De etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie is rechtstreeks gerelateerd aan de normale microflora en koloniseert de bovenste luchtwegen. Van de vele micro-organismen zijn slechts enkele met verhoogde virulentie in staat om een ontstekingsreactie te veroorzaken wanneer ze in de lagere luchtwegen worden afgegeven. Dergelijke typische pathogenen van community-acquired pneumonie zijn:
- Streptococcus pneumoniae (30-50% van de gevallen)
- Haemophilus influenzae (10-20%).
Atypische micro-organismen hebben een zeker belang in de etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie, die samen goed zijn voor 8 tot 25% van de gevallen, hoewel het moeilijk is om hun etiologische betekenis op dit moment vast te stellen:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
Typische, maar zeldzame (3-5%) pathogenen van door de gemeenschap verworven pneumonie zijn onder andere:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, minder vaak - andere enterobacteriën.
In zeer zeldzame gevallen kan de veroorzaker van de gemeenschap verworven longontsteking Pseudomonas aeruginosa (bij patiënten met cystische fibrose, bronchiëctasieën), Pneumocystis carinii (in HIV-geïnfecteerde patiënten met andere vormen van immunodeficiëntie).
Hieronder volgt een korte beschrijving van de belangrijkste ziekteverwekkers van door de gemeenschap verworven pneumonie. Antimicrobiële activiteit van antibacteriële geneesmiddelen tegen pathogenen van in de gemeenschap verworven pneumonie wordt getoond in Tabel 1.
Streptococcus pneumoniae is de meest voorkomende verwekker van door de gemeenschap verworven pneumonie bij personen van alle leeftijdsgroepen. Een belangrijk probleem tegenwoordig is de verspreiding van stammen met verminderde gevoeligheid voor penicilline bij pneumokokken. In sommige landen kan de frequentie van pneumokokkenresistentie tegen penicilline 60% bedragen.
Tabel 1. Natuurlijke in vitro activiteit van antibacteriële geneesmiddelen en verworven resistentie van pathogenen van door de gemeenschap verworven pneumonie
Natuurlijke antimicrobiële activiteit:
++ hoog
+ gematigde
0 ontbreekt
0 - afwezig of verwaarloosbaar (
Grootschalige studies naar de verspreiding van resistentie tegen pneumokokken voor penicilline in ons land zijn niet uitgevoerd. Volgens een studie in Moskou in 2000-2001. (ongeveer 200 klinische stammen jaarlijks) De frequentie van stammen met intermediaire gevoeligheid voor penicilline (MIC 0,12-1 μg / ml) is 10%. Volgens de multicenter studie van PeGAS-I, uitgevoerd in verschillende regio's van Rusland in 2000-2001, was S. pneumoniae resistentie tegen penicilline 9% (inclusief 7% matig resistente stammen). Resistentie van pneumococcen penicilline niet op de productie van ß-lactamasen, maar met de modificatie van het doel van de werking van een antibioticum in een microbiële cel - penicilline bindende eiwitten, dus een inhibitor beschermd penicillinen tegen deze pneumokokken ook niet actief.
Resistentie van pneumococcen penicilline wordt meestal geassocieerd met resistentie tegen cefalosporines III genereren, macroliden, tetracyclines, cotrimoxazole, tegelijkertijd behouden activiteit van cefalosporinen III-IV generaties, carbapenems, fluorochinolonen nieuw.
Vroege fluorochinolonen (ciprofloxacine, ofloxacine, pefloxacine, lomefloxacine) worden gekenmerkt door een lage natuurlijke anti-pneumokokkenactiviteit (risico van klinisch en bacteriologisch falen van de behandeling); In de afgelopen jaren is een toename van de frequentie van resistente stammen waargenomen (ofloxacineresistentie is ongeveer 10%). Nieuwe fluoroquinolonen (levofloxacine, moxifloxacine) worden gekenmerkt door een hogere natuurlijke activiteit tegen pneumokokken, er is geen klinisch significante resistentie tegen S. pneumoniae.
Macrolide-antibiotica en lincosamiden hebben een hoge antipneumokokkenactiviteit en klinische werkzaamheid bij pneumokokken-pneumonie. De weerstand tegen hen wordt echter vaak in verband gebracht met resistentie tegen penicilline. De stabiliteit van S. pneumoniae voor macroliden in ons land is niet hoog en ligt binnen de 10%. Tussen 14- en 15-ledige macroliden (erythromycine, roxithromycine, clarithromycine, azithromycine) volledige kruisresistentie waargenomen, met enkele stammen van pneumococcen kan de gevoeligheid voor een 16-ledige macrolide (spiramycine, midecamycine) en lincosamiden behouden. Er werden geen ketolide (telithromycine) -resistente pneumokokkenstammen gedetecteerd. Tegelijkertijd wordt een hoger niveau van pneumokokkenresistentie tegen tetracyclines (27-36%) en co-trimoxazol (22-32%) opgemerkt. Aminoglycoside-antibiotica zijn niet werkzaam tegen pneumokokken.
De klinische betekenis van pneumokokkenresistentie tegen penicilline is niet duidelijk. De meeste studies hebben geen verband aangetoond tussen penicillineresistentie en de uitkomst van pneumonie. Bovendien is aangetoond dat behandeling met benzylpenicilline en amoxicilline intraveneus in eenheidsdoses in de concentratie in het bloed en longen dan 2 mcg / ml, die boven MIC waarden voor matig resistent pneumococcen stammen. Op dit moment behouden bèta-lactams de klinische werkzaamheid in het geval van pneumonie veroorzaakt door penicilline-resistente pneumokokken. Tegelijkertijd zijn er aanwijzingen dat de effectiviteit van macrolide-antibiotica afneemt als pneumokok in vitro resistent is tegen deze geneesmiddelen.
De geneesmiddelen bij uitstek voor de behandeling van pneumokokkenpneumonie zijn bètalactamantibiotica - benzylpenicilline, aminopenicillines, inclusief beschermde cefalosporines van de II-III-generatie. Macrolide-antibiotica zijn back-upmiddelen voor bèta-lactam-intolerantie. Nieuwe fluoroquinolonen (levofloxacine, moxifloxacine) zijn ook zeer effectief.
Haemophilus influenzae is een klinisch significant veroorzakend agens van pneumonie, vooral bij rokers en patiënten met COPD. Aminopenicillinen, amoxicilline / clavulanaat, cefalosporinen van II-IV-generaties, carbapenems, fluoroquinolonen bezitten een hoge natuurlijke activiteit tegen hemofiele bacillen. Het belangrijkste mechanisme van H.influenzae-resistentie is geassocieerd met de productie van breedspectrum bèta-lactamase, hydrolyserende natuurlijke en aminopenicillines. De frequentie van productie van bèta-lactamase door hemophilus bacillus volgens beperkt onderzoek in Moskou en andere regio's van Rusland bedraagt niet meer dan 10%. Het hoogste niveau van resistentie van hemofiele bacillen wordt genoteerd aan co-trimoxazol (> 20%). Macroliden worden gekenmerkt door matige in vitro activiteit tegen H.influenzae en hun concentraties in het bloed en de longweefsels bereiken geen therapeutische waarden voor dit pathogeen. Het gebruik van macroliden bij bronchopulmonaire infecties veroorzaakt door een hemofiele bacillus gaat gepaard met een klinisch effect, maar het niveau van uitroeiing van het pathogeen is laag.
Geneesmiddelen van keuze bij de behandeling van pneumonie veroorzaakt door H. influenzae, zijn aminopenicillinen (amoxicilline inname voorkeur ampicilline, zoals beter duidelijk uit het maagdarmkanaal geabsorbeerd en zelden gedoseerd) "beschermde" aminopenicillinen - amoxicilline / clavulanaat (bereiding behoudt activiteit tegen stammen van die bèta-lactamase produceren), de generatie van cefalosporinen II. Er is geen bewijs van hogere klinische werkzaamheid van cefalosporinen van III-IV en carbapenems met betrekking tot hemofiele bacillen. Fluoroquinolonen worden ook gekenmerkt door een hoge klinische werkzaamheid, zonder onderscheid tussen vroege geneesmiddelen (ciprofloxacine, ofloxacine) en nieuwe geneesmiddelen (levofloxacine, moxifloxacine).
Twee andere atypische micro-organismen gekenmerkt door hogere pathogeniteit en speciale biologische eigenschappen, Mycoplasma pneumoniae en Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, hebben ook een zekere betekenis in de etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie. De exacte bijdrage van deze micro-organismen aan de etiologische structuur van door de gemeenschap verworven pneumonie is moeilijk te bepalen vanwege het gebrek aan adequate diagnostische methoden, maar volgens grote epidemiologische studies is hun aandeel van 8 tot 30% van de gevallen. Met betrekking tot deze micro-organismen zijn alle bètalactamantibiotica niet klinisch effectief. Macroliden en tetracyclines hebben de hoogste natuurlijke activiteit, vroege fluorochinolonen zijn iets minder actief; nieuwe fluoroquinolonen worden gekenmerkt door hoge activiteit. Betrouwbare gegevens over de verkregen resistentie van deze micro-organismen aan macroliden, tetracyclines en fluoroquinolonen zijn niet verkregen.
