Nosocomiale pneumonie: aanbevelingen, behandeling, pathogenen.
Nosocomiale of nosocomiale pneumonie-pneumonie ontstaat twee dagen na het begin van het verblijf van een persoon in het ziekenhuis.
De periode van optreden kan iets eerder of later zijn, maar de ziekte verschijnt alleen tijdens ziekenhuisomstandigheden.
Het micro-organisme komt de luchtwegen binnen tijdens de behandelingsperiode in het ziekenhuis.
De ziekte is de derde in termen van frequentie van infectie bij infecties die kunnen optreden bij een patiënt in een stationaire omgeving.
Causatieve agentia van nosocomiale pneumonie
Nosocomiale pneumonie komt door elke kiem, maar meestal is het bacteriën.
Ziekteverwekkers kunnen variëren binnen een enkele medische faciliteit.
Ondanks de desinfectie van kamers en hoge hygiënische omstandigheden, kunnen bacteriën niet worden geëlimineerd.
Ziekenhuismicro-organismen zijn aangepast aan de werking van antibiotica en antiseptica.
De belangrijkste pathogene bacterie Pseudomonas aeruginosa wordt beschouwd, is een oorzaak van longontsteking op de intensive care situaties verworven, bij patiënten met bronchiëctasieën, neutropenie, cystic fibrosis en het begin van AIDS.
Andere pathogenen zijn onder andere:
- Staphylococcus aureus en pneumococcus;
- darm- en hemophilus-bacillen;
- Klebsiella;
- enterobacter en aerobacter;
- legionella.
Het verloop van de ziekte kan het moeilijk maken om een patiënt op mechanische ventilatie te vinden.
De introductie van de buis in het strottenhoofd laat de pathologische bacteriën in de luchtwegen actief vermenigvuldigen.
Ziekenhuispneumonie bij patiënten met pulmonale en therapeutische afdelingen wordt gecompliceerd door respiratoire, cardiale, pulmonale en nierinsufficiëntie.
Een andere provocerende omstandigheid is een operatie.
Tegen deze achtergrond is het voor artsen moeilijk om adequate therapeutische therapie voor te schrijven.
Pseudomonas aeruginosa is bijzonder gevaarlijk, het veroorzaakt etterende ontsteking niet alleen van de longen, maar ook van andere organen.
De bacterie is resistent tegen de meeste antibiotica en kan in korte tijd intoxicatie en de dood veroorzaken.
Risicofactoren voor nosocomiale pneumonie
De ziekte wordt verergerd door eerdere antibioticatherapie, hoge zuur-base balans van maagsap na stressvolle zweren.
Andere risicofactoren:
- oudere leeftijdsgroep - patiënten vanaf 65 jaar;
- lang op de rug;
- gerelateerde ziekten;
- zwakke ademhalingsreflexen;
- kolonisatie van de nasopharynx Gr-microben;
- hoofdletsel;
- borstoperatie.
De belangrijkste risicofactor zijn omstandigheden die bevorderlijk zijn voor aspiratie. In een coma komt de inhoud van maagsap in de luchtwegen, wat de oorzaak is van de ontwikkeling van ziekenhuispneumonie.
Symptomen van nosocomiale pneumonie
Tekenen van nosocomiale pneumonie zijn afhankelijk van het type ziekteverwekker en de aard van de pathologische ontsteking.
Symptomen van nosocomiale pneumonie:
- Sputumafscheiding, hoest;
- Een toename van het aantal bloedcellen van leukocyten;
- Kortademigheid;
- Lethargie, malaise;
- Op het Röntgenogram zijn infiltratieve schaduwen.
Na enige tijd neemt de lichaamstemperatuur van de patiënt toe.
Symptomen van longziekte moeten worden overwogen op basis van de toestand van de patiënt.
Tekenen van nosocomiale pneumonie kunnen zijn als volgt:
- In aanwezigheid van hartaandoeningen, pijn op de borst;
- Bij het luisteren naar de longen zijn er fijne piepende ademhaling.
Bij patiënten van de intensive care unit wordt piepende ademhaling vervangen door uitgebreid, het symptoom wordt waargenomen bij een grote ophoping van sputum in de luchtwegen.
Hoge temperatuur wordt vaak vervangen door koorts, na een korte tijd verschijnen nieuwe infiltraten op de röntgenfoto.
Tekenen vereisen een goede en adequate medische zorg, omdat er een grote kans is op complicaties en overlijden.
De grootste moeilijkheid is dat het moeilijk is om een effectief medicijn te kiezen, omdat de ziekenhuisflora aangepast is aan alle antibiotica.
Met de snelle voortplanting in de luchtwegen van verschillende bacteriën, verslechtert de toestand van de patiënt.
Symptomen zijn onder meer moeite met ademhalen, een verhoging van de bloeddruk. Na ontwikkeling wordt cerebrale hypoxie opgemerkt.
Met een ongunstig verloop van community-acquired pneumonia is de prognose teleurstellend.
Behandeling van nosocomiale pneumonie
Voor de behandeling is het belangrijk om effectieve antibiotica te kiezen, de geneesmiddelen worden geselecteerd op basis van risicofactoren, de vorm van de ziekte en de omstandigheden van de stroom.
Als antibacteriële geneesmiddelen ongecontroleerd worden geselecteerd, kan antimicrobiële resistentie optreden.
De therapie begint met de ontvangst van een breed scala aan hulpmiddelen die effectief zijn tegen micro-organismen.
Wanneer de symptomen niet uitgesproken zijn, maar als gevolg van tests is er een verminderd aantal neutrofielen, dan wordt een empirische behandeling uitgevoerd.
Wanneer neutropenie gepaard gaat met ziekenhuispneumonie, worden de volgende antibiotica afgegeven:
- carbapenems;
- erythromycine;
- aminoglycosiden;
- Cephalosporins 3-4 generaties;
- Fluoroquinolonen.
Preventie van nosocomiale pneumonie
Wat zit er in de preventie van community-acquired pneumonia?
Preventieve methoden zijn als volgt:
- behandeling van acute en chronische ziekten;
- stoppen met roken vóór de operatie;
- vroege postoperatieve mobilisatie, herstel van de ademhaling na de operatie, hoesten;
- beperking van bronchoscopische manipulaties;
- handen wassen na contact met patiënten, met alleen steriele materialen;
- terwijl in een coma, het verminderen van de mogelijkheid van aspiratie (afzuiging);
- hoge hygiëne van ziekenhuisafdelingen, isolatie van patiënten met luchtweginfecties.
Door de gemeenschap verworven longontsteking vormt een ernstige bedreiging voor het leven van patiënten.
Om de risico's te verminderen die nodig zijn voor een goede diagnose, adequate therapie.
Maar medische hulp is soms machteloos in de behandeling van patiënten in een verzwakte toestand.
ICD-code 10 community-acquired pneumonia bij volwassenen
Coglacno Mezhdynapodnoy klaccifikatsii bolezney en cmeptey 1992 Goda (MKB-10) vydelyayut 8 vidov pnevmony in zavicimocti Van vozbyditelya vyzvavshego zabolevanie:
- J12 Perfusie niet geclassificeerd op andere afdelingen;
- J13 Ziekten veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae;
- J14 Stoffen veroorzaakt door Haemophilus influenzae;
- J15 Bacteriële insufficiëntie, niet geclassificeerd;
- J16 Oorzaken veroorzaakt door andere infectieuze aaseters;
- J17 Ziekten veroorzaakt door ziekten geclassificeerd als andere componenten;
- J18 Remedies zonder verstrooiing.
Zoals het is, wordt het onder de omstandigheden zelden door de co-starters geïdentificeerd als gevolg van welke reden dan ook, J18 (ontkenning van de beweging van de spreader).
