Longontsteking is een infectieuze ontsteking van het longweefsel die alle longstructuren beïnvloedt met de verplichte betrokkenheid van de longblaasjes.
Het probleem van longontsteking is nog steeds een van de meest dringende. Ondanks de grote vooruitgang in de behandeling van deze ziekte, is longontsteking een van de hoofdoorzaken van overlijden bij kinderen. Verhogingen van de zuiverheid van pneumonie veroorzaakt door virale en stafylokokkeninfecties, evenals virale en bacteriële pathogenen komen duidelijk tot uiting.
De incidentie van pneumonie is 10-13 per 1000 volwassen populatie.
gepaard met ernstige symptomen die binnen maximaal vier weken worden hersteld door herstel
Een traag ontstekingsproces dat meer dan vier weken duurt zonder positieve dynamiek is al langer longontsteking.
Classificatie Op het 15e All-Union Congres van therapeuten in ons land, werd de classificatie van acute pneumonie, voorgesteld door N. S. Molchanov, goedgekeurd. Volgens deze classificatie zijn er, afhankelijk van de etiologie, de volgende:
longontsteking als gevolg van fysische en chemische irriterende stoffen;
Klinische en morfologische kenmerken:
parenchymaal (lobair en focaal);
Longontsteking is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door verschillende micro-organismen.
Volgens veel wetenschappers is bij 50% van alle patiënten met longontsteking de oorzaak onbekend.
Risicofactoren voor de ontwikkeling van pneumonie bij volwassenen: 1. Constante stress.
2. Ondervoeding.
3. Verzwakte immuniteit.
4. Frequente verkoudheid.
6. Misbruik van alcoholische dranken.
7. Chronische ziekten (pyelonefritis, hartfalen, coronaire hartziekte).
Ziekteverwekkers: pneumokokken, stafylokokken, streptokokken, diplobacillus Friedlander, E. coli, gemengde flora.
mentale of fysieke belasting;
Het besmettelijke middel dringt in een van de delen van het longweefsel en geeft een gif af dat zich naar de hele long van de long verspreidt.
De doorlaatbaarheid van bloedvaten neemt toe en exsudatie van fibrine en bloedcellen vindt plaats in de longblaasjes.
De eerste fase (het stadium van hyperemie en vloed) - ontsteking in de alveoli leidt tot hun expansie en het verschijnen van exudatieve vloeistof in hen. Duurt 1-3 dagen.
De tweede fase (stadium van hepatization) - rode bloedcellen komen in het alveolaire exsudaat uit de verwijde bloedvaten. De lucht uit de longblaasjes wordt eruit geforceerd. Met fibrine gevulde longblaasjes geven licht aan de lever. Duurt 3-5 dagen.
De derde fase (grijze hepatization) is de overheersing van leukocyten over erythrocyten in het exsudaat. Duurt 3-5 dagen.
Vierde stadium (resolutiestadium) - fibrine en leukocyten in de longblaasjes worden geresorbeerd en gedeeltelijk opgehoest met sputum. De toestemming komt tot 7-11 dagen van ziekte.
De ziekte begint meestal acuut.
Plotseling is er hevige hoofdpijn, ernstige zwakte, temperatuurstijging tot 39-40 ° C en meer, vaak rillingen trillen.
Er zijn pijnen in de borstkas met een maximale lokalisatie over het aangetaste deel van de long, verergerd door inspiratie en hoesten. Dientengevolge ademt de patiënt oppervlakkig en vaak, spaarzaam, indien mogelijk, de aangedane zijde.
Vanaf de tweede dag verschijnt er een kleine hoeveelheid slijmerig, stroperig, nauwelijks afgescheiden sputum, dat in sommige gevallen strepen bloed bevat. Zeer snel kan sputum een bruinrode kleur ("roestig" sputum) krijgen, die wordt veroorzaakt door de afbraakproducten van erytrocyten uit de rode levergebieden. De hoeveelheid gescheiden sputum neemt toe, maar in de meeste gevallen overschrijdt het niet meer dan 50-100 ml per dag. Bij sommige patiënten is sputum mucopurulent of etterig.
In het stadium van grijze hepatization en vooral in de resolutie van de ziekte, wordt het sputum minder kleverig, scheidt gemakkelijker, zijn bruine kleur verdwijnt geleidelijk aan.
Objectieve onderzoeksgegevens:
hyperemie van de wangen, vaak meer uitgesproken aan de kant van ontsteking;
lipcyanose, acrocyanosis, herpetische uitbarstingen op de lippen of vleugels van de neus;
de ademhaling is frequent, oppervlakkig (NPV tot 30-40 per minuut);
de aangedane zijde van de borstkas loopt vaak achter bij ademhalen, de beweeglijkheid van de onderste rand van de long aan deze zijde is beperkt;
percussie van de longen, vaak al op de eerste dag van de ziekte, onthult een verkorting van het slagwerkgeluid over de aangetaste kwab, die geleidelijk aan toeneemt en het karakter van uitgesproken matheid krijgt;
stemtremor normaal of verbeterd;
tijdens auscultatie is de ademhaling over de aangetaste kwab aanvankelijk enigszins verzwakt, maar blijft blaasjes. Dan wordt het bronchiaal. Vanaf de eerste dagen van de ziekte wordt in sommige gevallen crepitus genoteerd, verspreide droge en vochtige dampen zijn in verschillende hoeveelheden te horen;
bij het verspreiden van het proces naar de pleura, is een pleurig wrijvingsgeluid te horen;
in het stadium van oplossing wordt het dempen van het percussiegeluid verminderd, ademhaling wordt hard, sonore, fijn borrelende piepende ademhaling, waarvan het aantal geleidelijk afneemt, wordt gedetecteerd;
tahirkadia (puls tot 120 per minuut);
verlaging van de bloeddruk, en in de meest ernstige gevallen - zelfs acute vasculaire insufficiëntie (collaps);
door de toename van de weerstand in de longcirculatie in sommige gevallen, de uitbreiding van de grenzen van het hart naar rechts, de versterking van de II-toon boven de longslagader, wordt de systolytische ruis aan de top bepaald;
symptomen van het zenuwstelsel: hoofdpijn, prikkelbaarheid, slapeloosheid. In meer ernstige gevallen kunnen angst, verwarring, symptomen van mentale veranderingen optreden. Soms ontstaan er meningeale verschijnselen.
Frequente veranderingen aan de kant van het spijsverteringsstelsel - verlies van eetlust, misselijkheid, winderigheid, uitgestelde stoelgang.
OAK - neutrofiele leukocytose (tot 15-20 G / l) met een verschuiving naar links (band-neutrofielen verschijnen tot 6-30%): monocytose, lymfopenie, verhoogde ESR (in ernstige gevallen tot 50-70 mm / uur). Het gehalte aan fibrionogeen neemt sterk toe (6,0-8,0 G / l en meer).
De reactie op C-reactief proteïne is positief.
OAM - tijdens de koortsperiode worden matige proteïnurie, cilindrurie, hematurie waargenomen.
Radiologisch homogene donker worden van een of andere lob of zijn segmenten. In de eerste dagen van de ziekte wordt een zwakke sluierachtige verduistering gedetecteerd, die, naarmate de exudatie en verdichting van het longweefsel toenemen, geleidelijk meer uitgesproken wordt.
ECG - een afname van het ST-interval, een afname van de amplitude van het QRS-complex, een negatieve T-golf, wat wijst op een toxisch effect op het myocardium. Soms zijn er ritmestoornissen (extrasystoles) en geleiding.
Deze nosologische eenheid omvat ontstekingsveranderingen van het longweefsel, divers in etiologie, pathogenese en kliniek. Een veel voorkomend kenmerk is de beperktheid van het ontstekingsproces voorbij de lob, segment of acini.
een gevolg van de complicaties van andere ziekten (bijvoorbeeld hypostatische pneumonie, die ontstaat wanneer bloed stagneert in de longcirculatie);
Classificatie afhankelijk van de grootte van de foci van ontsteking:
kleine focale, grote focale en afvoerpneumonie.
Ziekteverwekkers: pneumokokken, streptokokken, stafylokokken, hemophilus bacillus, E. coli, proteus, legionella, anaerobe microben, schimmels, chlamydia, mycoplasma's, protozoa, virussen, etc.
In de vroege stadia van de ontwikkeling van de ziekte is macroscopisch longweefsel in de haarden van bacteriële pneumonie oedemateus, rood en later wordt het droger, grijzer en dichter.
Als rode bloedcellen aanwezig zijn in het exsudaat, zijn de laesies grijsrood of rood.
De ziekte kan acuut beginnen met koorts, koude rillingen; of geleidelijk - tegen de achtergrond van prodromale verschijnselen.
De meest voorkomende klachten zijn hoest (droog of sputum), pijn op de borst, algemene zwakte, hoofdpijn. De ademhaling versnelt (tot 25-30 per minuut).
Sputum kan mucosaal, mucopurulent of etterig zijn; de hoeveelheid varieert sterk.
Objectieve onderzoeksgegevens:
In het centrale ontstekingsproces zijn de fysieke gegevens schaars; bij perifere gebieden worden doffe percussiegeluiden afgewisseld met gebieden met normaal pulmonaal geluid.
Bij auscultatie op de achtergrond van harde ademhaling in beperkte gebieden, zijn sonore, vochtige geluiden te horen.
Vanwege de aanwezigheid van gelijktijdige bronchitis met focale pneumonie, zijn ook vaak verspreide droge droge rales te horen.
Bij het vasthechten van pleuritis is er pleur frictie hoorbaar.
Aangezien het cardiovasculaire systeem wordt gekenmerkt door tachycardie, gedempte harttonen.
Objectieve onderzoeksgegevens:
KLA is neutrofiele leukocytose, maar er kan leukopenie zijn; ESR versneld.
Radiografisch gespikkelde donker worden van gemiddelde of lage intensiteit wordt gedetecteerd, vaak met ongelijke contouren.
Het beloop van bronchopneumonie is zeer divers. Verhoogde temperatuur duurt meestal 3 tot 7 dagen, de afname komt lytisch voor.
Prognose Het gebruik van complexe behandelingen leidt in de overgrote meerderheid van de gevallen tot herstel van de patiënt en herstel van het werkvermogen.
Bij sommige verzwakte personen kunnen chronische bronchitis, pneumosclerose, verankering van de longen en de vorming van bronchiëctasie (bijvoorbeeld aspiratiepneumonie) leiden tot acute pneumonie.
Behandeling, preventie en zorg voor lobaire en focale pneumonie
De behandeling wordt uitgevoerd in het ziekenhuis.
Thuisbehandeling is toegestaan als alle regels van intramurale behandeling en therapie worden nageleefd.
In de periode van koorts en bedwelming toont bedrust.
De kamer waar de patiënt zich bevindt, moet goed worden geventileerd.
In de vroege dagen van de ziekte is het raadzaam om een streng toezicht op het dienstdoende personeel te verzekeren.
Van groot belang is de grondige verzorging van de huid en de mond. Om ziekten van de mondholte te voorkomen, moeten het tandvlees, het slijmvlies van het gehemelte, de wangen en de tong worden gereinigd met een 2% natriumbicarbonaatoplossing of een zwakke oplossing van kaliumpermanganaat. Bij het verschijnen in de mondhoeken, op de vleugels van de herpesneus, moeten deze gebieden worden gesmeerd met zinkzalf.
De patiënt moet periodiek geholpen worden om de positie te veranderen, te gaan zitten, actief sputum op te hoesten en het in een pot met een goed passend deksel te verzamelen.
Voedsel moet voedzaam en compleet zijn.
Overvloedig warme drank wordt aanbevolen: thee met frambozen- of limoenbloesem, cranberrysap, melk met natriumbicarbonaat en honing, mineraalwater.
Bij milde pneumonie worden antibiotica meestal in tabletvorm en in de vorm van intramusculaire injecties gebruikt. Amoxicilline 1,0-3,0 gram per dag in 3 doses (binnen) + cefotaxime 1-2 gram elke 6 uur intramusculair.
Cefazoline 0,5-1,0 gram intraveneus 3-4 keer per dag.
Cefepime 0,5-1,0 gram intraveneus 2 keer per dag.
De duur van het antibioticagebruik moet ten minste 7 dagen zijn. Antischimmelmedicatie (fluconazol 150 milligram 1 tablet) wordt voorgeschreven gedurende 3-4 dagen na het nemen van antibiotica (of gelijktijdig met het begin van het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen) om een schimmelinfectie te voorkomen. Het antibioticum vernietigt niet alleen de pathogene, maar ook de natuurlijke flora van het lichaam. Daarom kan een schimmelinfectie of intestinale dysbiose optreden.
Preparaten: bifiform, subtiel na de antibioticakuur.
Om de afvoerfunctie van de bronchiën te herstellen, worden luchtwegverwijders gebruikt: aminofylline, adrenaline, efedrine. Wanneer visceus, moeilijk sputum wordt afgescheiden, worden slijmoplossende middelen aanbevolen: broomhexine, opgeloste stof, lasalvan, preparaten van thermopsis en althea, enz.
Als u een droge, slopende hoest hebt, breng dan hoestworm aan: glauvent, tusuprex, libexin, codeïne. Om de efficiëntie van slijmopname van sputum te verbeteren, worden fysieke behandelingsmethoden gebruikt: ademhalingsoefeningen, borstmassage, positionele drainage.
Als ontstekingsremmende geneesmiddelen wordt antipyrine, indomethacine voorgeschreven (gevallen van het snel verdwijnen van de klinische symptomen van pneumonie wanneer indomethacine aan de conventionele therapie wordt toegevoegd), evenals anti-inflammatoire, antihistaminica en antispasmodische werking. Goed bewezen werking op het niveau van de bronchiale boom, waardoor het ontstekingsremmend en slijmoplossend werkt.