Mycoplasma pneumoniae is een micro-organisme dat vrij is van het buitenmembraan en dat de natuurlijke weerstand tegen bètalactamantibiotica bepaalt. Dit micro-organisme veroorzaakt community-acquired pneumonie bij 10-30% van de patiënten, voornamelijk bij personen jonger dan 35 jaar. De biologie van mycoplasma wordt gekenmerkt door een nauwe band met het membraan van eukaryotische cellen (membranotroop pathogeen), intracellulaire lokalisatie is mogelijk. Mikapolazmenny pneumonie wordt meestal gekenmerkt door een milde beloop.
De voorkeursmiddelen voor de behandeling van pneumonie veroorzaakt door M. pneumoniae zijn macroliden en doxycycline. Misschien het gebruik van nieuwe fluoroquinolonen - levofloxacine, moxifloxacine, gatifloxacine.
Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae is een micro-organisme dat wordt gekenmerkt door uitsluitend intracellulaire lokalisatie en dat qua structuur in de buurt is van gramnegatieve bacteriën; veroorzaakt in 2-8% van de gevallen longontsteking, in de regel geen ernstig beloop, hoewel het in zeldzame gevallen, vooral bij ouderen, tot een ernstig beloop van de ziekte kan leiden. Onlangs zijn er gegevens verzameld over de frequente afscheiding van dit micro-organisme in associatie met andere typische pathogenen.
De voorkeursmiddelen voor de behandeling van pneumonie veroorzaakt door C. pneumoniae zijn macroliden en doxycycline. Nieuwe fluoroquinolonen - levofloxacine, moxifloxacine, gatifloxacine zijn ook zeer effectief.
Legionella spp. - Gram-negatief micro-organisme met overwegend intracellulaire lokalisatie, groeit niet op gewone voedingsmedia. Legionella-pneumonie, meestal veroorzaakt door L. pneumophila, wordt meestal gekenmerkt door een ernstige ontwikkeling.
Het geneesmiddel bij uitstek voor de behandeling van legionella-pneumonie is erytromycine. Naar alle waarschijnlijkheid kunnen andere macrolide-antibiotica qua werkzaamheid gelijk zijn, maar gegevens over hun klinische werkzaamheid zijn beperkt, met uitzondering van clarithromycine en azithromycine. Legionella spp. zeer gevoelig in vitro voor rifampicine. Er is bewijs voor de opname van rifampicine in de behandeling van legionella-pneumonie in combinatie met macroliden.
Vroege en nieuwe fluoroquinolonen zijn ook zeer effectieve geneesmiddelen voor de behandeling van legionella-pneumonie.
Staphylococcus aureus - een zeldzame ziekteverwekker longontsteking, maar de waarde ervan is verhoogd bij ouderen, drugsverslaafden, alcoholverslaafden, na het lijden van griep. Drugs van de keuze voor stafylokokkenpneumonie zijn oxacillin, amoxicilline is ook actief / clavulaanzuur, cefalosporines, fluoroquinolonen.
Klebsiella pneumoniae en andere Enterobacteriaceae zijn zeldzame pathogenen van community-acquired pneumonia (minder dan 5%), hebben etiologische significantie alleen in sommige categorieën van patiënten (ouderdom, diabetes, congestief hartfalen, levercirrose). Cephalosporines van III-IV-generaties, carbapenems en fluoroquinolonen hebben de hoogste natuurlijke activiteit tegen deze pathogenen. Geneesmiddelen van keuze voor de behandeling van door de gemeenschap verworven pneumonie veroorzaakt door enterobacteriën zijn cefalosporines van de derde generatie.
Voor sommige micro-organismen is de ontwikkeling van bronchopulmonale ontsteking niet karakteristiek. Hun afscheiding uit sputum duidt hoogstwaarschijnlijk op de contaminatie van het materiaal door de flora van de bovenste luchtwegen, en niet op de etiologische significantie van deze microben. Deze micro-organismen omvatten:
- Streptococcus viridans
- Staphylococcus epidermidis en andere coagulase-negatieve stafylokokken
- Enterococcus spp.
- Neisseria spp.
- Candida spp.
De etiologische structuur van door de gemeenschap verworven pneumonie kan variëren afhankelijk van de leeftijd van de patiënten, de ernst van de ziekte en de aanwezigheid van gelijktijdige pathologie. Tabel 2 toont de etiologische structuur van door de gemeenschap verworven pneumonie, afhankelijk van de ernst van de ziekte (poliklinische patiënten, gehospitaliseerde patiënten, patiënten die behandeling op de ICU nodig hebben).
Tabel 2. Etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie afhankelijk van de ernst van de ziekte (%)
[Mandell L. et al., 2000]
Door de gemeenschap verworven longontsteking
Gepubliceerd in het tijdschrift:
Geneesmiddel voor iedereen Nr. 2 (17), 2000 - »» KLINISCHE MICROBIOLOGIE EN ANTIMICROBIËLE THERAPIE
AI SYNOPALNIKOV, MD, Professor, Afdeling Therapie. ANTIBACTERIËLE THERAPIE
Volgens moderne gegevens zijn ongeveer 75% van alle antibiotica-voorschriften voor infecties van de bovenste (otitis, sinusitis, faryngitis) en lagere (exacerbatie van chronische bronchitis, pneumonie) infecties van de luchtwegen. In dit opzicht is het uitermate belangrijk om benaderingen te ontwikkelen voor de rationele antibacteriële therapie van luchtweginfecties, met name pneumonie, als een pathologie die het grootste medische en sociale belang heeft.
Longontsteking is een acute infectieziekte van overwegend bacteriële etiologie, gekenmerkt door een focale laesie van de longen van de longen met intraalveolaire exsudatie, gedetecteerd door een objectief en röntgenonderzoek, uitgedrukt in verschillende mate door koortsreactie en intoxicatie.
classificatie
Op dit moment verdient vanuit klinisch oogpunt de classificatie van pneumonie de meeste voorkeur, rekening houdend met de omstandigheden waaronder de ziekte zich heeft ontwikkeld, de kenmerken van infectie van het longweefsel en de toestand van de immunologische reactiviteit van de patiënt. Een goede afweging van deze factoren vergemakkelijkt de etiologische oriëntatie van de arts in de meeste gevallen van de ziekte.
In overeenstemming met deze classificatie worden de volgende soorten pneumonie onderscheiden:
- door de gemeenschap verworven (buiten het ziekenhuis verworven) pneumonie (synoniemen: thuis, poliklinisch);
- nosocomiale (verworven in een ziekenhuis) pneumonie (Nosocomiale pneumonie is een symptoomcomplex dat wordt gekenmerkt door het uiterlijk van 48 uur of meer na ziekenhuisopname van een nieuw pulmonair infiltraat in combinatie met klinische gegevens die de infectieuze aard ervan bevestigen (nieuwe golf van koorts, purulent sputum, leukocytose, enz.) en met uitsluiting van infecties die zich in de incubatieperiode bevonden toen de patiënt werd opgenomen in het ziekenhuis (synoniemen: nosocomiaal, ziekenhuis);
- aspiratiepneumonie;
- pneumonie bij patiënten met ernstige afwijkingen van het immuunsysteem (congenitale immunodeficiëntie, HIV-infectie, iatrogene immunosuppressie).
De belangrijkste ziekteverwekkers van door de gemeenschap verworven pneumonie
Etiologie van de gemeenschap verworven longontsteking hangt vooral samen met de normale microflora "niet-steriel" secties van de bovenste luchtwegen (aspiratie (microaspiration) gehalte van de orofarynx - de belangrijkste route van infectie van de longen luchtwegen afdelingen, wat betekent dat de belangrijkste pathogenetische mechanisme van longontsteking als de gemeenschap verworven en het ziekenhuis Andere pathogenetische mechanismen. ontwikkeling van pneumonie - inademing van microbiële aerosol, hematogene verspreiding van de ziekteverwekker, directe verspreiding van infectie door naburige ziekten deze stoffen zijn minder relevant). Van de vele soorten micro-organismen die de bovenste luchtwegen koloniseren, zijn slechts een paar soorten met verhoogde virulentie in staat een ontstekingsreactie te veroorzaken bij het penetreren van de luchtwegen van de longen, zelfs met minimale verstoring van beschermende mechanismen. Een lijst van typische bacteriële pathogenen van door de gemeenschap verworven pneumonie is weergegeven in de tabel. 1.
Tabel 1 Etiologische structuur van door de gemeenschap verworven pneumonie
Pneumococci (Streptococcus pneumoniae) blijven de meest voorkomende veroorzaker van door de gemeenschap verworven pneumonie. Twee andere vaak gedetecteerde pathogenen - M. pneumoniae en C. pneumoniae - zijn het meest relevant bij jonge en middelbare leeftijd (tot 20-30%); hun etiologische "bijdrage" in de oudere leeftijdsgroepen is bescheidener (1-3%). L. pneumophila is een zeldzame ziekteverwekker van door de gemeenschap verworven pneumonie, maar legionella-pneumonie staat op de tweede plaats na pneumokokken in termen van sterftecijfers van de ziekte. H.influenzae veroorzaakt vaak longontsteking bij rokers en patiënten met chronische bronchitis / chronisch obstructieve longziekte. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (zelden andere leden van de familie Enterobacteriaceae) zijn irrelevante pathogenen van pneumonie, in de regel bij patiënten met bekende risicofactoren (diabetes, congestief hartfalen, nierfalen, leverfalen, enz.). S. aureus - de meeste kans om de ontwikkeling van de gemeenschap verworven pneumonie koppelen aan deze ziekteverwekker bij ouderen, verslaafden, patiënten die de griep, en anderen.