Ziekenhuispneumonie
Over het artikel
Voor citaat: Novikov Yu.K. Ziekenhuispneumonie // borstkanker. 2000. №12. P. 501
Russian State Medical University
Hospital (nosocomiale) pneumonie - een longontsteking die ontwikkeld na 48 uur en later na ziekenhuisopname, onder uitsluiting van infectieziekten pulmonale laesies, die zouden kunnen worden op het moment van opname gedurende de incubatieperiode.
Ziekenhuisontsteking behoort eerst tot de doodsoorzaken van nosocomiale infecties. Sterfte door ziekenhuispneumonie bereikt 70%, maar longontsteking is de directe oorzaak van de dood van de patiënt in 30-50% van de gevallen waarin de infectie de hoofdoorzaak van overlijden is.
De moeilijkheden die een arts bij praktisch werk tegenkomt, beginnen met epidemiologie: ziekenhuispneumonie verwijst niet naar ziekten waarvoor registratie vereist is en daarom zijn er geen nauwkeurige statistieken. Er wordt aangenomen dat ziekenhuispneumonie voorkomt in 5-10 gevallen per 1000 gehospitaliseerde patiënten en tot 30-100 gevallen per 1000 patiënten tijdens kunstmatige longventilatie (ALV). Elke dag bevindt de patiënt zich op de intensive care-afdeling of op de intensive care unit wanneer het uitvoeren van beademingsvergoedingen het risico op het ontwikkelen van ziekenhuispneumonie met 1-3% verhoogt. De complexiteit van het probleem is terug te vinden in de classificatie van longontsteking, als een van de belangrijkste pathogene mechanismen die - aspiratie, rapportage en het ziekenhuis en gemeenschap verworven pneumonie in de pathogenese van de afdelingen, zal worden gemaakt in de naam van een persoon kolom "aspiratiepneumonie".
Intensieve microbiologische studies blijven de specificiteit en gevoeligheid van verschillende methoden in de etiologische diagnose van nosocomiale pneumonie bepalen. Differentiële diagnose is complex, een aantal diagnostische omvat voornamelijk niet-infectieuze pulmonale letsels: trombose en longembolie, acute respiratory distress syndrome, atelectase, allergische longziekte, met inbegrip van drugs, congestief hartfalen. Behandelproblemen zijn geassocieerd met de moeilijkheden van etiologische diagnose en toenemende polyresistentie van nosocomiale pathogenen.
Het microbiële spectrum van pathogenen van ziekenhuispneumonie is divers en omvat grampositieve en gramnegatieve flora en anaëroben (Tabel 1). De flora, typisch voor vroege (tot 5 dagen) en late (na 5 dagen) ziekenhuispneumonie, wordt meestal onderscheiden. In het eerste geval zijn pathogenen kenmerkend voor community-acquired pneumonia, in de tweede verandert de flora in nosocomiaal. Aldus worden patiënten in het ziekenhuis in de vroege stadia van ziekenhuisopname behandeld als patiënten met door de gemeenschap verworven longontsteking. Begin pathogenen van pneumonie veroorzaakt door gram-positieve, omvatten Streptococcus pneumoniae (5-20%), welke bron kunnen andere patiënten (met lucht overgedragen transmissie) en de patiënt vanuit een bron van infectie in de bovenste luchtwegen (aanzuigpad). H. influezae veroorzaakt ook vroege pneumonie, behoort tot gram-negatieve micro-organismen, komt voor bij rokers en patiënten met chronische bronchitis.
Late pneumonie veroorzaakt door micro-organismen van de Gram-negatieve groep wordt gevonden in 20-60% van de gevallen van ziekenhuispneumonie, en de behandeling van patiënten in dit geval levert grote problemen op. De belangrijkste pathogenen zijn Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Grampositieve groep wordt weergegeven door Staphylococcus aureus, waarvan de frequentie 20-40% bereikt. In de onderste luchtwegen, deze micro-organismen in te voeren of uit endogene bronnen of van andere patiënten en medisch personeel, intubatie, neussonde katheters en opvoeren door middel van medische instrumenten en apparaten.
Zowel bij vroege als late ziekenhuisontsteking worden anaëroben (0-35%) en L. pneumophila (0-10%) van endogene bronnen, kraanwater en airconditioners aangetroffen. M. tuberculosis komt voor in minder dan 1%, en in principe is het ofwel een endogene infectie of een infectie overgedragen door een bacillusval. Van de vele virussen wordt het belang gehecht aan de ontwikkeling van pneumonie door influenzavirussen en respiratoir syncytieel virus (minder dan 1%). Infectie komt voornamelijk van patiënten en personeel. Aspergillus en candida komen voor in minder dan 1%. Geïnfecteerd door een endogene bron of andere patiënt, medisch personeel. Pneumocyst is ook zeldzaam (minder dan 1%) en heeft dezelfde wegen als schimmels.
Deze gegevens zijn niet absoluut en elke keer dat de arts vragen over etiologie en empirische therapie beslist, richt hij zich op lokale microbiologische gegevens, de timing van pneumonie, de ernst van de ziekte en de aanwezigheid van risicofactoren die tijdens de anamnese en het onderzoek van de patiënt zijn vastgesteld.
Ziekenhuispneumonie ontwikkelt zich door de interactie van een voldoende aantal virulente micro-organismen met een macroorganisme, waarbij de verdedigingsmechanismen aanvankelijk of onder invloed van het micro-organisme worden geschonden.
De penetratie van het infectieuze agens in de normaal steriele delen van de luchtwegen tijdens microaspiratie van de orofaryngeale secretie wordt waargenomen bij 45% van de gezonde mensen. Bij zieke mensen is aspiratie mogelijk in geval van een verminderd bewustzijn veroorzaakt door een ziekte of medicamenten die het bewustzijn onderdrukken, in de aanwezigheid van maag- en slokdarmaandoeningen, tijdens het plaatsen van een nasogastrische buis of tracheale intubatie. Enorme aspiratie is ook mogelijk met braken, dan zal infectie plaatsvinden door zowel orofaryngeale als gastro-intestinale flora. Ventilatoren, verschillende katheters, instrumenten en gereedschappen worden ook beschouwd als bronnen van virulente flora. De pathogenese van nosocomiale pneumonie wordt weergegeven in figuur 1.
De belangrijkste risicofactoren voor nosocomiale pneumonie zijn:
• ernst van de oorspronkelijke ziekte;
• langdurig verblijf op de intensive care-afdeling;
Deze factoren zijn geassocieerd met de orofaryngeale kolonisatie van micro-organismen en zijn vooral belangrijk voor het mechanisme van microaspiratie voor de ontwikkeling van pneumonie.
Voor patiënten met mechanische ventilatie worden andere risicofactoren toegevoegd:
• chronische longziekte;
• onderdrukking van de bewustzijnssfeer ten koste van de ziekte of drugs;
• thoracale of abdominale operaties;
• bronchoscopie, etc.
Criteria voor de ernst van ziekenhuispneumonie (voornamelijk de ontlading van ernstige pneumonie) verschillen niet van die voor in de gemeenschap verworven pneumonie (zie artikel in de borstkanker nr. 17 voor 1999).
De keuze van antibiotische therapie
De voorgestelde opties voor het voorschrijven van antibiotica verschillen onderling in het aantal criteria dat de hospitaalsituatie beschrijft. Omdat pathogenen vooral bekend zijn, kan een variant worden voorgesteld wanneer monotherapie monotherapie met cefalosporinen van de derde generatie (ceftriaxon (Ceftriabol), cefotaxime (Cefabol), ceftazidime of cefoperazon) of aztreonam wordt voorgeschreven (Tabel 2). De combinatie van cefalosporinen van de derde generatie met aminoglycosiden is mogelijk.
