Het gebruik van geneesmiddelen tegen infectieuze chemotherapie bij ouderen

De hoge frequentie van infectieziekten bij ouderen, samen met de ongunstige prognose, rechtvaardigt hun wijdverspreide gebruik van de AMP. Deze laatste zijn een van de meest voorgeschreven (ongeveer 40%) geneesmiddelen in gespecialiseerde afdelingen voor langdurig verblijf van oudere patiënten. De benoeming van AMP in oudere leeftijdsgroepen is echter niet altijd klinisch verantwoord.

De beslissing over de benoeming van de AMP voor ouderen vereist de verplichte overweging van de kenmerken van deze leeftijdsgroep:
leeftijdsgebonden morfofunctionele veranderingen in verschillende organen en weefsels;
polymorbiditeit (de aanwezigheid van twee of meer ziekten);
chronisch verloop van vele ziekten;
medicamenteuze behandeling, waarbij het gebruik van (vaak lange) verschillende geneesmiddelen (geforceerde polyfarmacie) vereist is;
kenmerken van de klinische manifestaties van infectie;
meer frequente en ernstige medicijncomplicaties;
kenmerken van psychosociale status.

De keuze voor AMP bij ouderen wordt bepaald door verschillende factoren, waarvan de belangrijkste hieronder worden besproken.

Geschatte bepaling van de etiologie van infectie is het belangrijkste criterium bij de keuze van AMP. Dit is te wijten aan de noodzaak van een zo vroeg mogelijk begin van de behandeling, die gepaard gaat met een hoog risico op snelle progressie van infectieuze ontsteking, de ontwikkeling van complicaties, frequente decompensatie van comorbiditeiten, slechte prognose van de ziekte. Sterfte bijvoorbeeld in de eerste 30 dagen bij patiënten ouder dan 65 jaar met ernstige pneumonie, bij wie de eerste 8 uur na opname met antibiotica werd gestart, was significant lager in vergelijking met patiënten die het AMP op een later tijdstip gebruikten.

Klinische manifestaties van infectie bij oudere patiënten kunnen atypisch, niet-specifiek of helemaal afwezig zijn. Een van de kenmerken van de klinische manifestaties van geriatrische infecties is de frequente afwezigheid van koorts, de aanwezigheid van cognitieve stoornissen, het plotselinge begin van verwarring, de zwakke expressie van de lokale symptomen van de infectie. Vaak zijn de klinische symptomen van infectie bij ouderen, in het bijzonder met infecties van MEP, volledig afwezig.

Bij oudere mensen zijn er enkele kenmerken van de etiologie van infecties. Dus, als de veroorzakers van door de gemeenschap verworven pneumonie in de algemene populatie een vrij beperkt spectrum van micro-organismen zijn (S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae en C. pneumoniae), dan kunnen bij ouderen, samen met de bovengenoemde bacteriën, de veroorzakers van de ziekte en P. aeruginosa.

Ouderen vormen de grootste risicogroep voor tuberculose, afgezien van patiënten met een HIV-infectie. Sterfte door tuberculose neemt ook toe met de leeftijd. Het niveau bij ouderen is 10 keer hoger dan bij jongeren.

De meest typische geriatrische infecties zijn infecties van het IMP, de mortaliteit bij ouderen is 5-10 keer hoger dan bij jongeren. In tegenstelling tot jongere mensen die MVP-infecties hebben, voornamelijk bij seksueel actieve vrouwen, wordt deze infectie waargenomen bij oudere ouderen. De belangrijkste veroorzakers van infecties van het IMP zijn E. coli, Proteus spp., Andere enterobacteriën, minder vaak - Enterococcus spp., S. aureus. De meeste gevallen van MVP-infecties bij ouderen zijn geheim, vaak wordt asymptomatische bacteriurie gedetecteerd, wat problemen veroorzaakt bij de interpretatie en het beslissen of de antibiotische therapie aan te raden is.