Zeer belangrijk is de ernst van door de gemeenschap verworven longontsteking bij milde en ernstige (criteria voor ernstige pneumonie: de algehele ernstige toestand van de patiënt (cyanose, verwardheid, delier, lichaamstemperatuur> 39 degС); acuut respiratoir falen (kortademigheid - aantal ademhalingen> 30 / min), met spontane ademhaling - pO2 20 * 10 9 / l of leukopenie 9 / l, bilaterale of multi-lobaire infiltratie van de longen, cavitatie, massale pleurale effusie, ureumstikstof> 10,7 mmol / l)). Onder de veroorzakers van niet-ernstige in de gemeenschap verworven pneumonie domineren S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae en H. influenzae, terwijl de eigenlijke veroorzakers van ernstige longontsteking samen met pneumococcus L. pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus zijn.
Rationele antibacteriële therapie van in de gemeenschap verworven pneumonie
1. Antibioticumactiviteit tegen belangrijke pathogenen
Als geneesmiddelen naar keuze worden antibiotica gegeven, bedoeld zowel voor orale toediening als voor parenterale toediening. Hun doel wordt bepaald door de ernst van door de gemeenschap verworven longontsteking.
Als behandeling op poliklinische basis mogelijk is (niet-community-acquired pneumonia), dient de voorkeur te worden gegeven aan de inname van antibacteriële geneesmiddelen.
S. pneumoniae. Benzylpenicilline en aminopenicillinen zijn de standaard voor anti-pneumokokken antibiotische therapie. Volgens farmacokinetische eigenschappen heeft amoxicilline de voorkeur boven ampicilline (2 maal beter geabsorbeerd uit het maagdarmkanaal). Bèta-lactam-antibiotica van andere groepen overschrijden niet de aangegeven geneesmiddelen in het niveau van anti-pneumokokkenactiviteit. De keuze van het antibioticum bij de behandeling van penicilline-resistente pneumokokkeninfectie is nog niet volledig opgelost. Volgens de beperkte gegevens, benzylpenicilline en aminopenicillinen behouden effectiviteit bij klinische infecties veroorzaakt door matig stabiel en penicilline-resistente pneumokokken, maar kan cefalosporinen 3de generatie (cefotaxime, ceftriaxone) gebruik de voorkeur in dergelijke gevallen. Volgens de resultaten van individuele studies is de resistentie van pneumokokken voor penicilline en andere bèta-lactams geen groot probleem voor Rusland.
Acute focale laesies van de respiratoire delen van de longen van niet-infectieuze aard, vasculaire oorsprong, evenals individuele zeer besmettelijke infecties (pest, tyfeuze koorts, influenza, kwade droes, enz.) En tuberculose zijn uitgesloten van de pneumonie.
Door de gemeenschap verworven pneumonie, etiologie en behandeling (pagina 1 van 2)
Longontsteking is een van de meest voorkomende acute ziekten, het is een groep van verschillende in etiologie, pathogenese, morfologische kenmerken van acute infectieuze (voornamelijk bacteriële) ziekten die worden gekenmerkt door focale laesies van de longen van de luchtwegen met de verplichte aanwezigheid van intraalveolaire exsudatie.
Door de gemeenschap verworven longontsteking (synoniemen: thuis, poliklinisch) is een acute ziekte die optreedt bij door de gemeenschap verworven aandoeningen, vergezeld van symptomen van infectie van de onderste luchtwegen (koorts, hoest, pijn op de borst, kortademigheid) en 'frisse' focale en infiltratieve veranderingen in de longen bij afwezigheid van een voor de hand liggende diagnose alternatieven.
De oorzaak van de ontstekingsreactie van de longen van de luchtwegen kan een afname van de efficiëntie van de beschermende mechanismen van het lichaam en zeer grote hoeveelheden micro-organismen en / of hun grotere virulentie is. Aspiratie van de inhoud van de orofarynx is de belangrijkste infectieroute van de ademhalingsgebieden van de longen en daarmee het belangrijkste pathogenetische mechanisme van pneumonie. Onder normale omstandigheden een aantal micro-organismen bijvoorbeeld
Streptococcus pneumoniae kan de orofarynx koloniseren, maar de onderste luchtwegen blijven steriel. In gevallen van schade aan de mechanismen van zelfzuivering van de tracheobronchiale boom, bijvoorbeeld met een virale ademhalingsinfectie, worden gunstige omstandigheden gecreëerd voor de ontwikkeling van pneumonie. In sommige gevallen kan een onafhankelijke pathogenetische factor een enorme dosis micro-organismen of penetratie in de ademhalingsdelen van de longen zijn, zelfs van enkele zeer virulente micro-organismen die resistent zijn tegen de werking van de afweermechanismen van het lichaam, wat ook leidt tot de ontwikkeling van pneumonie.
De etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie is rechtstreeks gerelateerd aan de normale microflora en koloniseert de bovenste luchtwegen. Van de vele micro-organismen zijn slechts enkele met verhoogde virulentie in staat om een ontstekingsreactie te veroorzaken wanneer ze in de lagere luchtwegen worden afgegeven.
Dergelijke typische pathogenen van community-acquired pneumonie zijn:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Atypische micro-organismen hebben een zekere betekenis in de etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie, hoewel het moeilijk is om hun exacte etiologische significantie vast te stellen:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mycoplazma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
Typische maar zeldzame veroorzakers van door de gemeenschap verworven pneumonie zijn onder andere:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, minder vaak andere enterobacteriën.
- Streptococcus pneumoniae is de meest voorkomende verwekker van door de gemeenschap verworven pneumonie bij personen van alle leeftijdsgroepen.
De geneesmiddelen bij uitstek voor de behandeling van pneumokokkenpneumonie zijn bètalactamantibiotica - benzylpenicilline, aminopenicillines, inclusief beschermde; generatie van cefalosporinen II-III. Nieuwe fluoroquinolonen (levofloxacine, moxifloxacine) zijn ook zeer effectief. Macrolide-antibiotica (erytromycine, roxithromycine, clarithromycine, azithromycine, spiramycine, midecamycine,) en lincosamiden hebben een voldoende hoge anti-pneumokokkenactiviteit en klinische werkzaamheid. Maar toch zijn macrolide-antibiotica voor deze pneumonie back-upmiddelen voor intolerantie voor bètalactam.
- Haemophilus influenzae - een klinisch significante ziekteverwekker van longontsteking, met name bij rokers en patiënten met COPD (chronic obstructive pulmonary disease). Hoge natuurlijke activiteit tegen Haemophilus influenzae hebben aminopenicilline (amoxicilline), "beschermde" aminopenicilline (amoxicilline / clavulaanzuur), cefalosporines II-IV generaties, carbapenems, fluoroquinolonen (vroeg - ciprofloxacine, ofloxacine en nieuwe - levofloxacine, moxifloxacine, gatifloxacine).
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae en Mycoplazma pneumoniae zijn meestal mild. Mycoplasma-pneumonie - vaker voor bij personen jonger dan 40 jaar. De voorkeursmiddelen voor de behandeling van deze pneumonie zijn macroliden en doxycycline. Nieuwe fluoroquinolonen zijn ook zeer effectief.
- Legionella pneumophila - meestal gekenmerkt door ernstige loop. Het geneesmiddel bij uitstek voor de behandeling van legionella-pneumonie is macrolide-antibiotica (erytromycine, claritromycine, azithromycine). Vroege en nieuwe fluoroquinolonen zijn ook zeer effectief.
- Staphylococcus aureus is een zeldzame ziekteverwekker van door de gemeenschap verworven pneumonie, maar het belang ervan neemt toe bij ouderen, bij mensen die drugs gebruiken, alcoholmisbruik, na het krijgen van griep. De geneesmiddelen bij uitstek voor stafylokokkenpneumonie zijn oxacilline, amoxicilline / clavulanaat, cefalosporinen, fluoroquinolonen zijn ook effectief.
- Klebsiella pneumoniae en andere enterobacteriën zijn zeer zeldzame pathogenen van door de gemeenschap verworven pneumonie, hebben etiologische significantie alleen in sommige categorieën van patiënten (ouderdom, diabetes, congestief hartfalen, levercirrose). Cephalosporines van III-IV-generaties, carbapenems en fluoroquinolonen hebben de hoogste natuurlijke activiteit tegen deze pathogenen.
Vermoedelijke pneumonie moet optreden als de patiënt koorts heeft in combinatie met klachten van hoest, kortademigheid, sputum en / of pijn op de borst. Patiënten klagen vaak over ongemotiveerde zwakte, vermoeidheid, zwaar zweten, vooral 's nachts.
Tekenen van longontsteking zoals acute koorts, pijn op de borst, etc. kan afwezig zijn, vooral bij verzwakte patiënten en ouderen.
