Algoritme 18 "Longembolie"

Pulmonale arterie-trombo-embolie: spoedeisende zorg in de preklinische fase (richtlijnen)

Professor Vertkin AL, Ph.D. Topolyansky AV, professor Kruglov V.A., MD. Baratashvili V.L.

Definition.

Longembolie (PE) is een syndroom veroorzaakt door pulmonaire embolie of thrombose takken ontstaan ​​en wordt gekenmerkt door acute ernstige cardiorespiratoire aandoeningen embolie takscheuten - vorming hemorragisch infarct symptomen long.

Etiologie en pathogenese.

De meest voorkomende oorzaak en bron van embolisatie van de takken van de longslagader zijn bloedstolsels uit de diepe aderen van de onderste ledematen met phlebothrombosis (ongeveer 90% van de gevallen), veel minder vaak van het rechterhart bij hartfalen en overbelasting van de rechter hartkamer. De grootste bedreiging voor longembolie is een drijvende trombus, vrij gelegen in het lumen van het vat dat met de veneuze wand is verbonden, slechts distaal.
Er zijn erfelijke en verworven risicofactoren van longembolie. Onder de erfelijke factoren van één van de meest voorkomende is een mutatie van de factor V Leiden komt voor in 3% van de bevolking en verhoogt het risico op trombose in een paar keer, en anderen. Op de aangeboren aanleg voor pathologische trombose kan de ontwikkeling van een onverklaarde trombose en / of embolie te geven op de leeftijd van 40 jaar, de aanwezigheid van vergelijkbare omstandigheden bij familieleden van de patiënt, herhaling van diepe veneuze trombose of longembolie bij afwezigheid van secundaire risicofactoren.

Bovendien kan het primaire of secundaire antifosfolipide syndroom de basis zijn van recidiverende longembolie. Pathologische mechanismen van trombose kunnen een gevolg zijn van het gebruik van orale anticonceptiva, hormoonvervangingstherapie, zwangerschap, worden vaak waargenomen bij kwaadaardige ziekten en leukemie, ernstige uitdroging (bijvoorbeeld met het ongecontroleerde gebruik van diuretica of laxeermiddelen).

Congestief hartfalen, atriale fibrillatie en onvrijwillige immobilisatie (postoperatieve bedrust, botbreuken, verlamde ledematen), in het bijzonder bij oudere, zwaarlijvige patiënten, in de aanwezigheid van spataderen, dragen bij aan de ontwikkeling van longembolie.

Klinisch beeld

Pathognomonisch voor longembolie van klinische tekenen bestaat niet, de diagnose in het preklinische stadium kan worden vermoed op basis van een combinatie van anamnestische gegevens, de resultaten van een objectief onderzoek en elektrocardiografische symptomen. Het acute begin van dyspnoe, tachycardie, hypotensie en pijn op de borst bij een patiënt met risicofactoren voor trombo-embolie en klinische tekenen van diepe veneuze trombose doet denken aan PEH.

Tabel 1. Klinische en ECG-tekenen van PE.

Klinische tekenen van longembolie

Plotseling begin met het optreden van kortademigheid en acute pijn op de borst, vaak - acute vasculaire insufficiëntie met het uiterlijk van bleekheid, cyanose, tachycardie, een daling van de bloeddruk tot de ontwikkeling van instorting en verlies van bewustzijn. Wanneer bekeken kan worden bepaald tekenen van acute pulmonale hypertensie en cor pulmonale - zwelling en pulsatie halsvenen, uitbreiding van het hart naar de rechter grens, epigastrische pulseren, het verhogen van inspiratoire en accent II split toon in de longslagader, vergrote lever. Misschien het uiterlijk van een droog piepende ademhaling over de longen. Met de ontwikkeling van een longinfarct, kan de verschijning van bloedspuwing in de vorm van strepen bloed in sputum, koorts, focussering van fijn borrelende rales, tekenen van pleuritis (pleurale pijn, pleurale wrijvingsruis, verzwakking van de ademhaling) optreden.

Klinische tekenen van diepe veneuze trombose van de onderste ledematen

Pijn aan de boven- en onderbeen, opbrengst over beweging in de enkelgewrichten during walking, pijn in de kuitspieren dorsiflexie van de voet (Homans symptoom) en anterieure-posterieure samendrukking van de stapel (Mozes symptoom), met luchtinjectie in de manchet sfignomanometra bovenop middelste derde deel van het been, tot 60-150 mm Hg (symptoom van Lowenberg), gevoeligheid voor palpatie in het gebied van het voorste of achterste oppervlak van het aangedane onderbeen, zichtbare zwelling of asymmetrie van de omtrek van de onderbenen of dijen (meer dan 1,5 cm)

ECG-tekenen van PEH (verschijnen in 10-20% van de gevallen).

Tekenen van een overbelasting van het rechter atrium (P-pulmonale - hoge puntige tand P in leidt II, III, aVF) en rechter ventrikel - MacGin-White syndroom (McGinn - White) - diepe tand S in I-leiding, diepe tand Q en negatieve tand T in de III-lead met de mogelijke stijging van het ST-segment in dezelfde lead; onvolledige blokkade van het rechterbeen van de bundel van His), het uiterlijk in de dynamiek van negatieve symmetrische T-golven in de rechterborstleidingen - fig. 1.

Fig.1. ECG-dynamica in pulmonale trombo-embolie.

Bij het analyseren van het ziektebeeld moet de arts van de medische en sociale inspectie antwoorden op de volgende vragen ontvangen.

1) Is er kortademigheid, zo ja, hoe is het ontstaan ​​(acuut of geleidelijk); in welke positie, liggend of zittend, is het gemakkelijker om te ademen.

Bij longembolie treedt kortademigheid acuut op, orthopneu is niet kenmerkend.

2) Is er pijn in de borst, zijn aard, lokalisatie, duur, verbinding met ademhaling, hoest, lichaamshouding en andere kenmerken.

De pijn lijkt op angina pectoris, kan achter het borstbeen worden gelokaliseerd en kan toenemen bij ademhalen en hoesten.

3) Was er ongemotiveerd flauwvallen?

Longembolie is in 13% van de gevallen vergezeld of gemanifesteerd door syncope.

4) Heeft bloedspuwing.

Verschijnt met de ontwikkeling van een pulmonair infarct 2-3 dagen na een longembolie.

5) Zijn er zwellingen van de benen (let op hun asymmetrie).

Diepe veneuze trombose van de benen - een veel voorkomende bron van longembolie.

6) Zijn er recente operaties, verwondingen, hartaandoeningen met congestief hartfalen, ritmestoornissen, het nemen van orale anticonceptiva, zwangerschap of een oncoloog.

De aanwezigheid van een predisponerende longembolie (bijvoorbeeld paroxismale atriale fibrillatie) moet door de arts in overweging worden genomen wanneer de patiënt acute cardio-respiratoire aandoeningen heeft.

Ondanks het ontbreken van duidelijke diagnostische criteria, kan een longembolie worden gediagnosticeerd in de preklinische fase op basis van een grondige uitgebreide beoordeling van de anamnese, inspectiegegevens en een ECG. Voor een voorlopige beoordeling van de waarschijnlijkheid van longembolie, kunt u de benadering gebruiken die is voorgesteld door Rodger M. en Wells P.S. (2001), scoorde de diagnostische waarde van klinische symptomen:

Klinische symptomen van diepe veneuze trombose van de onderste ledematen (althans, hun zwelling en gevoeligheid tijdens palpatie langs de diepe aderen)

Wanneer het uitvoeren van een differentiële diagnose van longembolie is het meest waarschijnlijk

Immobilisatie of operatie gedurende de afgelopen 3 dagen

Trombose van diepe aderen van de onderste ledematen of longembolie in de geschiedenis

Oncoprocess momenteel of ouder dan 6 maanden

Als het aantal niet meer dan 2 punten bedraagt, is de kans op longembolie laag; met een score van 2-6 - matig; met een som van meer dan 6 punten - hoog.