In het geval van een uitgebreide pneumonie met een neiging tot de vernietiging van longweefsel, worden antiproteolytische geneesmiddelen getoond: trots, contrial.
Bij ernstige pneumonie worden ontsmettingsmiddelen (hemodez, reopolyglucine) voorgeschreven als hulpgeneesmiddelen.
pentoxyl, methyluracil, aloë, fibrillen, vitreum, retabolil, evenals preparaten van ginseng, schizandra, eleutherococcus, pantocrin. Indien nodig worden andere immunogenese-stimulantia voorgeschreven: thymaline, taktivine, levamisol. Vitaminetherapie is nodig in alle stadia van de behandeling.
Wanneer de temperatuur wordt genormaliseerd, wordt fysiotherapie (UHF) voorgeschreven om de resorptie van de inflammatoire focus te verbeteren. Na het einde van UHF worden 10-15 sessies van elektroforese met kaliumjodide, tableyphiline en lidaza uitgevoerd.
Het complex van revalidatiemaatregelen omvat medische gymnastiek, goede voeding, therapietrouw en rust, klimatotherapie. Stoppen met roken is uiterst belangrijk.
Reconvalescents moeten een jaar lang onder toezicht staan van een therapeut.
Abces (ophoping van pus in de longen) - wordt behandeld door een operatie.
Sepsis (penetratie van microben in het bloed) en dienovereenkomstig de verspreiding van infectie door het hele lichaam.
De beste preventie is om een rationele levensstijl te behouden: goede voeding (fruit, groenten, sappen), wandelingen in de frisse lucht, om stress te voorkomen.
In de winter en lente, om immuniteit te voorkomen, kunt u een complex van multivitaminen nemen (Vitrum).
Stoppen met roken.
Behandeling van chronische ziekten, matig alcoholgebruik.
4. Objectieve onderzoeksgegevens
Bij onderzoek worden de aanwezigheid van cyanose en verminderde mobiliteit van de aangedane zijde van de borstkas tijdens ademhalen vaak opgemerkt. De toestand van de patiënt met lobaire longontsteking kan bevredigend, matig en ernstig zijn. Bij een patiënt met focale pneumonie is de aandoening meestal bevredigend of matig van ernst, in uitzonderlijke gevallen kan deze ernstig zijn. Bewustzijn bij een patiënt met longontsteking, bewustzijn kan duidelijk zijn, verward (verdoving, verdoving, coma, wanen, hallucinaties, opwinding), die afhangt van de graad van intoxicatie. Identificatie van de gedwongen positie helpt de ziekte te herkennen. Patiënten met lobaire longontsteking nemen gewoonlijk een geforceerde houding in aan de aangedane zijde. In deze positie zijn de bewegingen van de pleurabladen beperkt, wat pijn op de borst vermindert en tegelijkertijd de ventilatie van de gezonde long verbetert. In uiterst zeldzame gevallen kan een patiënt met croupiale longontsteking de positie van een "geweerhond" ervaren (gedwongen positie met het hoofd naar achteren gegooid en benen naar de maag gebogen) vanwege de complicatie van pneumokokkenmeningitis.
Er moet aandacht worden besteed aan het gezicht van de patiënt met longontsteking, die een kenmerkend uiterlijk heeft: het is een koortsig gezicht (Facies febrilis) met een blos op de wangen, meestal aan de aangedane zijde, ogen zijn glanzend, de lippen zijn uitgedroogd. Op de lippen en rond de neus zijn er herpes in de vorm van luchtbellen. Vaak onthulde de patiënt cyanose. Bij een patiënt met focale pneumonie zijn hyperemie en cyanose mild en soms volledig afwezig. Soms kan subicterische sclera worden waargenomen bij patiënten met ernstige lobaire pneumonie als gevolg van toxische leverschade. Tijdens een crisis met lobaire longontsteking kan er overvloedig zweet zijn - het zogenaamde kritieke zweet. Buiten de crisis is transpiratie onbeduidend. Bij ernstige longontsteking kan blauwachtige verkleuring van de huid optreden; Deze kleur is het gevolg van de opeenhoping van hersteld hemoglobine in het lichaam als gevolg van verminderde ventilatie van de longen en gasuitwisseling. De ernst en prevalentie van cyanose bij patiënten met pneumonie is te wijten aan de prevalentie van het ontstekingsproces in de longen en de mate van intoxicatie.
De borst tijdens het onderzoek kan asymmetrisch zijn vanwege uitpuilen van de helft in het geval van een complicatie van een longontsteking met exudatieve pleuritis, terwijl een uitpuiling van de intercostale ruimten wordt waargenomen aan de aangedane zijde. Ademhalingsexcursie van de borstkas aan de aangedane zijde kan achterblijven in vergelijking met een gezonde helft. Wanneer longontsteking optreedt tachypnoe als gevolg van uitgebreide laesies van de longen. De verhouding van ademhaling en polsslag (bij een gezonde 4: 1) verandert als gevolg van een meer significante toename van de ademhaling. Bij patiënten met een croupiale pneumonie, die gepaard gaat met een pleurale reactie, vergezeld van een ophoping van ontstekingsvocht in de pleuraholte, is het tijdens het onderzoek mogelijk enige vertraging van de borst te onthullen bij ademhaling in vergelijking met de gezonde kant, uitsteeksel van het aangetaste deel van de borstkas; stemtremor en bronchofonie zijn in deze gevallen dramatisch verzwakt als gevolg van de accumulatie van exsudaat. Met percussie wordt een saai percussiegeluid gedetecteerd in de zone van vochtophoping. Bij auscultatie over het gebied van exsudaat hoort een sterk verzwakte ademhaling of wordt deze helemaal niet uitgevoerd. Het verloop van een dergelijke longontsteking kan uit een aantal systemen tot complicaties leiden. Aan de kant van het cardiovasculaire systeem manifesteert de intoxicatie zich door tachycardie en een verandering in de vulling en spanning van de puls als gevolg van een daling van de vasculaire tonus; tijdens een crisis wordt de pols klein en zelfs filamentair met een overeenkomstige daling van de bloeddruk. De grootte van het hart wordt bepaald door palpatie en percussie. Ze kunnen veranderen als gevolg van schade aan de hartspier.
Myocarditis en myocarddystrofie worden gekenmerkt door een verzwakking van de I-tint aan de top; verzwakking van de linker hartkamer en bloedstasis in de kleine cirkel manifesteren zich door een accent II-toon over de longslagader, het splijten of splijten ervan. In ernstige gevallen kan een galopritme optreden, een systolisch geruis van functionele aard aan de top van het hart. Een patiënt met pneumonie heeft een verminderde eetlust en ontlasting, vaak is er winderigheid, vooral in ernstige gevallen. De lever wordt vaak vergroot, geelzucht kan worden waargenomen. In ernstige gevallen kan er een afbeelding van glomerulonefritis verschijnen. Palpatie wordt bepaald door de aanwezigheid van pijn en weerstand van de borst, onderzoekt de stemtremor. Bij een patiënt met lobaire longontsteking is er een toename van de vocale tremor aan de aangedane zijde, afhankelijk van het stadium van de ziekte: de meest uitgesproken vocale tremor wordt waargenomen in stadium II van de ziekte (stadium van hepatization). Bij patiënten met focale pneumonie kunnen verhoogde stemtremoren worden waargenomen in de aanwezigheid van een grote laesie aan de rand van het longweefsel, evenals in de aanwezigheid van confluente pneumonie. Met een kleine pneumonische focus, stem tremor is enigszins versterkt of kan ongewijzigd blijven. Aan het begin van het proces (in het getijdenstadium), wanneer oedeem en infiltratie van het longweefsel plaatsvinden, maar de lob nog steeds licht is, wordt een saai-trommelachtig geluid bepaald als percussie daarover. Op het hoogtepunt van het podium (het zegel zelf), wordt het percussiegeluid dof. Op dit moment is het, afhankelijk van het lokalisatieproces (bovenste of onderste lob), moeilijk om de bovenste of onderste rand van de long te bepalen. De mobiliteit van de pulmonaire marge neemt af. In de resolutiefase, wanneer exsudaatresorptie en longluchtigheid worden hersteld, wordt opnieuw een saai-tympanisch geluid gedetecteerd, dat verandert in een heldere long als de patiënt herstelt. Topografische percussie van de longen: de grenzen van het pulmonaire geluid worden veranderd afhankelijk van de lokalisatie van de inflammatoire focus.
Auscultatie in de beginperiode van de aangetaste lob bepaalt dat vesiculaire ademhaling en crepitus verzwakt zijn als gevolg van een afname van de elastische spanning van het longweefsel. Op de hoogte van de piek, wanneer een uniforme verdichtingszone wordt gevormd tussen de grote bronchiën en de periferie van de long, is bronchiale ademhaling hoorbaar. Positieve bronchofonie wordt bepaald. Terwijl het exsudaat oplost, wordt de bronchiale ademhaling vervangen door een verzwakte blaasjes (die, wanneer hersteld, blaasjes worden), crepitus en vochtige, fijne borrelende reuksporen. Let op het extra geluid: bij focale pneumonie is stemhebbende vochtige, fijne piepende ademhaling hoorbaar. Aan het einde van stadium I van croupous pneumonia (tij) verschijnt crepitus vanwege de accumulatie van exsudaat dat voldoende is om de longblaasjes te doen desintegreren. In het stadium van opsluiting verdwijnt het en verschijnt het weer in het stadium van de resolutie van longontsteking.
Gegevens van laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden in croupous pneumonia
Het klinische beeld van lobaire longontsteking.
Tijdens lobaire longontsteking zijn er 3 stadia:
- getijdenstadium, duurt 12 uur tot 3 dagen, er is een snelle vorming van fibrineus exsudaat; er is een scherpe overvloed aan longweefsel en in de aangetaste longblaasjes is er een groot aantal pneumokokken;
- stadium van hepatization of hepatization - de long wordt dicht, lijkt op de dichtheid van de lever; in het rode leverstadium (duur 1-3 dagen), naast fibrine, wordt een groot aantal rode bloedcellen aangetroffen in het inflammatoire exsudaat; in het stadium van grijze hepatization (dat 2-6 dagen duurt), wordt de erytrocyt desintegratie en de uitgang naar de alveoli van een groot aantal witte bloedcellen waargenomen;
- stadium van resolutie - herstel van de normale structuur van het longweefsel.
Klinisch beeld. lobaire longontsteking is afhankelijk van het stadium van de ziekte
In het begin stadium van de ziekte voor lobaire longontsteking is kenmerkend.
Acuut begin: onder volledige gezondheid verschijnt plotseling een kilte, er is een stijging van de lichaamstemperatuur tot 39-40 ° C; pijn in de borst, hoofdpijn, lichte droge hoest, algemene zwakte; als de diafragmatische pleura aangetast is, kan pijn uitstralen naar verschillende delen van de buik, daarbij imiterend een afbeelding van acute appendicitis, acute cholecystitis, geperforeerde maagzweer of acute pancreatitis ("thoracoabdominal syndroom");
- tegen het einde van de eerste dag van ziekte of op de tweede dag neemt de hoest toe, sputum verschijnt met bloed ("roestig"); de algemene toestand van de patiënten wordt ernstig.
Objectieve onderzoeksgegevens.
inspectie: - bleek gezicht, wang bloost op de aangedane zijde, vervolgens cyanose, herpetische uitbarstingen op de lippen, zwelling van de spat van de neus bij ademhaling;
- tachypnea tot 30 - 40 per minuut;
- lag in de helft van de borstkas aan de zijkant van de laesie;
- koorts resulterend in een kritische daling van de lichaamstemperatuur.
Palpatie van de borst: in het getijstadium is er een toename van stemtremor en het verschijnen van saai-tympanisch percussiegeluid op het gebied van pneumonie-localisatie; op het hoogtepunt van de ziekte als gevolg van verdichting van het longweefsel en het verdwijnen van lucht in de longblaasjes (fase van hepatisatie), is een sterke toename van vocale tremor kenmerkend; in de scheidingsfase is, vanwege de geleidelijke resorptie van het exsudaat en de geleidelijke opname van lucht opnieuw in de longblaasjes, een minder duidelijke verhoging van de stemtrilling over de aangetaste lob kenmerkend.
Long percussie: Boven de zone van pneumonische nidus in de 1e en 3e fase van pneumonie wordt een saai-trommelachtig geluid gedetecteerd, in de 2e fase een saai of dof geluid.
- verzwakte vesiculaire of vesiculaire bronchiale ademhaling in de begin- en eindfase van de ziekte, bronchiale ademhaling in het stadium van hepatisatie;
- in een gezonde long - compensatoire verhoging van de vesiculaire ademhaling;
- niet-gezonde crepitus in de 1e fase van pneumonie (crepitatio indux), sonore crepitus in de 3e fase van pneumonie (crepitatio redux);
- vochtige sonore fijne bubbelende rales in de 3e fase;
- pleurale frictieruis in de aanwezigheid van droge pleuritis in 1 - 3 fasen;
- het uiterlijk van de bronchofonie, de meest uitgesproken - in de 2e fase.
1. Volledige bloedbeeld: uitgesproken (meer dan 10 x 10 9 / l) neutrofiele leukocytose met een verschuiving van de nucleaire formule van neutrofielen naar links tot myelocyten, toxische granulariteit van neutrofielen, lymfopenie, aneosinofilie, versnelde ESR.
2. Biochemische analyse van bloed: verhoogde spiegels van alfa-2-globulines en gamma-globulines, siaalzuren, seromucoïd, fibrinogeen, CRP, glycoproteïnen.
