)
- nefritis (nierziekte) en anderen.
Wanneer longontsteking nodig is om een differentiaaldiagnose uit te voeren met ziekten zoals:
- longtuberculose
- neoplasmata (primaire longkanker, endobronchiale metastasen, bronchusadenoom, lymfoom)
-longembolie en longinfarct
- immunopathologische aandoeningen (idiopathische longfibrose, eosinofiele pneumonie, bronchocentrische granulomatose, bronchiolitis obliterans met georganiseerde pneumonie, allergische bronchopulmonale aspergillose, lupus pneumonitis, systemische vasculitis)
-andere ziekten / aandoeningen (congestief hartfalen, geneesmiddel (toxische) pneumopathie, aspiratie van vreemd lichaam, sarcoïdose, pulmonale alveolaire proteïnose, lipoïde pneumonie, ronde atelectase).
Oorzaken en symptomen van door de gemeenschap verworven pneumonie bij volwassenen
Door de gemeenschap verworven pneumonie is een acute pneumonie die zich thuis ontwikkelt bij mensen die geen medische instelling hebben bezocht. De veroorzaker van de ziekte zijn pathogene bacteriën, schimmels of virussen. In sommige gevallen wordt een gemengd type infectie vastgesteld. Patiënten klagen over een sterke hoest, kortademigheid, hyperthermie, algemene malaise.
Causatieve agentia van de ziekte
Meestal worden in het sputum van patiënten die lijden aan door de gemeenschap verworven pneumonie, pneumokokken, stafylokokken, streptokokken, chlamydia, mycoplasma, hemofilie en pseudomonas sutum aangetroffen. Maar niet alle micro-organismen kunnen de ontwikkeling van een acuut ontstekingsproces veroorzaken. Een belangrijke rol wordt gespeeld door de toestand van het immuunsysteem van de patiënt, de leeftijd en de virulentie van de bacteriën.
De meest voorkomende schimmelpathogenen van pneumonie zijn onder andere:
- histoplasmose;
- coccidia;
- Blastomyces;
- parakoktsidii.
Wanneer het afweersysteem verzwakt is, veroorzaakt pneumocystis longontsteking bij mensen met een HIV-infectie. Oorzaak van de ziekte kan dienen als een parasitaire infectie van honden, katten: toxocarose, dirofilariasis.
In de herfst-winterperiode wordt de niet-ziekenhuispneumonie vastgesteld, die wordt veroorzaakt door het virus:
- waterpokken;
- Epstein-Barr-virus;
- Coxsackie;
- coronavirus;
- hantavirus.
Seizoensgebonden griep kan gecompliceerd worden door ernstige luchtwegschade en bacteriële longontsteking. In 40% van de gevallen is het niet mogelijk om de ziekteverwekker te identificeren.
Etiologie van community-acquired pneumonia
Longontsteking ontwikkelt zich vaak bij mensen met chronische aandoeningen van de bovenste luchtwegen. Risico zijn rokers, patiënten met obstructieve bronchitis, kanker, hartfalen, nierfalen, ernstige immunodeficiëntie.
Jonge kinderen jonger dan 5 jaar, oudere patiënten, drugsverslaafden, alcoholici, diabetici zijn het meest vatbaar voor de ontwikkeling van community-acquired pneumonia, dit komt door een zwak immuunsysteem, de aanwezigheid van bijkomende ziekten. Het ontstekingsproces in de longen ontwikkelt zich vaak na het krijgen van griep, respiratoire, virale pathologieën. Infectie treedt op na inhalatie van een groot aantal micro-organismen in contact met de airconditioner, luchtbevochtiger, waterkoelsystemen. Op deze manier worden legionella en Chlamydophila pneumonie meestal verspreid.
De veroorzakers van door de gemeenschap verworven pneumonie kunnen in de luchtwegen binnendringen door hematogeen uit foci van chronische bacteriëmie. Een bron van infectie kan bijvoorbeeld septische tromboflebitis, endocarditis, carieuze tanden, parodontitis zijn.
Ziekteverwekkers kunnen de longen van nabijgelegen organen (lever, pancreas) binnendringen, met open thoraxverwondingen of door aspiratie van de inhoud van de orofarynx.
Ziekte classificatie
Volgens de ernst van de pathologie worden ingedeeld:
- Eenvoudig - ziekenhuisopname van de patiënt is niet nodig.
- Gemiddeld niveau - de patiënt moet in het ziekenhuis worden geplaatst.
- Wanneer longontsteking ernstig is, wordt een persoon dringend getransporteerd naar een ziekenhuis en op een intensive care-afdeling geplaatst.
Gezien de pathogenese wordt posttraumatische, primaire en secundaire pneumonie, die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van geassocieerde ziekten, gedeeld. Door de aard van de cursus gediagnosticeerd acute, chronische en langdurige vorm van de ziekte. In het laatste geval treedt herstel niet op, 4 weken na het begin van de antibioticatherapie.
Classificatie van in de gemeenschap verworven pneumonie, rekening houdend met de etiologie:
- bacteriële;
- schimmel;
- viraal;
- allergisch, infectueus en allergisch;
- gemengde;
- onverklaarde etiologie.