Als het pathogeen bekend is, is het voorschrijven van cefalosporinen van de 3e generatie of amoxicilline met clavulaanzuur legitiem in de aanwezigheid van Escherichia coli. Bij het bepalen van de enterobacter worden cefalosporines van de 3e generatie of ciprofloxacine voorgeschreven. Ticarcilline of azlocilline wordt getoond bij het zaaien van Pseudomonas aeruginosa, wat het voorschrijven van ceftazidim of cefoperazon niet uitsluit. Met gram-positieve flora is het gebruik van ticarcilline, vancomycine, imipenem / cilastatine (Thienam) gerechtvaardigd.
Combinatietherapie is gebaseerd op een combinatie van bactericide antibiotica en bactericide (ze mogen niet worden gecombineerd met bacteriostatische middelen). Afhankelijk van de flora wordt het effect van cefalosporinen of penicillines versterkt door blootstelling aan gram-positieve flora (clindamycine, vancomycine, imipenem / cilastatine) en gramnegatieve (aminoglycosiden en fluoroquinolonen).
Wanneer legionella-pneumonie een logische benoeming van rifampicine is. Gezien de ernst van pneumonie, de timing van optreden (vóór of na 5 dagen doorgebracht in het ziekenhuis) en de aanwezigheid van risicofactoren, kan het empirische voorschrift van antibiotica gedetailleerd zijn (tabellen 3-5).
De vragen van immunotherapie voor ernstige nosocomiale pneumonie blijven grotendeels open.
Imipenem + cilastatine-natrium - Tienam (handelsnaam)
Nosocomiale pneumonie (nosocomiale, ziekenhuis) symptomen en juiste behandeling
Nosocomiale pneumonie is een ontstekingsziekte van de alveolaire acini van de longen die optreedt binnen 48 uur nadat een persoon een medische instelling binnengaat.
Pathologie valt op in een aparte vorm, omdat de bacteriën "die binnen de muren wonen" van het ziekenhuis zich hebben aangepast aan antibacteriële geneesmiddelen waarmee artsen ziekten behandelen.
Het moet duidelijk zijn dat pneumonie in het ziekenhuis optreedt nadat het micro-organisme de luchtwegen binnengaat tijdens het verblijf van een persoon in het ziekenhuis. Gevallen waarbij de patiënt eerder ziek werd, maar hij een incubatietijd had en de kliniek zich ontwikkelde in het ziekenhuis, is een niet-ziekenhuis vorm van longontsteking.
Ziekenhuispneumonie neemt de 3e plaats in tussen alle infectieziekten die een patiënt kan krijgen in een medische instelling na urinaire en wondontsteking. Bij sterfte onder nosocomiale infecties komt het er bovenop.
Nosocomiale pneumonie wordt vaak gevonden bij reanimatiepatiënten met kunstmatige beademing.
Oorzaken van pathologie
Ziekenhuispneumonie wordt veroorzaakt door resistente micro-organismen. De pathogenen kunnen typerend zijn: pneumococcus, streptococcus, intestinale en hemofiele bacillen, maar de bacteriën zijn resistent tegen antibiotica.
Het compliceren van het beloop van de ziekte als een patiënt op mechanische ventilatie. Pathogenetisch, met intubatie, is er een mogelijkheid voor de actieve reproductie van pathologische bacteriën in de luchtwegen.
Contact met reactieve zuurstofvormen van buitenaf leidt tot een schending van de bescherming van de luchtwegen en een afname van de mucociliaire klaring (verdunning en verwijdering van bronchiënafscheiding). In de luchtwegen van intensivecarepatiënten accumuleert zich sputum waarin pathogene bacteriën zich vermenigvuldigen. Om nosocomiale infecties te voorkomen, is revalidatie van lichtzware patiënten met antiseptische oplossingen verplicht.
Ziekenhuispneumonie bij reanimatiepatiënten wordt bemoeilijkt door het opnieuw afzuigen van bacteriën die zich boven de endotracheale manchet verzamelen. Micro-organismen kunnen een beschermende film vormen die blootstelling aan antibiotica en immuunfactoren voorkomt.
Ontsteking van de longen bij patiënten van therapeutische en longziekenhuizen wordt bemoeilijkt door hart-, long-, ademhalings- en nierfalen, evenals door de achtergrond van chirurgische ingrepen. Als gevolg hiervan is het voor artsen moeilijk om een adequate behandeling voor te schrijven.
Het lijkt erop dat om nosocomiale infecties te elimineren, het voldoende is om de afdelingen te desinfecteren. Medisch personeel voert hygiënische sanitaire voorzieningen van de afdeling uit in overeenstemming met de hygiënevereisten, maar dit vermindert de frequentie van het optreden van pathologie niet. Waarom gebeurt dit? Omdat ziekenhuisbacteriën zijn aangepast aan de werking van antiseptica en antibiotica. Het vermogen van micro-organismen om een beschermende L-vorm te verkrijgen maakt het onmogelijk om de ziekte adequaat te behandelen.
Een bijzonder gevaar bij alle ziekenhuisinfecties wordt verkregen door de purus van Pus. Het veroorzaakt purulente ontsteking van de longen en andere organen. De bacterie is resistent tegen de meeste moderne antibiotica en kan snel vergiftiging en de dood veroorzaken.
Pseudomonas aeruginosa. Foto's van de site http://ru.wikipedia.org
Table. Typen en frequentie van pathogenen van ziekenhuisontsteking:
Symptomen van nosocomiale ziekte
Symptomen van ontsteking van het longweefsel door het type ziekteverwekker en de aard van pathologische veranderingen. De behandelingsvoorwaarden van de ziekte worden aanzienlijk beïnvloed door de antibioticagevoeligheid van de bacteriën.
Symptomen van ziekenhuispneumonie:
- temperatuurstijging;
- hoesten;
- kortademigheid;
- leukocytose (toename van het aantal leukocyten);
- sputumproductie;
- vermoeidheid en malaise;
- infiltratieve schaduwen op röntgenfoto's.
Elke ziekenhuisvorm van de ziekte heeft zijn eigen specifieke kenmerken, vanwege de toestand van de patiënt.
Bijvoorbeeld bij patiënten van de therapeutische afdeling, longontsteking de volgende symptomen:
- Pijn op de borst - in de aanwezigheid van hartziekten;
- Fijne bubbelende riffs bij het luisteren naar de longvelden;
- Infiltratie op röntgenfoto's;
- Temperatuur boven 39 graden.
Bij reanimatiepatiënten worden fijne borrelende reeksen vervangen door uitgebreide en algemene analogen van groot kaliber. Dit patroon wordt waargenomen bij stagnerende veranderingen en accumulatie van sputum in de luchtwegen.
De temperatuur wordt vervangen door koorts, en op röntgenfoto's gedurende de dag kunnen er verschillende nieuwe infiltraten verschijnen.
Dergelijke symptomen zijn op lange termijn niet gunstig en vereisen daarom adequate therapie. Het is echter heel moeilijk om een effectief medicijn voor de patiënt te kiezen, omdat de ziekenhuisflora resistent is tegen alles wat het eerder is tegengekomen.
Reproductie in de luchtwegen van een persoon van verschillende soorten bacteriën veroorzaakt tegelijkertijd een divers klinisch beeld. In eerste instantie verschijnen symptomen van moeilijk ademhalen (verhoogde frequentie), waarna een verhoging van de bloeddruk wordt toegevoegd. In de loop van de tijd merken artsen cerebrale hypoxie en de dood op in een ongunstig beloop van de ziekte.