De definitieve verificatie van de diagnose wordt uitgevoerd in het ziekenhuis. Wanneer X-ray soms openbaart standing van het membraan koepel, discoïde atelectase, verstopping van een van de wortels van de longen of "afgehakt" root uitputting van long patroon over het ischemisch gebied van de long, perifere driehoekige schaduw van ontsteking of pleurale effusie, maar de meeste patiënten geen radiografische veranderingen afwezig. Echocardiografie PE geven verwijding van de rechter ventrikel en de wand hypokinesie, paradoxale beweging van het interventriculaire septum, tricuspid regurgttatsiya, verwijding van de longslagader, een significante afname van de mate verdwijnt de inferior vena cava bij inademing, de aanwezigheid van trombi in het hart holtes en de belangrijkste longslagaders.

Endogene fibrinolyse waargenomen bij patiënten met veneuze trombose wordt aangegeven door de detectie van een verhoogd niveau van D-dimeren in het bloed. Het normale niveau van deze indicator maakt het mogelijk met een groot vertrouwen de aanwezigheid van een patiënt met trombose van diepe aderen en longembolie te verwerpen; De gevoeligheid van de methode is 99%, de specificiteit is slechts ongeveer 50%. De diagnose van longembolie wordt bevestigd door perfusiescintigrafie van de longen (de gekozen methode maakt het mogelijk om karakteristieke driehoekige gebieden met verminderde perfusie van de longen te detecteren), evenals radiopaque angiografie van de longen (angiopulmonografie), die zones met verminderde bloedstroom onthullen.

De European Society of Cardiology stelt voor om onderscheid te maken tussen massale en niet-massale longembolie (tabel 2).

Tabel 2. Classificatie van PE.

Karakteristieke klinische kenmerken

Massieve longembolie (obstructie meer dan 50% van het volume van het vaatbed van de longen)

Het fenomeen van shock of hypotensie is een relatieve verlaging van de bloeddruk met 40 mm Hg. gedurende 15 minuten of langer, niet geassocieerd met de ontwikkeling van aritmieën, hypovolemie, sepsis. Dyspneu, diffuse cyanose is kenmerkend; flauwvallen is mogelijk

Submassieve longembolie (obstructie minder dan 50% van het volume van het vaatbed van de longen)

Het fenomeen van rechter ventrikel insufficiëntie, bevestigd door echocardiografie, is er geen arteriële hypotensie.

De hemodynamiek is stabiel, er zijn geen klinische en echocardiografische tekenen van rechterventrikelfalen.

Klinisch onderscheid maken tussen acute, subacute en recidiverende longembolie (Tabel 3).
Tabel 3. Opties voor PE.

Karakteristieke klinische kenmerken

Plotseling begin, pijn op de borst, kortademigheid, dalende bloeddruk, tekenen van acuut pulmonaal hart

Progressieve respiratoire en rechterkamerfalen, tekenen van infarct pneumonie, bloedspuwing

Herhaalde episodes van kortademigheid, flauwvallen, ongemotiveerd, ineenstorting, tekenen van longontsteking, pleuritis, koorts, het uiterlijk of de progressie van hartfalen resistent zijn tegen behandeling, het optreden van symptomen en de progressie van sub-acute of chronische long-hart-en vaatziekten; levensgevaar door massale longembolie

Mogelijke complicaties van longembolie

Naast pulmonale infarct, complicaties van longembolie omvatten embolie systemische circulatie (met name in het groen ovale venster) en chronische postembolic pulmonale hypertensie (ontwikkelt na enkele jaren of maanden na longembolie ondergaan, wat zich klinisch manifesteert door progressieve kortademigheid, droge hoest, borstpijn, cyanose, accent II-toon van de longslagader, systolisch geruis van tricuspidalis insufficiëntie, tekenen van rechterventrikelfalen).

Het algoritme voor de behandeling van longembolie in de preklinische fase

Hoofdrichtingen therapie PATE preklinische omvatten pijnbestrijding, de uitgebreide preventie van trombose in de longslagaders en herhaalde episoden van longembolie, de verbetering van de microcirculatie (antistollingsbehandeling), correctie van rechter hartfalen, hypotensie, hypoxie (zuurstoftherapie) verlichting van bronchospasmen. Om herhaling van longembolie te voorkomen, is het noodzakelijk om strikte bedrust te respecteren; transport van patiënten wordt uitgevoerd op liggende stretchers.

1. trombo hoofdtakken van de longslagader voor het verlichten van ernstige pijnsyndroom, alsmede het lossen van de pulmonaire circulatie en vermindert kortademigheid opioïden, optimaal - morfine / fractionele. 1 ml 1% oplossing werd verdund met fysiologische zoutoplossing tot 20 ml (1 ml van de verkregen oplossing bevat 0,5 mg werkzame stof) en toegediend 2-5 mg elke 5-15 minuten pijn en kortademigheid, of totdat bijwerkingen (elimineren hypotensie, ademhalingsdepressie, braken).
Om de kwestie van de mogelijkheid om narcotische analgetica te gebruiken aan te pakken, moet een aantal punten worden verduidelijkt:

- zorg ervoor dat het pijnsyndroom geen manifestatie van "acute buik" is, en ECG-veranderingen zijn geen niet-specifieke reactie op een catastrofe in de buikholte;

- zoek uit of er een geschiedenis is van chronische aandoeningen van de luchtwegen, in het bijzonder bronchiale astma, en verduidelijk de datum van de laatste verergering van het broncho-obstructieve syndroom;

- om vast te stellen of er momenteel tekenen zijn van respiratoir falen, hoe ze zich manifesteren, in welke mate hun ernst;

- Zoek uit of de patiënt een voorgeschiedenis heeft van convulsiesyndroom toen hij een laatste aanval kreeg.

2. Met de ontwikkeling van infarct pneumonie, wanneer pijn op de borst wordt geassocieerd met ademhalen, hoesten, lichaamshouding, is het geschikter om niet-narcotische pijnstillers te gebruiken

3. Het overlevingspercentage van patiënten met longinfarct hangt direct af van de mogelijkheid van vroeg gebruik van anticoagulantia. Het is raadzaam om directe anticoagulantia te gebruiken - heparine in / in de straal met een dosis van 5000 IE of heparines met laag molecuulgewicht (de therapeutische doses worden in tabel 4 weergegeven). Heparine lyseert geen bloedstolsel, maar schort het trombotische proces op en voorkomt de groei van een bloedstolsel distaal en proximaal van de embolie. Door verzwakking van de vasoconstrictor en het bronchospastische effect van de trombocytische serotonine en histamine, vermindert heparine de spasmen van de longarteriolen en de bronchiolen. Geparine bevordert gunstig het verloop van flebotrombose en voorkomt herhaling van longembolie.

Tabel 4. Heparines met laag molecuulgewicht: therapeutische doses.

1 mg / kg (100 IE / kg) na 12 uur s / c

86 IE / kg bolus, daarna 86 IE / kg na 12 uur s / c

120 IE / kg na 12 uur s / c

Om het probleem van de benoeming van heparine aan te pakken, moet een aantal punten worden verduidelijkt:

- sluit hemorragische beroerte in de geschiedenis uit, een operatie aan de hersenen en het ruggenmerg;

- zorg ervoor dat er geen tumor en maagzweer van de maag en de twaalfvingerige darm, infectieuze endocarditis, ernstige schade aan de lever en de nieren zijn;

- elimineren van het vermoeden van acute pancreatitis, dissectie van aorta-aneurysma, acute pericarditis met pericardiale wrijving, gehoord gedurende meerdere dagen (!) (gevaar voor hemopericardie);

- vaststellen van de afwezigheid van fysieke tekenen of anamnestische indicaties van de pathologie van het bloedcoagulatiesysteem (hemorrhagische diathese, bloedziekten);

- vaststellen van de afwezigheid van anamnestische indicaties van recente operaties aan de hersenen en het ruggenmerg;

- erachter te komen of de patiënt overgevoelig is voor heparine;
- indien nodig, om een ​​verlaging en stabilisatie van hoge bloeddruk bij minder dan 200/120 mm Hg te bereiken. Art.