Afhankelijk van de klinische en morfologische kenmerken, worden parenchymale en interstitiële pneumonie onderscheiden. De nederlaag van het parenchym is focaal, lobair of gegeneraliseerd. In de interstitiële vorm beïnvloedt het pathologische proces de wanden van de longblaasjes en het bindweefsel van het parenchym, vaak is er sprake van accumulatie van intraalveolair exsudaat.
Classificatie volgens de lokalisatie van het ontstekingsproces en de omvang:
- unilaterale of bilaterale pneumonie;
- segmentaal - beïnvloedt een of meer delen van de long;
- lobar - legt het volledige aandeel vast;
- drain - zorgt ervoor dat kleine foci worden samengevoegd tot één groot;
- totale longontsteking is gelokaliseerd in de hele long.
Als de ziekte voortschrijdt met het werk van andere interne organen, zeggen ze over gecompliceerde ontstekingen, in een gelokaliseerd proces diagnosticeren ze ongecompliceerde pathologie.
Klinisch beeld
Bij community-acquired pneumonia klagen patiënten over kortademigheid, frequente hoest, koorts, pijn op de borst, verhoogde lichaamstemperatuur. Het pijnsyndroom is gelokaliseerd in het gebied van de inflammatoire focus, soms onplezierige sensaties komen voor in de overbuikheid. Dit gebeurt wanneer het diafragma geïrriteerd is.
Hoest gaat gepaard met sputum, droge aandrang verstoort baby's en ouderen. Op de achtergrond van hyperthermie treden vaak symptomen van algemene intoxicatie op:
- misselijkheid;
- braken;
- overstuur ontlasting;
- pijn in spieren en gewrichten.
Bij patiënten ouder dan 65 jaar kan de ziekte verlopen zonder koorts en koorts met een zwakke hoest.
Rechtszijdige pneumonie komt vaker voor dan andere vormen van de ziekte, en de onderste lob van de longen wordt aangetast. Patiënten kunnen niet slapen op de aangedane zijde, koud zweet wordt overvloedig geëmitteerd, meerdere focale infiltraten worden gedetecteerd op het röntgenogram.
Ernstige pneumonie veroorzaakt verwarring, de ontwikkeling van respiratoire insufficiëntie, septische shock, lagere bloeddruk, tachycardie. Zo'n toestand is levensbedreigend, kan leiden tot de dood, zo niet dan biedt de patiënt geen tijdige hulp.
Bij bacteriële pneumonie treden de symptomen snel op gedurende 1-2 dagen, bloedverontreinigingen worden gedetecteerd in het sputum ("roestige" kleur), de temperatuur stijgt tot 39,5 °. Virale pneumonie gaat gepaard met het optreden van een kenmerkende uitslag op de lippen, in de regio van de nasolabiale driehoek. Atypische pathogenen veroorzaken een geleidelijke progressie van de ziekte.
diagnostiek
De belangrijkste diagnostische methode is thoraxradiografie. Als de ziekte wordt veroorzaakt door typische ziekteverwekkers, vertonen de foto's lobaire compressie van de longen, luchtbronchogrammen. Meestal wordt rechtszijdige of linkszijdige pneumonie gevonden.
Bij atypische etiologie van de ziekte wordt bilaterale schade aan het lichaam gediagnosticeerd. In beide gevallen onthult de meerderheid van de patiënten een ontsteking van de onderste lob. Stafylokokken provoceren de ontwikkeling van abcessen, multiple-share lokalisatie van het pathologische proces.
In het geval van een longontsteking met een lagere lob wordt een laesie van het borstvlies opgemerkt, botte percussieklanken en een wrijvingsgeluid. Patiënten klagen over pijn op de borst tijdens inademing en hoesten. Met de accumulatie van pleurale effusie neemt de pijn af, maar de tekenen van intoxicatie nemen toe.
Aanvullend voorgeschreven tests:
- urine;
- bloed;
- microbiologische studie van de samenstelling van sputum.
Ontlading van Bakpoev is noodzakelijk om het type ziekteverwekker te identificeren van in de gemeenschap verworven ziekte en de selectie van antibiotica waaraan ziekteverwekkers het meest vatbaar zijn. 10-30% kan echter geen sputum verzamelen, omdat de hoest droog is. Het resultaat van de analyse kan niet informatief zijn vanwege de geïnitieerde toediening van antibiotica of de toevoeging van orofaryngeale microflora.
Medicamenteuze behandeling
Ongeacht de etiologie van pneumonie, wordt empirische therapie in de beginfasen uitgevoerd. Bij het kiezen van medicijnen houdt de arts rekening met de ernst van de ziekte, risicofactoren, verdraagzaamheid van medicijnen.
Antibacteriële behandeling van door de gemeenschap verworven ziekte begint met cefalosporinen in combinatie met fluoroquinolonen of macroliden. Als de veroorzakende stoffen zogenaamd legionella zijn, voeg dan Rifampicine toe aan het complex.