De symptomen van pathologie beïnvloeden ook de timing van de infectie:
- Als iemand onmiddellijk na zijn opname in het ziekenhuis ziek wordt, kan een zwakke immuniteit worden aangenomen;
- Een ziekenhuisinfectie van de longen na 5 dagen is een zeer resistente flora die het immuunsysteem zelf niet aankan.
Patiënten van de eerste categorie worden op dezelfde manier behandeld als voor door de gemeenschap verworven inflammatie.
De tweede groep vereist medisch personeel om de patiënt zorgvuldig te controleren, gecombineerde behandelingsregimes te gebruiken, een antibioticavevoeligheidstest voor bacteriën uit te voeren en een snel regime van geneesmiddelen met een lage effectiviteit van hun werking.
Diagnose van ziekenhuispneumonie is onvolmaakt. Het duurt ongeveer 2 weken om de gevoeligheid voor antibiotica en de groei van pathogenen op voedingsmedia te bepalen. Gedurende deze tijd kunnen infectieuze agentia leiden tot acuut ademhalingsfalen.
De belangrijkste manier om de dynamiek van de behandeling van patiënten te controleren, is radiografie. Met zijn hulp is het mogelijk om brandpunten van ziekenhuisinfecties in de longen te identificeren. Opgemerkt moet worden dat de infiltraten met de ziekte binnen enkele uren na de absolute norm kunnen verschijnen, waardoor niet het volledige gebruik van röntgendiagnostiek mogelijk is om de behandeling van de ziekte te volgen.
Een voorbeeld van de bovenstaande feiten is dat radiologen, tegen de achtergrond van een epidemie van influenza-pneumonie, gedurende een uur de verschijning van infiltratieve foci in beide longen waarnamen. Dergelijke veranderingen waren fataal, ongeacht therapieregimes.
Diagnose van de ziekte op basis van bacteriologische cultuur en endotracheale aspiraten vertegenwoordigt ook geen waarde. Sputum en kweek uit de luchtwegen zijn vaak verontreinigd met bacteriën uit de orofarynx. Niet alle veroorzaken een ontsteking van het longweefsel en gewassen op kweekmedia kunnen volledig verschillende micro-organismen "kweken", en niet die welke de directe veroorzakers zijn van de ziekte.
Criteria voor hospitalisatie en behandeling van "nosocomiale" patiënten
Om de juiste behandeling te selecteren, moeten de patiënten in groepen worden verdeeld. Afhankelijk van de categorie worden antibacteriële geneesmiddelen geselecteerd en opgenomen in een gespecialiseerde afdeling.
Criteria voor longontsteking in het ziekenhuis (American Thoracic Society):
- De eerste groep - Patiënten met milde en matig ernstige gradaties, die zich op enig moment na opname in het ziekenhuis zonder risicofactoren ontwikkelden.
- De tweede groep - Patiënten met milde tot matig ernstige pneumonie op enig moment na opname in het ziekenhuis met de aanwezigheid van risicofactoren.
- De derde groep - Patiënten met ernstige pneumonie met de aanwezigheid van risicofactoren en ernstig beloop.
Bij het stellen van de diagnose geven buitenlandse artsen de ernst van de pathologie aan:
De bovenstaande aanbevelingen van Amerikaanse experts zijn niet tevreden met binnenlandse wetenschappers. Vanzelfsprekend is het noodzakelijk om de rol van ventilator-geassocieerde pneumonie, ontwikkeld op de achtergrond van kunstmatige beademing met intubatiebuizen, te onderscheiden.
Op basis van de bovenstaande groepen wordt een ziekenhuisopname voor pneumonie uitgevoerd:
- Groep 1 - op de therapeutische afdeling;
- Groep 2 - in de longafdeling;
- 3 groep - intensive care.
Aanbevolen benaderingen voor therapie
Behandeling van nosocomiale pneumonie veroorzaakt ernstige problemen. Ze zijn niet alleen geassocieerd met de pathogeniciteit van micro-organismen, maar ook met hun ongevoeligheid voor geneesmiddelen.
Fasebehandeling van ziekenhuispneumonie:
- Het eerstelijns antibioticum moet van invloed zijn op gram-negatieve bacteriën (cefalosporinen van 3 generaties - cefpirom, ceftriaxon). Een dergelijke therapie wordt uitgevoerd in de eerste 1-2 dagen na de detectie van de ziekte;
- Antibacterieel geneesmiddel van de tweede fase - wordt voorgeschreven vanaf 3-4 dagen na ontvangst van de resultaten van tests op het type ziekteverwekker. Deze remedies omvatten: clindamycine, amoxiclav en fluoroquinolon;
- In de derde fase (vanaf de zevende dag) nadat de toestand van de patiënt is genormaliseerd, schrijven artsen geen parenterale maar orale medicatie voor. Behandeling wordt uitgevoerd door cefalosporinen van de derde generatie, aminoglycosiden, fluoroquinolonen (afhankelijk van het spectrum van bacteriën).
In het geval dat de microbiologische diagnostiek het veroorzakende middel niet onthulde en de analyse van de tracheale vloeistof geen positieve resultaten opleverde, worden sterke, breed-spectrum antibacteriële middelen gebruikt:
- 3e generatie cefalosporinen - ceftazidime, cefotaxime;
- Fluoroquinolonen in combinatie met cefalosporinen;
- De combinatie van aminoglycosiden en cefalosporinen;
- Beta-lactam-antibiotica.
Empirische behandeling wordt uitgevoerd wanneer de symptomen van de ziekte niet tot expressie worden gebracht, maar neutropenie (verminderd aantal neutrofielen) wordt waargenomen in de testresultaten.
Meestal wordt deze aandoening waargenomen bij mensen met een verminderde functie van het immuunsysteem, patiënten met kwaadaardige tumoren, met behandeling met corticosteroïden (bijnierhormonen).
In de aanwezigheid van neutropenie op de achtergrond van ziekenhuispneumonie, worden de volgende antibiotica voorgeschreven:
- Erythromycin.
- Carbapenems.
- Cephalosporins 3-4 generaties.
- Fluoroquinolonen.
- Aminoglycosiden.
Nosocomiale pneumonie is een bedreiging voor het menselijk leven. Hun vroege detectie, hoogwaardige diagnose en juiste behandeling kunnen de dood voorkomen, maar artsen zijn niet altijd in staat om de patiënt met een verzwakt lichaam te helpen.
Nosocomiale pneumonie
Besmettelijk-ontstekingsproces dat het longweefsel aantast en zich ontwikkelt in het ziekenhuis, in de classificatie van nosologische namen wordt gedefinieerd door de term nosocomiale pneumonie. Een kenmerk van de ziekte is een duidelijk verband met de ziekenhuisopname van de patiënt, die 48 tot 72 uur in beslag neemt. Deze ziekte is ook bekend als nosocomiale of nosocomiale pneumonie en de pathogenen zijn resistent tegen de meeste antibiotica, dus het is moeilijk om de oorzaak van de ontsteking te elimineren. Vaak wordt de ontwikkeling van een infectieus proces voorafgegaan door langdurige bedrust of een persoon die zich op een intensive care-afdeling bevindt met een beademingsapparaat aangesloten. In termen van het aantal sterfgevallen is nosocomiale longontsteking goed voor ongeveer 30% van alle gemelde gevallen van overlijden van de patiënt, en dit probleem blijft relevant, zelfs met het huidige niveau van medische ontwikkeling.
redenen
De veroorzakers van pneumonie zijn bacteriën, virussen en schimmels, die ondanks de sanitaire behandelingen in ziekenhuizen op voorwerpen en in de externe omgeving blijven. Pathogene micro-organismen die in een ziekenhuisomgeving leven, zijn praktisch immuun voor de effecten van antimicrobiële middelen. Ze zijn voortdurend in contact met desinfectiemiddelen, resulterend in de ontwikkeling van resistentie tegen antiseptica. Ziekenhuisinfecties worden als het moeilijkst beschouwd in termen van therapie, omdat de keuze voor effectieve geneesmiddelen beperkt is.