Met milde pneumonie kan de antibioticatherapie worden voltooid bij het bereiken van een stabiele normalisatie van de lichaamstemperatuur binnen 3-4 dagen. Bij deze benadering is de duur van de behandeling gewoonlijk 7-10 dagen. In geval van klinische en / of epidemiologische gegevens over het mycoplasma of de chlamydiale etiologie van pneumonie, dient de duur van de behandeling 14 dagen te zijn. Langere kuren antibiotische therapie zijn geïndiceerd voor staphylococcen-pneumonie, of veroorzaakt door gramnegatieve enterobacteriën, van 14 tot 21 dagen. Wanneer wordt verwezen naar legionella-pneumonie, is de duur van de antibioticumtherapie 21 dagen. Bij door de gemeenschap verworven pneumonie is het uitermate belangrijk om een snelle beoordeling uit te voeren van de ernst van de toestand van patiënten om patiënten te identificeren die nood intensive care nodig hebben. De selectie van patiënten met ernstige pneumonie in een afzonderlijke groep is uiterst belangrijk, gezien de hoge mate van mortaliteit, de aanwezigheid, in de regel, bij patiënten met ernstige achtergrondpathologie, in het bijzonder
etiologie van de ziekte en speciale vereisten voor antibiotische therapie.
Late diagnose en uitgesteld antibioticatherapie (meer dan 8 uur) leidt tot een slechtere prognose van de ziekte.
Helaas kan pneumonie verschillende complicaties hebben, zoals:
-pleurale effusie
-empyema pleura (ophoping van pus in de pleuraholte)
-vernietiging / abcessen van longweefsel (vorming van beperkte holtes in het longweefsel)
- acute ademhalingsinsufficiëntie
- infectieuze toxische shock
- bloedvergiftiging
-pericarditis, myocarditis (hartziekte)
- nefritis (nierziekte) en anderen.
Wanneer longontsteking nodig is om een differentiaaldiagnose uit te voeren met ziekten zoals:
- longtuberculose
- neoplasmata (primaire longkanker, endobronchiale metastasen, bronchusadenoom, lymfoom)
-longembolie en longinfarct
- immunopathologische aandoeningen (idiopathische longfibrose, eosinofiele pneumonie, bronchocentrische granulomatose, bronchiolitis obliterans met georganiseerde pneumonie, allergische bronchopulmonale aspergillose, lupus pneumonitis, systemische vasculitis)
-andere ziekten / aandoeningen (congestief hartfalen, geneesmiddel (toxische) pneumopathie, aspiratie van vreemd lichaam, sarcoïdose, pulmonale alveolaire proteïnose, lipoïde pneumonie, ronde atelectase).
Door de gemeenschap verworven pneumonie-etiologie
Huiduitslag. Het verslaan van de slijmvliezen.
De aanwezigheid of afwezigheid van een bepaald teken, de ernst ervan, wordt enerzijds bepaald door de aard van het pathogeen en anderzijds door de kenmerken van het immuunsysteem van het lichaam. De aanwezigheid van ernstige somatische aandoeningen, gevorderde leeftijd, uitgesproken immunodeficiëntie draagt bij tot het typische beloop van pneumonie, een kenmerk van de afwezigheid of lage ernst van fysieke tekenen van longontsteking, de afwezigheid van koorts, de prevalentie van extrapulmonale symptomen.
De resultaten van een objectief onderzoek hangen af van vele factoren, waaronder de ernst, de prevalentie van pneumonische infiltratie, leeftijd, de aanwezigheid van comorbiditeit, de aanwezigheid van complicaties van pneumonie. Bij 20% van de patiënten verschillen deze symptomen of zijn ze volledig afwezig.
Percussie wordt gekenmerkt door het verkorten van percussiegeluid over het aangetaste deel van de long. Met de ontwikkeling van exudatieve pleuritis wordt saaiheid van percussiegeluid, tot saai, gevonden. Bij droge pleuritis veranderen de percussiegegevens vaak niet.
Auscultatie - lokaal geluisterd naar bronchiale ademhaling, de focus van sonore fijn bubbelende piepende ademhaling of crepitus. Verbeterde bronchofonie en stemtremor. Met droge pleuritis pleurale wrijving, met pleurale effusie sterk verzwakte ademhaling.
Laboratoriumdiagnostiek en aanvullende onderzoeksmethoden
Het diagnostische minimum van het onderzoek, in poliklinische patiënten, moet studies omvatten die het mogelijk maken om de diagnose van EP vast te stellen en de ernst van de cursus te bepalen. Deze omvatten:
Bloedonderzoek - leukocytose met een leukocytenverschuiving naar links of leukopenie, met ernstige pneumonie, het optreden van toxische granulatie van leukocyten, een afname van Hb en een toename van de ESR kunnen optreden.
Radiografie van de borst in twee projecties.
Figuur 4. Getallen geven het aantal bronchopulmonale segmenten aan in de frontale en laterale projecties.
Het radiologische teken van pneumonie is infiltratieve verdonkering van het longweefsel, dat focaal, confluent, segmentaal, lobair of totaal kan zijn. (Figuren 4, 5). Een röntgenonderzoek evalueert de prevalentie van infiltratie, de aanwezigheid van pleurale effusie, vernietiging van holtes, tekenen van hartfalen.
Röntgenstraling onthult niet alleen pneumonische infiltratie, maar is noodzakelijk om de dynamiek van het pathologische proces en het volledige herstel te beoordelen. Deze methode heeft echter geen absolute gevoeligheid bij beeldvormende focale en infiltratieve veranderingen in de longen.
Figuur 5. Röntgenfoto van lobaire longontsteking. Aandelen van de rechterlong: 1-upper, 2-medium, 3-lower. Aandelen van de linker long: 4-top; 5 - lager. Extra lobben van de rechterlong: 6-posterior, 7-inferior, 8-lob van de ongepaarde ader.
Tabel 4. De aard van radiologische veranderingen afhankelijk van de etiologie van pneumonie.
Door de gemeenschap verworven pneumonie-etiologie
Inhoudsopgave
Gemeenschap verworven pneumonie (CAP) - een acute infectieziekte die ontstond in de gemeenschap, of die zich voordoen in de eerste 48 uur (2 dagen) vanaf de datum van ziekenhuisopname en manifesteerde symptomen van een infectie in de onderste luchtwegen (hoesten, sputum, kortademigheid, pijn op de borst koorts) en radiografische tekenen van "frisse" focale en infiltratieve veranderingen in de longen bij afwezigheid van een duidelijk diagnostisch alternatief
epidemiologie
Helaas, tot op heden is er geen "gouden standaard" voor de diagnose en differentiële diagnose van de gemeenschap verworven longontsteking en andere (nepnevmonicheskih) community-verworven lage luchtweginfecties (AFS), die niet kan worden genegeerd bij het analyseren van de specifieke epidemiologische studies over de incidentie van AFS. Bovendien hebben we tot op heden beperkte informatie over de prevalentie van niet-ernstige klinische vormen van INDP, aangezien de meeste schattingen gebaseerd zijn op een analyse van de aantrekkingskracht van de bevolking op medische zorg.
Ondanks de grote vooruitgang in de moderne geneeskunde - het gebruik van effectieve vaccins voor de preventie en antibacteriële middelen voor de behandeling, blijft de frequentie van in de gemeenschap verworven pneumonie hoog in veel landen over de hele wereld. De incidentie van door de gemeenschap verworven pneumonie in de meeste landen is bijvoorbeeld 10-12 per 1000 inwoners (kinderen jonger dan 5 jaar en 65-plussers worden het vaakst getroffen), en het sterftecijfer voor pneumonie is 50-60 per 100.000 van de Amerikaanse bevolking en is 6 -de plaats tussen de doodsoorzaken. Als we de officiële statistieken van de Russische Federatie ministerie van Volksgezondheid data (Central Research Instituut voor de organisatie en informatisering van Health Care) neemt in 1999 onder de mensen in Rusland op de leeftijd van> 18 jaar, werden er meer dan 440.000 gevallen gemeld gemeenschap verworven pneumonie (dat is 3,9%0). Het is echter duidelijk dat deze cijfers niet de werkelijke incidentie weerspiegelen, die volgens berekeningen 14-15% bereikt0, en het totale aantal patiënten dat jaarlijks in Rusland meer dan 1.500.000 mensen telt.
1. Nationaal Centrum voor gezondheidsstatistieken. Health, Verenigde Staten, 2006, met de grafiek over trends in de gezondheid van Amerikanen. Beschikbaar op: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.
2. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al., Richtlijnen voor luchtweginfecties. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.
Etiologie en pathogenese van door de gemeenschap verworven pneumonie
Longontsteking wordt veroorzaakt door verschillende pathogenen. Dus, uit het weefsel van de overleden patiënt tegen longontsteking, kun je maximaal 100 soorten micro-organismen selecteren, maar het aantal pathogenen dat longontsteking veroorzaakt, is eigenlijk beperkt.
Voor lokale bescherming van de luchtwegen omvatten mechanische factoren (windfilter, vertakkende bronchiën, de epiglottis, hoesten en niezen, oscillerende beweging van de cilia van de trilhaarepitheel van het slijmvlies van de bronchiën), evenals mechanismen voor niet-specifieke en specifieke immuniteit, die op hun beurt worden onderverdeeld in cellulaire en humorale. De redenen voor de vermenigvuldiging van een infectieus agens in de ademhalingsgebieden van de longen kunnen hetzij een vermindering van de effectiviteit van de beschermende mechanismen van het micro-organisme, hetzij een massale dosis micro-organismen en / of hun verhoogde virulentie zijn.