Voor aspiratiepneumonie wordt amoxicilline met clavulaanzuur voorgeschreven. Pneumokokkeninfectie wordt behandeld met β-lactams (Ceforuksim). Met een gemengde microflora worden breedspectrumantibiotica intraveneus en pneumokokkenfluoroquinol oraal voorgeschreven.
Bij milde tot matige ontsteking worden antibiotica ingenomen voordat de lichaamstemperatuur wordt verlaagd en genormaliseerd, de duur van de behandeling is 7-10 dagen. Als mycoplasma of chlamydia-infectie wordt gedetecteerd, is de therapie langer, patiënten nemen 14 dagen medicatie.
Stafylokokken en in de gemeenschap verworven inferieure longontsteking veroorzaakt door gram-negatieve bacteriën worden gedurende 14-21 dagen behandeld. Het is belangrijk om de therapie voor ernstige longontsteking te identificeren en te starten. Patiënten worden op de intensive care geplaatst vanwege het hoge risico op complicaties en overlijden.
Prognose van de ziekte en preventieve maatregelen
Voor de preventie van community-acquired pneumonia wordt een pneumokokkenconjugaatvaccin gebruikt. Vaccinaties worden gegeven aan kinderen vanaf twee maanden en tot twee jaar, volwassenen vanaf 19 jaar. PKV 13 kan worden gecombineerd met enkele chronische pathologieën, immunodeficiëntie.
Het pneumokokkenpolysaccharidevaccin wordt toegediend aan patiënten ouder dan 65 jaar, rokers en andere patiënten die een verhoogd risico lopen. Op verzoek van een persoon kan de vaccinatie worden toegediend vanaf:
- duivenstokjes;
- waterpokken;
- seizoensgriep.
Gemeenschappelijke preventiemaatregelen zijn het afwijzen van slechte gewoonten, het handhaven van een gezonde levensstijl, het verbeteren van het lichaam, het versterken van het immuunsysteem. Het wordt aanbevolen om regelmatig te bewegen, een uitgebalanceerd dieet te volgen, en tijdig ademhalings- en infectieziekten te behandelen.
In de gemeenschap verworven pneumonie van milde en matige mate heeft een gunstige prognose. De kans op een dodelijke afloop neemt toe met ernstige en langdurige ontsteking. Een ongunstig resultaat wordt waargenomen bij 20-45% van de gevallen met bilaterale pneumonie. De kans op de ontwikkeling van complicaties hangt af van de leeftijd van de patiënt, de toestand van het immuunsysteem, de correct voorgeschreven behandeling.
Etiologie van community-acquired pneumonia
Inhoudsopgave
Gemeenschap verworven pneumonie (CAP) - een acute infectieziekte die ontstond in de gemeenschap, of die zich voordoen in de eerste 48 uur (2 dagen) vanaf de datum van ziekenhuisopname en manifesteerde symptomen van een infectie in de onderste luchtwegen (hoesten, sputum, kortademigheid, pijn op de borst koorts) en radiografische tekenen van "frisse" focale en infiltratieve veranderingen in de longen bij afwezigheid van een duidelijk diagnostisch alternatief
epidemiologie
Helaas, tot op heden is er geen "gouden standaard" voor de diagnose en differentiële diagnose van de gemeenschap verworven longontsteking en andere (nepnevmonicheskih) community-verworven lage luchtweginfecties (AFS), die niet kan worden genegeerd bij het analyseren van de specifieke epidemiologische studies over de incidentie van AFS. Bovendien hebben we tot op heden beperkte informatie over de prevalentie van niet-ernstige klinische vormen van INDP, aangezien de meeste schattingen gebaseerd zijn op een analyse van de aantrekkingskracht van de bevolking op medische zorg.
Ondanks de grote vooruitgang in de moderne geneeskunde - het gebruik van effectieve vaccins voor de preventie en antibacteriële middelen voor de behandeling, blijft de frequentie van in de gemeenschap verworven pneumonie hoog in veel landen over de hele wereld. De incidentie van door de gemeenschap verworven pneumonie in de meeste landen is bijvoorbeeld 10-12 per 1000 inwoners (kinderen jonger dan 5 jaar en 65-plussers worden het vaakst getroffen), en het sterftecijfer voor pneumonie is 50-60 per 100.000 van de Amerikaanse bevolking en is 6 -de plaats tussen de doodsoorzaken. Als we de officiële statistieken van de Russische Federatie ministerie van Volksgezondheid data (Central Research Instituut voor de organisatie en informatisering van Health Care) neemt in 1999 onder de mensen in Rusland op de leeftijd van> 18 jaar, werden er meer dan 440.000 gevallen gemeld gemeenschap verworven pneumonie (dat is 3,9%0). Het is echter duidelijk dat deze cijfers niet de werkelijke incidentie weerspiegelen, die volgens berekeningen 14-15% bereikt0, en het totale aantal patiënten dat jaarlijks in Rusland meer dan 1.500.000 mensen telt.
1. Nationaal Centrum voor gezondheidsstatistieken. Health, Verenigde Staten, 2006, met de grafiek over trends in de gezondheid van Amerikanen. Beschikbaar op: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.
2. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al., Richtlijnen voor luchtweginfecties. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.
Etiologie en pathogenese van door de gemeenschap verworven pneumonie
Longontsteking wordt veroorzaakt door verschillende pathogenen. Dus, uit het weefsel van de overleden patiënt tegen longontsteking, kun je maximaal 100 soorten micro-organismen selecteren, maar het aantal pathogenen dat longontsteking veroorzaakt, is eigenlijk beperkt.
Voor lokale bescherming van de luchtwegen omvatten mechanische factoren (windfilter, vertakkende bronchiën, de epiglottis, hoesten en niezen, oscillerende beweging van de cilia van de trilhaarepitheel van het slijmvlies van de bronchiën), evenals mechanismen voor niet-specifieke en specifieke immuniteit, die op hun beurt worden onderverdeeld in cellulaire en humorale. De redenen voor de vermenigvuldiging van een infectieus agens in de ademhalingsgebieden van de longen kunnen hetzij een vermindering van de effectiviteit van de beschermende mechanismen van het micro-organisme, hetzij een massale dosis micro-organismen en / of hun verhoogde virulentie zijn.
Er zijn vier pathogenetische mechanismen te onderscheiden, met een verschillende frequentie die de ontwikkeling van pneumonie veroorzaakt:
• aspiratie van orofaryngeale secreties. Dit mechanisme is de belangrijkste infectieroute van de onderste luchtwegen. Relatief gezonde persoon die in orofarynx gekoloniseerd waarschijnlijk Streptococcus pneumoniae, terwijl de onderste gedeelten van de luchtwegen steriel door een aantal beschermende mechanismen van het lichaam en de ademhalingswegen (hoestreflex, mucociliaire klaring, de antibacteriële activiteit van macrofagen, secretoir IgA). Als de beveiligingssystemen worden geschonden (bijvoorbeeld in het geval van een virale infectie die het ademhalingssysteem beïnvloedt of in het geval van massale reproductie van Streptococcus pneumoniae), is de onderste luchtwegen geïnfecteerd;
• inademing van een aerosol bevattende micro-organismen. Het komt veel minder vaak voor en in principe speelt dit infectiemechanisme een belangrijke rol bij infectie met dergelijke atypische pathogenen zoals Legionella spp. en C. pneumoniae;
• hematogene verspreiding van micro-organismen van de extrapulmonale focus van infectie (tricuspidale klep endocarditis, septische bekken veneuze tromboflebitis);
• directe verspreiding van infectie van naburige aangetaste organen (bijvoorbeeld leverabces) of als een gevolg van infectie in penetrerende wonden van de borst.
Ondanks significante vooruitgang op het gebied van microbiologie, is het mogelijk om de etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie alleen in 50% van de gevallen vast te stellen. In die gevallen waarin de ziekteverwekker is gezaaid (bijvoorbeeld S. pneumoniae), is het niet mogelijk om te bewijzen dat het de oorzaak was van longontsteking, aangezien dit micro-organisme zou eenvoudig de "waarnemer" van het infectieuze proces kunnen zijn, en niet de oorzaak ervan. Aan de andere kant zijn er onlangs veel nieuwe pathogenen geweest die longontsteking veroorzaken (zoals L. pneumophila, C. pneumoniae, SARS-geassocieerd coronavirus, Hantavirus, etc.), dus misschien moeten we nog een aantal micro-organismen identificeren die reageren voor de ontwikkeling van pneumonie.
De meest voorkomende pathogenen van door de gemeenschap verworven pneumonie zijn:
Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila, etc. (zelden).
En zeer zelden kan de oorzaak van door de gemeenschap verworven pneumonie Pseudomonas aeruginosa zijn (vaak bij patiënten met bronchiëctasie, cystische fibrose).
Het is ook mogelijk om S. pneumoniae te combineren met andere pathogenen, zoals M. pneumoniae / C. pneumoniae, die bij 3-40% van de patiënten wordt gedetecteerd [3].
De etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie hangt grotendeels af van de leeftijd en de aanwezigheid van comorbiditeiten bij de patiënt, evenals van een aantal factoren. Zo spelen Mycoplasma pneumoniae en Chlamidia pneumoniae (20-30%) bij jonge en middelbare leeftijd een grote rol, terwijl voor oudere mensen hun etiologische rol onbeduidend is. M. pneumoniae en C. pneumoniae worden ook gekenmerkt door een mildere longontwikkelingscyclus, terwijl bij patiënten die een behandeling op de intensive care-afdeling nodig hebben, de rol van pathogenen zoals Legionella spp. En S. aureus en negatieve enterobacteriën toeneemt.
Het is daarom raadzaam om patiënten te scheiden naar leeftijd en de aanwezigheid van comorbiditeiten [1,2]. Dus, in tabel 1 presenteert de groep patiënten en de meest waarschijnlijke pathogenen
Tabel 1. Groepen patiënten met CAP en waarschijnlijke pathogenen
Door de gemeenschap verworven pneumonie bij volwassenen - etiologie, pathogenese, diagnose
Community-acquired pneumonia (VP) behoren tot de meest voorkomende acute infectieziekten.