3. Urinalyse: proteïnurie, microhematurie, hyalische cilinders.
4. Analyse van sputum: sputum met lobaire longontsteking is verschillend, afhankelijk van het stadium van de ziekte - veel rode bloedcellen worden gedetecteerd in het rode leverstadium, hoge fibrineniveaus worden genoteerd; sputum wordt mucopurulent in het stadium van vergrijzing van de lever, er verschijnen veel leukocyten in; detritus, vertegenwoordigd door vernietigde leukocyten, wordt gedetecteerd in het sputum in de resolutiestap, en een groot aantal alveolaire macrofagen, hematoidinekristallen, hemosiderinekorrels worden gedetecteerd; In het sputum worden vaak verschillende micro-organismen gedetecteerd, voornamelijk pneumokokken.
5. Spirografie: verminderde VC, verhoogde MOU.
6. ECG: in de II- en III-leads, een hoge puntige P-golf, tekenen van overbelasting
rechter ventrikel, diffuse reductie van de T-golf en het ST-segment.
7. X-thorax: hangt af van het stadium van de ziekte:
Op de eerste dag, radiografisch gezien, is het vaak mogelijk om alleen een versterking van het pulmonaire patroon te onthullen, dan zijn er gebieden van verduistering, die geleidelijk het segment of de longkwab bedekken, wat overeenkomt met het stadium van infiltratieve veranderingen.
Na 2-3 weken is een homogene verdonkering van het longweefsel dat een segment, een lob of meerdere lobben bezet, vaker in de lagere en middelste lobben van de rechterlong gelokaliseerd; heeft een duidelijke schaduwomtrek.
194.48.155.245 © studopedia.ru is niet de auteur van het materiaal dat wordt geplaatst. Maar biedt de mogelijkheid van gratis gebruik. Is er een schending van het auteursrecht? Schrijf ons | Neem contact met ons op.
Schakel adBlock uit!
en vernieuw de pagina (F5)
zeer noodzakelijk
Objectieve gegevens
Type koortsige patiënt, temperatuur - 39,8 °. Tong droog. De patiënt is actief in bed.
Bij het ademhalen blijft de rechterhelft van de borst iets achter links achter. Ademhaling - 24 per minuut. Rechts van de achterkant, wanneer de percussie wordt bepaald, wordt de saaiheid van het pulmonaire geluid bepaald, beginnend van de bovenkant tot de vierde rib, en de dulling is ongelijk. In het subscapularis-gebied wordt het gemarkeerde gebied van het doffere geluid gemarkeerd en onder het geluid verdwijnt.
Tijdens auscultatie in het gebied van het afzwakken van het geluid, worden uitgesproken vochtige rales en harde ademhaling bepaald. Aan de linkerkant is overal een percussie duidelijk longgeluid, vesiculaire ademhaling en alleen anterieur beneden op het niveau van de IV-rib - enige saaiheid van het geluid; hier zijn natte geluiden hoorbaar.
Hart: grenzen binnen normale grenzen; tonen zijn schoon, helder. Een goede vullingspuls, ritmisch, 98 slagen per minuut (wat overeenkomt met de temperatuurhoogte, het is bekend dat wanneer de temperatuur met één graad stijgt, de puls met acht slagen per minuut versnelt).
Buik normale configuratie; de muur is zacht. Palpatie van pathologische formaties kan niet worden gevonden.
Bloed 27.XI: leukocyten - 11.300, eosinofielen - 1%, adolescent - 2%, staaf-nucleair - 12%, gesegmenteerde kern - 64%, lymfocyten - 18%, monocyten - 3%. ROE - 42 mm per uur.
Urine: specifieke zwaartekracht - 1017, geen suiker. In de sediment enkele leukocyten en epitheelcellen.
Geen tuberculose werd gevonden in het sputum van de staven (vaak onderzocht).
"Hospital Therapy", A.S. Voronov
Onderzoek van een patiënt met een longontsteking
inspectie
Onderzoek bij onderzoek de bleekheid van de huid, cyanose. Bij patiënten met immunosuppressie kunnen herpes zweren op de lippen worden opgespoord. Personen met ernstige ziekte en ouderen kunnen stoornissen in het bewustzijn en wanen ervaren. De betrokkenheid van ademhalingsspierhulpmiddelen, zwelling van de neusvleugels wijst op de ontwikkeling van respiratoir falen. De ademhaling kan met 25-30 per minuut worden verhoogd, soms merkt u tijdens het ademhalen de vertraging van de aangetaste helft van de borstkas. Voor lobaire pneumonie is een sterke toename van de lichaamstemperatuur tot koortswaarden kenmerkend en neemt de temperatuur kritisch af. In het geval van bronchopneumonie is de aard van de temperatuurcurve niet constant, de daling ervan is vaker lytisch.
het betasten
De eerste fysieke tekenen van pulmonale induratie worden geacht een toename van stemtrilling aan de aangedane zijde te zijn. Dit symptoom wordt gedetecteerd bij de drain en lobaire longontsteking.
percussie
Bij het comprimeren van een gedeelte van het longweefsel dat subcortaal is gelegen, is het vroeg genoeg om een verkorting van het percussiegeluid te detecteren over dit gedeelte (als een parenchym meer dan één segment wordt aangetast). Het schuine bovenniveau van stotend percussiegeluid met het hoogste punt op de axillaire achterlijn maakt het mogelijk om pleurale effusie te verdenken ("pleuropneumonie" - wanneer de pleura betrokken is bij het proces of de reactie op de omliggende ontsteking). In de aanwezigheid van COPD wordt saai percussiegeluid gemaskeerd door emfyseem, wat leidt tot boxed geluid bij het tikken.
auscultatie
Aan de zijkant van de laesie kan verhoogde bronchofonie worden gevonden. Bij bronchopneumonie kan de ademhaling vesiculobronchiaal of bronchiaal zijn, wat gepaard gaat met droge en vochtige rales. Luisteren naar crepitus in de beginfase (crepitatio indux) en de scheidingsfase (crepitatio redux) is met name kenmerkend voor lobaire longontsteking. Wanneer het proces zich uitbreidt naar het borstvlies, is er een pleurale wrijvingsruis te horen (droge pleuritis) en wanneer een pleurale effusie wordt gevormd, is er een sterke verzwakking van de ademhaling. Bij ernstige pneumonie onthult auscultatie van het hart tachycardie, accent II-toon van de longslagader. Arteriële hypotensie tot een collaps is mogelijk.
Focale pneumonie
Focale pneumonie is een type acute pneumonie met de lokalisatie van het infectieuze-inflammatoire proces in een beperkt gebied van longweefsel binnen de kleine structurele eenheden - longkwabben. Focale pneumonie wordt gekenmerkt door koorts en koude rillingen, droge hoest of sputum, pijn op de borst, algemene zwakte. De diagnose van focale pneumonie is gebaseerd op fysische, radiologische gegevens, de resultaten van laboratoriumonderzoeken (sputum, perifeer bloed). De principes van behandeling van focale pneumonie zijn bij de benoeming van antibiotische therapie, bronchodilatoren en mucolytische geneesmiddelen, medicinale inhalaties, fysiotherapeutische procedures (UHF, elektroforese), oefentherapie, massage.
Focale pneumonie
In de structuur van verschillende vormen van pneumonie vormt focale pneumonie de meest uitgebreide groep - ongeveer 2/3 van alle gevallen. Ontsteking in focale pneumonie begint vaak met de terminale bronchiën, waarbij een of een groep lobules van de long wordt gevangen als een enkele of meerdere foci. Daarom correspondeert de focale pneumonie in pulmonologie met de termen "bronchopneumonie" en "lobulaire pneumonie". Over het algemeen is het ontstekingsproces bij focale pneumonie minder actief en is het klinische beeld niet zo uitgesproken als bij lobaire longontsteking.
redenen
In de meeste gevallen is focale pneumonie secundair en werkt het als een complicatie van acute luchtweginfecties die optreden bij symptomen van tracheobronchitis en bronchitis. De incidentie van focale pneumonie neemt dramatisch toe tijdens perioden van epidemiologische uitbraken van influenza. Er wordt verondersteld dat het influenzavirus tot op zekere hoogte het lichaam sensibiliseert, de weefsels van de luchtwegen verandert en ze vatbaarder maakt voor opportunistische en virulente flora. Onder pneumotrope middelen zijn er respiratoire syncytiële virussen, rhinovirussen, adenovirussen, para-influenza-virussen.
Secundaire focale pneumonie kan zich ontwikkelen tegen de achtergrond van andere primaire ziekten - mazelen, kinkhoest, roodvonk, tyfeuze koorts, meningokokkenmeningitis, peritonitis, purulente otitis, abces van de lever, furunculose, osteomyelitis, enz.
Van de microbiële pathogenen van focale pneumonie springen pneumokokken van verschillende typen in 70-80% van de gevallen uit. Samen met pneumokokken kunnen de etiologische agentia van bronchopneumonie Friedlander's wand, streptococcus, staphylococcus, meningococcus, E. coli, microbiële associaties zijn, in sommige gevallen - mycoplasma, mycoplasma, chlamydia, rickettsia en anderen.
In het geval van primaire focale pneumonie is er een bronchogene route van toegang van pathogenen, in het geval van secundaire, hematogene of lymfogene paden. Het predisponerende punt kan een afname in de functie van lokale en algemene beschermende systemen zijn als gevolg van roken, hypothermie, stress, inhalatie van toxische stoffen, verminderde ventilatiecapaciteiten van de longen (met pneumosclerose, emfyseem), meteorologische factoren (fluctuaties in luchtvochtigheid, barometrische druk, etc.).
pathologische anatomie
Pathologische veranderingen in focale pneumonie komen overeen met die in lobaire pneumonie en gaan door de stadia van sereuze effusie, hepatisatie en resolutie.
Afhankelijk van de grootte van de focus van ontsteking, is er een kleine focale en groot-focale pneumonie die zich ontwikkelt in de lobulus. Bovendien kunnen ontstekingshaardigen enkel of meervoudig zijn. Meestal ontwikkelt het pathologische proces zich in de lengterichting (met de consistente betrokkenheid van de bronchiën, bronchiolen en alveolaire passages), minder vaak door transversale (peribronchiale) verspreiding.
Alveolair exsudaat met focale pneumonie heeft gewoonlijk een sereus karakter met een mengsel van leukocyten en afgeschilferd alveolair epitheel, soms - hemorragisch van aard. Meestal aangetaste onderrugsegmenten van de longen, in zeldzame gevallen - bovenste lobsegmenten. Grijsrode gebieden van ontstoken longweefsel worden gecomprimeerd, afgewisseld met lichtere gebieden van emfyseem en donkerder - atelectasis, wat de long een heterogene, bonte blik geeft. Meestal is focale pneumonie volledig verdwenen, maar uitkomsten in een abces, gangreen van de longen of chronische pneumonie zijn mogelijk.
Symptomen van focale pneumonie
Het begin van focale pneumonie kan acuut of geleidelijk zijn, zich manifesterend met prodromale verschijnselen. Het klinisch beloop van bronchopneumonie wordt gekenmerkt door koorts met rillingen, zweten, algemene zwakte, hoofdpijn. Er zijn pijn in de borst bij het ademen en hoesten.
De lichaamstemperatuur in focale pneumonie stijgt in de regel tot 38-39 ° C, bij verzwakte en oudere patiënten kan deze normaal worden gehandhaafd of tot subfriestrische aantallen stijgen. De duur van de koortsperiode met een tijdige antibioticatherapie is meestal 3-5 dagen. De hoest is droog of nat met de scheiding van een kleine hoeveelheid slijmvlies, soms - mucopurulent sputum. Bij macrofocale en confluente pneumonie kunnen dyspneu en cyanose van de nasolabiale driehoek optreden.
Objectieve gegevens voor focale pneumonie worden gekenmerkt door verhoogde ademhaling tot 25-30 per minuut, tachycardie tot 100-110 slagen. in minuten, gedempte harttonen, harde ademhaling, sonore vochtige rales. In aanwezigheid van gelijktijdige bronchitis worden verspreide droge raliën gehoord; in het geval van hechting van droge pleuritis - pleurale frictiegeluid.
Bij een gunstig beloop van focale pneumonie vindt klinisch herstel gewoonlijk plaats op de 12-14e dag, X-ray - aan het einde van de 2e - 3e week of iets later.
Het beloop van streptokokken focale pneumonie wordt vaak verergerd door de ontwikkeling van exudatieve pleuritis of empyeem. Focale pneumonie veroorzaakt door Friedlander's wand- en stafylokokkeninfectie kan gepaard gaan met abcesvorming, die zich manifesteert door verhoogde intoxicatie, een toename van de hoeveelheid sputum en een verandering in het karakter ervan tot etterig. Bovendien is stafylokokkenpneumonie potentieel gevaarlijk in termen van complicaties met pyopneumothorax, pulmonaire bloeding, purulente pericarditis, amyloïdose, sepsis.
Hypertoxische virale pneumonie, voorkomend in de vorm van groot focaal, confluent, sub-lobair, lobair, vaak gecompliceerd door de ontwikkeling van hemorragisch syndroom: hemoptysis, nasale bloedingen, microhematurie, soms pulmonale en gastro-intestinale bloedingen. Postoperatieve focale pneumonie is gevaarlijk bij de ontwikkeling van respiratoire of cardiovasculaire insufficiëntie.
diagnostiek
Differentiële diagnose van focale pneumonie moet worden uitgevoerd met tuberculose, alveolaire longkanker, abces en longinfarct. Voor dit doel wordt een complex van röntgen- en klinische en laboratoriumonderzoeken uitgevoerd met een beoordeling van de resultaten door de radioloog en longarts.
Het radiologische beeld bij focale pneumonie kan variabel zijn. In typische gevallen bepaalt het gebruik van radiografie van de longen focale veranderingen op de achtergrond van perivasculaire en peribronchiale infiltratie. In twijfelgevallen moeten radiologische gegevens worden verduidelijkt met behulp van CT en MRI van de longen, bronchoscopie.