Bijzondere situaties in de geriatrische praktijk zijn infecties bij mensen die in verpleeghuizen voor ouderen wonen. Ongeveer 75% van alle infecties bij hen zijn longontsteking, infecties van het IMP, infecties van de huid en weke delen.

Het spectrum van pathogenen van pneumonie bij mensen die op internaten verblijven omvat S. pneumoniae (12,9%), H. influenzae (6,4%), S. aureus (6,4%), M. catarrhalis (4,4%), familie Enterobacteriaceae (13,1%). De etiologie van pneumonie in dit cohort is niet altijd mogelijk om te bepalen, vanwege het veelvuldig onvermogen om een ​​voldoende monster van sputum voor onderzoek te verkrijgen. Een ander probleem is de moeilijkheid bij het detecteren van verschillen tussen microbiële kolonisatie door aerobe gram-negatieve micro-organismen en echte infectie. Het is bekend dat de frequentie en mate van kolonisatie van de orofarynx door gramnegatieve micro-organismen toeneemt met de leeftijd.

De farmacokinetische eigenschappen van AMP bij ouderen kunnen veranderen als gevolg van gelijktijdig optredende ziekten met de aanwezigheid van functionele aandoeningen van de nieren en de lever. Naast manifeste pathologieën (CRF, abnormale leverfunctie, enz.), Moeten ook leeftijdsgerelateerde veranderingen in de nieren en de lever die van invloed zijn op het metabolisme en de eliminatie van het AMP, worden overwogen. Het is bekend dat er bij veroudering sprake is van een afname van glomerulaire filtratie, waarmee rekening moet worden gehouden bij het voorschrijven van de ILA, uitgescheiden door de nieren. Bij het kiezen van AMP bij oudere patiënten met gelijktijdig CRF, heeft het de voorkeur om geneesmiddelen toe te dienen die in de lever worden gemetaboliseerd (macroliden, metronidazol) of een dubbele eliminatieweg hebben (cefoperazon). Voor een renale route is het noodzakelijk om de dosis te verlagen in verhouding tot de vermindering van glomerulaire filtratie.

De farmacokinetische interactie van AMP met andere geneesmiddelen is van bijzonder belang bij ouderen, die verschillende geneesmiddelen krijgen voor hun gelijktijdige pathologie (calcium, ijzer, NSAID-medicijnen, theofylline, enz.). De absorptie van fluoroquinolonen kan bijvoorbeeld verminderd zijn bij oudere patiënten die ijzer-, aluminium-, magnesium- en calciumpreparaten ontvangen in verband met de begeleidende pathologie.

Compliant farmacotherapie. Bij ouderen en ouderen heeft het de voorkeur om AMP te gebruiken, 1-2 keer per dag toegediend. Dit geldt met name voor injectiegeneesmiddelen, omdat het niet alleen een handig doseringsregime biedt, maar ook het risico op complicaties na de injectie (flebitis, hematomen) vermindert. Een enkele of dubbele inname van orale AMP draagt ​​bij aan een betere therapietrouw van oudere patiënten, die door een verminderd geheugen, visie en het ontbreken van, vaak externe controle problemen hebben bij het naleven van het voorgeschreven regime.

Resistentie tegen AMP komt vaker voor bij ouderen dan bij jongere mensen. Dit wordt mogelijk gemaakt door de polymorbiditeit van ouderen, vaker eerdere antibioticatherapie, vooral bij patiënten met herhaalde infectieuze exacerbaties van COPD of recidiverende infectie van het IMP, en ten slotte in internaten. Het wijdverspreide en vaak onredelijke gebruik van AMP draagt ​​niet alleen bij aan de vorming van resistentie tegen 'oud', maar ook aan relatief recentelijk verschenen geneesmiddelen, bijvoorbeeld tegen fluoroquinolonen. Daarom moet bij het kiezen van een ILA voor empirische therapie rekening worden gehouden met de lokale epidemiologie van antibioticaresistentie die heerst in de regio, het ziekenhuis of de afdeling.