Er zijn vier pathogenetische mechanismen te onderscheiden, met een verschillende frequentie die de ontwikkeling van pneumonie veroorzaakt:
• aspiratie van orofaryngeale secreties. Dit mechanisme is de belangrijkste infectieroute van de onderste luchtwegen. Relatief gezonde persoon die in orofarynx gekoloniseerd waarschijnlijk Streptococcus pneumoniae, terwijl de onderste gedeelten van de luchtwegen steriel door een aantal beschermende mechanismen van het lichaam en de ademhalingswegen (hoestreflex, mucociliaire klaring, de antibacteriële activiteit van macrofagen, secretoir IgA). Als de beveiligingssystemen worden geschonden (bijvoorbeeld in het geval van een virale infectie die het ademhalingssysteem beïnvloedt of in het geval van massale reproductie van Streptococcus pneumoniae), is de onderste luchtwegen geïnfecteerd;
• inademing van een aerosol bevattende micro-organismen. Het komt veel minder vaak voor en in principe speelt dit infectiemechanisme een belangrijke rol bij infectie met dergelijke atypische pathogenen zoals Legionella spp. en C. pneumoniae;
• hematogene verspreiding van micro-organismen van de extrapulmonale focus van infectie (tricuspidale klep endocarditis, septische bekken veneuze tromboflebitis);
• directe verspreiding van infectie van naburige aangetaste organen (bijvoorbeeld leverabces) of als een gevolg van infectie in penetrerende wonden van de borst.
Ondanks significante vooruitgang op het gebied van microbiologie, is het mogelijk om de etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie alleen in 50% van de gevallen vast te stellen. In die gevallen waarin de ziekteverwekker is gezaaid (bijvoorbeeld S. pneumoniae), is het niet mogelijk om te bewijzen dat het de oorzaak was van longontsteking, aangezien dit micro-organisme zou eenvoudig de "waarnemer" van het infectieuze proces kunnen zijn, en niet de oorzaak ervan. Aan de andere kant zijn er onlangs veel nieuwe pathogenen geweest die longontsteking veroorzaken (zoals L. pneumophila, C. pneumoniae, SARS-geassocieerd coronavirus, Hantavirus, etc.), dus misschien moeten we nog een aantal micro-organismen identificeren die reageren voor de ontwikkeling van pneumonie.
De meest voorkomende pathogenen van door de gemeenschap verworven pneumonie zijn:
Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila, etc. (zelden).
En zeer zelden kan de oorzaak van door de gemeenschap verworven pneumonie Pseudomonas aeruginosa zijn (vaak bij patiënten met bronchiëctasie, cystische fibrose).
Het is ook mogelijk om S. pneumoniae te combineren met andere pathogenen, zoals M. pneumoniae / C. pneumoniae, die bij 3-40% van de patiënten wordt gedetecteerd [3].
De etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie hangt grotendeels af van de leeftijd en de aanwezigheid van comorbiditeiten bij de patiënt, evenals van een aantal factoren. Zo spelen Mycoplasma pneumoniae en Chlamidia pneumoniae (20-30%) bij jonge en middelbare leeftijd een grote rol, terwijl voor oudere mensen hun etiologische rol onbeduidend is. M. pneumoniae en C. pneumoniae worden ook gekenmerkt door een mildere longontwikkelingscyclus, terwijl bij patiënten die een behandeling op de intensive care-afdeling nodig hebben, de rol van pathogenen zoals Legionella spp. En S. aureus en negatieve enterobacteriën toeneemt.
Het is daarom raadzaam om patiënten te scheiden naar leeftijd en de aanwezigheid van comorbiditeiten [1,2]. Dus, in tabel 1 presenteert de groep patiënten en de meest waarschijnlijke pathogenen
Tabel 1. Groepen patiënten met CAP en waarschijnlijke pathogenen
Oorzaken en symptomen van door de gemeenschap verworven pneumonie bij volwassenen
Door de gemeenschap verworven pneumonie is een acute pneumonie die zich thuis ontwikkelt bij mensen die geen medische instelling hebben bezocht. De veroorzaker van de ziekte zijn pathogene bacteriën, schimmels of virussen. In sommige gevallen wordt een gemengd type infectie vastgesteld. Patiënten klagen over een sterke hoest, kortademigheid, hyperthermie, algemene malaise.
Causatieve agentia van de ziekte
Meestal worden in het sputum van patiënten die lijden aan door de gemeenschap verworven pneumonie, pneumokokken, stafylokokken, streptokokken, chlamydia, mycoplasma, hemofilie en pseudomonas sutum aangetroffen. Maar niet alle micro-organismen kunnen de ontwikkeling van een acuut ontstekingsproces veroorzaken. Een belangrijke rol wordt gespeeld door de toestand van het immuunsysteem van de patiënt, de leeftijd en de virulentie van de bacteriën.
De meest voorkomende schimmelpathogenen van pneumonie zijn onder andere:
- histoplasmose;
- coccidia;
- Blastomyces;
- parakoktsidii.
Wanneer het afweersysteem verzwakt is, veroorzaakt pneumocystis longontsteking bij mensen met een HIV-infectie. Oorzaak van de ziekte kan dienen als een parasitaire infectie van honden, katten: toxocarose, dirofilariasis.
In de herfst-winterperiode wordt de niet-ziekenhuispneumonie vastgesteld, die wordt veroorzaakt door het virus:
- waterpokken;
- Epstein-Barr-virus;
- Coxsackie;
- coronavirus;
- hantavirus.
Seizoensgebonden griep kan gecompliceerd worden door ernstige luchtwegschade en bacteriële longontsteking. In 40% van de gevallen is het niet mogelijk om de ziekteverwekker te identificeren.
Etiologie van community-acquired pneumonia
Longontsteking ontwikkelt zich vaak bij mensen met chronische aandoeningen van de bovenste luchtwegen. Risico zijn rokers, patiënten met obstructieve bronchitis, kanker, hartfalen, nierfalen, ernstige immunodeficiëntie.
Jonge kinderen jonger dan 5 jaar, oudere patiënten, drugsverslaafden, alcoholici, diabetici zijn het meest vatbaar voor de ontwikkeling van community-acquired pneumonia, dit komt door een zwak immuunsysteem, de aanwezigheid van bijkomende ziekten. Het ontstekingsproces in de longen ontwikkelt zich vaak na het krijgen van griep, respiratoire, virale pathologieën. Infectie treedt op na inhalatie van een groot aantal micro-organismen in contact met de airconditioner, luchtbevochtiger, waterkoelsystemen. Op deze manier worden legionella en Chlamydophila pneumonie meestal verspreid.
De veroorzakers van door de gemeenschap verworven pneumonie kunnen in de luchtwegen binnendringen door hematogeen uit foci van chronische bacteriëmie. Een bron van infectie kan bijvoorbeeld septische tromboflebitis, endocarditis, carieuze tanden, parodontitis zijn.
Ziekteverwekkers kunnen de longen van nabijgelegen organen (lever, pancreas) binnendringen, met open thoraxverwondingen of door aspiratie van de inhoud van de orofarynx.
Ziekte classificatie
Volgens de ernst van de pathologie worden ingedeeld:
- Eenvoudig - ziekenhuisopname van de patiënt is niet nodig.
- Gemiddeld niveau - de patiënt moet in het ziekenhuis worden geplaatst.
- Wanneer longontsteking ernstig is, wordt een persoon dringend getransporteerd naar een ziekenhuis en op een intensive care-afdeling geplaatst.
Gezien de pathogenese wordt posttraumatische, primaire en secundaire pneumonie, die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van geassocieerde ziekten, gedeeld. Door de aard van de cursus gediagnosticeerd acute, chronische en langdurige vorm van de ziekte. In het laatste geval treedt herstel niet op, 4 weken na het begin van de antibioticatherapie.
Classificatie van in de gemeenschap verworven pneumonie, rekening houdend met de etiologie:
- bacteriële;
- schimmel;
- viraal;
- allergisch, infectueus en allergisch;
- gemengde;
- onverklaarde etiologie.
Afhankelijk van de klinische en morfologische kenmerken, worden parenchymale en interstitiële pneumonie onderscheiden. De nederlaag van het parenchym is focaal, lobair of gegeneraliseerd. In de interstitiële vorm beïnvloedt het pathologische proces de wanden van de longblaasjes en het bindweefsel van het parenchym, vaak is er sprake van accumulatie van intraalveolair exsudaat.
Classificatie volgens de lokalisatie van het ontstekingsproces en de omvang:
- unilaterale of bilaterale pneumonie;
- segmentaal - beïnvloedt een of meer delen van de long;
- lobar - legt het volledige aandeel vast;
- drain - zorgt ervoor dat kleine foci worden samengevoegd tot één groot;
- totale longontsteking is gelokaliseerd in de hele long.
Als de ziekte voortschrijdt met het werk van andere interne organen, zeggen ze over gecompliceerde ontstekingen, in een gelokaliseerd proces diagnosticeren ze ongecompliceerde pathologie.
Klinisch beeld
Bij community-acquired pneumonia klagen patiënten over kortademigheid, frequente hoest, koorts, pijn op de borst, verhoogde lichaamstemperatuur. Het pijnsyndroom is gelokaliseerd in het gebied van de inflammatoire focus, soms onplezierige sensaties komen voor in de overbuikheid. Dit gebeurt wanneer het diafragma geïrriteerd is.
Hoest gaat gepaard met sputum, droge aandrang verstoort baby's en ouderen. Op de achtergrond van hyperthermie treden vaak symptomen van algemene intoxicatie op:
- misselijkheid;
- braken;
- overstuur ontlasting;
- pijn in spieren en gewrichten.