Om de etiologie van focale pneumonie te bepalen, wordt een studie van sputum of lavings van de bronchiën uitgevoerd (microscopisch, cytologisch, PCR, KUB, bacteriologisch). Neutrofiele leukocytose, een toename van ESR, een toename van het gehalte aan siaalzuren en fibrinogeen, dysproteïnemie en een positieve reactie op C-reactief proteïne worden in het bloed gedetecteerd. Om septikemie uit te sluiten in het geval van ernstige focale pneumonie, worden bloedtesten uitgevoerd voor bloedkweek.
Behandeling van focale pneumonie
In het geval van focale pneumonie is het voorschrijven van antibiotica zo snel mogelijk vereist, rekening houdend met de gegevens van klinische röntgen- en microbiologische diagnostiek; geschikte combinatie van geneesmiddelen van verschillende groepen. Penicillinen, cefalosporinen, fluoroquinolonen met een loop van ten minste 10-14 dagen worden traditioneel gebruikt bij de behandeling van pneumonie. Naast intramusculaire en intraveneuze injecties van antibiotica, wordt ook hun intrapleurale, endobronchiale en endolymfatische toediening gebruikt.
In de acute periode van focale pneumonie wordt infusieontgifting en ontstekingsremmende therapie uitgevoerd, in ernstige gevallen worden corticosteroïden toegediend aan het behandelingsregime van focale pneumonie. Bronchodilatator en mucolytische geneesmiddelen worden voorgeschreven om sputum te verdunnen en de evacuatie van de bronchiën (eufilline, theofylline, bromhexine, enz.), Aerosolinhalaties (medicinaal, basisch, olie, enzym) te vergemakkelijken. Actief gebruikte vitamines en immunogenese-stimulerende middelen.
Met de verschijnselen van respiratoir falen, is zuurstoftherapie aangewezen, met hartfalen - hartglycosiden en diuretica. Ernstige focale pneumonie vereist plasmaferese. Na de verzakking van acute gebeurtenissen, fysiotherapeutische procedures (medicinale elektroforese, UHF, UHF-therapie), wordt borstmassage toegevoegd aan de behandeling van focale pneumonie.
vooruitzicht
De criteria voor het oplossen van focale pneumonie zijn: het verdwijnen van klinische symptomen, de normalisatie van radiologische en laboratoriumparameters. Tijdige en rationele therapie van focale pneumonie voorkomt langdurig verloop of herhaling van ontsteking. Reconvalescents die focale pneumonie hebben gehad, moeten gedurende ten minste 6 maanden worden gecontroleerd door een longarts.
De minst gunstige prognose wordt gekenmerkt door stafylokokken-pneumonie, die optreedt bij de vorming en afbraak van het abces, evenals virale pneumonie met een fulminante loop.
Objectief bewijs voor longontsteking
Inhoudsopgave
De diagnose van pneumonie wordt bemoeilijkt door het feit dat er geen specifiek klinisch teken of een combinatie van tekens is waarop men betrouwbaar zou kunnen vertrouwen op een vermoeden van deze diagnose. Echter, de afwezigheid van een van de niet-specifieke symptomen, evenals de afwezigheid van lokale veranderingen in de longen, maakt de diagnose van pneumonie minder waarschijnlijk.
De klassieke klinische symptomen van pneumonie zijn niet-specifiek en omvatten:
- Hoest met sputum;
- Kortademigheid;
- Pijn op de borst;
- Verhoogde lichaamstemperatuur;
- zwakte;
- Overmatig zweten 's nachts.
De ernst van klinische manifestaties hangt af van
- leeftijd van de patiënt;
- de aanwezigheid of afwezigheid van comorbiditeit.
Over het algemeen kunnen de belangrijkste symptomen en tekenen van pneumonie als volgt worden geformuleerd.
• Analyse van het klinisch verloop en de radiologische gegevens maken het in sommige gevallen mogelijk om een aanname te doen over een bepaald pathogeen, maar deze informatie is van relatieve waarde.
• Plotse koorts, febriele koorts, overweldigende rillingen, borstpijnen van het pleurale karakter, lobaire pneumonische infiltratie zijn kenmerkend voor S. pneumoniae (het is vaak mogelijk om pneumococcus uit het bloed te isoleren), gedeeltelijk voor Legionella spp., Minder vaak voor andere pathogenen. Integendeel, deze foto is absoluut atypisch voor M. pneumoniae- en S. pneumoniae-infecties.
• De "klassieke" tekenen (symptomen) van pneumonie (acute koorts, pijn op de borst, enz.) Kunnen afwezig zijn, vooral bij verzwakte patiënten en ouderen.
• Ongeveer 25% van de patiënten ouder dan 65 jaar die lijden aan door de gemeenschap verworven pneumonie hebben geen koorts en leukocytose wordt alleen bij 50-70% van de patiënten geregistreerd. Tegelijkertijd kunnen klinische symptomen vaak worden weergegeven door vermoeidheid, zwakte, misselijkheid, anorexia, buikpijn en intellectuele en mentale stoornissen.
• Late diagnose en uitgesteld begin van antibioticatherapie bepalen een slechtere prognose: mortaliteit bij 65-plussers bereikt 10-25%.
• De meest voorkomende radiologische tekenen (symptomen) van pneumonie zijn focale schaduwvorming in de projectie van het segment (en).
• In gevallen van lobaire pneumonische infiltratie wordt het fenomeen "luchtbronchogram" gevisualiseerd bij 33% van de patiënten.
• De pleurale effusie is in de regel beperkt, bemoeilijkt het verloop van in de gemeenschap verworven pneumonie in 10-25% van de gevallen en heeft geen speciale betekenis bij het voorspellen van de etiologie van de ziekte.
• De vorming van holtes van afbraak in de longen is niet kenmerkend voor pneumokokken, mycoplasmale en chlamydiale pneumonie, maar eerder voor stafylokokkeninfectie, aërobe gramnegatieve pathogenen van de darmgroep en anaëroben.
• Reticulonodulaire infiltratie in de basale regio's van de longen is kenmerkend voor mycoplasmale pneumonie (in 20% van de gevallen kan mycoplasmal pneumonie gepaard gaan met focale en drain-infiltratie in de projectie van verschillende segmenten of zelfs een lob).
Vermoedelijke pneumonie kan optreden als de patiënt koorts heeft in combinatie met klachten van hoest, kortademigheid, sputum en / of pijn op de borst. Patiënten met longontsteking klagen vaak over ongemotiveerde zwakte, vermoeidheid en overmatig zweten 's nachts.
Informatie verkregen uit lichamelijk onderzoek van patiënten met pneumonie hangt af van vele factoren, waaronder de ernst van de ziekte, de prevalentie van pneumonische infiltratie, leeftijd, de aanwezigheid van comorbiditeiten. De klassieke objectieve tekenen van longontsteking zijn de verkorting (saaiheid) van de percussietint over het aangetaste longgebied, plaatselijk geluisterde bronchiale ademhaling, focus van sonore kleine bubbelrammelaars of inspiratoire crepitis, verhoogde bronchofonie en vocale tremor. Bij sommige patiënten kunnen de objectieve tekenen van pneumonie echter verschillen van de normale of volledig afwezig zijn (ongeveer bij 20% van de patiënten).
Toen lichamelijk onderzoek de volgende tekenen onthulde:
- het verkorten (mat) van het percussiegeluid over het aangetaste longgebied
- lokale bronchiale ademhaling, sonore fijne bubbelende rales of inspiratoire crepitus tijdens auscultatie;
- verhoogde bronchofonie en stemtremor
In de meeste gevallen hangt de ernst van deze symptomen van pneumonie van vele factoren af, waaronder de ernst van de ziekte, de prevalentie van het proces, de leeftijd en de aanwezigheid van comorbiditeiten. Lichamelijke symptomen kunnen bij ongeveer 20% van de patiënten verschillen van typisch of afwezig.
Algemene inspectie.. (Longontsteking, handmatig). 3649
De toestand van de patiënten (bevredigend, matig en ernstig) wordt bepaald door de ernst van de ziekte.
De positie van patiënten kan actief, passief en geforceerd zijn. De laatste, bijvoorbeeld, omvat de positie van orthopneu (van de Griekse orthese - staand, pnoe - ademhalend).
Van de andere geforceerde posities moet het volgende worden vermeld: de positie aan de zijde van de patiënt tijdens droge pleuritis, wat leidt tot een vermindering van pijn door vermindering van wrijving van de pleurale vellen en beperking van de deelname aan de ademhaling van de aangedane zijde; platypnea (van het Griekse woord platy - flat, pnoe - breathe) - beter ademen tijdens het liggen; komt voor in bilaterale laesies van de longen, bijvoorbeeld in meervoudig terugkerende trombo-embolie van de takken van de longslagader, bilaterale onderste lob pneumonie, wanneer staande kortademigheid toeneemt als gevolg van bloedstroming en verslechtering van de ventilatie-perfusieverhouding in de onderste lobben; - De positie aan de gezonde kant, wanneer de patiënt gemakkelijker kan ademen door de bloedtoevoer naar de niet-aangetaste long te verbeteren met unilaterale obstructieve en compressie-atelectasen; echter, in sommige gevallen (pneumonie), wordt deze situatie gevaarlijk vanwege de mogelijkheid van pus van de aangedane zijde naar de gezonde.
Verkleuring van de huid en zichtbare slijmvliezen heeft een belangrijke diagnostische waarde. Cyanose (cyanose) is de meest voorkomende verkleuring van de huid bij luchtwegaandoeningen als gevolg van alveolaire hypoxie en een toename van het gehalte aan gereconstitueerd hemoglobine. Huidplooi is geassocieerd met de ontwikkeling van gelijktijdige bloedarmoede en treedt op bij chronische etterige ziekten van de longen, kanker en pulmonaire bloeding. Herpes labialis et nasalis, hyperemie van de wang aan de aangedane zijde bij pneumokokken-pneumonie kan op het gezicht worden gedetecteerd. Affectie van de longen bij systemische bindweefselaandoeningen gaat gepaard met het optreden van een hemorragische uitslag op de huid. In veel chronische etterige ziekten van de longen (abces, bronchiëctasie), kan het symptoom van "drumsticks" worden gevonden - een knuppelvormige verdikking van de terminale vingerkootjes van de vingers.
Bij onderzoek van de nek wordt de mate van deelname aan het ademen van de hulpspieren (kivitelny, trapezius, enz.) En de aanwezigheid van hun hypertrofie (een toename van het werk bij chronische longziekten) bepaald. De toestand van de cervicale aders moet worden beoordeeld, expansie en pulsatie wijzen op een toename van de druk daarin en de ontwikkeling van hartfalen dat het beloop van ademhalingsaandoeningen compliceert. Ademen door dicht samengeperste lippen wijst op de aanwezigheid van respiratoir falen bij patiënten met obstructieve longziekten (verhoogde weerstand tegen uitademing en verhoogde druk in de luchtwegen, die de expiratoire instorting van de kleine bronchiën voorkomt).
Onderzoek van de borstkas De vorm van de borstkas, de symmetrie van het sleutelbeen, schouderbladen, beide helften van de borstkas, de ernst van de supra- en subclaviumfossae, de breedte van de intercostale ruimten, de grootte van de epigastrische hoek, de frequentie en diepte van de ademhaling, de deelname van ademhalingsspierhulpmiddelen aan de ademhaling worden geëvalueerd. Normaal gesproken komt de vorm van de borst overeen met het constitutionele lichaamstype. Bij verschillende ziekten kan de vorm van de borstkas variëren. De volgende pathologische vormen worden onderscheiden:
- De tonvormige of emfyseemachtige vorm wordt gekenmerkt door een toename in de anterior-posterior grootte van de borst, als in een positie van maximale inspiratie; de naam zelf suggereert dat het voorkomt in syndromen van bronchiale obstructie en emfyseem, waarbij er een afname is in de elastische eigenschappen van de wanden van de longblaasjes en een schending van de ineenstorting van het longweefsel tijdens de uitademing, wat leidt tot moeilijk ademhalen; Bij onderzoek worden de uitstulping van de supra- en subclavia fossae, de deelname van de hulpspieren aan de ademhaling, de uitzetting van de intercostale ruimten, hun contractie tijdens inhalatie gedetecteerd.
- Voor de paralytische vorm zijn uitgesproken tekens van asthenische borstkas kenmerkend: prevalentie van transversale grootte, atrofie van de spieren van de borst, asymmetrische rangschikking van het sleutelbeen en scapula, ribben sterk hellend naar beneden, terugtrekking van supraclaviculaire fossae, bevindt zich in de positie van maximale uitademing; Deze vorm van de borst wordt gevonden in de loop van langdurige en uitputtende chronische ontstekingsziekten van de longen en pleura, tuberculose en longkanker.
- Een rachitische of "keeled" borst (pectus carinatum) kan voorkomen bij rachitis, het lijkt op een kippenborst of op een scheepskiel vanwege het feit dat het borstbeen uitsteekt; in het gebied van de verbinding van de ribben met het borstbeen, is het mogelijk om verschillende verdikkingen te detecteren ("rachitische kralen").
- De trechtervormige vorm van de borst (pectus excavatum) wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een inkeping in het onderste derde deel van het borstbeen ("gezonken borst" of "schoenmakersborst"), het wordt aangetroffen in ontwikkelingsstoornissen, rachitis, het Marfan syndroom, borstvervormingen kunnen mechanisch de samentrekkingen van het hart beïnvloeden, aritmieën veroorzaken.
- De scafoïde borst heeft, in tegenstelling tot de trechtervormige, een indeuking in het bovenste en middelste derde deel van het borstbeen, vergelijkbaar in vorm met de inkeping van de boot en beschreven in syringomyelia (schade aan de laterale kolommen van het ruggenmerg).