De studie van de etiologie van de ziekte stelde ons in staat om de meest voorkomende soorten pathogenen te identificeren die de ontwikkeling van nosocomiale pneumonie kunnen veroorzaken. De lijst wordt geleid door de volgende pathogenen:
- Staphylococcus aureus.
- Intestinale en Pseudomonas aeruginosa.
- Proteus.
Bij verzwakte patiënten of mensen met immunodeficiënte pathologieën wordt pneumonie veroorzaakt door virussen van de groepen A en B, evenals door cytomegalovirus, een lid van de herpesfamilie. Mycoplasma-pneumonie van het nosocomiale type is zeldzaam en treft meestal ouderen of bedlegerige patiënten. Infectie is mogelijk door zowel de zorgobjecten als tijdens medische manipulaties. De aanwezigheid van een aantal provocerende factoren verhoogt het risico op ziekte:
- De aanwezigheid van ontsteking in het lichaam.
- Bloedstasis in de kleine cirkel bij hartfalen.
- Chronische aandoeningen van de luchtwegen.
- Tracheale intubatie, aansluiting op een beademingsapparaat.
- Accidentele aspiratie van maaginhoud tijdens sondevoeding van bedlegerige patiënten.
- De slechte kwaliteit van sanitaire verwerking in het ziekenhuis.
- Invasieve medische manipulaties en onderzoeken.
- Ongecontroleerde inname van antibiotica.
- De postoperatieve periode.
- Schadelijke gewoonten en negatieve omgevingscondities.
Het belangrijkste kenmerk van de ziekte is de infectie van een persoon in een ziekenhuis, vooral als hij wordt gedwongen zich te houden aan strikte bedrust gedurende een lange tijd of op de intensive care voor een beademingsapparaat staat.
De classificatie van nosocomiale infecties, afhankelijk van de duur van de ziekenhuisopname, identificeert twee hoofdopties:
- Vroege nosocomiale pneumonie. Komt voor in de eerste 5 dagen na opname in het ziekenhuis en wordt geprovoceerd door pathogenen die zich al in het menselijk lichaam bevonden. De meest voorkomende veroorzaker is staphylococcus.
- Late ziekenhuispneumonie. Toetreding van pathogene microflora gebeurt in een ziekenhuisomgeving. Dit type ontsteking wordt meestal veroorzaakt door Pseudomonas of Escherichia coli.
Het bepalen van het type nosocomiale pneumonie beïnvloedt de keuze van de standaard van behandeling en beïnvloedt de prognose van de ziekte. Het gevaarlijkste type nosocomiale infecties zijn ontstekingsprocessen die zijn begonnen na een lang verblijf op de intensive care. Bij een dergelijke pneumonie wordt de keuze van geneesmiddelen niet alleen beperkt door de weerstand van de ziekteverwekker, maar ook door de ernstige toestand van de patiënt.
symptomen
De klinische manifestaties van de ziekte zijn afhankelijk van het type pathogeen, maar de algemene symptomen van pneumonie blijven gelijk voor alle soorten infecties:
- Stijgende temperaturen, rillingen, zweten, verlies van eetlust, braken en pijn in spieren en gewrichten zijn tekenen van toenemende intoxicatie.
- Ernstige pijn op de borst, hoesten met overvloedig sputum of onproductieve cyanose van de huid, een gevoel van gebrek aan lucht of tekenen van verstikking zijn de belangrijkste symptomen van nosocomiale pneumonie, waarvan het uiterlijk wijst op de ontwikkeling van een wereldwijd infectieproces in de longen.
De toestand van de patiënt verslechtert snel, volwassenen klagen over langdurige hoofdpijn, het kind heeft neurologische symptomen. Patiënten met een vermoedelijke nosocomiale pneumonie zijn besmettelijk, worden in een aparte doos geplaatst en verdere zorg en behandeling wordt alleen door medisch personeel uitgevoerd.
diagnostiek
De eerste tekenen van nosocomiale pneumonie zijn vergelijkbaar met de manifestaties van ziekten veroorzaakt door tumoren, tuberculose of vaataandoeningen in de longcirculatie. Ziekenhuisinfecties moeten zo snel mogelijk worden gediagnosticeerd, zodat u snel aan een specifieke therapie kunt beginnen. Voor longpatiënten om verschillende soorten pathologieën te differentiëren, is het raadzaam om een diagnostisch onderzoek uit te voeren met behulp van laboratoriumtests en instrumentele methoden:
Urine en bloedtest
- Microscopie en bacteriële sputumkweek stellen u in staat om de veroorzaker van infecties vast te stellen en een antimicrobieel middel te kiezen.
- Urine- en bloedtesten onthullen de mate van intoxicatie en stellen u in staat de mate van schade aan de inwendige organen te beoordelen.
- Aanwijzing van een röntgenonderzoek van de longen helpt bij het diagnosticeren van ziekten in de vroegste stadia en het vaststellen van schade aan het longweefsel.
Een tijdige diagnose vermindert het risico op complicaties, maar omdat het kiezen van een antibioticum voor de behandeling van nosocomiale pneumonie nogal moeilijk is, kunnen de gevolgen het ernstigst zijn.
behandeling
Nosocomiale pneumonie wordt uitgebreid behandeld. Het behandelingsregime maakt gebruik van antibiotica, die worden geselecteerd na het bepalen van de gevoeligheid van het pathogeen. Bij gecombineerde infecties kan de arts maximaal 3 soorten antibacteriële middelen voorschrijven die intramusculair of intraveneus worden toegediend. De behandeling zou zo vroeg mogelijk moeten beginnen, en voordat de resultaten van tests worden ontvangen, is het toegestaan breedspectrumantibiotica te gebruiken. Verplichte stadia van een medisch complex zijn vechten tegen de algemene dronkenschap en het ondersteunen van interne organen.
Aanvullende maatregelen voor de behandeling van nosocomiale pneumonie zijn fysiotherapeutische procedures gericht op het reinigen van de ademhalingsorganen, therapeutische oefeningen en massage, die de ademhalingsfunctie stimuleren en de algehele weerstand tegen infecties verhogen.
vooruitzicht
De uitkomst van nosocomiale pneumonie hangt grotendeels af van de tijd die is verstreken vanaf het moment van infectie tot het begin van medische procedures. De gunstigste prognose heeft betrekking op patiënten die bij bewustzijn zijn en een lichte infectie hebben. Tegen de tijd van ontslag herstellen ze volledig, zonder complicaties. De gevolgen van ernstige nosocomiale pneumonie kunnen overlijden en invaliditeit zijn die het gevolg zijn van uitgebreide schade aan het longweefsel.
het voorkomen
De basis voor de preventie van nosocomiale of nosocomiale pneumonie is de naleving van de aanbevelingen van sanitaire en epidemiologische normen en schema's voor het beheer van ernstige patiënten:
- Nat reinigen in het ziekenhuis wordt uitgevoerd volgens het technische voorschrift met behulp van desinfectieoplossingen met de gewenste concentratie.
Natte reiniging
Een redelijke benadering van de preventie en tijdige gestarte behandeling van nosocomiale pneumonie stelt u in staat de gezondheid van ziekenhuispatiënten te behouden.
Nosocomiale (nosocomiale, ziekenhuis) pneumonie
Nosocomiale pneumonie is een inflammatoire longziekte met een alveolaire laesie, die optreedt twee of meer dagen nadat de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen. In dit geval is de belangrijkste rol bij het vaststellen van deze diagnose de uitsluiting van infectie buiten het ziekenhuis en de afwezigheid van tekenen van de incubatietijd op het moment van opname in het ziekenhuis. Nosocomiale pneumonie is dus een ontsteking van de longen die wordt verworven gedurende de periode dat de patiënt zich in de medische instelling bevindt.