4. In geval van complicatie van het beloop van de ziekte met rechterventrikelinsufficiëntie, hypotensie of shock, is een behandeling met pressoramines geïndiceerd.

Om de microcirculatie te verbeteren, wordt aanvullend reopolyglukine gebruikt - 400 ml wordt intraveneus toegediend met een snelheid van maximaal 1 ml per minuut; het medicijn verhoogt niet alleen het volume circulerend bloed en verhoogt de bloeddruk, maar heeft ook een anti-aggregatie-effect. Complicaties worden meestal niet waargenomen, allergische reacties op reopolyglucine worden zelden waargenomen.

Om de kwestie van de mogelijkheid van de benoeming van reopolyglyukina aan te pakken, moet een aantal punten worden verduidelijkt:

- zorg ervoor dat er geen organische nierschade is met oligo en anurie;

- om te verduidelijken of er een geschiedenis is van stollings- en hemostasestoornissen;

- de noodzaak van toediening van geneesmiddelen bij ernstig hartfalen beoordelen (relatieve contra-indicatie).

Met aanhoudende schokken, verplaatsen ze zich naar pressor amines. Dopamine in een dosis van 1-5 mg / kg per minuut oefent vaatverwijdende werking voorkeur 5-15 mcg / kg per min - vaatverwijdende en positieve inotrope (chronotroop) effect, 15-25 ug / kg per minuut - positieve inotrope, chronotrope en perifere vasoconstrictor actie. De begindosis van het medicijn is 5 μg / kg per minuut, met zijn geleidelijke toename tot het optimum.
Dobutamine veroorzaakt in tegenstelling tot dopamine geen vaatverwijding, maar heeft een krachtig positief inotroop effect met een minder uitgesproken chronotroop effect. Het medicijn wordt voorgeschreven in een dosis van 2,5 μg / kg per minuut met een toename ervan elke 15-30 minuten bij 2,5 μg / kg per minuut om het effect te verkrijgen, bijwerkingen, of om een ​​dosis van 15 μg / kg per minuut te bereiken.
Norepinephrine als monotherapie wordt gebruikt wanneer het onmogelijk is om andere pressoraminen te gebruiken. Het medicijn wordt voorgeschreven in een dosis van maximaal 16 μg / min.

5. Wanneer TELA langdurige zuurstoftoediening vertoont.

6. Met de ontwikkeling van bronchospasme en stabiele bloeddruk (SBP niet lager dan 100 mm Hg) wordt IV getoond in een langzame (straal- of infuus) injectie van 10 ml van een 2,4% oplossing van aminofylline. Euphyllinum verlaagt de druk in de longslagader, heeft bloedplaatjesremmende eigenschappen en heeft een bronchusverwijdend effect. Er moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van bijwerkingen (meestal treden ze op bij de snelle introductie van het medicijn): vanaf de zijkant van het cardiovasculaire systeem - een scherpe daling van de bloeddruk, hartslag, aritmie, hartpijn; uit het maagdarmkanaal - misselijkheid, braken, diarree; vanaf de zijkant van het centrale zenuwstelsel - hoofdpijn, duizeligheid, tremor, convulsies.

Om de kwestie van de mogelijkheid om euphyllin voor te schrijven aan te pakken, moet een aantal punten worden verduidelijkt:

- zorg ervoor dat er geen epilepsie is;

- zorg ervoor dat het klinische beeld en de ECG-veranderingen niet worden veroorzaakt door een myocardiaal infarct;

- zorg ervoor dat er geen ernstige arteriële hypotensie is;

- zorg ervoor dat er geen paroxismale tachycardie is;

- verhelderen of er een voorgeschiedenis is van overgevoeligheid voor het geneesmiddel.

Een alternatief voor de introductie van aminofylline is een vernevelaarstherapie met oplossingen van bronchospasmolytica.

Frequente therapiefouten.

Bij patiënten met pulmonair infarct bij patiënten met longembolie is het gebruik van hemostatische middelen onpraktisch, omdat bloedspuwing optreedt op de achtergrond van trombose of trombo-embolie.
Het is ook onpraktisch om cardiale glycosiden voor te schrijven bij acute rechter ventrikelinsufficiëntie, omdat deze geneesmiddelen niet geïsoleerd op het juiste hart werken en de afterload aan de rechterkamer niet verminderen. Digitalisering is echter volledig gerechtvaardigd bij patiënten met een tachysystolische vorm van atriale fibrillatie, vaak de oorzaak van trombo-embolie.

Indicaties voor hospitalisatie.

Als u longembolie vermoedt, is ziekenhuisopname vereist.

Tela-noodhulpalgoritme

Longembolie is een acute cardiovasculaire pathologie veroorzaakt door een plotselinge blokkering van de longslagader met een trombusembolus. Meestal worden bloedstolsels, die de takken van de longslagader afsluiten, gevormd in de juiste delen van het hart of in de veneuze vaten van de longcirculatie en veroorzaken een scherpe verstoring van de bloedtoevoer naar het longweefsel.

Longembolie heeft een hoog sterftecijfer, waarvan de oorzaken liggen in de vroegtijdige diagnose, evenals inadequate behandeling. De mortaliteit van de bevolking door hart- en vaatziekten staat op de eerste plaats en het aandeel van longembolie is goed voor 30% van deze indicator.

Dood door longembolieën kan niet alleen voorkomen in cardiale pathologieën, maar ook in de postoperatieve periode met uitgebreide chirurgische ingrepen, tijdens de bevalling en uitgebreide traumatische letsels.

Het risico op longembolie neemt toe met de leeftijd en er is een afhankelijkheid van deze pathologie op geslacht (de incidentie bij mannen is 3 keer hoger dan bij vrouwen).

Longembolie is geclassificeerd volgens de lokalisatie van een trombus in het longslagaderstelsel: massief (trombus bevindt zich in de projectie van de hoofdstam), segmentale (trombotische massa's in het lumen van de segmentale longslagaders) en embolie van kleine takken van de longslagaders.

Tella veroorzaakt

Onder de oorzaken van longembolie moet worden opgemerkt:

- acute flebothrombosis van de onderste ledematen, gecompliceerd door tromboflebitis (90% van de gevallen);

- Ziekten C.S.C. vergezeld van verhoogde trombusvorming in het longslagaderstelsel (ischemische hartziekte, hartdefecten van reumatische oorsprong, ontstekings- en infectieuze hartpathologieën, cardiomyopathie van verschillende genese);

- atriale fibrillatie, waardoor de vorming van een bloedstolsel plaatsvindt in het rechteratrium;

- bloedziekten, gepaard gaand met ontregeling van hemostase (trombofilie);

- auto-immuun antifosfolipide syndroom (verhoogde synthese van antilichamen tegen endotheliale fosfolipiden en bloedplaatjes, gepaard gaande met een verhoogde neiging tot trombose).