- Anomalieën van de ontwikkeling van de wervelkolom in de sagittale en frontale vlakken kunnen leiden tot de ontwikkeling van een kyfoscolische borstkas; tegelijkertijd is het nodig om de vervorming van de bobbel in het sagittale vlak te onderscheiden: anterior - lordosis, posterior -cyphosis; De kromming naar de zijkant (in het frontale vlak) wordt scoliose genoemd; in de meeste gevallen vindt een combinatie hiervan plaats, met name kyphoscoliose - kromming van de wervelkolom posterieur en zijdelings; deze vervorming leidt tot verminderde longventilatie, de vorming van pulmonale hypertensie en chronisch longhart; De oorzaken van kyphoscoliose zijn tuberculose en spinale letsels, poliomyelitis, rachitis, thoracoplastiek.
Belangrijke informatie bij het onderzoek van de borstkas kan worden verkregen bij het bepalen van de symmetrie. In tegenstelling tot de norm, wanneer deze symmetrisch is, wordt in de pathologie de asymmetrie van de borst onthuld in de vorm van een toename of afname in een van de helften. De toename van het volume van een van de helften van de borst vindt plaats in het hydrothorax syndroom (de aanwezigheid van vocht in de pleuraholte is ontstekings- of niet-inflammatoir), pneumothorax (aanwezigheid van lucht in de pleuraholte), hydropneumothorax (gelijktijdige ophoping van vocht en lucht in de pleuraholte). Tegelijkertijd blijft de aangedane zijde achter tijdens het ademen en heeft een gladde intercostale ruimte.
Een afname in één van de helften van de borstkas wordt waargenomen met een afname van het longweefselvolume als gevolg van pneumosclerose of chirurgie (verwijdering van de lob of gehele long), ontwikkeling van een lokaal of gemeenschappelijk vezelproces in de pleurale holte, met obstructief atelectasissyndroom (verlies van het geheel of een deel van de long door sluiting van het bronchuslumen) of vreemd lichaam).
Diagnostische waarde heeft de definitie van symmetrie van de locatie van de sleutelbeenderen, supraclaviculaire fossae en scapulae. Dus met de ontwikkeling van tuberculeus infiltraat in het gebied van de top van de long, bovenste lobzwelling, droge pleuritis, gebroken ribben, kan een hogere positie van het sleutelbeen en de schouderbladen als gevolg van reflexspasme van de borstspieren tijdens stimulatie van pijnreceptoren worden waargenomen. Bij onderzoek van de patiënt kunt u de basisparameters van de ademhaling beoordelen: het type, de frequentie, de diepte en het ritme. Er zijn verschillende fysiologische opties om te ademen: het type borst (ribben), wanneer de ademhalingsbewegingen worden uitgevoerd door het verminderen van de intercostale spieren, inherent aan vrouwen; buiktype (diafragmatisch), wanneer de ademhalingsbewegingen voornamelijk worden uitgevoerd door het diafragma te verkleinen, komt het vaker voor bij mannen; gemengd type, wanneer ademhalingsbewegingen optreden als gevolg van samentrekking van de intercostale spieren en het middenrif, komt voor bij ouderen.
Voor normale ademhaling is de frequentie gemiddeld 16 tot 20 per minuut, de fysiologische afname van de frequentie van ademhalingsbewegingen tot 12-14 per minuut tijdens de slaap, de gemiddelde diepte (in ademhalingsvolume 500 - 800 ml) en het juiste ritme.
Veranderingen in de ademhalingsfrequentie zijn in de vorm van verhoogde of tachypnoe (tachypnoe) en vertraging of bradypnoe (bradypnoe). Fysiologische tachypneu treedt voornamelijk op bij aanzienlijke fysieke inspanning, en bradypnea treedt op tijdens de slaap. Bij pathologie geeft tachypnea de ontwikkeling van ademhalingsfalen aan en wordt veroorzaakt door de volgende redenen: luchtwegobstructie bij bronchiale astma of bronchiolitis, chronische bronchitis; afname van het volume van het ademhalingsoppervlak van de longen tijdens de ontwikkeling van pneumokokken-pneumonie, obstructieve of compressie-atelectase, pneumothorax; beperking van de diepte van de ademhaling als gevolg van pijn (intercostale neuralgie, myositis, droge pleuritis, ribfracturen), met een hoge stand van het diafragma als gevolg van verhoogde intra-abdominale druk (flatulentie, ascites). Bradypneoe wordt meestal waargenomen met een laesie van het centrale zenuwstelsel, verminderde functie van het ademhalingscentrum, met hypothyreoïdie, intoxicatie (nier- en leverinsufficiëntie), gebruik van narcotische en sedatieve geneesmiddelen.
Veranderingen in de diepte van de ademhaling. Onder fysiologische omstandigheden wordt de diepte van de ademhaling bepaald door het ademhalingsvolume, dat gemiddeld gelijk is aan 500 - 800 ml. Bij pathologie kan hyperpnea optreden - diepe en luidruchtige ademhaling. Een klassiek voorbeeld is Kussmaul's pathologische ademhaling, die optreedt bij diabetische ketoacidose, methanolvergiftiging en uremie. Hypopneu - oppervlakkige ademhaling kan optreden bij mensen met obesitas als gevolg van hypoventilatie (Pickwick-syndroom) en kan een voorbode zijn van respiratoire insufficiëntie.
Apneu - onvoldoende ademhaling gedurende 20 seconden in de waaktoestand of 30 seconden tijdens de slaap. Kan optreden bij obstructie van de luchtwegen tijdens de slaap of bij beschadiging van het centraal zenuwstelsel. Apneu is hoe dan ook het laatste stadium van respiratoire insufficiëntie.
Verstoring van een ademhalingstempo. Zoals reeds benadrukt, wordt normale ademhaling gekenmerkt door een ritmische afwisseling van dezelfde diepte en duur van de inademings- en uitademingsfasen. Ademhalingsritme verandert vaak als gevolg van ontregeling van de ademhalingsspieren door het zenuwstelsel. In de meeste gevallen gaat een verandering in het ademhalingsritme gepaard met schendingen van de frequentie en diepte. Schade aan de centra van de regulering van het ademhalingsproces kan de volgende soorten pathologische ademhaling veroorzaken:
- De ademhaling van Cheyne-Stocks wordt gekenmerkt door een geleidelijke toename, en vervolgens treedt een verlaging van de amplitude van ademhalingsbewegingen en het optreden van pauzes (apneu) tot 1 minuut op, in ernstige cerebrale circulatiestoornissen en intoxicaties;
- Grokkanapomin onthoudt de ademhaling van Cheyne-Stokes, maar het onderscheidende kenmerk is de registratie van zwakke oppervlakkige ademhaling in plaats van pauzes, gebeurt met dezelfde pathologische processen als de ademhaling van Cheyne-Stokes, alleen in eerdere stadia;
- ademhaling Biottacharacterized door dezelfde amplitude ritmische diep ademhalingsbewegingen die optreden tijdens dezelfde pauze (tot 30 seconden);
- agonale inhalatie heeft onregelmatige ademhalingsbewegingen van verschillende diepte en duur, wordt meestal waargenomen in een toestand van klinische dood.
Palpatie of gevoel als een onderzoeksmethode vormt een aanvulling op de gegevens die zijn verkregen tijdens de inspectie. Deze methode vereist een goede opleiding en kennis van de menselijke anatomie en fysiologie. Palpatie maakt het mogelijk om op korte termijn, al bij het eerste contact met de patiënt, pathologische veranderingen in verschillende organen te identificeren, die verder kunnen worden verduidelijkt met behulp van moderne instrumentele beeldvormingsmethoden.
Palpatie wordt uitgevoerd in een warme kamer met goed, bij voorkeur natuurlijk licht. De positie van de patiënt hangt af van het bestudeerde orgaan en de ernst van de aandoening. Factoren die van invloed zijn op het resultaat van de studie: spierspanning, pijn moet worden vermeden. De onderzoeker neemt een positie in die voor hem gunstig is, waardoor het mogelijk is om de methode met maximale efficiëntie te gebruiken, gebaseerd op de kennis van merktekens en topografische borstlijnen. Het uitvoeren van palpatie heeft de volgende doelstellingen: het bepalen van de weerstand van de borst, de identificatie van pijn in de borst, de definitie van stemtrilling. De weerstand of elasticiteit van de borstkas wordt bepaald door de compressie door de handpalmen in de anterior-posterior en laterale richtingen. Die weerstand van de borst, die de onderzoeker voelt tijdens palpatie en gekenmerkt wordt door elasticiteit en weerstand. Verhoogde weerstand en verminderde elasticiteit van de borst worden gevonden in exudatieve pleuritis, longemfyseem. Palpatie stelt u in staat pijngebieden van de borst, ribben, borstbeen te identificeren. Lokale pijn wordt waargenomen bij het keren van de ribben en verwonding van zacht weefsel, en langs de intercostale ruimte - met intercostale neuralgie. Tijdens palpatie kun je verduidelijken: 1. Mobiliteit en verplaatsing van de trachea - tracheale verplaatsing naar beneden op inspiratie duidt meestal op chronische obstructie van de luchtwegen, dit symptoom wordt gedetecteerd als de top van de wijsvinger tijdens inspiratie op het schildkraakbeen wordt geplaatst. 2.
Naast deze informatie bij aandoeningen van het ademhalingssysteem, kan palpatie een toename van lymfeklieren in de supra- en subclavia fossa, oksel, onthullen; gebieden van crepitus in subcutaan emfyseem; pleurale frictiegeluid.
Stemmen tremor (fremitus pectoralis) is voelbare trilling van de borst veroorzaakt door de stem van het onderwerp. De patiënt spreekt woorden uit met luide medeklinkers en de palpator van de onderzoeker voelt de trilling van de borstkas. Een voorwaarde voor het bepalen van stemtrilling is om het te bestuderen in symmetrische gebieden. Elke pathologie op het pad van geluidsvoortplanting verandert zijn gedrag, waardoor het trillen wordt versterkt of verzwakt. Opgemerkt moet worden dat voldoende vaardigheden en ervaring nodig zijn om stemtremor te beoordelen. De fysiologische verschillen in stemtrilling zijn dat het zwakker is bij kinderen en vrouwen dan bij mannen. Bovendien is in de rechterbovenborst de stemtremor meer uitgesproken door de brede en korte hoofdbronchus en zwakker in de lagere delen van de linker. De verzwakking van de stemjitter gaat gepaard met het optreden van een obstakel voor de voortplanting van geluid en treedt op wanneer
- verhoog de onderhuidse vetlaag;
- hydro- en pneumothorax-syndromen;
- De aanwezigheid van pleurale verklevingen en afmeren;
- Obstructief atelectasysyndroom;
- pneumosclerose en pneumofibrose;
- bronchusobstructiesyndroom.
Versterking van vocale jitter door verbeterde stemprestaties en wordt gevonden met:
- dunne borst;
- Infiltratiesyndroom met pneumokokken-pneumonie, omdat het longweefsel wordt gecomprimeerd door inflammatoir exsudaat en de lucht door de bronchiën wordt gehandhaafd, het geeft geluiden beter weer (opgemerkt moet worden dat tijdens segmentale pneumonie, vanwege de betrokkenheid van bronchiën in het ontstekingsproces en de vorming van slijmprop daarin verzwakt);
- holtesyndroom (door een fysisch verschijnsel - resonantie);
- Compressie-atelectasissyndroom op het gebied van consolidatie van longweefsel.
Percussie (percussio) is een onderzoeksmethode, bestaande uit het kloppen van verschillende delen van het lichaam en het beoordelen van de geluiden die optreden.
Percussie als een methode van percussie is al lang bekend. De prioriteit bij de ontwikkeling van deze methode ligt bij de Oostenrijkse arts Auenbruguer, die in 1761 zijn grondslagen in zijn verhandeling uiteenzet. Bovendien was het in die tijd de enige fysieke manier van onderzoek, waardoor tijdens het leven de pathologie van inwendige organen bij patiënten kon worden onthuld. Later werd de methode 50 jaar oneerlijk vergeten en pas in de 19e eeuw introduceerde de persoonlijke arts van Napoleon, Jean-Nicole Corvizar, het als een standaard voor het diagnosticeren van ziekten. Toen, in 1828, stelde de Franse arts Piorri een ivoren pleessimeter voor, en William Stokes, James Hawn en Skoda ontwikkelden vingervinger-percussie en beschreven de basale percussietonen. In Rusland werd deze onderzoeksmethode geïntroduceerd door bekende clinici S.P. Botkin, G.A. Zakharyin, G.I. Sokolsky en N.I. Korovshchikov, die topografische percussie van verschillende orgels toepaste. MG Kurlov ontwikkelde een techniek voor percussie van het hart en de lever. Het geluid geproduceerd door percussie hangt af van de structuur van het weefsel in het gebied van percussie en wordt gekenmerkt door amplitude, frequentie en duur. De amplitudegeluiden zijn luid en stil, hoog of laag in frequentie en lang of kort. De kenmerken van het geluid hangen af van de verhouding in het orgaan van de bestudeerde lucht en het dichte weefsel. Hoe groter de luchtigheid van het orgel, hoe luider het geluid, hoe lager de frequentie en langer vanwege het fenomeen resonantie en omgekeerd, met de percussie van dichte orgels, is het geluid stil, saai of saai, hoog en kort, als gevolg van een snellere verzwakking van geluidstrillingen.
Op dit moment is het gebruikelijk om 3 basis percussieklanken te onderscheiden:
1. Een duidelijk longgeluid, normaal gedetecteerd over gezonde longen, is luid, laag, langdurig en niet trommelvormig.
2. Het femorale geluid, dat normaal wordt waargenomen boven dichte organen (spieren, lever, hart), is stil, hoog, kort en niet trommelvormig.
3. Trommelvlies gastro-intestinaal geluid, bepaald over organen met een grote hoeveelheid lucht en dunne wanden (gasbel van de maag, darmen), normaal is het luid, meestal hoog en lang.