Volgens medische statistieken komt nosocomiale pneumonie voor bij 1% van de opgenomen patiënten, waarvan ongeveer 40% bestaat uit patiënten van intensive care-afdelingen en intensive care.
Oorzaken van nosocomiale pneumonie
Dit type pneumonie is moeilijk te behandelen, omdat de nosocomiale infectie extreem resistent is tegen standaard antibiotische therapie. Ziekenhuispneumonie komt voor met zijn eigen kenmerken en vereist een specifieke behandeling.
De etiologie (oorzaak) van nosocomiale pneumonie is specifiek en hangt vaak af van de afdeling waarin de patiënt werd opgenomen in het ziekenhuis:
- Op de intensive care-eenheden (met name bij gebruik van een beademingsapparaat) - streptokokken, enterobacteriën, hemophilus bacilli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa;
- In de longafdelingen is er een pyocyanische staaf, enterococci, Klebsiella;
- In urologische ziekenhuizen - E. coli, Proteus, Enterococci;
- In de afdelingen operaties - Staphylococcus aureus, E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa;
- In hematology - E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa;
- In dermatovenerologische ziekenhuizen - Staphylococcus aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.
De meest voorkomende etiologische factoren van nosocomiale pneumonie zijn Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa) en Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus).
De factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van intrahospital pneumonie zijn onder meer:
- aspiratie (inademing) van maaginhoud (bewusteloos of coma);
- de aanwezigheid van een chronisch brandpunt van infectie bij de patiënt;
- hartfalen, wat leidt tot stagnatie van bloed in de longcirculatie;
- chronische obstructieve aandoeningen van de luchtwegen (chronische obstructieve bronchitis, emfyseem, bronchiale astma);
- werken onder schadelijke omstandigheden (beroepsrisico's);
- ongunstige milieusituatie (wonen in grote industriële centra, in de buurt van erts en kolenmijnen);
- roken;
- alcoholmisbruik;
- chronische ziekten van de nasopharynx en neusbijholten;
- abnormaliteiten van het ademhalingssysteem;
- immunodeficiëntie toestanden (aangeboren of verworven);
- uitputting;
- de postoperatieve periode;
- lange bedrust (wegens handicap, na verwondingen, operaties);
- ouderdom
Het risico op nosocomiale pneumonie neemt toe na behandeling met antibiotica in de laatste drie maanden vóór opname in het ziekenhuis.
Antibioticabehandeling verzwakt het immuunsysteem van het lichaam, omdat antibacteriële geneesmiddelen, die vechten tegen ziekteverwekkers van infectieziekten, die bacteriën onderdrukken die normale microflora voor het menselijk lichaam zijn.
Bij opname in een ziekenhuis worden de huid en slijmvliezen van de patiënt tegen de achtergrond van verzwakte lokale en algemene immuniteit onmiddellijk gekoloniseerd door een nosocomiale infectie die resistent is tegen de meest algemeen gebruikte antibiotica en desinfecterende middelen.
Ziekenhuispneumonie, veroorzaakt door een combinatie van verschillende pathogenen, komt meestal voor.
Typen pathologie en kenmerken van het ziektebeeld van de ziekte
Afhankelijk van de tijd die is verstreken sinds de patiënt in het ziekenhuis werd opgenomen, is er vroege en late pneumonie, die verschillen in het klinische beloop en bijgevolg in de behandelingstactieken:
- Vroege nosocomiale pneumonie. Het treedt op gedurende de eerste vijf dagen nadat de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen. Dit is een mildere vorm van pneumonie, die meestal wordt veroorzaakt door ziekteverwekkers die gevoelig zijn voor agressieve antibiotica: Staphylococcus aureus, Streptococcus, enterobacteria, hemophilus bacilli.
Late nosocomiale pneumonie, die zich 5 dagen na het vinden van een patiënt bij een intramurale behandeling ontwikkelt. De veroorzakers van deze vorm van pneumonie zijn antibioticaresistente stammen van micro-organismen en hun associaties: Pseudomonas aeruginosa, acinetobacteriën, resistente stammen van Staphylococcus aureus.
Dergelijke pneumonie heeft een minder gunstige prognose dan vroeg.
Nosocomiale pneumonie is klinisch moeilijk. De diagnose van nosocomiale pneumonie wordt gesteld op basis van pulmonaire en extrapulmonaire manifestaties, die tekenen zijn van longschade en lichaamsintoxicatie:
Pulmonale manifestaties: hoest, sputum (afwezigheid of overvloedige afgifte van purulent sputum), pijn op de borst, ernstige kortademigheid, snelle en oppervlakkige ademhaling.
Er zijn fysieke tekens aanwezig, zoals: verkorting (mat) van percussiegeluid, bronchiale ademhaling, vochtige rafels, crepitus bij het luisteren met een stethoscoop naar het gebied van ontsteking, pleurale wrijvingsruis, een grote hoeveelheid sputum met een grote hoeveelheid pus.
Vaak treden soortgelijke symptomen op bij andere acute ziekten (longembolie, atelectasis, tuberculose, abces, kanker, longoedeem), daarom zijn voor de diagnose aanvullende onderzoeksmethoden nodig:
- Microscopische analyse van sputum of bronchiaal waswater.
- Microbiologische diagnose van sputum, die moet worden uitgevoerd vóór het begin van de antibioticatherapie.
- Totaal aantal bloedcellen.
- Definities van bloedgassamenstelling.
- Biochemische analyse van bloed.
- Algemene urineanalyse.
- Röntgenonderzoek van de borstkas in twee projecties.
- Computertomografie.
De lijst met aanvullende onderzoeksmethoden kan aanzienlijk worden verhoogd. Het volume hangt af van de geschiedenis, achtergrondziekte van de patiënt en zijn toestand.
Behandeling van ziekenhuispneumonie
Tactiek van de behandeling van nosocomiale pneumonie is afhankelijk van het type pathogeen. Bij de behandeling van intrahospital pneumonie, empirisch (volgens nationale richtlijnen) en etiotropisch (door type pathogeen) antibioticatherapie worden onderscheiden.
Etiotrope therapie is effectiever en gerichter, maar wordt op basis van laboratoriumgegevens van het geselecteerde materiaal (sputum, bloed) aangewezen.
De resultaten van microbiologische studies kunnen niet eerder dan de vijfde dag na de selectie van het materiaal worden verkregen. Om geen kostbare tijd te verliezen, worden breedspectrumantibiotica voor deze periode aan de patiënt voorgeschreven. Bij het empirisch voorschrijven van antibacteriële geneesmiddelen, wordt specialisatie van de afdeling in aanmerking genomen om rekening te houden met het mogelijke bereik van micro-organismen die resistent zijn tegen één of ander antibioticum.
Adequate empirische antimicrobiële therapie is de noodzakelijke voorwaarde die op betrouwbare wijze leidt tot een afname van de mortaliteit bij patiënten met ziekenhuispneumonie en een afname van de verblijfsduur in een ziekenhuis.
De eerste dosis antibiotica voor een vermoedelijke nosocomiale pneumonie mag pas aan de patiënt worden gegeven nadat het materiaal voor microbiologisch onderzoek is geselecteerd, omdat de selectie van het materiaal na toediening van het antibioticum kan leiden tot een vervorming van de testresultaten.
Voor de consistentie van de behandeling van nosocomiale pneumonie op nationaal niveau, worden nationale richtlijnen voor de behandeling van nosocomiale pneumonie, die antimicrobiële geneesmiddelen bevatten, hun combinaties en doseringen, die worden gebruikt voor empirische antibioticatherapie (rekening houdend met de waarschijnlijke veroorzaker en de gevoeligheid voor antibiotica) ontwikkeld en geïntroduceerd in de klinische praktijk.