- sedentaire levensstijl;

- Gelijktijdige ziekten met cardiovasculaire insufficiëntie;

- Een combinatie van continue inname van diuretica met onvoldoende vochtinname;

- hormonale medicijnen nemen;

- spataderaandoening van de onderste ledematen, die gepaard gaat met stagnatie van veneus bloed en gekenmerkt wordt door het ontstaan ​​van trombose;

- Ziekten met gestoorde metabolische processen in het lichaam (diabetes, hyperlipidemie);

- hartchirurgie en invasieve intravasculaire manipulaties.

Niet alle trombose wordt gecompliceerd door trombo-embolie en alleen zwevende trombi kunnen van de vaatwand loskomen en het pulmonale bloedstromingsysteem binnendringen in de bloedstroom. Meestal zijn de bron van dergelijke zwevende bloedstolsels diepe aderen van de onderste ledematen.

Momenteel bestaat er een genetische theorie over het optreden van phlebothrombosis, de oorzaak van longembolie. De ontwikkeling van trombose op jonge leeftijd en bevestigde episoden van PE in familieleden van de patiënt getuigen in het voordeel van deze theorie.

Tella-symptomen

De mate van klinische manifestaties van longembolie is afhankelijk van de locatie van het bloedstolsel en het volume van de pulmonaire bloedstroom, die wordt uitgeschakeld als gevolg van blokkering.

Met schade aan niet meer dan 25% van de longslagaders ontstaat een kleine longembolie, waarbij de functie van de rechterkamer wordt behouden en dyspnoe het enige klinische symptoom is.

Als obturatie van 30-50% van de longvaten optreedt, ontwikkelt zich een submassieve longembolie, waarin de eerste manifestaties van rechterventrikelfalen optreden.

Een levendig klinisch beeld ontstaat wanneer meer dan 50% van de longslagaders worden uitgeschakeld uit de bloedbaan in de vorm van verminderd bewustzijn, een verlaging van de bloeddruk of de ontwikkeling van cardiogene shock en andere symptomen van acuut rechterventrikelfalen.

In een situatie waarin het volume van de aangetaste longvaten meer dan 75% bedraagt, komt de dood voor.

Volgens de snelheid van toename van klinische symptomen, zijn er 4 varianten van het verloop van longembolie:

- fulminant (overlijden binnen enkele minuten als gevolg van de ontwikkeling van acuut respiratoir falen door verstopping van de hoofdstam van de longslagader.) Klinische symptomen zijn - acuut begin tegen volledig welzijn, cardialgie, psycho-emotionele opwinding, gemarkeerde dyspnoe, cyanose van de huid van de bovenste helft van het lichaam en hoofd, aderzwelling in de nek);

- acuut (gekenmerkt door snel stijgende symptomen van ademhalings- en hartfalen en ontwikkelt zich binnen enkele uren.) Tijdens deze periode klaagt de patiënt over ernstige kortademigheid tot aanvallen van kortademigheid, hoest en bloedspuwing, ernstige pijn op de borst van de compressieve aard met bestraling naar de bovenste ledemaat, in het voordeel van een hartinfarct );

- subacute (klinische manifestaties nemen toe gedurende meerdere weken, waarbij veel kleine gebieden van longinfarct worden gevormd.Tijdens deze periode is er een toename van de temperatuur tot subfriestrische cijfers, niet-productieve hoest, pijn op de borst, verergerd door beweging en ademhaling.Al deze symptomen wijzen op het optreden van pneumonie op de achtergrond van een longinfarct);

- chronisch (gekenmerkt door frequente episodes van recidiverende embolie en de vorming van meerdere hartaanvallen in combinatie met pleuritis.Vaak is er asymptomatisch tijdens deze variant van longembolie en de klinische manifestaties van gelijktijdig optredende cardiovasculaire pathologieën zijn prominent).

Longembolie heeft geen specifieke klinische symptomen die alleen kenmerkend zijn voor deze pathologie, maar het fundamentele verschil tussen longembolie en andere ziekten is het verschijnen van een helder klinisch beeld tegen de achtergrond van volledig welzijn. Er zijn echter tekenen van longembolie, die aanwezig zijn in elke patiënt, maar de mate van hun manifestatie is anders: verhoogde hartslag, pijn op de borst, tachypnea, hoest met afscheiding van bloederig sputum, koorts, vochtige rales zonder duidelijke lokalisatie, collaps, bleekheid en cyanose van de huid.

De klassieke variant van de ontwikkeling van tekenen van longembolie bestaat uit vijf hoofdsyndromen.

- een scherpe daling van de bloeddruk in combinatie met een verhoging van de hartfrequentie, als manifestatie van acute vasculaire insufficiëntie;

- scherpe compressieve pijn achter het borstbeen uitstralend naar de onderkaak en de bovenste ledematen in combinatie met tekenen van boezemfibrilleren, wat wijst op de ontwikkeling van acute coronaire insufficiëntie;

- tachycardie, positieve veneuze pols en zwelling van de aders van de nek zijn tekenen van de ontwikkeling van een acuut longhart;

- duizeligheid, tinnitus, verminderd bewustzijn, convulsiesyndroom, niet-eten braken, evenals positieve meningeale tekens duiden op de ontwikkeling van acute cerebrovasculaire insufficiëntie.

- het symptoomcomplex van acute respiratoire insufficiëntie manifesteert zich in kortademigheid tot verstikking en uitgesproken cyanose van de huid;

- de aanwezigheid van een droge piepende ademhaling geeft de ontwikkeling van het bronchospastisch syndroom aan;

- infiltratieve veranderingen in de longen als gevolg van foci van pulmonair infarct komen tot uiting in de vorm van verhoogde lichaamstemperatuur, het optreden van hoest met sputum dat moeilijk te scheiden is, pijn op de borst aan de aangedane zijde en vochtophoping in de pleuraholten. Wanneer auscultatie van de longen wordt bepaald door de aanwezigheid van lokale vochtige rales en pleurale wrijvingsruis.

Hyperthermisch syndroom manifesteert zich in een toename van de lichaamstemperatuur tot 38 graden gedurende 2-12 dagen en wordt veroorzaakt door ontstekingsveranderingen in het longweefsel.

Abdominale symptomen manifesteren zich in de aanwezigheid van acute pijn in het rechter hypochondrium, braken en boeren. De ontwikkeling ervan is geassocieerd met intestinale parese en uitrekking van de levercapsule.

Immunologisch syndroom komt tot uiting in de verschijning van netelroosachtige uitslag op de huid en een toename van eosinofielen in het bloed.

Longembolie heeft een aantal complicaties op afstand in de vorm van een longinfarct, chronische pulmonale hypertensie en embolie in het systeem van de grote cirkel van de bloedcirculatie.

TELA-diagnose

Alle diagnostische maatregelen voor longembolie zijn gericht op vroege detectie van trombuslokalisatie in het longslagaderstelsel, diagnose van hemodynamische stoornissen en verplichte identificatie van de bron van trombusvorming.

De lijst met diagnostische procedures voor vermoede longembolie is groot genoeg, dus voor de diagnose wordt geadviseerd om de patiënt in een gespecialiseerde vasculaire afdeling te laten opnemen.