Bij patiënten ouder dan 65 jaar kan de ziekte verlopen zonder koorts en koorts met een zwakke hoest.
Rechtszijdige pneumonie komt vaker voor dan andere vormen van de ziekte, en de onderste lob van de longen wordt aangetast. Patiënten kunnen niet slapen op de aangedane zijde, koud zweet wordt overvloedig geëmitteerd, meerdere focale infiltraten worden gedetecteerd op het röntgenogram.
Ernstige pneumonie veroorzaakt verwarring, de ontwikkeling van respiratoire insufficiëntie, septische shock, lagere bloeddruk, tachycardie. Zo'n toestand is levensbedreigend, kan leiden tot de dood, zo niet dan biedt de patiënt geen tijdige hulp.
Bij bacteriële pneumonie treden de symptomen snel op gedurende 1-2 dagen, bloedverontreinigingen worden gedetecteerd in het sputum ("roestige" kleur), de temperatuur stijgt tot 39,5 °. Virale pneumonie gaat gepaard met het optreden van een kenmerkende uitslag op de lippen, in de regio van de nasolabiale driehoek. Atypische pathogenen veroorzaken een geleidelijke progressie van de ziekte.
diagnostiek
De belangrijkste diagnostische methode is thoraxradiografie. Als de ziekte wordt veroorzaakt door typische ziekteverwekkers, vertonen de foto's lobaire compressie van de longen, luchtbronchogrammen. Meestal wordt rechtszijdige of linkszijdige pneumonie gevonden.
Bij atypische etiologie van de ziekte wordt bilaterale schade aan het lichaam gediagnosticeerd. In beide gevallen onthult de meerderheid van de patiënten een ontsteking van de onderste lob. Stafylokokken provoceren de ontwikkeling van abcessen, multiple-share lokalisatie van het pathologische proces.
In het geval van een longontsteking met een lagere lob wordt een laesie van het borstvlies opgemerkt, botte percussieklanken en een wrijvingsgeluid. Patiënten klagen over pijn op de borst tijdens inademing en hoesten. Met de accumulatie van pleurale effusie neemt de pijn af, maar de tekenen van intoxicatie nemen toe.
Aanvullend voorgeschreven tests:
- urine;
- bloed;
- microbiologische studie van de samenstelling van sputum.
Ontlading van Bakpoev is noodzakelijk om het type ziekteverwekker te identificeren van in de gemeenschap verworven ziekte en de selectie van antibiotica waaraan ziekteverwekkers het meest vatbaar zijn. 10-30% kan echter geen sputum verzamelen, omdat de hoest droog is. Het resultaat van de analyse kan niet informatief zijn vanwege de geïnitieerde toediening van antibiotica of de toevoeging van orofaryngeale microflora.
Medicamenteuze behandeling
Ongeacht de etiologie van pneumonie, wordt empirische therapie in de beginfasen uitgevoerd. Bij het kiezen van medicijnen houdt de arts rekening met de ernst van de ziekte, risicofactoren, verdraagzaamheid van medicijnen.
Antibacteriële behandeling van door de gemeenschap verworven ziekte begint met cefalosporinen in combinatie met fluoroquinolonen of macroliden. Als de veroorzakende stoffen zogenaamd legionella zijn, voeg dan Rifampicine toe aan het complex.
Voor aspiratiepneumonie wordt amoxicilline met clavulaanzuur voorgeschreven. Pneumokokkeninfectie wordt behandeld met β-lactams (Ceforuksim). Met een gemengde microflora worden breedspectrumantibiotica intraveneus en pneumokokkenfluoroquinol oraal voorgeschreven.
Bij milde tot matige ontsteking worden antibiotica ingenomen voordat de lichaamstemperatuur wordt verlaagd en genormaliseerd, de duur van de behandeling is 7-10 dagen. Als mycoplasma of chlamydia-infectie wordt gedetecteerd, is de therapie langer, patiënten nemen 14 dagen medicatie.
Stafylokokken en in de gemeenschap verworven inferieure longontsteking veroorzaakt door gram-negatieve bacteriën worden gedurende 14-21 dagen behandeld. Het is belangrijk om de therapie voor ernstige longontsteking te identificeren en te starten. Patiënten worden op de intensive care geplaatst vanwege het hoge risico op complicaties en overlijden.
Prognose van de ziekte en preventieve maatregelen
Voor de preventie van community-acquired pneumonia wordt een pneumokokkenconjugaatvaccin gebruikt. Vaccinaties worden gegeven aan kinderen vanaf twee maanden en tot twee jaar, volwassenen vanaf 19 jaar. PKV 13 kan worden gecombineerd met enkele chronische pathologieën, immunodeficiëntie.
Het pneumokokkenpolysaccharidevaccin wordt toegediend aan patiënten ouder dan 65 jaar, rokers en andere patiënten die een verhoogd risico lopen. Op verzoek van een persoon kan de vaccinatie worden toegediend vanaf:
- duivenstokjes;
- waterpokken;
- seizoensgriep.
Gemeenschappelijke preventiemaatregelen zijn het afwijzen van slechte gewoonten, het handhaven van een gezonde levensstijl, het verbeteren van het lichaam, het versterken van het immuunsysteem. Het wordt aanbevolen om regelmatig te bewegen, een uitgebalanceerd dieet te volgen, en tijdig ademhalings- en infectieziekten te behandelen.
In de gemeenschap verworven pneumonie van milde en matige mate heeft een gunstige prognose. De kans op een dodelijke afloop neemt toe met ernstige en langdurige ontsteking. Een ongunstig resultaat wordt waargenomen bij 20-45% van de gevallen met bilaterale pneumonie. De kans op de ontwikkeling van complicaties hangt af van de leeftijd van de patiënt, de toestand van het immuunsysteem, de correct voorgeschreven behandeling.
10. Longontsteking: etiologie, pathogenese
Longontsteking is een acute infectie-ontstekingsziekte van de longen met de betrokkenheid van alle structurele elementen van het longweefsel met de verplichte laesie van de longblaasjes en de ontwikkeling van inflammatoire exudatie daarin.
epidemiologie: de incidentie van acute pneumonie is 10.0-13.8 per 1.000 inwoners, onder personen> 50 jaar oud - 17 per 1.000.
A) door de gemeenschap verworven (community-acquired) pneumonie:
1. Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) - 70-90% van alle patiënten met door de gemeenschap verworven pneumonie
2. Haemophilus influenzae (hemophilus bacillus)
3. Mycoplasma pneumonaiae
4. Chlamydia pneumoniae
5. Legionella pneumophila
6. Andere pathogenen: Moraxella catarralis, Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus haemoliticus.
B) Nosocomiale (ziekenhuis / nosocomiale) pneumonie (d.w.z. pneumonie, Ontwikkelt 72 uur na opname in het ziekenhuis Met uitzondering van infecties die zich in de incubatieperiode bevonden op het moment van opname van de patiënt in het ziekenhuis En tot 72 uur na ontslag):
1. Gram-positieve flora: Staphylococcus aureus
2. Gramnegatieve florma: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Serratia
3. Anaërobe flora: grampositief (Peptostreptococcus, enz.) En gramnegatief (Fusobacterium, Bacteroides, enz.)
Zieke invloed op de etiologie en aard van de pneumonie in het ziekenhuis heeft De bijzonderheden van de medische instelling.
B) pneumonie in immunodeficiëntie toestanden (congenitale immunodeficiëntie, HIV-infectie, iatrogene immunosuppressie): pneumocyst, pathogene schimmels, cytomegalovirus.
Factoren die predisponeren voor de ontwikkeling van pneumonie:
1) overtreding van de interactie van de bovenste luchtwegen en de slokdarm (alcoholische slaap, anesthesie met intubatie, epilepsie, verwondingen, beroertes, gastro-intestinale aandoeningen: kanker, vernauwing van de slokdarm, enz.)
2) ziekten van de longen en de borst met een afname van de lokale bescherming van de ademhalingswegen (cystic fibrosis, kyphoscoliose)
3) sinusinfectie (frontale, maxillaire, etc.)
4) algemene verzwakkende factoren (alcoholisme, uremie, diabetes, onderkoeling, enz.)
5) immunodeficiëntie toestanden, behandeling met immunosuppressiva
6) reizen, contact met vogels (chlamydiale pneumonie), conditioners (legionella pneumonie)
1. penetratie van respiratoire pathogenen longontsteking in longsecties bronchogeen (meestal) hematogene (in sepsis, endocarditis van de tricuspidalisklep, septische tromboflebitis van bekken aderen obscheinfektsionnyh ziekte), per continuinatem (direct naburige aangetaste organen, zoals lever abces), lymphogenous op de manieren met de daaropvolgende adhesie op epitheliale cellen van bronchopulmonale systeem. Zo ontwikkelt longontsteking alleen wanneer aan te pakken lokale bescherming bronchopulmonaire systeem functies, evenals het verminderen van de algemene reactiviteit en niet-specifieke afweermechanismen.
2. Ontwikkeling onder invloed van infectie van een lokaal ontstekingsproces en de verspreiding ervan door het longweefsel.