Na het verkrijgen van de resultaten van een microbiologisch onderzoek, wordt een etiotrope therapie voorgeschreven die rekening houdt met de kenmerken van het pathogeen of een dosisaanpassing van een empirisch antibioticum wordt uitgevoerd. Substitutie van geneesmiddelen of hun combinaties, evenals de correctie van hun dosering wordt niet uitgevoerd, als tegen de achtergrond van empirische therapie een verbetering in de toestand van de patiënt wordt opgemerkt.
De keuze van het geneesmiddel hangt ook af van de initiële toestand van de patiënt, zijn achtergrondpathologieën, evenals de toestand van de nieren en de lever, waardoor het medicijn uit het lichaam van de patiënt wordt verwijderd.
Parallel aan antibiotische therapie worden patiënten met nosocomiale pneumonie volgens de nationale aanbevelingen in de complexe therapie voorgeschreven:
- Antitrombotische therapie (Heparine, Fraxiparin, Clexane) - voor de preventie van diepe veneuze trombose.
- Beenverbanden met elastische verbanden of het dragen van medische compressiekleding - voor patiënten met een verhoogd risico op bloedstolsels.
- Sucralfaat - voor de preventie van stressvolle maagbloedingen bij ernstige patiënten die intraveneuze voeding krijgen.
- Niet-invasieve beademing van de longen - bij het detecteren van matige hypoxemie (laag zuurstofgehalte in het bloed).
- Intraveneuze immunoglobulines - met pneumonie tegen een achtergrond van sepsis en septische shock.
In ernstige gevallen krijgen patiënten met nosocomiale pneumonie kunstmatige longventilatie toegewezen, waarvan de indicaties zijn:
- gebrek aan spontane ademhaling;
- cardiopulmonaire reanimatie;
- pathologische vormen van ademhaling;
- coma;
- aanhoudende hypoxemie of de toename ervan;
- uitgesproken verhoogde ademhaling (meer dan 40 ademhalingsbewegingen per minuut);
- hoog risico op reflux van maaginhoud in de luchtpijp;
- een afname van de partiële zuurstofdruk in het bloed van minder dan 200 mm Hg.
Preventie van nosocomiale pneumonie is als volgt:
- strikte naleving van hygiënische en hygiënische regels in medische instellingen;
- zorgvuldige omgang met de handen van het personeel alvorens het zieke of steriele materiaal te hanteren;
- regelmatige verandering van ontsmettingsmiddelen die worden gebruikt voor het ontsmetten en ontsmetten van de gebouwen van medische instellingen;
- vroeg herstel van de motorische activiteit van de patiënt na operaties;
- stimulatie van slijm en diep ademhalen na operaties;
- de preventie van reflux van maaginhoud in de luchtwegen;
- beperking van het gebruik van medische ventilatoren en bronchoscopische manipulaties.
De mortaliteit bij nosocomiale pneumonie is 20-50%. Tegelijkertijd wordt hoge sterfte waargenomen in de afdelingen van de intensive care en intensive care. Ziekenhuisontsteking is moeilijker te behandelen, dus het is beter om de ontwikkeling van de ziekte te voorkomen dan om het te behandelen.
Nosocomiale pneumonie
Nosocomiale pneumonie is een longinfectie die zich twee of meer dagen na de opname van de patiënt in het ziekenhuis heeft ontwikkeld, zonder tekenen van ziekte op het moment van ziekenhuisopname. Manifestaties van nosocomiale pneumonie zijn vergelijkbaar met die bij andere vormen van pneumonie: koorts, hoest met sputum, tachypnoe, leukocytose, infiltratieve veranderingen in de longen, enz., Maar kunnen mild, gewist zijn. De diagnose is gebaseerd op klinische, fysieke, radiologische en laboratoriumcriteria. Behandeling van nosocomiale pneumonie omvat adequate antibioticatherapie, revalidatie van de luchtwegen (lavage, inhalatie, fysiotherapie) en infusietherapie.
Nosocomiale pneumonie
Nosocomiale (nosocomiale, ziekenhuis) pneumonie is een door het ziekenhuis verworven infectie van de onderste luchtwegen, waarvan de symptomen niet eerder ontstaan dan 48 uur nadat de patiënt het ziekenhuis is binnengekomen. Nosocomiale pneumonie is een van de drie meest voorkomende nosocomiale infecties, de tweede alleen voor wond- en urineweginfecties. Nosocomiale pneumonie ontwikkelt zich bij 0,5-1% van de patiënten die in ziekenhuizen worden behandeld, en bij patiënten van intensive care-afdelingen en intensieve zorg wordt 5-10 keer vaker gevonden. Sterfte bij nosocomiale pneumonie is extreem hoog - van 10-20% tot 70-80% (afhankelijk van het type ziekteverwekker en de ernst van de achtergrondconditie van de patiënt).
redenen
De belangrijkste rol in de etiologie van nosocomiale bacteriële pneumonie wordt gespeeld door Gram-negatieve flora (Pusy's pus, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, kartels, enz.) - deze bacteriën worden gevonden in het geheim van de luchtwegen in 50-70% van de gevallen. Bij 15-30% van de patiënten is methicilline-resistente Staphylococcus aureus de belangrijkste ziekteverwekker. Door verschillende adaptieve mechanismen produceren deze bacteriën resistentie tegen de meeste bekende antibacteriële middelen. Anaeroben (bacteriodes, fusobacteriën, enz.) Zijn etiologische agentia van 10-30% van de nosocomiale pneumonie. Ongeveer 4% van de patiënten ontwikkelt legionella-pneumonie - in de regel gebeurt dit in de vorm van massale uitbraken in ziekenhuizen, veroorzaakt door besmetting van airconditioning en watervoorzieningen door legionella.
Veel minder vaak dan bacteriële pneumonie, worden nosocomiale infecties van de lagere luchtwegen veroorzaakt door virussen gediagnosticeerd. Onder de veroorzakers van nosocomiale virale pneumonie, behoort de leidende rol tot de influenza A- en B-virussen, het pc-virus en immunogecompromitteerde patiënten - het cytomegalovirus.
Algemene risicofactoren voor infectieuze complicaties van de luchtwegen zijn langdurige ziekenhuisopname, hypokinesie, ongecontroleerde antibioticatherapie, ouderen en ouderdom. Van groot belang is de ernst van de toestand van de patiënt veroorzaakt door gelijktijdig COPD, postoperatieve periode, trauma, bloedingen, shock, immunosuppressie, coma, etc. Om kolonisatie van de onderste luchtwegen bacteriële flora bevorderen kunnen medische manipulaties :. Luchtpijpintubatie en re-intubatie, tracheostomie, bronchoscopie, bronchografie enzovoort. De belangrijkste manieren van pathogene microflora in de luchtwegen zijn aspiratie van het geheim van de orofarynx of de inhoud van de maag, hematogene verspreiding van besmettelijke Ktsii van verre foci.