De veiligheid van AMP is van bijzonder belang bij oudere patiënten als gevolg van gelijktijdig optredende, vaak meerdere, ziekten. Aldus komen bij mensen van seniele leeftijd de nefrotoxische en ototoxische effecten van aminoglycosiden vaker voor, wordt het nefrotoxische effect van hoge doses cefalosporines geregistreerd en is de toediening van cotrimoxazol geassocieerd met een hoger risico op neutropenie. Het is raadzaam om de dosis AMP te verlagen bij patiënten met aanzienlijk gewichtsverlies, vooral bij vrouwen. Bij het aanwijzen van de ILA die wordt uitgescheiden door de nieren, is een dosisaanpassing noodzakelijk rekening houdend met de creatinineklaring, die jaarlijks na 30 jaar met 1 ml / min afneemt. Het is noodzakelijk om met zorg voor ouderen te zorgen of, indien mogelijk, het gebruik van aminoglycosiden, amphotericine B, vancomycine te vermijden.

Om meer veiligheid te garanderen, heeft het meer de voorkeur om het AMP oraal of tijdig van de parenterale route van toediening naar het orale toe te dienen (staptherapie).

De criteria voor de overgang van de parenterale route van toediening naar de orale AMP moeten worden beschouwd als normale lichaamstemperatuur met een tweevoudige meting over de afgelopen 16 uur, een neiging om het aantal leukocyten te normaliseren, een subjectieve verbetering van de gezondheid, geen tekenen van verminderde absorptie. De optimale timing van de overgang van parenterale naar orale therapie is 48-72 uur. Gewoonlijk wordt de orale vorm van hetzelfde AMP overgedragen, maar een geneesmiddel dat dichtbij de parenterale AMP is, is mogelijk. Als ampicilline bijvoorbeeld parenteraal werd toegediend, werd amoxicilline oraal toegediend. Om hoge therapietrouw te waarborgen, moet de voorkeur worden gegeven aan ILA met een goede biologische beschikbaarheid en een geschikt doseringsregime (1-2 maal per dag). Moderne fluoroquinolonen, in het bijzonder levofloxacine, kunnen aan deze eisen voldoen. Momenteel zijn er talrijke gegevens over de hoge klinische en microbiologische werkzaamheid van levofloxacine als onderdeel van een graduele therapie vergelijkbaar met ceftriaxon en superieur aan de combinatie ceftriaxon of cefuroximaxetil in combinatie met erytromycine of doxycycline bij de behandeling van ernstige community-acquired pneumonie.

De kosten van het AMP, terwijl andere dingen gelijk zijn, is niet van weinig belang voor ouderen. Bij het beoordelen van hun financiële mogelijkheden moet de arts echter beseffen dat vaak het gebruik van goedkopere geneesmiddelen kan leiden tot onvoldoende effect, een langdurig beloop, de ontwikkeling van complicaties en uiteindelijk de behandeling duurder is. Uiteindelijk is de duurste AMP er één die geen effect heeft.

Antibiotica voor ouderen

P. Veyssier // Presse medicale 1997; 26 (1): 32-8

Antibioticatherapie bij oudere patiënten is urgent vanwege de zwakte van de afweermechanismen, de snelle ontwikkeling van de infectie en de connectie met comorbiditeiten. Tijdens de behandeling moet echter rekening worden gehouden met veranderingen in de farmacokinetiek, bijwerkingen die vaker voorkomen, het risico op geneesmiddeleninteracties. De keuze van het antibioticum en de dosering hangen af ​​van het type infectie, de conditie van het voedingsmiddel, de sociale status, comorbiditeit. Vanwege de toename van het aantal oudere en zeer oudere patiënten, moet in de toekomst in klinische anti-infectieuze studies worden voorzien in hun indeling in groepen.