Volgens officiële statistieken (Centraal Onderzoeksinstituut voor Organisatie en Informatisering van de Gezondheidszorg van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie) in 1999 werden onder 18-jarigen 440.049 gevallen van CAP geregistreerd in Rusland (3.9).
Het is duidelijk dat deze cijfers geen weerspiegeling zijn van de werkelijke incidentie.
Dus, volgens buitenlandse epidemiologische studies, varieert de frequentie van door de gemeenschap verworven pneumonie bij volwassenen in een breed bereik: bij jonge en middelbare leeftijd 1-11.6; in oudere leeftijdsgroepen - maximaal 25-44.
Sterfte in geval van CAP is de laagste (1-3%) bij jonge mensen en mensen van middelbare leeftijd zonder bijkomende ziekten. Daarentegen, bij patiënten ouder dan 60 jaar met bijkomende ziekten (chronische obstructieve longziekte (COPD), maligne neoplasmata, alcoholisme, diabetes, nier- en leverziekte, hart- en vaatziekten, enz.), Evenals in gevallen van ernstige community-acquired pneumonie. (multilobaire infiltratie, secundaire bacteriëmie, tachypneu 30 in 1 minuut, hypotensie, acuut nierfalen), dit cijfer bereikt 15-30%.
Vanuit praktisch oogpunt moet een in de gemeenschap verworven pneumonie worden begrepen als een acute ziekte die optreedt in een ziekenhuis buiten het ziekenhuis, vergezeld van symptomen van een infectie van de onderste luchtwegen (koorts, hoest met sputum, mogelijk etterig, pijn op de borst, kortademigheid) en radiologische tekens in de vorm van "vers" focaal-infiltratief veranderingen in de longen bij afwezigheid van een duidelijk diagnostisch alternatief.
pathogenese
Anti-infectieuze bescherming van de onderste luchtwegen wordt uitgevoerd door mechanische factoren (aerodynamische filtratie, vertakking van de bronchiën, epiglottis, hoesten en niezen, oscillerende bewegingen van de cilia van het epitheel van de bronchiale slijmvliezen), evenals cellulaire en humorale mechanismen van immuniteit. De oorzaken van de ontwikkeling van het ontstekingsproces in de ademhalingsgebieden van de longen kunnen ofwel een afname in de effectiviteit van de beschermende mechanismen van het micro-organisme, of de massaliteit van micro-organismen en / of hun verhoogde virulentie zijn.
Er zijn 4 pathogenetische mechanismen voor de ontwikkeling van pneumonie:
- aspiratie van orofaryngeale secreties (auto-infectie);
- inademing van een aërosol bevattende micro-organismen;
- hematogene verspreiding van micro-organismen uit de extrapulmonale focus van infectie (tricuspidisklep-endocarditis, septische bekken-veneuze tromboflebitis);
- directe verspreiding van infectie van naburige aangetaste organen (bijvoorbeeld leverabces) of als een gevolg van infectie in penetrerende wonden van de borstkas.
Aspiratie van de inhoud van de orofarynx is de belangrijkste infectieroute van de ademhalingsdelen van de longen, en daarmee het belangrijkste pathogenetische mechanisme van de ontwikkeling van EAP. Onder normale omstandigheden kan een aantal micro-organismen, zoals Streptococcus pneumoniae, de orofarynx koloniseren, maar de onderste luchtwegen blijven steriel.
Microaspiratie van de orofaryngeale secretie is een fysiologisch fenomeen dat wordt waargenomen bij 70% van de gezonde individuen, voornamelijk tijdens de slaap. Echter, de hoestreflex, mucociliaire klaring, de antibacteriële activiteit van alveolaire macrofagen en secretoire immunoglobulines zorgen voor de eliminatie van geïnfecteerde secreties uit de onderste luchtwegen en hun steriliteit.
Schade aan de zelfreinigende mechanismen van de tracheobronchiale boom, bijvoorbeeld tijdens virale ademhalingsinfectie, wanneer de functie van de cilia van het bronchiale epitheel verminderd is en de fagocytische activiteit van de alveolaire macrofagen afneemt, worden gunstige omstandigheden voor de ontwikkeling van in de gemeenschap verworven pneumonie gecreëerd. In sommige gevallen kan een onafhankelijke pathogenetische factor de massaliteit van de dosis micro-organismen of de penetratie in de ademhalingsdelen van de longen zelfs van enkele zeer virulente micro-organismen zijn.
Inademing van microbiële aerosol is een minder vaak waargenomen route voor de ontwikkeling van EP. Het speelt een belangrijke rol bij het infecteren van de onderste luchtwegen met obligate pathogenen, bijvoorbeeld Legionellapneumoniae.
Hematogene (bijvoorbeeld Staphylococcus pneumoniae) directe verspreiding van het pathogeen uit de infectiebron is zelfs minder belangrijk (in termen van frequentie).