Ventilator-geassocieerde pneumonie komt voor bij patiënten met mechanische ventilatie; tegelijkertijd verhoogt elke dag die wordt besteed aan ademhalingsapparatuur het risico op nosocomiale pneumonie met 1%. Postoperatieve of congestieve pneumonie ontwikkelt zich bij geïmmobiliseerde patiënten die een zware operatie hebben ondergaan, voornamelijk op de borst en de buikholte. In dit geval is de achtergrond voor de ontwikkeling van longinfectie een schending van de drainagefunctie van de bronchiën en hypoventilatie. Het aspiratiemechanisme van het begin van nosocomiale pneumonie is kenmerkend voor patiënten met cerebrovasculaire aandoeningen, die een verminderde hoest en slikreflex hebben; in dit geval hebben niet alleen infectieuze agentia een pathogeen effect, maar ook de agressieve aard van maagaspiratie.
classificatie
In termen van voorkomen van ziekenhuisinfectie is verdeeld in vroeg en laat. Vroege nosocomiale pneumonie, die plaatsvond in de eerste 5 dagen na opname in het ziekenhuis, wordt als vroeg beschouwd. In de regel wordt het veroorzaakt door ziekteverwekkers die aanwezig waren in het lichaam van de patiënt nog vóór de ziekenhuisopname (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae en andere vertegenwoordigers van de microflora van de bovenste luchtwegen). Typisch zijn deze pathogenen gevoelig voor traditionele antibiotica en pneumonie zelf verloopt gunstiger.
Late nosocomiale pneumonie manifesteert zich na 5 of meer dagen van intramurale behandeling. De ontwikkeling ervan is te wijten aan de eigenlijke ziekenhuisstammen (methicilline-resistente St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, enz.), Die zeer virulente eigenschappen en antimicrobiële resistentie tegen antimicrobiële stoffen vertonen. Het verloop en de prognose van late nosocomiale pneumonie is zeer ernstig.
Rekening houdend met oorzakelijke factoren, worden 3 vormen van nosocomiale luchtweginfectie onderscheiden:
In dit geval overlappen dikwijls verschillende vormen elkaar, waardoor het beloop van nosocomiale pneumonie nog ernstiger wordt en het risico op overlijden toeneemt.
Symptomen van nosocomiale pneumonie
Een kenmerk van het verloop van nosocomiale pneumonie is de slijtage van symptomen, waardoor het moeilijk is om een longinfectie te herkennen. Allereerst is dit te wijten aan de algehele ernst van de toestand van patiënten die zijn geassocieerd met de onderliggende ziekte, operatie, ouderdom, coma, enz.
In sommige gevallen kan echter nosocomiale pneumonie worden vermoed op basis van klinische gegevens: een nieuwe koortsepisode, een toename in de hoeveelheid sputum / tracheale aspiratie of een verandering in hun aard (viscositeit, kleur, geur, enz.). Patiënten kunnen klagen over het optreden of versterken van hoest, kortademigheid, pijn op de borst. Bij patiënten die zich in een ernstige of bewusteloze toestand bevinden, moet aandacht worden besteed aan hyperthermie, een toename van de hartslag, tachycardie, tekenen van hypoxemie. De criteria voor ernstige infectie in de longen zijn tekenen van ernstige ademhaling (BH> 30 / min.) En cardiovasculaire insufficiëntie (HR> 125 / min., BP.
diagnostiek
Een volledig diagnostisch onderzoek voor een vermoede nosocomiale pneumonie is gebaseerd op een combinatie van klinische, fysieke, instrumentele (röntgenfoto van de longen, thorax-CT), laboratoriummethoden (UAC, biochemische en gassamenstelling van bloed, sputum bakposev).
Om de juiste diagnose te stellen, laten longartsen zich leiden door de aanbevolen criteria, waaronder: koorts boven 38,3 ° C, verhoogde bronchiale afscheiding, purulent sputum of bronchiënafscheiding, hoest, tachypneu, bronchiale ademhaling, vochtige rales, inspiratoire crepitus. Het feit van nosocomiale pneumonie wordt bevestigd door röntgentekens (verschijnen van verse infiltraten in het longweefsel) en laboratoriumgegevens (leukocytose> 12,0 x 109 / l, band-kernverschuiving> 10%, arteriële hypoxemie Pa02
Om de waarschijnlijke veroorzakers van nosocomiale pneumonie te verifiëren en om de antibioticumgevoeligheid te bepalen, wordt een microbiologische studie van het tracheobronchiale boomgeheim uitgevoerd. Voor dit doel worden niet alleen monsters van vrij sputum gebruikt, maar ook tracheaaspiraat, bronchiaal waswater. Samen met de culturele isolatie van het pathogeen, wordt PCR-onderzoek op grote schaal gebruikt.
Behandeling van nosocomiale pneumonie
De complexiteit van de behandeling van nosocomiale pneumonie ligt in de multiresistentie van pathogenen voor antimicrobiële middelen en de ernst van de algemene toestand van patiënten. In bijna alle gevallen is de initiële antibioticumtherapie empirisch, dat wil zeggen, het begint al vóór de microbiologische identificatie van de ziekteverwekker. Na het vaststellen van de etiologie van nosocomiale pneumonie, kan het medicijn worden vervangen door een effectievere voor het geïdentificeerde micro-organisme.
De geneesmiddelen die de voorkeur hebben voor nosocomiale pneumonie veroorzaakt door E.Coli en K. pneumoniae zijn III-IV-generatie cefalosporinen, penolines die door remmers zijn beschermd en fluorchinolonen. Pseudomonas aeruginosa is gevoelig voor de combinatie van III-IV-generatie cefalosporinen (of carbapenems) met aminoglycosiden. Als ziekenhuisstammen worden aangeboden St. aureus, vereist de benoeming van cefazoline, oxacilline, amoxicilline met clavulaanzuur enz. Voor de behandeling van pulmonale aspergillose wordt voriconazol of caspofungine gebruikt.
In de beginperiode heeft de intraveneuze route van toediening van het geneesmiddel de voorkeur, in de toekomst, met een positieve trend, is het mogelijk over te schakelen naar intramusculaire injecties of orale toediening. De duur van de antibioticatherapie bij patiënten met nosocomiale pneumonie is 14-21 dagen. Evaluatie van de effectiviteit van etiotrope therapie wordt uitgevoerd volgens de dynamiek van klinische, laboratorium- en radiologische indicatoren.
Naast systemische antibioticatherapie, met nosocomiale pneumonie, wordt er veel aandacht besteed aan de revalidatie van de luchtwegen: bronchoalveolaire lavage, inhalatietherapie en tracheale aspiratie. Patiënten krijgen een actief motorregime te zien: frequente positieveranderingen en zitten in bed, oefentherapie, ademhalingsoefeningen, enz. Daarnaast wordt ontgifting en symptomatische therapie (infusie van oplossingen, toediening en toediening van bronchodilatoren, mucolytica, antipyretische geneesmiddelen) uitgevoerd. Voor de preventie van diepe veneuze trombose is heparine of compressieslijtage voorgeschreven; om stressvolle zweren in de maag te voorkomen, worden H2-blokkers en protonpompremmers gebruikt. Patiënten met ernstige septische symptomen kunnen geïndiceerd zijn voor de introductie van intraveneuze immunoglobulines.
Prognose en preventie
Klinische uitkomsten van nosocomiale pneumonie kunnen zijn: resolutie, verbetering, falen van de behandeling, terugval en overlijden. Nosocomiale pneumonie is de belangrijkste doodsoorzaak in de structuur van nosocomiale infecties. Dit is te wijten aan de complexiteit van de tijdige diagnose, vooral bij ouderen, verzwakte patiënten, patiënten die in een comateuze toestand verkeren.
Preventie van nosocomiale pneumonie is gebaseerd op een complex van medische en epidemiologische maatregelen: de behandeling van bijkomende brandpunten van infectie, naleving van sanitair en hygiënisch regime en infectiebeheersing in ziekenhuizen, preventie van de overdracht van pathogenen door medisch personeel tijdens endoscopische manipulaties. Vroege postoperatieve activering van patiënten, stimulatie van ophoesten van sputum is uitermate belangrijk; ernstige patiënten hebben voldoende toilet nodig van de orofarynx, constante aspiratie van de tracheale secretie.