Communale en nosocomiale infecties

Luchtweginfecties komen het meest voor bij niet-ziekenhuispathologie (50%), gevolgd door urinewegaandoeningen (25%), huid (17%) en gastro-intestinale (4%) infecties.

Ziekenhuisinfecties bij oudere patiënten komen vaker voor (15%) dan bij jonge, met name urineweginfecties na 65 jaar, waarbij E. coli, Pseudomonas spp., Enterococci een belangrijke rol spelen. Bij een lang verblijf in het ziekenhuis worden voornamelijk urineweginfecties (47%), luchtweginfecties (26%) en huidinfecties (14%) opgemerkt. De belangrijkste risicofactoren zijn polypathologie, het bestaan ​​van chronische bronchitis, een schending van het slikken, de aanwezigheid van een blaaskatheter.

Ernstige infecties bij oudere patiënten hebben een specifieke frequentie en ernst. Respiratoire infecties zijn vaak ernstig, of het nu gaat om superinfectie na influenza (100 gevallen per 100.000 na 85 jaar) of pneumonie, die 10 keer vaker voorkomen dan bij jonge patiënten, waarbij pneumococcus de belangrijkste veroorzaker is (30%), maar ook stafylokokken. (25% '), vooral bij langdurige ziekenhuisopname, met het bestaan ​​van neurologische aandoeningen, met eerdere luchtwegaandoeningen.

Bacteremie komt voor bij 10% van de gehospitaliseerde patiënten en meer dan de helft van hen is nosocomiaal; 55% van hen wordt veroorzaakt door gram-negatieve bacteriën. Sterfte - 25%. Endocarditis in ziekenhuizen komt tegenwoordig meer voor bij patiënten na 60 jaar. Bacteriële meningitis komt voor bij 1,2 van de 100.000, veroorzaakt door pneumokokken, gramnegatieve bacteriën en stafylokokken. Tuberculose bij patiënten boven de 65 is 1/3 van de geregistreerde gevallen. Huid- en weke delen infecties zijn goed voor 10,5%; in kostscholen. Infecties van het maagdarmkanaal komen ook vaak voor tijdens langdurige ziekenhuisopname van patiënten met virale infecties en diarree met een bacteriële aard. Ernstige manifestaties kunnen gebaseerd zijn op kolonisatie of infectie met Helicobacter, Clostridium difficile, Klebsiella oxytoca.

Bij oudere patiënten is er dus een vrij specifieke epidemiologie van infectie. Hieraan is het vaak atypische karakter van symptomatologie toegevoegd. Dit alles vereist een snelle benoeming van antibiotische therapie, rekening houdend met de plaats van infectie en de ingenomen medicijnen.

Reductie van beschermende krachten

Veroudering gaat gepaard met een afname van de natuurlijke weerstand. Er zijn immunologische stoornissen onder invloed van ondervoeding. Let ook op het effect op de immuniteit van comorbiditeiten en genomen medicijnen.

De functie van polynuclears is verminderd, de humorale respons op de infectie is verminderd, wat wordt bewezen door de verminderde mogelijkheid om een ​​reactie op het griepvaccin, het pneumokokkenvaccin en het hepatitis B-vaccin te ontwikkelen De cellulaire respons is eveneens verminderd. Een afname van het aantal en de functionele activiteit van lymfocyten, een afname van de enzymatische activiteit, een kwaliteit en hoeveelheid cytokinen, een afname en een vertraging in de huidreactie worden opgemerkt.

De voedingstoestand heeft een zeer belangrijk effect op de immuunrespons. Vaak is er een afname van de eiwit- en calorie-inname, die de afname van de productie van interleukine-1 en TNF (tumornecrosefactor) beïnvloedt. Er is een gebrek aan lipiden (een rol in de synthese van prostaglandinen), een gebrek aan sporenelementen en vitamines die betrokken zijn als antioxidanten (Vit E), in cellulaire immuniteit (Zn) en anti-infectieuze bescherming (Fe). Een belangrijke rol in de schending van beschermende mechanismen heeft gelijktijdige ziekten, zoals diabetes. Evenzo kunnen lokale factoren van invloed zijn op: de toestand van het slijmvlies bij obstructieve bronchopneumopathie, intestinale atrofie, chronische huidlaesies en droge ogen bevorderen infectie.