Verplichte diagnostische maatregelen voor de vroege detectie van tekenen van longembolie zijn:

- een grondig objectief onderzoek van de patiënt met de verplichte verzameling van de geschiedenis van de ziekte;

- gedetailleerde analyse van bloed en urine (om inflammatoire veranderingen vast te stellen);

- bepaling van de bloedgassamenstelling;

- Holter ECG-bewaking;

- coagulogram (om de bloedstolling te bepalen);

- stralingsdiagnostiek (radiografie van de borstkas) maakt het mogelijk de aanwezigheid van complicaties van longembolie in de vorm van infarct-pneumonie of de aanwezigheid van effusie in de pleuraholte te bepalen;

- echografie van het hart om de toestand van de hartkamers en de aanwezigheid van bloedstolsels in hun lumen te bepalen;

- angiopulmonografie (hiermee kunt u niet alleen de lokalisatie nauwkeurig bepalen, maar ook de grootte van de trombus.) In de plaats van de vermeende lokalisatie van een trombus wordt bepaald door het vullende defect van de cilindrische vorm en met volledige obstructie van het lumen van het vat, wordt het symptoom van "pulmonale arteriële amputatie" genoteerd). Er moet rekening worden gehouden met het feit dat deze manipulatie een aantal bijwerkingen heeft: allergie voor de introductie van contrast, myocardiale perforatie, verschillende vormen van aritmie, een toename van de druk in het longslagaderstelsel en zelfs overlijden als gevolg van de ontwikkeling van acuut hartfalen;

- echografie van de aders van de onderste ledematen (naast het vaststellen van de lokalisatie van trombotische occlusie, is het mogelijk om de omvang en mobiliteit van een trombus te bepalen);

- contrastvenografie (hiermee kunt u de bron van trombo-embolie bepalen);

- computertomografie met contrast (trombose wordt gedefinieerd als een vullende afwijking in het lumen van de longslagader)

- perfusie-scintigrafie (geschatte mate van verzadiging van het longweefsel met radionuclidedeeltjes, die voorafgaand aan het onderzoek intraveneus worden geïnjecteerd) Longinfarctgebieden worden gekenmerkt door de volledige afwezigheid van radionuclidedeeltjes);

- bepaling van het gehalte aan cardiospecifieke markers (troponinen) in het bloed. Verhoogde indices van troponinen duiden op schade aan de rechterventrikel van het hart.

Als u pulmonale ecg-pulsen vermoedt, biedt ECG veel hulp bij het vaststellen van de diagnose. Veranderingen in het elektrocardiografische patroon verschijnen in de eerste uren van longembolie en worden gekenmerkt door de volgende parameters:

• Unidirectionele verplaatsing van het RS-T-segment in III- en rechtsborstleidingen;

• Gelijktijdige omkering van de T-golf in de III-, aVF- en rechterborstleidingen;

• De combinatie van het uiterlijk van de Q-golf in de III-leiding met een uitgesproken opwaartse verschuiving van de RS-T in de III-, V1-, V2-leads;

• Gefaseerde toename in de mate van blokkade van de juiste tak van de bundel van Hem;

• Tekenen van acute overbelasting van het rechter atrium (een toename van de P-golf in II, III, aVF leidt.

Longembolieën worden gekenmerkt door een snelle omgekeerde ontwikkeling van ECG-veranderingen binnen 48-72 uur.

De "gouden standaard" van diagnostiek, die het mogelijk maakt om op betrouwbare wijze een diagnose van longembolie vast te stellen, is een combinatie van radiopake onderzoeksmethoden: angiopulmonografie en retrograde of angiografie.

In noodcardiologie bestaat er een ontwikkeld algoritme van diagnostische maatregelen gericht op de tijdige diagnose en bepaling van de individuele tactiek van de behandeling van de patiënt. Volgens dit algoritme is het hele diagnostische proces verdeeld in 3 hoofdfasen:

♦ Fase 1 wordt uitgevoerd op de pre-ziekenhuis patiëntmonitoringperiode en omvat een zorgvuldige verzameling van gegevens van de anamnese met de identificatie van comorbiditeiten, evenals een objectieve studie van de patiënt, waarbij u aandacht moet schenken aan het uiterlijk van de patiënt, percussie en auscultatie van de longen en het hart moet uitvoeren. Al in dit stadium is het mogelijk om de belangrijke tekenen van longembolie te bepalen (cyanose van de huid, verhoogde toon II op het moment dat naar de longslagader wordt geluisterd).

♦ Fase 2 diagnose van longembolie bestaat uit het uitvoeren van niet-invasieve onderzoeksmethoden die beschikbaar zijn in de omstandigheden van elk ziekenhuis. Elektrocardiografie wordt uitgevoerd om een ​​myocardiaal infarct uit te sluiten, dat een soortgelijk klinisch beeld heeft met longembolie. Van alle patiënten met een vermoedelijke longembolie wordt aangetoond dat ze radiografie van de organen van de borstholte gebruiken om een ​​differentiaaldiagnose uit te voeren met andere longaandoeningen die gepaard gaan met acuut respiratoir falen (exsudatieve pleuritis, polysegmentale atelectase, pneumothorax). In een situatie waarin tijdens het onderzoek acute stoornissen in de vorm van respiratoir falen en hemodynamische stoornissen werden gedetecteerd, wordt de patiënt overgebracht naar de intensive care voor verder onderzoek en behandeling.

♦ Fase 3 omvat het gebruik van complexere onderzoeksmethoden (scintigrafie, angiopulmonografie, Doppler-ader van de onderste ledematen, spiraal-computertomografie) om de lokalisatie van de bloedstolsel en de mogelijke eliminatie ervan te verduidelijken.

Behandeling van longembolie

In de acute periode van longembolie is de fundamentele kwestie bij de behandeling van de patiënt het behoud van het leven van de patiënt, en op de lange termijn is de behandeling erop gericht mogelijke complicaties te voorkomen en terugkerende gevallen van longembolie te voorkomen.

De hoofdrichtingen bij de behandeling van longembolie zijn de correctie van hemodynamische stoornissen, verwijdering van trombotische massa's en herstel van de pulmonaire bloedstroom, preventie van recidief van trombo-embolie.

In een situatie waarin de longembolie van segmenttakken wordt gediagnosticeerd, vergezeld van lichte hemodynamische stoornissen, volstaat het om een ​​antistollingstherapie uit te voeren. Preparaten van de anticoagulantia groep hebben het vermogen om de progressie van bestaande trombose te stoppen en kleine trombo-emboliën in het lumen van de segmentale slagaders zijn zelf gelyseerd.

In het ziekenhuis wordt aanbevolen om heparines met laag moleculair gewicht te gebruiken, die geen hemorragische complicaties hebben, een hoge biologische beschikbaarheid hebben, geen invloed hebben op de werking van bloedplaatjes en gemakkelijk gedoseerd kunnen worden wanneer ze worden gebruikt. De dagelijkse dosering van heparines met laag molecuulgewicht is verdeeld in twee doses, bijvoorbeeld, Fraxiparin wordt subcutaan gebruikt voor 1 monodosis tot 2 keer per dag. De duur van de heparinetherapie is 10 dagen, waarna het raadzaam is om de behandeling met anticoagulantia voort te zetten met het gebruik van indirecte anticoagulantia in tabletvorm gedurende 6 maanden (Warfarin 5 mg 1 keer per dag).

Alle patiënten die anticoagulantia gebruiken, moeten worden gescreend op laboratoriumresultaten:

- analyse van fecaal occult bloed;

- indicatoren voor de stolling van bloed (APTT dagelijks tijdens de behandeling met heparine). Het positieve effect van antistollingstherapie is een toename van de APTT vergeleken met de basislijn met 2 maal;

- gedetailleerd bloedbeeld met de bepaling van het aantal bloedplaatjes (indicatie voor stopzetting van de heparinetherapie is een vermindering van het aantal bloedplaatjes met meer dan 50% ten opzichte van de beginwaarde).

De absolute contra-indicaties voor het gebruik van indirecte en directe anticoagulantia voor longembolie zijn ernstige schendingen van de cerebrale circulatie, kanker, elke vorm van longtuberculose, chronisch lever- en nierfalen in de decompensatiestadium.

Een andere effectieve richting in de behandeling van longembolie is trombolytische therapie, maar voor het gebruik ervan moeten overtuigende indicaties zijn:

- massale longembolie, waarbij meer dan 50% van het bloedvolume uit de bloedbaan wordt uitgeschakeld;

- ernstige schendingen van de perfusie van de longen, die gepaard gaan met ernstige pulmonale hypertensie (druk in de longslagader is meer dan 50 mm Hg);

- verminderde contractiliteit van de rechterkamer;

- hypoxemie in ernstige vorm.