De verspreiding van de infectie in de bronchiale boom tot aan de longblaasjes draagt bij aan:
1. Aantasting van het ciliaire ciliated epitheel van de luchtwegen, dat niet voorziet in de afvoer van slijm uit de bronchiën en deeltjes die zich daarop bevinden, bijvoorbeeld microben.
2. Schending van de secretoire functie van de bronchiën met de vorming van een grote hoeveelheid viskeus slijm, hetgeen gunstige voorwaarden schept voor de reproductie van microben.
3. Vermindering van lokale immuniteit in de bronchiën.
4. Vermindering van de hoestreflex (hoest is beschermend).
5. Schending van bronchiale doorgankelijkheid en mobiliteit van de borst.
Factoren die bijdragen aan het optreden van pneumonie zijn onder andere:
- frequente acute respiratoire virale infecties (ARVI);
- roken;
- hypostase (bijvoorbeeld vanwege een lang verblijf in bed vanwege een ernstige ziekte of in de postoperatieve periode) en borsttrauma;
- chronische niet-obstructieve bronchitis en chronische obstructieve longziekte;
- immunodeficiëntie staten, vergezeld van de minderwaardigheid van zowel de B en T immuniteitssystemen, de staat van intoxicatie;
- hypothermie (het gaat in 60-70% van de gevallen vooraf aan de ontwikkeling van de ziekte, draagt bij aan de ontwikkeling van pneumonie door de beschermende krachten van het lichaam te verminderen).
Rekening houdend met de beschreven kenmerken van de pathogenese van EP, is het duidelijk dat zijn etiologie geassocieerd is met de microflora van de bovenste luchtwegen, waarvan de samenstelling afhangt van de omgeving van een persoon, zijn leeftijd en algemene gezondheid.
etiologie
Bij community-acquired pneumonia zijn de meest voorkomende pathogenen:
- Streptococcuspneumoniae - pneumococcus (30-50% van de gevallen);
- Hemophilus influenzae - hemophilus bacillus (1-3%).
In de etiologie van community-acquired pneumonia hebben atypische micro-organismen (met een intracellulaire locatie van pathogenen), die 8 tot 25% van de gevallen vertegenwoordigen, een zekere waarde:
- Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae.
Typische, maar zeldzame (3-5%) pathogenen van door de gemeenschap verworven pneumonie zijn onder andere:
- Staphylococcuspneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, minder vaak andere enterobacteriën.
In zeer zeldzame gevallen kunnen etiologische agentia van CAP zijn:
- Pseudomonasaeruginosa - Pseudomonas aeruginosa (bij patiënten met cystische fibrose, bronchiëctasie);
- Pneumocystiscarinii (bij HIV-geïnfecteerde patiënten met andere vormen van immunodeficiëntie).
Speciale aandacht moet worden besteed aan de rol van virussen in de etiologie van pneumonie. Veel auteurs geloven dat griep, het verminderen van algemene en lokale beschermende reacties, leidt tot activatie van de bacteriële flora en pneumonie is viraal en bacterieel. Een dergelijke pneumonie ontwikkelt zich bij personen met de gebruikelijke loop van influenza op de 5-7e dag van de ziekte (post-influenza-pneumonie).
Hun ontwikkeling en manifestaties worden veroorzaakt door een bacteriële of mycoplasmale infectie waarvoor de griep de grond bereed. In zeer zeldzame gevallen is er sprake van echte virale longontsteking met de griep, die zich in de eerste dagen van de ziekte ontwikkelt en zich manifesteert als purulente hemorragische panbronchitis met hemorragische ontsteking in het interstitiële weefsel.
Vanuit een praktische positie is het raadzaam om groepen patiënten te onderscheiden van door de gemeenschap verworven pneumonie, rekening houdend met de leeftijd, comorbiditeit en ernst van de ziekte. Er kunnen verschillen zijn tussen deze groepen, niet alleen in de etiologische structuur van de ziekte, maar ook in de prognose van door de gemeenschap verworven pneumonie (Tabel 2).
Tabel 2. Groepen patiënten met door de gemeenschap verworven pneumonie en waarschijnlijke pathogenen
Diagnose van door de gemeenschap verworven pneumonie
I. Klinische criteria
1. Klachten. De meest kenmerkende subjectieve symptomen van longontsteking zijn hoest, sputum, kortademigheid, pijn in de borst (ademhalen, hoesten), symptomen van algemene intoxicatie: algemene zwakte, zweten, hoofdpijn, verwardheid, spierpijn, hartkloppingen, gebrek aan eetlust, enz.
2. Fysieke gegevens zijn afhankelijk van vele factoren, waaronder de ernst van de ziekte, de prevalentie van pneumonische infiltratie, leeftijd, de aanwezigheid van comorbiditeiten.
De klassieke objectieve tekenen van longontsteking zijn:
- verkorting (saaiheid) van percussiegeluid over het aangetaste gebied van de long;
- verhoogde bronchofonie en stemtremor;
- lokaal luisterbare bronchiale ademhaling;
- de focus van sonore, fijne borrelende piepende ademhaling of crepitus (zij spreekt over de nederlaag van de longblaasjes, terwijl nat en droog piepende ademhaling alleen een bijkomende laesie van de bronchiën aangeeft), vaak een pleurale wrijvingsruis.