Een deel van het micro-organisme (Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, E. coli, Haemophilus influenzae) produceren stoffen die de vasculaire permeabiliteit te verhogen, wat leidt tot longontsteking, te beginnen met de kleine kamer verdere verspreiding van longweefsel in de vorm van "olievlekken" door poriën alveolaire Kohn. Andere micro-organismen (Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa) teruggewonnen exotoxinen longweefsel beschadigen, resulterend in de vorming van foci van necrose, die fuseren met abcessen vormen. Belangrijke rol in de ontwikkeling van longontsteking leukocyten speelt productie van cytokines (IL-1, 6, 8, etc.), stimuleren chemotaxis van macrofagen en andere effectorcellen.
3. Ontwikkeling van sensibilisatie voor ziekteverwekkers en immuno-inflammatoire responsen (bij hyperergische reactiemengsel organisme ontwikkelt lobaire pneumonie, bij normo - of gipergicheskoy - lobulaire longontsteking).
4. Activering van lipideperoxidatie en proteolyse in het longweefsel, die een direct schadelijk effect hebben op longweefsel en de ontwikkeling van het ontstekingsproces daarin bevorderen.
I. Etiologische groep van pneumonie
II. Epidemiologische groepen van pneumonie: niet-ziekenhuis (thuis verworven, thuis, poliklinisch); ziekenhuis (nosocomiaal, nosocomiaal); atypisch (d.w.z. veroorzaakt door intracellulaire pathogenen - legionella, mycoplasma's, chlamydia); pneumonie bij patiënten met immunodeficiëntie en op de achtergrond van neutropenie.
III. Op lokalisatie en lengte: eenzijdig (totaal, fractioneel, polysegmentaal, segmentaal, centraal (root) en bilateraal.
IV. Door ernst: ernstig; matig ernstig; mild of niet-aflatend
V. Door de aanwezigheid van complicaties (pulmonair en extrapulmonaal): gecompliceerd en ongecompliceerd
VI. Afhankelijk van de fase van de ziekte: de hoogte, resolutie, herstel, langdurige loop.
De belangrijkste klinische manifestaties van longontsteking.
Een aantal klinische syndromen van pneumonie kunnen worden onderscheiden: 1) intoxicatie; 2) algemene inflammatoire veranderingen; 3) ontstekingsveranderingen in longweefsel; 4) schade aan andere organen en systemen.
1. Pulmonaire manifestaties van longontsteking:
A) hoest - in het begin droog, voor velen op de eerste dag in de vorm van veelvuldig hoesten, op de tweede dag hoest met moeilijk af te geven sputum van mucopurulent karakter; Patiënten met lobaire pneumonie vertonen vaak "roestig" sputum door het verschijnen van een groot aantal rode bloedcellen.
B) pijn op de borst - meest karakteristiek voor lobaire pneumonie, veroorzaakt door betrokkenheid bij het proces van de pleura (pleuropneumonie) en lagere intercostale zenuwen. De pijn verschijnt plotseling, het is vrij intens, verergerd door hoesten, ademen; bij hevige pijn is er een vertraging van de overeenkomstige helft van de borstkas bij het ademen, de patiënt "spaart haar" en houdt haar hand vast. Bij focale pneumonie kan de pijn mild of afwezig zijn.
C) kortademigheid - de ernst hangt af van de lengte van de longontsteking; met lobaire longontsteking kan significante tachypneu worden waargenomen tot 30-40 minuten, terwijl het gezicht bleek, verwilderd is, met de vleugels van de neus zwellend bij het ademen. Dyspnoe wordt vaak gecombineerd met een gevoel van 'congestie in de borstkas'.
D) fysieke tekenen van lokale longontsteking.:
1) doven (korter) percussiegeluid respectievelijk de lokalisatie van de inflammatoire focus (altijd duidelijk gedefinieerd met de lobaire en niet altijd uitgedrukt met focale pneumonie)
2) verhoogde stemtremor door verdichting van het longweefsel boven de laesie focus (in het geval van lobaire longontsteking)
3) Crepitus, beluisterd over de focus van een ontsteking - lijkt op een kleine scheur of een geluid dat te horen is als je met je vingers een bosje haar in de buurt van je oor wrijft; vanwege de desintegratie tijdens inhalatie van de wanden van de longblaasjes, geïmpregneerd met inflammatoir exsudaat; alleen gehoord tijdens inademing en niet hoorbaar tijdens uitademen
Voor het begin van longontsteking is de crepitatio indux karakteristiek, hij is niet hard, is in een beperkt gebied te horen en lijkt alsof hij van ver komt; De resolutie van pneumonie wordt gekenmerkt door crepitatio redux, het is luid, sonore geluiden, gehoord over een groter gebied en als het ware direct boven het oor. In het midden van longontsteking, wanneer de longblaasjes zijn gevuld met inflammatoir exsudaat, wordt crepitus niet afgeluisterd.
4) fijne bubbelende reeksen in de projectie van de focus van ontsteking - kenmerk van focale pneumonie, zijn een weerspiegeling van lokale bronchitis geassocieerd met bronchopneumonie
5) veranderingen in vesiculaire ademhaling - in de beginfase en de scheidingsfase van pneumonie is de vesiculaire ademhaling verzwakt en in het geval van lobaire pneumonie is geen vesiculaire ademhaling hoorbaar in de fase van uitgesproken longweefselconsolidatie.
6) bronchophony - versterking van de stem van de patiënt, geluisterd door de borst (de patiënt fluistert "één, twee, drie") - waargenomen in de fase van significante consolidatie van het longweefsel met lobaire longontsteking
7) Bronchiale ademhaling - wordt gehoord in de aanwezigheid van een uitgebreid gebied van consolidatie van longweefsel en geconserveerde bronchiale geleiding.
8) Pleurale wrijvingsruis - bepaald door pleuropneumonie
2. Extrapulmonale manifestaties van longontsteking:
A) koorts, koude rillingen - lobaire pneumonie begint acuut, plotseling is er hevige pijn in de borst, verergerd door ademhalen, koude rillingen worden waargenomen, de temperatuur stijgt tot 39 ° C en hoger; focale pneumonie begint geleidelijk, de temperatuurstijging is geleidelijk, in de regel niet hoger dan 38.0-38.5 ° C, de rillingen zijn niet consistent.
B) intoxicatiesyndroom - algemene zwakte, verminderde prestaties, zweten (meestal 's nachts en met weinig inspanning), verminderd of volledig gebrek aan eetlust, spierpijn, arthalgia op het hoogtepunt van koorts, hoofdpijn, in ernstige gevallen - verwarring, delier. In ernstige gevallen van lobaire longontsteking is geelzucht mogelijk (vanwege een gestoorde leverfunctie met ernstige intoxicatie), kortdurende diarree, proteïnurie en cilindrurie, herpes.
1. Radiografie van de borst - De belangrijkste methode voor de diagnose van longontsteking.
In de beginfase van longontsteking - verhoogd longpatroon van de getroffen segmenten.
In het stadium van verdichting intensieve verdonkering van de gebieden van de long bedekt met ontsteking (gebieden van infiltratie van het longweefsel); met lobaire longontsteking is de schaduw homogeen, homogeen, in de centrale gebieden intenser, met focale pneumonie, inflammatie infiltratie in de vorm van individuele foci.
In de scheidingsfase worden de grootte en intensiteit van de ontstekingsinfiltratie verminderd, deze verdwijnt geleidelijk, de structuur van het longweefsel wordt hersteld, maar de longwortel kan lange tijd blijven staan.
2. Laboratoriumontstekingssyndroom: leukocytose, svdig-leukocytenformule naar links, toxische granulariteit van neutrofielen, lymfopenie, eosinopenie, verhoogde ESR in UAC, verhoogd a2- en g-globuline, siaalzuren, seromucoïd, fibrine, haptoglobine, LDH (vooral derde fractie), C- reactief eiwit in de LHC.
Criteria voor de ernst van pneumonie.
1-2 segmenten van twee kanten of een heel aandeel
Meer dan 1 aandeel, totaal; polysegmental
Vergelijkende kenmerken van lobaire en focale pneumonie.
Acuut, plotseling, met hoge lichaamstemperatuur, koude rillingen, pijn op de borst
Geleidelijk, in de regel na of tegen de achtergrond van een respiratoire virale infectie
Pijnlijk, eerst droog, dan met een "roestig" sputum
In de regel pijnloos, met de scheiding van mucopurulent sputum
Thoracale pijn
Kenmerkend, vrij intens geassocieerd met ademhalen, hoesten
Laag karakter en lage intensiteit
Het uiterlijk van bronchophony, verhoogde stem tremor
Saai percussiegeluid over het getroffen gebied
Niet altijd waargenomen (afhankelijk van de diepte en de grootte van de inflammatoire focus)
Crepitus aan het begin van de ontsteking en in de scheidingsfase, bronchiale ademhaling op het hoogtepunt van de ziekte, vaak pleura-frictieruis
Op een beperkt gebied, crepitus, wordt verzwakking van de vesiculaire ademhaling bepaald, fijne bubbelende rales zijn te horen
Dyspnoe en cyanose
Weinig uitgesproken of afwezig
Laboratorium tekenen van ontsteking
Intensief homogeen dimmen van de lob van de long
Spotted focal dimming van verschillende intensiteit (in de regio van een of meerdere segmenten)
1. Longaandoeningen: a. parapneumonische pleuritis b. abces en long gangreen c. bronchusobstructiesyndroom, acute respiratoire insufficiëntie.