De geneesmiddelen bij uitstek voor trombolytische therapie zijn: Streptokinase, Urokinase en Alteplaza volgens de ontwikkelde schema's. Het schema voor het gebruik van streptokinase: gedurende de eerste 30 minuten wordt een oplaaddosis geïnjecteerd, die 250000 IE is, en vervolgens wordt de dosis binnen 24 uur verlaagd tot 100.000 IE per uur. Urokinase wordt voorgeschreven in een dosis van 4400 IE / kg lichaamsgewicht gedurende 24 uur. Alteplaza wordt gebruikt in een dosis van 100 mg gedurende 2 uur.

Trombolytische therapie is effectief bij het lyseren van een bloedstolsel en het herstellen van de bloedstroom, maar het gebruik van trombolytica is gevaarlijk vanwege het risico op bloedingen. Absolute contra-indicaties voor het gebruik van trombolytica zijn: vroege postoperatieve en postpartumperiode, aanhoudende arteriële hypertensie.

Om de effectiviteit van trombolytische therapie te evalueren, wordt de patiënt aanbevolen om scintigrafie en angiografie te herhalen, die diagnostische methoden in deze situatie screenen.

Er is een techniek voor selectieve trombolyse, die de introductie van trombolyse in de afgesloten longader met behulp van een katheter inhoudt, maar deze manipulatie gaat vaak gepaard met hemorragische complicaties op de plaats van inbrengen van de katheter.

Na het einde van trombolyse wordt antistollingstherapie altijd uitgevoerd met heparines met een laag moleculair gewicht.

Bij afwezigheid van het effect van het gebruik van medische behandelingsmethoden wordt het gebruik van een chirurgische behandeling aangetoond, waarvan het voornaamste doel is om de emboli te verwijderen en de bloedstroom in de hoofdstam van de longslagader te herstellen.

De meest optimale methode van embolectomie is het uitvoeren van een interdentale toegang in de condities van auxiliaire veno-arteriële circulatie. Emboliectomie wordt uitgevoerd door trombusfragmentatie met behulp van een intravasculaire katheter die zich in het lumen van de longslagader bevindt.

TELA spoedeisende hulp

Longembolie is een acute aandoening, dus de patiënt heeft dringende medische maatregelen nodig om primaire medische zorg te bieden:

Volledige rust voor de patiënt en onmiddellijke implementatie van een volledige reeks reanimatiemaatregelen, inclusief zuurstoftherapie en mechanische ventilatie (indien aangegeven).

Het uitvoeren van antistollingstherapie in het preklinische stadium (intraveneuze toediening van niet-gefractioneerde heparine in een dosis van 10.000 IE samen met 20 ml reopolyglucine).

Intraveneuze toediening van No-shpy in een dosis van 1 ml 2% oplossing, Platifilina 1 ml 0,02% oplossing en Euphyllinum 10 ml 2,4% oplossing. Alvorens Euphyllinum te gebruiken, moet een aantal punten worden verduidelijkt: of de patiënt epilepsie heeft, geen tekenen van een hartinfarct, geen duidelijke arteriële hypotensie, geen voorgeschiedenis van paroxismale tachycardie.

In aanwezigheid van retrosternale compressiepijn is neuroleptische algesie geïndiceerd (intraveneuze toediening van Fentanyl 1 ml van een 0,005% oplossing en Droperidol 2 ml van een 0,25% oplossing).

Bij toenemende tekenen van hartfalen, wordt intraveneuze toediening van Strofantin 0,5-0,7 ml van een 0,05% oplossing of Korglikon 1 ml van een 0,06% oplossing in combinatie met 20 ml isotone natriumchlorideoplossing aanbevolen. Intraveneuze toediening van Novocain 10 ml van een 0,25% oplossing en Cordiamine 2 ml.

Als er tekenen zijn van aanhoudende collaps, moet een intraveneuze druppelinfusie van 400 ml Reopoliglukin met de toevoeging van Prednisolon 2 ml van een 3% -oplossing worden toegepast. Contra-indicaties voor het gebruik van reopoliglyukin zijn: organische laesies van het urinewegstelsel, vergezeld van anurie, uitgesproken stoornissen van het hemostatische systeem, hartfalen in het stadium van decompensatie.

Ernstig pijnsyndroom is een aanwijzing voor het gebruik van narcotische analgetische morfine 1 ml 1% oplossing in 20 ml isotone intraveneuze oplossing. Alvorens morfine te gebruiken, is het noodzakelijk om de aanwezigheid van convulsiesyndroom bij een patiënt in de geschiedenis te verduidelijken.

Na stabilisatie van de toestand van de patiënt, is het noodzakelijk om dringend af te leveren aan het ziekenhuis voor hartchirurgie om verdere behandelingsmethoden te bepalen.

Preventie van longembolie

Er is een primaire en secundaire preventie van longembolie. Primaire preventieve maatregelen van longembolie zijn gericht op het voorkomen van het optreden van flebotrombose in het systeem van diepe aderen van de onderste ledematen: elastische compressie van de onderste ledematen, vermindering van de duur van de bedrust en vroege activering van patiënten in de postoperatieve periode, uitvoeren van therapeutische oefeningen met bedspatiënten. Al deze activiteiten moeten noodzakelijkerwijs worden uitgevoerd door de patiënt, die lang in de klinische behandeling verblijft.

Als een compressietherapie worden speciale "anti-embolie kousen" gemaakt van medische knitwear op grote schaal gebruikt, en hun constante slijtage vermindert significant het risico van flebothrombosis van de onderste ledematen. Absolute contra-indicatie voor het gebruik van compressiekousen is atherosclerotische vaatziekte van de onderste ledematen met een uitgesproken graad van ischemie en in de postoperatieve periode na autodermoplastiek.

Het gebruik van heparines met een laag moleculair gewicht bij patiënten met een risico op flebotrombose is aanbevolen als geneesmiddelpreventie.

Secundaire preventieve maatregelen Longembolie wordt gebruikt wanneer de patiënt tekenen van trombo-trombose heeft. In deze situatie wordt het gebruik van directe anticoagulantia in een therapeutische dosis aangetoond en als er een zwevend bloedstolsel in het lumen van het veneuze bloedvat is, moeten chirurgische correctiemethoden worden gebruikt: plooiing van de vena cava inferior, installatie van cava-filters en thrombectomie.

Een belangrijke waarde bij de preventie van longembolie is de aanpassing van de levensstijl: de eliminatie van mogelijke risicofactoren die de tromboseprocessen in gang zetten, evenals het in stand houden van bijbehorende chronische ziekten in het stadium van compensatie.

Om de waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van longembolie te bepalen, wordt patiënten aangeraden om de test op de Geneva-schaal uit te voeren, wat inhoudt dat ze eenvoudige vragen beantwoorden en de resultaten samenvatten:

- hartslag meer dan 95 slagen per minuut - 5 punten;

- hartslag 75-94 slagen per minuut - 3 punten;

- de aanwezigheid van duidelijke klinische manifestaties van flebothrombosis van diepe aderen van de onderste ledematen (zwelling van zachte weefsels, pijnlijke palpatie van de ader) - 5 punten;

- de veronderstelling van trombose van de aderen van de onderste extremiteit (pijn van een trekkende persoon in één ledemaat) - 3 punten;

- de aanwezigheid van betrouwbare tekenen van trombose in de anamnese - 3 punten;

- het uitvoeren van invasieve chirurgische procedures voor de laatste maand - 2 punten;

- afscheiding van bloederig sputum - 2 punten;

- de aanwezigheid van oncologische ziekten - 2 punten;

- leeftijd na 65 jaar - 1 punt.