Percussie volgens de methode van toepassing is direct (direct) en indirect (gemedieerd). Deze methode is ontwikkeld en begon Auenbruger toe te passen tijdens het werken in een ziekenhuis in Wenen. De methode bestond uit percussie van de borst met goed gesloten vingertoppen. Later werd deze methode gemodificeerd door F.G. Yanovsky en V.P. Voorbeeld van wie de wijs- en middelvinger voor percussie gebruikte. Bij indirecte percussie werd de voorloper van Piorri, een plysimeter en een hamer gebruikt. Op dit moment wordt finger-finger percussie algemeen geaccepteerd, waarbij de 3-vinger van de linkerhand de meter is en 3 de vinger van de rechterhamer. Het voordeel van deze methode is eenvoud, het is handig, u hoeft geen gereedschappen mee te nemen die u kunt verliezen. Bovendien is het geluid geproduceerd door percussie uniformer.
Door de kracht van percussie is het luide in de studie van diep gelegen pathologie (binnen 7-8 cm), medium (5-6 cm), rustig (3-4 cm) en stilste (2-3 cm).
Vergelijk vergelijkende en topografische percussie.
Vergelijkende percussie Het doel van vergelijkende percussie is om de pathologische focus in de longen of pleurale holte te identificeren door percussiegeluid in symmetrische delen van de borstkas te vergelijken. Gebruik hiervoor de volgende regels:
- Vergelijking van percussiegeluid wordt alleen uitgevoerd in symmetrische gebieden van de rechter en linker helften van de borst; percussiekracht - luide of medium toon, afhankelijk van de locatie van de pathologische focus;
- percussie wordt uitgevoerd in een strikt gedefinieerde volgorde;
- een slag met een vinger-hamer wordt toegepast in de putten langs de terminale falanx van de vinger van de meter, in de intercostale ruimte - in het midden;
- percussie wordt uitgevoerd met een kalme en diepe ademhaling van de patiënt;
- voer eerst percussie uit op het vooroppervlak van de borstkas, vervolgens op de zijkant en op de rug en beweeg van boven naar beneden;
- Percussie wordt uitgevoerd van de voorkant en de zijkant van rechts naar links, van achteren - van links naar rechts.
In de normaal over de longen met vergelijkende percussie is een duidelijke pulmonaire toon te horen. In sommige gevallen zijn echter fysiologische veranderingen in het percussiegeluid mogelijk: boven de bovenkant van de rechterlong ten gevolge van een significante ontwikkeling van de spieren van de schoudergordel; - rechtsonder oksel percussiegeluid enigszins korter vanwege de aangrenzende lever en de linker onderste kwab van de voorste axillaire lijn heeft tympanische schaduw door een gasbel in de maag.
Met de ontwikkeling van het pathologische proces in de longen en het borstvlies kan het percussiegeluid veranderen. De saaiheid van percussiegeluid wordt bepaald door het verminderen van de luchtigheid van het longweefsel en het verschijnen van dichte gebieden met segmentale pneumonie, pneumosclerose, longtumor, de aanwezigheid van pleurale verklevingen en afmeren.
Dof geluid waargenomen met pneumococcen pneumonie syndroom hydrothorax (vochtophoping in de borstholte), atelectase obstructie syndroom, tumoren in de aanwezigheid van aanzienlijke grootte, uitgedrukt verdikking pleurale platen en krachtige ontwikkeling van adhesies, met tuberculose of longabces holte ontladen.
Blunt-tympanic toon wordt bepaald in gevallen waarin een kleine hoeveelheid lucht achterblijft tegen de achtergrond van een kleine verdichting van het longweefsel terwijl de elasticiteit van de longblaasjes wordt verminderd. Het komt voor bij pneumosclerose, lobaire pneumonie in de stadia 1 en 3, compressie-atelectasis (Skoda-toon), longoedeem in de beginfase. Tympanisch geluid wordt bepaald wanneer: pneumothorax syndroom (luchtophoping in de pleuraholte), de aanwezigheid van een holte, communicatie met de bronchus, tuberculoseholte en longabces in het ledigingsstadium, grote bronchiëctasie.
In de aanwezigheid van een grote gladwandige holte (6-8 cm) die oppervlakkig is geplaatst, heeft het trommelvlies een "metaalachtige" schaduw. Het is lager en lijkt op een metalen slag. Als de oppervlakkig gelegen grote holte via een smalle opening in verbinding staat met de bronchiën, lijkt het trommelgeluid op percussie daarboven op het geluid van een "gebarsten pot".
Boxed geluid treedt op met syndromen van bronchiale obstructie en emfyseem: met een diffuse toename van de luchtigheid van het longweefsel terwijl de elasticiteit van de longblaasjes wordt verminderd. Het simuleert het geluid dat optreedt wanneer je een lucifersdoosje of kussen raakt.
Topografische percussie Het doel van topografische percussie is om de bovenste en onderste grenzen van de longen te bepalen, evenals de uitwijking van de lagere randen van de longen langs de belangrijkste topografische lijnen.
- breng een stille percussie door;
- percussie wordt uitgevoerd op de ribben en intercostale ruimtes;
- vingervingermeter moet evenwijdig lopen aan de gedefinieerde grens van het longgeluid in de richting van de stomp rechts en links;
- de rand van de long wordt bepaald door de zijkant van de vinger in de richting van een helder longgeluid;
- stuiterende percussie wordt toegepast.
Van praktisch belang is de bepaling van de onderste grens van de longen op de belangrijkste topografische lijnen naar rechts en links. Finger-plezimetr hebben 2 intercostale ruimte en neergelaten evenwijdig aan de ribben. Percussie op de middelste kootje door de intercostale ruimte met een stille percussie om het pulmonaire geluid te doven. De grens is gemarkeerd aan de zijkant van de vinger van de plesometer, in de richting van een duidelijk longgeluid.
Auscultatie (auscultatio) is een methode om geluidsverschijnselen te bestuderen die optreden wanneer ze worden gehoord. Deze methode is al heel lang bekend en werd rond 1800 voor Christus beschreven. Hij was ook bekend bij Hippocrates, die directe, directe auscultatie van het oor gebruikte. Later werd deze methode genoemd door Leonardo Da Vinci, William Garvey.
Voor het eerst in meer detail beschreven de methode van auscultatie in 1819 in 2-volume werk René Laennec, die voor het eerst een stethoscoop voorgesteld (vertaald uit het Grieks - inspecteur van de borst). Later in 1854 in New York werd het verbeterd door Kalman en in Rusland N.F. Filatov in binauraal. Laennek introduceerde ook voor het eerst terminologie zoals woorden als auscultatie, piepende ademhaling, stemtremor, bronchophony, verzwakte ademhaling en anderen. Een phonendoscope, die verschilt van een stethoscoop door de aanwezigheid van een membraan, die enerzijds het geluid verbetert, en anderzijds het kan vervormen door natuurlijke oscillaties, werd uitgevonden en bestudeerd door Skoda, A.А. Ostroumov, V.P. Voorbeeldig en anderen.
De ontwikkeling van auscultatie in Rusland werd ook bijgedragen door bekende artsen M.Ya Mudrov, S.P. Botkin, N.D. Strazhesko. Auscultatie met behulp van een stethoscoop en phonendoscope verwijst naar indirecte, indirecte methoden en heeft, in tegenstelling tot de directe methode, verschillende voordelen: de methode heeft verschillende voordelen:
1. Een luider geluid tijdens auscultatie.
2. De methode is hygiënischer.
3. Hiermee kunt u op verschillende punten op de borst luisteren.
Tijdens auscultatie van de longen, eerst met een rustige inademing en uitademing, luister naar de basale ademhalingsgeluiden en vervolgens aanvullende of zijgeluiden; Om het zijgeluid te verduidelijken, kunt u de volgende technieken gebruiken: vraag de patiënt om diep adem te halen of uit te ademen, houd uw adem in, hoest, verander de positie van het lichaam.
De belangrijkste ademhalingsgeluiden zijn vesiculaire en laryngo-tracheale.
Laryngo-tracheale (bronchiale) ademhaling. Dit is een luid, hoogfrequent en grof geluid dat optreedt wanneer lucht door het strottenhoofd, glottis en het bovenste deel van de luchtpijp stroomt en zo een turbulente stroming vormt. Het lijkt op het geluid "X", als je deze brief uitspreekt met je mond open. Laryngotracheale ademhaling wordt het best gehoord boven het strottenhoofd en de luchtpijp: vooraan in de halsaderfossa, terug op niveau VII van de halswervel en naar de III-IV thoracale wervels verschoven. De verhouding tussen de fasen van inspiratie en expiratie is 4: 5.
Gebeurde in de luchtpijp en bronchiën geluid verspreidt zich op en neer. Verspreidt naar boven, het bevat het hele bereik van frequenties en is daarom luid te horen (auscultatie in de nek). Uitstrekt naar beneden door de longen op de borst, de intensiteit afneemt naarmate de in de longblaasjes lucht, werkt als een hoogdoorlaatfilter en verwijdert ruis met een frequentie hoger dan 200 Hz, die voornamelijk menselijk oor waarneemt. In dit opzicht worden bij het samenpersen van de longen omstandigheden gecreëerd voor betere geluidsoverdracht, terwijl de luchtigheid wordt vergroot (waardoor de elastische eigenschappen van de longblaasjes worden verminderd), neemt de luidheid van de ruis af.
Vesiculaire ademhaling (alveolair, normaal ademhalingsgeluid). Dit is een duidelijk blazend geluid, dat doet denken aan het geluid in de uitspraak van de letter "F" en geassocieerd met trillingen van de wanden van de longblaasjes, die zorgen voor een zekere luchtigheid van het longweefsel. Tijdens de inhalatie en tijdens het eerste derde deel van de uitademing is ruis hoorbaar. In de laatste tweederde van de uitademing verdwijnt het geluid, omdat het aanzienlijk wordt verminderd door de oscillatie van de longblaasjes en het is bijna niet hoorbaar. Er is geen pauze tussen inhalatie en uitademing. De verhouding van inademing tot uitademing is 5: 3. Ruis wordt het best gehoord in gebieden waar het grootste aantal longblaasjes oksel, subclavia en subscapularis is.
Grote veranderingen in de vesiculaire ademhaling. De verzwakking van de vesiculaire ademhaling, die gepaard gaat met een afname in de duur en intensiteit van de inspiratoire en expiratoire fasen. De redenen voor de verzwakking van de vesiculaire ademhaling zijn:
- overmatige ontwikkeling van spiermassa en onderhuids vet in de borst;
- boven de bovenkant van de longen, omdat in dit gebied de massa van de longblaasjes kleiner is.
a) de vorming van obstakels in de bovenste luchtwegen tijdens de vernauwing van het strottenhoofd, de luchtpijp, vreemd lichaamscontact, maligne neoplasmata;
b) vermindering van de mobiliteit van de borstkas, hoge stand van het diafragma met obesitas, pijn in intercostale neuralgie, verwondingen en breuken van de ribben, waardoor de functionele activiteit van de ademhalingsspieren wordt verminderd.
a) hydrothorax syndroom (ophoping van inflammatoire en niet-inflammatoire vloeistof in de pleuraholte of bloedhemothorax);
b) pneumothorax syndroom (ophoping van lucht in de pleuraholte);
c) de verdikking van de pleura en de ontwikkeling van verklevingen tussen hun bladeren;
d) droge pleuritis, waarbij de ademhaling beperkt is vanwege het optreden van pijn.
a) obstructief atelectasisyndroom - de achteruitgang van een segment of lob van de long als gevolg van de sluiting van het lumen van de corresponderende bronchiën met een vreemd lichaam, tumor;
b) bronchusobstructiesyndroom, waarbij de luchtigheid van het longweefsel toeneemt en hoogfrequente oscillaties van de alveolaire wanden afnemen, hetgeen leidt tot een afname van de intensiteit van ademhalingsruis.
a) longemfyseemsyndroom, waarbij er sprake is van een toename van de luchtigheid van het longweefsel als gevolg van een afname van de elastische eigenschappen van de longblaasjes;
b) in geval van verdikking van de wanden van de longblaasjes als gevolg van ontsteking (de eerste fase van pneumokokkenpneumonie) of in overtreding van de hemodynamiek (beginnende longoedeem);
c) een afname van de massa van de alveoli als gevolg van de ontwikkeling van een tumor, een pneumosclerotisch proces.
De verhouding van de fasen van inademing en uitademing met een verzwakte blaasspireactie komt overeen met 2: 1. Versterking van de vesiculaire ademhaling wordt gekenmerkt door verhoogde inademing en uitademing zonder hun ratio te veranderen.
De fysiologische oorzaken van vesiculaire respiratoire verbetering zijn:
a) dunne borst;
b) significante fysieke activiteit, die bijdraagt aan hyperventilatie en een toename in de amplitude van oscillaties van de wanden van de longblaasjes.
- Pathologische oorzaken zijn:
b) hyperventilatie, ontwikkeling van de longen tegenovergesteld aan het pathologische proces in het geval van pneumokokkenpneumonie, pneumothorax, exudatieve pleuritis.
De variëteiten van versterkte blaasjes respiratie omvatten: pueryl, heilig, stijf.
Puerino-ademhaling werd voor het eerst beschreven door René Laennec, die opmerkte dat de intensiteit van het geluid bij kinderen hoger is. Dit is een luidere, maar zachte adem. De verhouding tussen de fasen van inademen en uitademen is 5: 5. De redenen voor de toename van de ademhaling zijn:
a) de resonante eigenschappen van de "kleine" kist;
b) een kleinere straal van de luchtwegen, een toename van de snelheid van de luchtstroom, wat leidt tot een hoger volume.