II. Laboratorium- en instrumentele diagnostiek
1. Radiografie van de borstkas is de belangrijkste diagnostische studie, die beperkte infiltratieve veranderingen in de longen onthult in combinatie met de overeenkomstige symptomen van een lagere luchtweginfectie.
2. Voltooi bloedbeeld. Deze klinische bloedtesten laten ons niet toe om te praten over de potentiële veroorzaker van door de gemeenschap verworven pneumonie. Leukocytose van meer dan 10-12x109 / l wijst echter op een hoge waarschijnlijkheid van bacteriële infectie en leukopenie wordt vaak waargenomen bij virale bacteriële pneumonie; leukopenie van minder dan 3x10 9 / l of leukocytose van meer dan 25x109 / l zijn ongunstige prognostische symptomen. Samen met deze veranderingen is er een toename van de verschuiving van de ESR en leukocyten naar links.
3. Om bacteriële pathogenen te identificeren voert u uit:
- sputumbacterioscopie met Gram-kleuring;
- sputumzaaien met kwantitatieve bepaling van de ziekteverwekker en gevoeligheid voor antibiotica.
De effectiviteit van microbiologische diagnose hangt grotendeels af van de tijdigheid en nauwkeurigheid van de verzameling klinisch materiaal. Het meest bestudeerde materiaal is sputum, verkregen door hoesten.
Bij het verzamelen en onderzoeken van sputum moet u de volgende regels in acht nemen:
1. Sputum moet 's ochtends vóór de maaltijd worden verzameld (indien mogelijk vóór het begin van de antibioticumtherapie sputum krijgen).
2. Voordat u sputum verzamelt, moet u het toilet in de mondholte uitvoeren (poets uw tanden, spoel uw mond grondig met gekookt water).
3. Patiënten moeten worden geïnstrueerd over de noodzaak van diep hoesten om de inhoud van de onderste luchtwegen te krijgen, en niet de orofarynx.
4. De opslagduur van monsters van verzameld sputum bij kamertemperatuur mag niet langer zijn dan 2 uur.
5. Het ontvangen sputum vóór bacterioscopische en bacteriologische onderzoeken moet worden verwerkt volgens de methode van Mulder, die bestaat uit het grondig wassen van het sputumstuk in een steriele isotone oplossing van natriumchloride achtereenvolgens in drie petrischalen gedurende elk 1 min (voor het wassen van de oppervlaktelaag waarin microben uit het bovenste deel) luchtwegen en mondholte).
Alvorens een microbiologisch onderzoek te starten, is het noodzakelijk om een Gram-uitstrijkje te maken; bacterioscopie van een dergelijk uitstrijkje laat in de meeste gevallen toe om een voorlopige conclusie te trekken over de bacteriële pathogenen van pneumonie. Als er minder dan 25 leukocyten en meer dan 10 epitheelcellen in de vlek zitten, is verder onderzoek niet raadzaam, omdat in dit geval is het onderzochte materiaal hoogstwaarschijnlijk de inhoud van de mondholte. De diagnostische waarde van het bacteriologische resultaat van een sputumtest kan als hoog worden beoordeeld als een mogelijk pathogeen wordt geïsoleerd in een concentratie van> 106 CFU / ml.
De resultaten van bacteriologisch onderzoek kunnen worden vervormd door eerdere antibacteriële therapie. Daarom zijn de meest overtuigende gegevens van sputumkweek verkregen voorafgaand aan de behandeling. Bacteriologisch onderzoek kost tijd en de resultaten ervan kunnen niet eerder dan na 3-4 dagen worden verkregen. Een benaderende methode is microscopie van sputum-uitstrijkjes gekleurd door gram. Deze techniek is over het algemeen beschikbaar, van korte duur en kan helpen bij het kiezen van een antibioticum.
Het is duidelijk dat de interpretatie van de resultaten van bacterioscopie en sputumkweek gebaseerd moet zijn op klinische gegevens.
Deze criteria zijn voldoende voor de diagnose en behandeling van pneumonie op de polikliniek en met een ongecompliceerd typisch verloop van pneumonie in het ziekenhuis.
Ernstig zieke patiënten, waaronder de meerderheid van de gehospitaliseerde patiënten, moeten worden uitgevoerd voor het uitzaaien van veneus bloed voorafgaand aan het begin van antimicrobiële therapie (2 bloedmonsters worden genomen uit 2 verschillende aderen). Bij het nemen van bloed, is het noodzakelijk om de klassieke regels van asepsis te volgen en eerst de plaats van verzameling te steriliseren met 70% ethylalcohol en vervolgens 1-2% jodiumoplossing. Bij volwassen patiënten is het noodzakelijk om voor elk monster ten minste 20 ml bloed te nemen, omdat dit tot een significante toename van het percentage positieve resultaten leidt.
Ondanks het belang van het verkrijgen van laboratoriummateriaal (sputum, bloed) voordat antibiotica worden voorgeschreven, mogen microbiologische tests echter geen vertraging in antimicrobiële therapie veroorzaken. Dit geldt vooral voor patiënten met een ernstige ziekte.