Wanneer de som van de punten niet hoger is dan 3, is de kans op longembolie laag, als de som van de punten 4-10 is, moet er sprake zijn van een matige waarschijnlijkheid, en patiënten met een score van meer dan 10 punten vallen in de risicogroep voor deze pathologie en hebben profylactische medische behandeling nodig.

Noodhulp (eerste) hulp bij pulmonaire trombo-embolie (PE)

Na 45-50 jaar neemt de dreiging van pulmonaire trombo-embolie dramatisch toe. Binnen enkele uren na het blokkeren van een groot vat in de longen kan een persoon sterven zonder medische hulp. Risico's zijn mensen die een hartoperatie hebben ondergaan, vrouwen na een keizersnee en mensen die lijden aan diabetes.

Als duidelijk werd dat de oorzaak van een scherpe aanval een pulmonaire trombo-embolie is, is spoedeisende zorg nodig voordat de ambulance arriveert. Het is op dit moment belangrijk om de functie van ademhaling en hartslag te behouden. Van de juiste noodmaatregelen hangt af van het leven van de mens.

Hoe een ziekte snel te diagnosticeren

Het is belangrijk om snel te bepalen wat er met de persoon is gebeurd en welke hulp hij nodig heeft. Longembolie of longembolie is niet altijd hetzelfde. De symptomen zijn afhankelijk van het type ziekte. Met een massieve embolus (trombus) verliest een persoon bijna onmiddellijk het bewustzijn, omdat hij kritisch weinig lucht heeft. Maar met een kleine verstopping - een niet-massieve vorm van de ziekte - hoort een patiënt vreemde geluiden alleen met auscultatie (luisteren) met een stethoscoop; huid blauwachtige tint. Maar hij kan nog een paar jaar leven.

Bepaal 100% van de diagnose kan alleen artsen bij aankomst bij de patiënt. Maar enkele speciale symptomen zullen helpen om de juiste conclusies te trekken en alle mogelijke hulp te bieden:

• De man begint bloed te spuwen.
• Klaagt over ernstige pijn op de borst.
• Kan niet op zijn benen staan, zwakte ervaren.
• Tachycardie.
• Cyanose van de huid.
• In sommige ernstige gevallen valt in coma.
• Een ander kenmerk is ernstige kortademigheid.

In meer dan 85% van de gevallen vormt zich een embolie in de aderen van de onderste ledematen, en komt via de inferieure vena cava het rechter atrium binnen, vandaar in de rechter hartkamer en onmiddellijk in de longen. Een trombus die een van de hoofdtakken van de longader blokkeert, triggert een reeks automatische reacties.

Zuurstof is schaars, weefsels verhongeren en hartverwarmend hartfalen begint. Bloedstolsels gevormd in grote aderen dragen daarom meer gevaar dan die in kleine bloedvaten.

Actie-algoritme

Statistieken geven aan dat de sterfte als gevolg van een longinfarct op de achtergrond van trombo-embolie extreem groot is. Een haalbare hulp voor een patiënt die geacht wordt te stoppen met ademen, moet onmiddellijk worden weergegeven.

Eerst moet je een ambulance bellen. En doe dan al het mogelijke om het voor de persoon gemakkelijker te maken om te ademen. Open alle ramen, als er een gelijkspel is, haal het dan weg. Bovendien is het noodzakelijk:

1. Maak de kraag van kleding los.
2. Plaats de patiënt op een vlakke ondergrond.
3. Zoek uit of hij chronische hartproblemen of allergieën heeft.
4. Zoek uit of het slachtoffer epilepsie-aanvallen heeft.
5. Let op de hartslag en de algemene toestand.
6. Wanneer de pols stopt, voer in dergelijke gevallen kunstmatige ademhaling en een standaardhartmassage uit.

Bijna 50% van de mensen met een embolus door het hart naar de longen sterft, omdat er niemand is die voldoende hulp biedt vóór de komst van de artsen.

Eerste hulp bij longembolie is om de patiënt voor te bereiden op de noodsituatie. Artsen zullen onmiddellijk anti-shocktherapie en endotracheale intubatie uitvoeren. Maar vóór deze therapie kan hij Analgin als pijnstiller worden toegediend. In 10-15% van de gevallen, volgens officiële gegevens, ontwikkelt een persoon na een grote embolie van de longslagader een longinfarct. Vervolgens wordt het bloed direct uit het vat in het longweefsel gegoten en veroorzaakt het arteriële hypoxemie of hemorragische pleuritis.

Welke medicijnen worden gebruikt

Dus met een massieve vorm van de ziekte sterven patiënten voordat de ambulance arriveert. En met een niet-massieve vorm overleven ze, maar er is een risico op een recidiverende, meer ernstige vorm van trombo-embolie. Noodverzorging voor longembolie is de tijdige introductie van anticoagulantia in het bloed, d.w.z. geneesmiddelen die de resorptie van bloedstolsels bevorderen. Deze geneesmiddelen omvatten Heparine-natrium.

Als een persoon bijna het bewustzijn verliest en klaagt dat het moeilijk voor hem is om te ademen, moet een ambulance dringend worden gebeld en niet alleen worden gelaten. Wanneer artsen arriveren, wordt hun taak teruggebracht tot anti-shocktherapie en het onderhouden van een gelijkmatig hartritme. In elk geval hebben ze hun eigen voorschriften.

De volgende geneesmiddelen worden intraveneus toegediend:

• oplossing van Euphyllinum (2, 5%);
• Heparine, dosis - 10 000-15 000 IE;
• Anti-shockmiddelen zoals nodig, bijvoorbeeld injectie van Noradrenaline-oplossing - 1 ml;
• tegen pijn intraveneuze injectie van Analgin.

Als artsen snel een acuut hartfalen bij een patiënt vermoeden, wordt het aanbevolen om Dopamine in het bloed te injecteren. De dosis van het medicijn hangt af van het lichaamsgewicht van de persoon. Als anticoagulantia niet voldoende zijn, wordt de patiënt in het ziekenhuis opgenomen voor een volgende operatie om een ​​bloedstolsel te verwijderen.

Tela-noodhulpalgoritme

• er zijn geen symptomen die het mogelijk maken om de aanwezigheid van longembolie vast te stellen met absolute zekerheid;
• de afwezigheid van niet-invasieve diagnostische symptomen sluit longembolie niet uit; de aanwezigheid van veel van hen is niet alleen kenmerkend voor longembolie;
• als er een klinisch vermoeden bestaat van de aanwezigheid van longembolie, wordt de diagnose vastgesteld op basis van een uitgebreide beoordeling van de combinatie van niet-invasieve symptomen in combinatie met de uitvoering van angiografische longslagader bij sommige patiënten.

Risicofactoren voor veneuze trombose:

• chirurgische interventie, immobilisatie, trauma;
• obesitas;
• gevorderde leeftijd;
• orale anticonceptiva nemen;
• zwangerschap, recente bevalling;
• maligne neoplasmata en chemotherapie voor kanker;
• beroerte, dwarslaesie;
• een permanente katheter in de centrale ader.