De harde ademhaling treedt op vanwege het verschijnen van een vortex-luchtstroom, vanwege de vernauwing van het bronchiale lumen als gevolg van de opeenhoping van secreties, verdikking van de wanden en bronchospasmen. De intensiteit en de sonoriteit van beide fasen van ademhaling nemen toe met een lichte verlenging van de uitademing. De verhouding tussen de fasen van inademing en uitademing is 5: 4.
Omringde (intermitterende) ademhaling. Het wordt gekenmerkt door intermitterende inademing door dezelfde pauze inhaleren met ongewijzigde uitademing. Oorzaken zijn aandoeningen van de ademhalingsspieren, onderkoeling, verminderde doorgankelijkheid van de kleine bronchiën en niet-gelijktijdige uitzetting van de longblaasjes in ontstekings- en tuberculoseprocessen.
Pathologische bronchiale ademhaling Met het creëren van condities voor het verbeteren van de prestaties van ademhalingsgeluid uit de luchtpijp en de bronchiën en met intacte doorgankelijkheid van de bronchiën, in het gebied waar gewoonlijk vesiculaire ademhaling wordt gehoord, kunt u naar bronchiale ademhaling luisteren. Deze ademhaling wordt pathologische bronchiën genoemd.
De oorzaken van de pathologische bronchiale ademhaling zijn:
1. Afdichting van longweefsel met: - pneumokokkenpneumonie (als gevolg van exsudaat).
2. Syndroom compressie atelectasis, resulterend in samenvouwen en verdichting van de alveoli met een grote hoeveelheid vloeistof in de pleuraholte.
Soms is er een amforatische ademhaling. Het is luid vanwege goede resonantie en is te horen wanneer lucht door de holtes beweegt (holtesyndroom), in verbinding staat met de bronchiën. Deze adem lijkt op een geluid als het blazen van lucht in een leeg vat met een smalle nek.
Zij (extra) ademhalingsgeluid. Deze omvatten piepende ademhaling, crepitus en pleurale wrijvingsruis. Ze verschijnen alleen in pathologie, accumuleren op hetzelfde moment op de basale ademhalingsgeluiden.
Piepende ademhaling (ronchi). Deze term is van René Laenneck, die ze beschouwt als geluiden, niet vergelijkbaar met vesiculaire en bronchiale ademhaling. Volgens de algemeen aanvaarde classificatie in Rusland is het gebruikelijk om rales in nat en droog te verdelen, en volgens de internationale classificatie (1977), zijn ze onderverdeeld in kortetermijn (250ms).
Wet rales. Het mechanisme van hun optreden houdt verband met de passage van luchtstroming door de vloeistofsecretie in de trachea, bronchiën of longholten en de resulterende bubbels, die barsten, een geluid maken dat lijkt op "knetteren" of "knetteren". Wet rales zijn te horen in beide fasen van de ademhaling, maar meer uitgesproken over inspiratie.
Afhankelijk van het kaliber van de bronchiën of holte, zijn ze onderverdeeld in:
Grote bubbel vochtige rales zijn luide, "explosieve" laagfrequente rales die voorkomen in de luchtpijp, bronchiën van groot kaliber of holtes met een diameter van minstens 5-6 cm en die communiceren met de bronchiën. Ze worden gehoord tijdens een abces in het ledigingsstadium, tuberculaire holte, longoedeem, in de aanwezigheid van grote bronchiëctasieën.
Medium-bubble vochtige rales worden gevormd in de medium-caliber (segmentaal) bronchiën, met bronchiëctasie, acuut linkerventrikelfalen, chronische bronchitis.
Fijn borrelende vochtige rales komen voor in de kleine bronchiën bij chronisch hartfalen, pneumonie, nevmofibroze, chronische bronchitis. Ze zijn stiller, hoogfrequent en overvloedig.
Subcreatieve vochtige rales komen voor in de kleinste bronchiën met bronchiolitis, segmentale pneumonie. Ze zijn moeilijk te onderscheiden van crepitatie, daarom worden ze in een aantal literatuur niet afzonderlijk onderscheiden.
In de aanwezigheid van verdichting van het longweefsel rondom de bronchiën, die een betere geleiding heeft, of holtes die een resonantie-effect creëren, wordt het piepen zwaarder, luider en consistenter. Dit wordt waargenomen bij longontsteking, infiltratieve en caverneuze tuberculose. Als het longweefsel de luchtigheid niet heeft verloren, ontstaat de piepende ademhaling u1074 <в бронхах уменьшается и они становятся более тихие, незвучные, неконсонирующие. Это встречается при отеке легких, бронхитах.
Droge rales. Droge rales worden gevormd als gevolg van het verslaan van de trachea en bronchiën van verschillende grootte en zijn onderverdeeld in fluiten (ronchi sibilantes) en neuriën (ronchi sonori).
Fluitende piepende ademhalingstongen zijn lang (> 250 ms), hoog en hoog en zijn het gevolg van de vernauwing van het lumen van de kleinste en kleinste bronchiën in geval van zwelling van het slijmvlies, spasme van gladde spieren of opstopping in het lumen van de bronchiën van het geheim. Dit leidt tot de versnelling van de beweging van luchtstromen door de vernauwde luchtwegen, terwijl trillingen van de wanden van de bronchiën (Bernoulli-effect) en het verschijnen van een piepende ademhaling worden veroorzaakt. Met een aanzienlijke versnelling van de luchtbeweging door de kleine bronchiën, bijvoorbeeld, bij geforceerde uitademing, wordt piepende ademhaling veel beter gehoord. De oorzaken van droog piepen zijn broncho-obstructief syndroom, voorkomend bij bronchiale astma, acute en chronische bronchitis, bronchiolitis. Tijdens een astma-aanval zijn ze van een afstand te horen. Droge piepende ademhaling is te horen in beide fasen van de ademhaling, maar meestal bij uitademing en verzwakt of verdwijnen met hoesten.
Droge zoemende rales - lang, laag, bas, ontstaan als gevolg van de opeenhoping van viskeuze secretie in het lumen van grote luchtwegen in de vorm van draden, waarvan de oscillatie gepaard gaat met het verschijnen van "zoemende" geluiden. Ze worden ook gehoord door inademing en uitademing en veranderen na hoesten. Er zijn zoemende rales te horen in het geval van bronchitis, bronchiëctasie, pneumosclerose.
Crepitus (crepitatio). Dit is een geluidverschijnsel dat optreedt op het hoogtepunt van inhalatie in de aanwezigheid van een klein geheim in gevallen longblaasjes. Als gevolg van het binnendringen van lucht in de longblaasjes, vallen ze uiteen en er doet zich een geluid voor dat lijkt op, zoals Laennec schreef: "het kraken van zout op een verwarmde braadpan" of wrijving van haar over het oor.
Crepitus kan voorkomen bij gezonde ouderen en verzwakte patiënten in de lagere delen van het achterste oppervlak van de borstkas en verdwijnen na de eerste diepe ademhalingen. Bij pathologie is crepitus te horen in de begin- en eindfase van pneumokokkenpneumonie, met compressie-atelectasissyndroom en chronisch hartfalen. Van groot diagnostisch belang is het verschil tussen crepitus en vochtige rales:
1. Natte reeën zijn veranderlijk, omdat ze kunnen toenemen of verzwakken bij hoesten, maar bij Crepitus niet.
2. Natte reeën zijn te horen in beide ademfasen en crepitus bevindt zich slechts op het hoogtepunt van inhalatie.
Pleurale wrijvingsruis. Dit is een grof geluid met een overheersende invloed van de laagfrequente component als gevolg van de wrijving van ongelijke (ruige) pleurale bladeren tegen elkaar. Normaal gesproken komt deze wrijving door de aanwezigheid van een bepaalde hoeveelheid vloeistof in de pleuraholte niet voor en is er geen geluid.
Bij pathologie komt het meestal voor met droge pleurabladeren (uitdroging), met fibrine-afzettingen (droge pleuritis, pleuropneumonie), met de vorming van tuberculeuze tubercels op het oppervlak van de pleura, stikstofslakken (chronisch nierfalen), met verklevingen en collageenziekten.
Auscultatoire eigenschappen van pleurale wrijvingsruis zijn:
1. Het is te horen in beide fasen van de ademhaling, maar vooral tijdens inhalatie, omdat in deze fase de beweging van de pleurabladeren sterker is.
2. Verandert niet bij hoesten.
3. In de regel wordt het lokaal gehoord, in het gebied van het getroffen gebied, vaker in de regio's lager gelegen.
4. Luid, meestal langdurig en laagfrequent, wat doet denken aan een "sneeuwcrunch" of "geritsel van papier."
5. Soms kan het worden gepalpeerd.
6. Het kan worden geïntensiveerd wanneer het wordt ingedrukt met een stetofonendoscope vanwege de convergentie en verhoogde wrijving van de pleuravellen.
7. Kan gepaard gaan met pijn.
8. Veranderingen in de dynamiek: wanneer een vloeistof in de pleuraholte verschijnt, verdwijnt deze, omdat de wrijving van de pleurabladeren stopt.
In de praktijk is het erg belangrijk om de pleurale wrijvingsruis te onderscheiden van vochtige rales en crepitaties. Tekenen van verschil met nat hijgen zijn:
- het pleurale frictiegeluid na hoesten verandert niet en piepende ademhaling kan veranderen of verzwakken;
- Pleurale wrijvingsruis is langer in de tijd;
- luidere en lagere frequentie;
- kan worden gevoeld bij palpatie, en er zijn geen vochtige rales;
- geïntensiveerd wanneer ingedrukt met een phonendoscope, en er zijn geen vochtige geluiden;
- opgeslagen in het monster met imitatie van de ademhaling: met gesloten mond en neusholten wordt de patiënt gevraagd bewegingen te maken met de voorste buikwand. De pleurale wrijving wordt gehoord en het hijgen verdwijnt.
Het is veel gemakkelijker om de pleurale wrijvingsruis van droog piepen te onderscheiden door de volgende kenmerken:
- het pleurale wrijvingsgeluid wordt beter gehoord tijdens het inhaleren en piepen tijdens het uitademen, in het bijzonder geforceerd hijgen;
- verandert niet bij hoesten en piepen is vergankelijk; geïntensiveerd - wanneer ingedrukt met een phonendoscope, maar niet piepend;
- Pleurale wrijvingsruis is ruw en laagfrequent, en fluitende piepgeluiden zijn hoogfrequent;
- wordt in de test gehoord met navolging van ademhaling en piepende ademhaling - nee.
Verschillen van pleurale wrijvingsruis van crepitaties:
- er wordt naar geluisterd in beide fasen van de ademhaling en crepitus op het hoogtepunt van inhalatie;
- kan gepaard gaan met pijn, maar geen crepitus;
- kan worden gepalpeerd, maar geen crepitus;
- versterkt door te drukken met een stethoscoop en crepitus niet;
- verdwijnt niet in het monster met imitatie van de ademhaling, en crepitus is afwezig;
- het wordt alleen in pathologie geluisterd, en crepitus kan en is normaal.
In zeldzame gevallen is het noodzakelijk om de pleurale wrijvingsruis van de pericardiale wrijvingsruis te onderscheiden. Het verschil is het verdwijnen van pleurale wrijvingsruis tijdens het vasthouden van de adem.
Bronchofonie (bronchiale ruis vertaald uit het Grieks) Deze studie is de laatste fase van auscultatie. Het vertegenwoordigt de geluidstrillingen die optreden in het strottenhoofd en verspreid door de bronchiën en het longweefsel naar de voorste, laterale en achterste oppervlakken van de borst tijdens stille en fluistertoespraak. Bronchofonie wordt gediagnosticeerd met behulp van een achtergrond-endoscoop, die wordt toegepast op symmetrische delen van de borstkas (evenals stemtremor), op punten van vergelijkende percussie.
De reden voor de versterking van bronchophony is om de geleiding van geluid door longweefsel te verbeteren wanneer:
1. Syndroomverdichting van het longweefsel (pneumokokkenpneumonie stadium II, infiltratie tuberculose). Soms ontstaat het fenomeen van "E on A", beschreven door Shestley in 1922 en uitgedrukt in het feit dat wanneer de letter E wordt uitgesproken, de letter A wordt gehoord vanwege de verbeterde geleidbaarheid van het geluid, maar niet de hoogfrequente karakteristiek van E.
2. Syndroom compressie-atelectasis (over het voorgeladen gebied van de long).
3. Holtesyndroom, vanwege het resonantie-effect (abces in het ledigingsstadium, tuberculoseholte, "droge" en grote bronchiëctasie). Het is ook belangrijk op te merken dat de verhoogde bronchofonie wordt gecombineerd met verhoogde stemtremor en het optreden van bronchiale ademhaling.
De redenen voor de verzwakking van de bronchofonie zijn:
- verdikking van de borstkas;
- Overmatige ontwikkeling van de onderhuidse vetlaag.
- hydro- en pneumothorax syndroom;
- de vorming van massale adhesies en afmeerlijnen.
- Emfyseemsyndroom van de longen, vanwege de toegenomen luchtigheid van het longweefsel en de prevalentie van onleesbare laagfrequente geluiden;
- Obstructief atelectasysyndroom;
- bronchusobstructiesyndroom.
longontsteking (van Griekse longontsteking - longen) - een ziekte die een groep van verschillende etiologie, pathogenese en morfologische kenmerken van ontstekingsprocessen verenigt, het belangrijkste pathologische substraat, dat exudatieve, vaak infectieuze aard is van de ontsteking van het longweefsel met een primaire laesie van zijn ademhalingsgebieden.
Longontsteking als een nosologische vorm omvat alleen die gevallen waarin het veroorzakende agens een pathogene of voorwaardelijk pathogene flora is, en het hoofdmechanisme van de ziekte is de doorbraak van natuurlijke afweermechanismen. Andere ontstekingsziekten van het pulmonaire parenchym veroorzaakt door verschillende omgevingsfactoren (niet-infectieuze aard) of als gevolg van verhoogde gevoeligheid (allergische reacties) worden meestal pneumonitis of alveolitis genoemd en worden uitgesloten van de groep van pneumonie.