III. Aanvullende onderzoeksmethoden
1. Biochemische bloedonderzoeken (functionele tests van de lever, nieren, glycemie, enz.) Zijn geïndiceerd voor ernstige pneumonie met manifestaties van nier- en leverinsufficiëntie, bij patiënten met chronische ziekten, met decompensatie. Ze geven geen specifieke informatie, maar aantoonbare afwijkingen kunnen duiden op schade aan een aantal organen / systemen, die een zekere klinische en prognostische waarde heeft en waarmee rekening wordt gehouden tijdens de behandeling.
2. Serologie (bepaling van antilichamen tegen schimmels, mycoplasma, Chlamydia, Legionella, en cytomegalovirus) niet verplicht in een aantal onderzoeksmethoden beschouwd, aangezien de noodzaak om de inzameling van bloed serum tijdens de acute ziekte en herstelperiode herhaal (2 weken vanaf het begin) Dit is geen klinisch, maar een epidemiologisch niveau van diagnose. Ze worden uitgevoerd met een atypisch beloop van een longontsteking met gevaar: bij alcoholisten, drugsverslaafden, bij immuundeficiëntie bij ouderen.
Momenteel hebben proeven verspreid: Immunoassay - de definitie in de urine van een bepaald oplosbaar antigeen Legionellapneumoniae (1 serotype) en immunoassay - de definitie van urine pneumococcen antigen. Deze methoden voor snelle diagnose in ons land worden echter alleen in afzonderlijke klinische centra uitgevoerd.
Polymerase-kettingreactie (PCR) is veelbelovend voor de diagnose van pathogenen zoals Mycoplasma en Chlamydophilapneumoniae. De PCR-site is echter nog niet vastgesteld en deze methode kan niet worden aanbevolen voor wijdverbreide klinische praktijken.
3. In aanwezigheid van pleurale effusie en veilige omstandigheden van het uitgevoerde onderzoek pleurocentesis pleurale vloeistof daarin tellen leukocyten en leukocyten formule, pH-bepaling, laktadegidrogenazy activiteit (LDH), soortelijk gewicht, eiwitgehalte; Gram-vlekken en zuurbestendige bacteriekleuring, punctaat zaaien op aerobes, anaëroben en mycobacteriën.
4. bronchoscopie met kwantitatieve beoordeling van microbiële besmetting, cytologisch onderzoek van het verkregen materiaal wordt uitgevoerd met geen effect op een adequate behandeling van longontsteking, evenals in gevallen van vermoedelijke longkanker ( "obstructiepneumonie" op basis van bronchogenic carcinoom), long tuberculose (in de afwezigheid van productieve hoest), buitenlandse lichaam enzovoort Therapeutische bronchoscopie met abcessen wordt voorgeschreven om de drainage en rehabilitatie van de bronchiale boom te waarborgen. Indien nodig wordt een biopsie uitgevoerd.
5. Röntgentomografie, computertomografie (met laesies van de bovenste lobben, lymfeklieren, mediastinum, vermindering van het volume van de lob, vermoedelijke abcesvorming, met het falen van adequate antibioticumtherapie).
6. Echoscopisch onderzoek van het hart en de buikorganen wordt uitgevoerd in gevallen van verdenking op sepsis, bacteriële endocarditis.
Aanvullende methoden worden voornamelijk uitgevoerd in het ziekenhuis, waar de patiënt wordt opgenomen in een ziekenhuis volgens de ernst van de aandoening en / of met een atypisch verloop van de ziekte waarvoor een diagnostisch onderzoek nodig is.
De diagnose van door de gemeenschap verworven pneumonie wordt dus bepaald wanneer de patiënt radiografisch beperkte beperkte infiltratie van het longweefsel en ten minste twee klinische tekenen van het volgende heeft bevestigd:
a) acute koorts bij het begin van de ziekte (t> 38,0 ° C);
b) hoesten met sputum;
c) fysieke verschijnselen (verkorting van het percussiegeluid, harde of bronchiale ademhaling, focus van crepitatie en / of fijne bubbelende reeksen);
d) leukocytose> 10x109 / l en / of stab shift (> 10%).
Het ontbreken of de ontoereikendheid van radiologische bevestiging van beperkte infiltratie in de longen maakt de diagnose van EP onnauwkeurig / onzeker. In dit geval is de diagnose van de ziekte gebaseerd op een overzicht van de epidemiologische geschiedenis, klachten en bijbehorende symptomen.
Diagnose van community-acquired pneumonia, op basis van de resultaten van een fysisch en radiologisch onderzoek, kan alleen worden gelijkgesteld met een syndromale diagnose; hij wordt nosologisch na het bepalen van de veroorzaker. Een duidelijke rol bij de voorlopige vaststelling van etiologie kan een grondige studie van de epidemiologische geschiedenis en risicofactoren voor de ontwikkeling van EAP zijn (Tabel 3).
Tabel 3. Epidemiologie en risicofactoren voor de ontwikkeling van door de gemeenschap verworven pneumonie met onbekende etiologie