Symptomen van de ziekte:

• De meest karakteristieke kortademigheid (vooral bij patiënten zonder hart-en vaatziekten en longkanker), pijn op de borst (vergelijkbaar met die tijdens een acuut myocard ischemie, evenals die te zien zijn met pleuritis), hoesten (eventueel bloedspuwing), hartkloppingen, in ernstige gevallen, verlies van bewustzijn;
• wanneer bekeken meest typische tachycardie, tachypneu, gekraak rales in de longen (mismatch uitgedrukt manifestaties ademhalingsproblemen en een slechte pulmonale auscultatie foto), IV toon en accent II toon in de longslagader, evenals cyanose, zwelling van de hals aderen, hypotensie en shock;
• houd rekening met de aanwezigheid van risicofactoren voor veneuze trombose en longembolie in de geschiedenis, evenals de plotselinge aanvang van symptomen;
• identificeer actief tekenen van trombose van de aderen van de onderste ledematen (asymmetrische zwelling, pijn);
• behandel gevallen van hartfalen of pneumonie die moeilijk te behandelen zijn;
• vereisen differentiële diagnose met een acuut hartinfarct, longontsteking, congestief hartfalen, primaire pulmonale hypertensie, pericarditis, bronchiale astma, pneumothorax, kwaadaardige tumoren in de borstholte, gebroken ribben en een punt van zorg.

12-afleidingen ECG;
• tekenen van overbelasting van de rechter ventrikel (gehele of gedeeltelijke blokkering van rechterbundeltakblok, SIQIII syndroom bij afwezigheid QII), de offset overgangszone naar de uitlaat V5, de omkering van de T-golf in afleiding III, aVF, V1-V4 het uiterlijk van voorkamerfibrillatie);
• diagnostische waarde neemt toe met verschillende symptomen;
• ook noodzakelijk om een ​​acuut myocardiaal infarct uit te sluiten.
X-thorax:
• gekenmerkt door de depletie van pulmonale vasculaire weefselplaats, verhogen longslagader vertakte kringen de voortgang gevolgd door breken van het vaartuig (bij massieve PE), perifere driehoekige schaduw longweefsel ontsteking boven het membraan (later tijdstip longinfarct), pleurale effusie;
• noodzakelijk om andere oorzaken van achteruitgang te identificeren.
Detectie van verhoogde niveaus van D-dimeer in het bloed:
• moet worden uitgevoerd met monoklonale antilichamen;
• geeft een actief proces van vorming en vernietiging van bloedstolsels aan (niet specifiek voor longembolie).
Doppler-echografisch onderzoek van aders van de onderste ledematen:
• stelt u in staat betrouwbare proximale diepe veneuze trombose van de onderste ledematen te diagnosticeren in aanwezigheid van de symptomen, maar heeft een lage gevoeligheid bij het detecteren van asymptomatische trombose;
• een normaal resultaat van het onderzoek sluit de aanwezigheid van longembolie niet uit.
Echoscopisch onderzoek van het hart:
• toont tekenen van rechter ventrikel overbelasting - hyposynergia dilatatie en rechter ventrikel (hypokinesie vrije wand tijdens de normale contractiliteit apex, pathologische beweging ventrikelseptumdefect tricuspid oprispingen, de uitbreiding van de longslagader, de afwezigheid of vermindering verdwijnt de inferieure vena cava tijdens het inademen;
• vergelijkbare veranderingen zijn mogelijk met primaire pulmonale hypertensie, rechtsventriculair myocardinfarct, cardiomyopathie, rechterventrikeldysplasie;
• dient om de ernst van de ziekte en de prognose ervan te bepalen.
Ventilatie en perfusie-longscintigrafie:
• bij afwezigheid van perfusie defecten in het longweefsel, is de aanwezigheid van longembolie vrijwel geëlimineerd;
• afhankelijk van de ernst van de perfusiedefecten van het longweefsel, een hoge 80 80%), matige (20-79%) en lage (Ј 19%) kans op PE is aanwezig.
Longslagaderangiografie:
• heeft de grootste specificiteit in de diagnose van longembolie;
• maakt deel uit van een uitgebreide beoordeling (voor diagnostische doeleinden is dit het meest aangewezen in gevallen waarin de kans op longembolie volgens klinische gegevens aanzienlijk verschilt van de resultaten van niet-invasieve onderzoeken);
• is noodzakelijk bij de behandeling van een aantal patiënten met longembolie.

ALGORITME VAN DE ACTIE

Dringende medische hulp bij pulmonale arteriële trombo-embolie

Gebruik van heparine:

• het is noodzakelijk in alle gevallen van longembolie in afwezigheid van contra-indicaties voor het gebruik van anticoagulantia (als er een ernstig vermoeden bestaat van longembolie, moet de behandeling gelijktijdig met het diagnostisch onderzoek worden gestart);
• is een middel voor secundaire preventie (voorkomt herhaalde episodes van longembolie);
• gebruik van ongefractioneerde heparine moet constant intraveneuze - aanvankelijke bolusdosis van 80 U / kg, gevolgd door een infuus met een initiële snelheid van 18 eenheden / kg gedurende 1 uur, vervolgens inbrengen snelheid is geselecteerd teneinde een toename van geactiveerde partiële tromboplastinetijd 1 te verschaffen, 5 - 2 keer vanaf de eerste (of maximaal 50 - 90 seconden);
• ga door gedurende minimaal 5 tot 7 dagen.
Het gebruik van indirecte anticoagulantia:
• is een middel voor secundaire preventie;
• begint gelijktijdig met infusie van heparine;
• het is noodzakelijk om waarden van de International Normalised Ratio (INR) te bereiken van 2,0 tot 3,0;
• het duurt 5-7 dagen om voldoende effect te krijgen;
• zodra de gewenste INR-waarden zijn bereikt, kan de heparine-infusie worden gestopt;
• langdurig gebruik is noodzakelijk (van 3 tot 6 - 12 maanden, misschien tot 3 jaar en langer).
Trombolytische therapie:
• kan de hemodynamische effecten van longembolie en de kans op herhaling verminderen;
• gebruikt in combinatie met infusie met heparine;
• er een tendens om trombolytische therapie gebruikt bij aanwezigheid hypokinesis rechterventrikel ook bij normale bloeddruk, en ook zonder dat eerst angiografie van de longslagader wanneer de aanwezigheid van PE, zonder twijfel (klinisch vermoeden gekoppeld met ernstige pulmonale weefselperfusie met ventilatie-perfusie scintigrafie);
• kan effectief zijn als de symptomen van de ziekte in de voorgaande 2 weken (!) Verschenen zijn;
• Het meest moderne regime dat is goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten, is de infusie van 100 mg weefselplasminogeenactivator in de perifere ader gedurende 2 uur.
Symptomatische behandeling:
• pijn verlichten;
• ademhalen met zuurstof of tijdelijke kunstmatige beademing van de longen met ernstige hypoxie;
• infusie van pressoramines (eerstelijnsmedicijn - dobutamine) in aanwezigheid van rechter ventrikelinsufficiëntie en shock;
• niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen kunnen worden gebruikt om pijn op de borst te verminderen wanneer pericarditis optreedt;
• de introductie van vocht kan hemodynamische stoornissen verergeren.
Installeer het filter in de inferieure vena cava:
• verwijst naar secundaire preventiemaatregelen;
• getoond bij gedocumenteerde PE en contra-indicaties voor anticoagulantia, inefficiëntie adequate wijze anticoagulatie (herhaling PE) wordt risicopatiënten (zelfstandig of progressief veneuze trombose, ernstige pulmonale hypertensie, of cor pulmonale) in combinatie met mechanische middelen voor het verwijderen van thrombus van de longslagader.
Mechanische middelen voor het verwijderen van bloedstolsels uit de longslagader:
• methoden opnemen op basis van de introductie van katheters in de longslagader, evenals chirurgische ingrepen als ze falen;
• kan de hemodynamische effecten van longembolie verminderen;
• geïndiceerd voor hypotensie of rechterventrikelfalen, als trombolytische therapie niet effectief was of gecontra-indiceerd;
• er is een tendens om deze interventies uit te voeren in aanwezigheid van rechterkamer-hypokinese, zelfs bij normale bloeddruk;
• De beste resultaten kunnen worden bereikt vóór de ontwikkeling van een schok.