Etiologie. De internationale classificatie van ziekten voorziet in de definitie van pneumonie uitsluitend op het etiologische principe. Het vinden van de etiologie van pneumonie verbetert ongetwijfeld de behandeling van patiënten en een groot aantal mislukkingen is precies het gevolg van onwetendheid over het pathogeen.
Vrijwel alle momenteel bekende infectieuze agentia kunnen longontsteking veroorzaken. De etiologie van pneumonie is direct gerelateerd aan de normale microflora van de "niet-steriele" delen van de bovenste luchtwegen (mondholte, neus, mond en nasopharynx). In de praktijk is echter in de meeste gevallen de veroorzaker van pneumonie een relatief beperkt aantal microbiële soorten. Typische pathogenen van pneumonie zijn:
· Streptococcus pneumoniae - grampositieve cocci, de belangrijkste etiologische factor van OP. Het aandeel pneumokokken OP is 80-90%. De etiologische diagnose van het pathogeen OP volgens het sectionele materiaal toont aan dat in 60% van de gevallen het veroorzakende agens pneumococcus is.
· Haemophilus influenzae - gramnegatieve bacillen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van pneumonie bij 5-18% van de volwassenen, vaker bij rokers en patiënten met chronische obstructieve bronchitis.
· Moraxella (Branhamella) catarralis - gramnegatieve coccobacilli, heeft etiologische significantie, in de regel, bij patiënten met gelijktijdig optredende chronische obstructieve bronchitis.
· Mycoplasma pneumoniae is een micro-organisme dat vrij is van het buitenmembraan en dat de natuurlijke weerstand tegen bètalactamantibiotica bepaalt. Veroorzaakt longontsteking bij 20-30% van de personen jonger dan 35 jaar.
· Chlamidia pneumoniae is een micro-organisme dat uitsluitend een intracellulaire parasiet is. Veroorzaakt longontsteking in 2-8% van de gevallen.
· Legionella pneumophila - Legionella-pneumonie staat op de tweede plaats (na pneumokokken) in het aantal sterfgevallen.
Een aantal micro-organismen worden normaal gesproken zelden aangetroffen in de samenstelling van de microflora van de bovenste luchtwegen. De frequentie van hun detectie, en dienovereenkomstig de rol in de etiologie van pneumonie, is enigszins toegenomen bij personen van oudere leeftijdsgroepen met bijkomende chronische ziekten en andere risicofactoren voor de ontwikkeling van pneumonie. Deze micro-organismen omvatten:
· Echerichia coli, Klebsiella-pneumonie - veroorzaakt de ontwikkeling van pneumonie, in de regel, bij patiënten met bijkomende ziekten (diabetes, congestief hartfalen, nierfalen, leverfalen).
· Stafylokokken aures - de veroorzaker van pneumonie bij patiënten met bekende risicofactoren - ouderdom, drugsverslaving, chronische hemodialyse, griep.
Het etiologische spectrum van pneumonie in de afgelopen 15-20 jaar is aanzienlijk toegenomen. Samen met de bekende pneumotrope pathogenen zijn er nieuwe verschenen die de traditionele klinische en epidemiologische ideeën over longontsteking aanzienlijk hebben veranderd.
De epidemiologische situatie van de jaren 1980-1990 wordt gekenmerkt door een verhoogde etiologische significantie van pathogenen als mycoplasma, legionella, chlamydia, pneumocystis en een significante toename van de resistentie van stafylokokken, pneumokokken, streptokokken, hemofiele stokken en moraxella voor de meest gebruikte antibiotica.
De frequentie van mycoplasma en chlamydiale pneumonie varieert afhankelijk van de epidemiologische situatie. Mycoplasma-, legionella- en chlamydia-infecties zijn meer vatbaar voor jonge mensen.
Volgens A.G. Chuchalina (1991), van de 349 etiologisch gedefinieerde gevallen van acute pneumonie, bacteriële agentia en hun markers werden gevonden in 84,5% van de patiënten, mycoplasma - in 10%, virussen - in 8%. Van de bacteriële agentia kwamen pneumococcus (60%), streptococcus (15%), hemophilus bacillus (15%) vaker voor; minder vaak voorkomend waren Legionella (2%), Klebsiella (1,5%), Staphylococcus (0,5%), Enterobacteriën (0,3%), Proteus (0,15%).
Er is een duidelijke relatie tussen de leeftijd van patiënten en de etiologie van pneumonie. Bij jonge mensen wordt pneumonie vaker veroorzaakt door de monocultuur van de ziekteverwekker (meestal pneumococcus) en door ouderen, door de associatie van bacteriën, waarvan de associaties van pneumokokken met een hemophilus bacillus (tot 18%) en streptokokken (tot 11%) overwegend overheersen. Associaties die uitsluitend bestaan uit grampositieve micro-organismen worden driemaal minder vaak gevonden dan associaties van grampositieve en gramnegatieve microflora
De etiologische structuur van moderne OP is als volgt: 44% is virale bacteriële pneumonie, 29% is bacterieel, viraal - 7% en het aandeel van virale-mycoplasmale - bacteriële OP is 8%.
Momenteel vindt de meerderheid van OP (in 69% van de gevallen) plaats tegen de achtergrond van ARVI. De meeste auteurs beschouwen virale infectie als een predisponerende factor voor daaropvolgende bacteriële infectie.
Ondanks het groeiend aantal virale bacteriële pneumonie, volgens moderne epidemiologische studies, zijn de leidende pathogenen in de etiologische structuur van pneumonie pneumokokken, mycoplasma, legionella en chlamydia, die ongeveer 90% van alle gevallen van longontsteking veroorzaken.
Classificatie. Belangrijk bij het diagnostisch proces behoort tot de classificatieschema's.
Classificaties van OP kunnen worden onderverdeeld in etiologisch, pathogenetisch, klinisch, morfologisch en synthetisch.
Etiologisch principe het bouwen van een classificatie werd voorgesteld door bullowa. De internationale classificatie van ziekten X-herziening presenteert de scheiding van pneumonie afhankelijk van de etiologische factor, en dit is wat ons in staat stelt te spreken over de nosologische onafhankelijkheid van longontsteking. Het vaststellen van een diagnose van OP zonder etiologische bevestiging komt overeen met een syndromale diagnose. Nosologische diagnose wordt na de oprichting van de ziekteverwekker.
De moeilijkheden van etiologische interpretatie zijn voornamelijk te wijten aan de grote verscheidenheid aan micro-organismen die longontsteking kunnen veroorzaken.
Bacteriën, schimmels, chlamydia, mycoplasma's, rickettsia, virussen, protozoa - ze vereisen allemaal verschillende identificatiemethoden.
Van groot belang is de materiaalkeuze voor het zoeken naar de ziekteverwekker.
Vaststellen dat de ziekteverwekker van oudsher bacteriologisch onderzoek van sputum uitvoert. Een kwantitatieve beoordeling van de microflora wordt noodzakelijk geacht, omdat concentraties van meer dan 1 miljoen microbiële lichaampjes in 1 ml sputum diagnostisch significant zijn en meer dan 10.000 voor schimmels.De betrouwbaarheid van microbiologisch onderzoek neemt toe als niet meer dan 2 uur zijn verstreken na ontvangst van het sputum vóór het zaaien op woensdag. voorgespoelde mond 2% soda-oplossing.
Tegelijkertijd mogen we niet vergeten dat de micro-organismen in het sputum niet altijd de echte veroorzakers van de ziekte zijn. Dus wordt aangetoond dat 35-70% van de gezonde personen pneumokokken heeft in de oropharynx, 5-50% heeft Staphylococcus aureus, 25-85% heeft griepbacillen. Daarom worden speciale methoden voor het verkrijgen van "schoon" sputum gebruikt (bijvoorbeeld alleen na herhaaldelijk "diep" hoesten of door middel van een traanstraalale punctie met de introductie van een katheter in de bronchus).
De resultaten van bacteriologisch onderzoek kunnen worden vervormd door eerdere antibacteriële therapie. Helaas wordt het onderzoek meestal uitgevoerd op de achtergrond van de behandeling of na een mislukte antibioticatherapie en worden micro-organismen die geen verband houden met de etiologie van pneumonie geïsoleerd van sputum.
Het onderzoek van bronchiale lavage vloeistof verkregen tijdens een bronchoscopisch onderzoek en speciaal beschermd tegen bacteriële contaminatie wordt veel gebruikt in de klinische praktijk. De microflora van bronchiale afscheidingen verkregen tijdens bronchoscopie weerspiegelt het meest accuraat de etiologie van de ziekte.
Om de etiologische factor van pneumonie vast te stellen, is het mogelijk om de bloedcultuur te bestuderen, wat het belangrijkste bewijs is, maar het kan alleen worden verkregen met een pneumonie die optreedt bij bacteriëmie. De frequentie van het verkrijgen van bloedkweken wanneer bloedkweken voor steriliteit hoger zijn, als bloedmonsters worden uitgevoerd tijdens rillingen en gewassen herhaaldelijk worden uitgevoerd. Antimicrobiële therapie vóór het nemen van bloedmonsters vermindert de kans op een positieve respons.
Het grootste nadeel van deze methode is de duur van het onderzoek - het resultaat is slechts 10 dagen gereed.
Men moet niet voorbijgaan aan de oriëntatiemethode die beschikbaar is voor een medische instelling - microscopie van een sputumvlek gekleurd met Gram. Uiteraard moet deze methode worden toegepast vóór het begin van de antibioticatherapie. Met bacteriocopy in een sputumuitstrijkje, kun je pneumokokken, streptokokken, stafylokokken en hemofiele stengels differentiëren en ten minste het overwicht van grampositieve of gramnegatieve flora in sputum bepalen, wat in feite belangrijk is voor de keuze van eerstelijns antibioticum.
Het optimale schema voor de bacteriologische diagnose van pneumonie zou dus het zaaien van bronchiale afscheidingen en het bloed van de patiënt moeten omvatten, het gebruik van sputumonderzoek met voorlopige bacterioscopie van Gram-vlekken (Fig. 1).
Sputum in de eerste 3 dagen Bloed.
Fig.1. Regeling van bacteriologisch onderzoek voor longontsteking.
De uitgevoerde behandeling heeft bijna geen invloed op de resultaten van de zogenaamde niet-culturele methoden voor het identificeren van de etiologische factor van pneumonie. Onder de niet-culturele methoden begrijpen de definitie in het serum van antigenen van pathogenen en specifieke antilichamen tegen hen met behulp van de reactie van indirecte immunofluorescentie (RNIF) of de reactie van binding complement (RAC). Detectie van antigenemie wordt beschouwd als een van de meest nauwkeurige methoden voor etiologische diagnose.
Bij de evaluatie van de titers van specifieke antilichamen is een 4-voudige seroconversie een bewijs, dat wil zeggen een toename in antilichaamtiters met 4 maal in gepaarde sera genomen met tussenpozen van 10-14 dagen. Daarom heeft serotypering ook een belangrijk nadeel, omdat het de vaststelling van de etiologische diagnose alleen achteraf mogelijk maakt.
De snelle methoden omvatten de bepaling van antigenen in sputum, uitstrijking van slijmvliezen door directe immunofluorescentie.
Het gebruik van de polymerasekettingreactie voor de etiologische interpretatie van pneumonie lijkt in de toekomst veelbelovend.
Daarom moet de etiologische beoordeling van OP uitvoerig worden uitgevoerd met behulp van een verscheidenheid aan onderzoeksmethoden, waaronder niet alleen het bewijs van de aanwezigheid van een microbieel agens, maar ook gegevens die de reactie van het lichaam op een microbieel agens kenmerken.
Het gebruik van etiologische classificatie in de kliniek wordt ook belemmerd door het feit dat de etiologische diagnose op basis van microbiologische en serologische gegevens een retrospectieve diagnose is van een reeds gestopt infectieus proces.
De basis van pathogenetische classificaties liegt de verdeling van longontsteking
primair en secundair met verdere indeling:
a) over de syndromen die als achtergrond hebben gediend voor de ontwikkeling van pneumonie;
b) de paden van microben in de longen.
De basisprincipes van klinische, morfologische of anatomische classificaties van OP:
1) over de lengte - lobair, focaal, segmentaal, lobvormig
2) door overheersende laesie van een of andere afdeling van het bronchopulmonale apparaat - pleuropneumonie, bronchopneumonie, parenchymale en interstitiële pneumonie.
3) over de kenmerken van het ontstekingsproces - lobaire, catarrale.
Aldus de meest veelbelovende synthetische classificaties van OP, die de volgende kenmerken van het ontstekingsproces moeten weerspiegelen;
· Klinische en morfologische vorm, die is vastgesteld op basis van de eigenaardigheden van fysieke en radiologische manifestaties.
En een dergelijke classificatie in ons land is gemaakt door N.S. Molchanov (1962), en verder aangevuld en verfijnd O.V. Korovina (1978) (Tabel 1).
De verandering in het ziektebeeld van longontsteking in onze dagen heeft op natuurlijke wijze geleid tot een herziening van de algemeen aanvaarde classificaties van de jaren 70-80.
Men dient echter in gedachten te houden dat het etiologische principe van de verdeling van pneumonie, dat aan de basis ligt van de internationale classificatie, fundamenteel het meest correct is, maar er moet worden erkend dat de etiologische interpretatie van longontsteking tijdens het eerste contact met de patiënt onmogelijk is vanwege het gebrek aan informatie en duur van traditionele microbiologisch onderzoek.
In overeenstemming met dit alternatief is de classificatie, die rekening houdt met de omstandigheden waarin de ziekte zich heeft ontwikkeld, enkele kenmerken van infectie van het longweefsel.
Classificatie van acute pneumonie volgens OV Korovina (1978)