2. Extrapulmonair: a. acuut pulmonaal hart b. infectieuze toxische shock c. niet-specifieke myocarditis, endocarditis, meningitis, meningoencephalitis e. DIC-syndroom e. psychose g. s bloedarmoede. acute glomerulonefritis en. toxische hepatitis
Basisprincipes van de behandeling van pneumonie.
1. Medische behandeling: hospitalisatie (alleen milde pneumonie wordt behandeld op poliklinische basis met de juiste patiëntenzorg).
Tijdens de gehele koortsperiode en -intoxicatie, evenals tot de eliminatie van complicaties - bedrust, 3 dagen na de normalisering van de lichaamstemperatuur en het verdwijnen van intoxicatie - halfbed, dan afdelingsmodus.
Goede verzorging van de zieken is nodig: ruime kamer; goede verlichting; ventilatie; frisse lucht in de kamer; grondige mondverzorging.
2. Medische voeding: drink in de acute febriele periode voldoende vocht (cranberrysap, vruchtensappen) ongeveer 2,5 - 3,0 liter per dag; in de vroege dagen - een dieet van licht verteerbare voedingsmiddelen, compotes, fruit, gevolgd door tabel nummer 10 of 15; Roken en alcohol zijn verboden.
3. Etiotropische behandeling: AB - de basis voor de behandeling van acute pneumonie.
Principes van etiotrope behandeling van pneumonie:
A) de behandeling moet zo vroeg mogelijk beginnen, vóór isolatie en identificatie van de ziekteverwekker
B) de behandeling moet worden uitgevoerd onder klinische en bacteriologische controle met de bepaling van het pathogeen en de gevoeligheid ervan voor AB
B) AB moet worden toegediend in optimale doses en met dergelijke tussenpozen om te zorgen voor de aanmaak van therapeutische concentraties in het bloed en longweefsel
D) de behandeling van AB moet worden voortgezet tot het verdwijnen van intoxicatie, normalisatie van de lichaamstemperatuur (minimaal 3-4 dagen aanhoudende normale temperatuur), fysische gegevens in de longen, resorptie van inflammatoire infiltratie in de longen volgens röntgenstraling.
D) bij afwezigheid van het effect van AB binnen 2-3 dagen wordt het veranderd, in het geval van ernstige pneumonie wordt AB gecombineerd
E) het ongecontroleerde gebruik van AB-geneesmiddelen is onaanvaardbaar, omdat dit de virulentie van infectueuze agentia en vormen die resistent zijn tegen geneesmiddelen verhoogt
G) bij langdurig gebruik van AB, kan een tekort aan B-vitamines ontstaan als gevolg van een schending van hun synthese in de darm, wat een correctie van de vitamine-onbalans vereist; het is noodzakelijk om op tijd diagnose te stellen van candidiasis en intestinale dysbiose, die zich kunnen ontwikkelen bij de behandeling van AB
H) tijdens de behandeling, is het raadzaam indicatoren van de immuunstatus te bewaken, omdat behandeling van AB remming van het immuunsysteem kan veroorzaken.
Algoritme van empirische antibioticatherapie van door de gemeenschap verworven pneumonie (leeftijd van de patiënt tot 60 jaar): ampicilline (bij voorkeur amoxicilline) 1,0 g 4 maal per dag, als er een effect is - doorgaan met de behandeling gedurende 10-14 dagen, zo niet - voorschrijven: erythromycine 0,5 g 4 maal per dag / doxycycline 0,1 g 2 eenmaal per dag / Biseptol 2 tabletten 2 maal per dag gedurende 3-5 dagen, als er een effect is - doorgaan met de behandeling gedurende 10-14 dagen, zo niet - in een ziekenhuis en rationele antibioticatherapie.
Algoritme van empirische antibioticabehandeling van in de gemeenschap verworven secundaire pneumonie (de patiënt is ouder dan 60 jaar): 2e generatie cefalosporinen (cefaclor, cefuroxim) oraal of intramusculair gedurende 3-5 dagen, als er een effect is - doorgaan met de behandeling gedurende 14-21 dagen, zo niet - voorschrijven: erythromycine 0,5 g 4 maal per dag; summen 0,5 - 1,0 g per dag gedurende 3-5 dagen; er is een effect - doorgaan met de behandeling 14-21 dagen, geen effect - ziekenhuisopname en rationele antibioticatherapie.
4. Pathogenetische behandeling:
A) herstel van de drainagefunctie van de bronchiën: slijmoplossende middelen (bromhexine, ambroxol / lasolvan, bronchicum, zoethoutwortel 5-7 dagen), mucolytica (acetylcysteïne gedurende 2-3 dagen, maar niet vanaf de eerste dag); in ernstige gevallen van de ziekte, revalidatie bronchoscopie met 1% dioxidine-oplossing of 1% furagin-oplossing.
B) normalisatie van de tonus van de bronchiale spieren: in de aanwezigheid van bronchospasme zijn bronchodilatatoren aangewezen (euforfinum in / in infuus, verlengde theofylline binnenin, aerosol b2-adrenomimetica).
B) immunomodulerende therapie: Prodigiosan in geleidelijk toenemende doses van 25 tot 100 μg intramusculair met een interval van 3-4 dagen, een kuur van 4-6 injecties; T-activine 100 μg 1 keer in 3-4 dagen n / a; thymalin 10-20 mg / m 5-7 dagen; natriumnucleïnezuur 0,2 g 3-4 maal daags na de maaltijd; levamisol (decaris) 150 mg 1 keer per dag gedurende 3 dagen, daarna een pauze van 4 dagen; de cursus wordt 3 keer herhaald; adaptogens (eleutherococcus extraheren 1 theelepel 2-3 keer per dag, ginseng-tinctuur 20-30 druppels 3 keer per dag; Chinese citroengrastinctuur 30-40 druppels 3 keer per dag; interferon-preparaten (1 amp-gehalte wordt opgelost in 1 ml isotonisch natriumchloride, elke dag of om de andere dag gedurende 10-12 dagen geïnjecteerd in / m met 1 miljoen IE 1-2 keer per dag).
D) antioxidanttherapie: Vitamine E 1 capsule 2-3 maal daags oraal gedurende 2-3 weken; Essentiale 2 capsules 3 keer per dag gedurende de gehele periode van de ziekte; emoxipine 4-6 micron / kg / dag druppelt intraveneus op een zoutoplossing.
5. Bestrijding van intoxicatie: intraveneuze druppel gemodez (400 ml 1 keer per dag), isotone natriumchloride-oplossing, 5% glucose-oplossing; drink veel cranberry vruchtensap, vruchtensappen, mineraalwater; met ernstige intoxicatie - plasmaferese, hemosorptie.
6. Symptomatische behandeling:
A) hoestwiedt: voorgeschreven in de eerste dagen van de ziekte met een droge hoest (libexin 0,1 g 3-4 keer per dag, tusuprex 0,01-0,02 g 3 keer per dag).
B) koortswerende geneesmiddelen en pijnstillers, ontstekingsremmende geneesmiddelen (paracetamol 0,5 g 2-3 keer per dag, voltaren 0,025 g 2-3 maal daags)
7. Fysiotherapie, oefentherapie, ademhalingsoefeningen: inhalatietherapie (bioparox elke 4 uur, 4 ademhalingen per inhalatie, ontstekingsremmende afkooksels van kamille, hypericum in de vorm van inhalaties, acetylcysteïne); elektroforese van calciumchloride, kaliumjodide, lidaz, heparine op het gebied van de pneumonische focus; UHF elektrisch veld in een zwak thermische dosis, inductothermy, magnetron op een inflammatoire nidus; toepassingen (paraffine, ozoceriet, modder) en acupunctuur in de scheidingsfase van pneumonie; Oefeningstherapie (in de acute periode - positiebehandeling moet de patiënt 3-4 keer per dag op een gezonde zijde liggen om de beluchting van de longen van de patiënt te verbeteren, evenals op de buik om de vorming van pleurale verklevingen te verminderen; statische ademhalingsoefeningen met aansluitende oefeningen voor de ledematen en torso, oefeningen diafragmatische ademhaling); borstmassage.
8. Sanatoriumbehandeling en revalidatie.
In geval van milde minder belangrijke focale pneumonie, is de revalidatie van patiënten beperkt tot klinische behandeling en observatie in de kliniek. Patiënten met gevorderde, algemene pneumonie met ernstige intoxicatie, hypoxemie, evenals mensen met een trage loop van pneumonie en de complicaties ervan, worden naar een revalidatiecentrum (afdeling) gestuurd. Patiënten met een longontsteking worden naar lokale sanatoria ("Wit-Rusland", Minsk-regio, "Bug", "Alesya", regio Brest) en naar klimatologische resorts met een droog en warm klimaat (Yalta, Gurzuf, Zuid-Oekraïne) gestuurd.
ITU: tentatief HV-perioden in milde vorm van acute pneumonie 20-21 dagen; met een gematigde vorm 28-29 dagen; in ernstige vorm, evenals bij complicaties: 65-70 dagen.
Klinisch onderzoek: patiënten met longontsteking die werden ontslagen met klinisch herstel worden gedurende 6 maanden geobserveerd met onderzoeken 1, 3 en 6 maanden na ontslag uit het ziekenhuis; patiënten met een longontsteking met een langdurig beloop, die werden ontslagen met resterende klinische manifestaties van de ziekte, worden gedurende 12 maanden geobserveerd met onderzoeken na 1, 3, 6 en 12 maanden.