Sommige medicijnen hebben directe invloed op de immuunrespons (corticosteroïden). Geneesmiddelen kunnen ook met elkaar interageren en bijwerkingen veroorzaken.

Veranderende farmacologie met de leeftijd

GIT Absorptie

Het verandert niet significant, ondanks veranderingen in het maagdarmkanaal, resulterend in een afname van de secretie en mobiliteit van de maag en darmen. Een afname van de spiermassa (oudere patiënt, sedentaire patiënt) kan leiden tot een afname in diffusie na i / m-injectie. Veranderingen gerelateerd aan het tijdstip van inname van het antibioticum zijn erg belangrijk: inname met voedsel vertraagt ​​de absorptie, verlaagt de piekserumconcentraties. Antacida vertragen de absorptie van tetracyclines, chinolonen, evenals H2-receptorantagonisten, protonpompremmers. Absorptie varieert met roken, gebrek aan vit. C. Met behulp van Fe, Zn, kunnen vitamines een verschil maken. Het is voldoende om geen antibiotica te nemen tijdens de maaltijd en aanvullende voedingssupplementen te nemen. De parenterale toedieningsweg aan het begin van de behandeling lijkt de voorkeur te verdienen.

distributie

Het varieert met cardiale output, maar ook als gevolg van veranderingen in de weefsels. In water oplosbare geneesmiddelen hebben een kleiner verdelingsvolume, in vet oplosbaar - meer. Dit is belangrijk voor de selectie van de dosis (het is bijvoorbeeld noodzakelijk om de dosis pefloxacine te verlagen, waarbij het verdelingsvolume wordt verminderd). Voor antibiotica die significant aan plasmaproteïnen binden, kan een daling van albumine in het bijzonder een verdubbeling van de concentratie in de vorm van een vrij geneesmiddel op het doelniveau met zich meebrengen. Het effect van dit mechanisme kan worden verbeterd als de patiënt gelijktijdig geneesmiddelen gebruikt die het antibioticum van zijn bindingsplaats verdringen. Evenzo kunnen eiwitverzadiging en concentratieverhogingen worden waargenomen, met een verhoogd risico op bijwerkingen.

metabolisme

Het omvat de functie van de lever en zijn enzymsystemen. Het metabolisme van de lever verandert met de leeftijd op verschillende manieren. Er is een daling geassocieerd met een afname in gewicht en hepatische productie in plaats van een afname van de activiteit van oxidatieve enzymen.

Geneesmiddelinteracties zijn erg belangrijk. Bij oudere patiënten moet voorzichtigheid worden betracht bij het gebruik van metaboliseerbare geneesmiddelen, vooral als hepatische enzymremmers of inductoren worden toegevoegd.

eliminatie

Galuitscheiding is de hoofdroute voor metaboliseerbare geneesmiddelen tegen infecties. Voor niet-metaboliseerbare geneesmiddelen is dit pad secundair. De nierweg omvat zoveel antibiotica. Isolatie is afhankelijk van glomerulaire filtratie, tubulaire secretie en totaal bloedvolume, die elk jaar met ~ 5-1,0% afnemen. Verminderde nierfunctie komt niet noodzakelijk met de leeftijd voor. In dezelfde leeftijdsgroep zijn er significante variaties, afhankelijk van het feit of de patiënt al dan niet poliklinisch is, de toestand van het cardiovasculaire systeem, comorbiditeiten. Het bestaan ​​van een septische toestand, acute pathologie brengt organische of functionele abnormaliteiten met zich mee. De nierfunctie moet worden gemeten en gevolgd en de aandoening kan een aanzienlijke verandering in de dosis of het interval tussen de doses met zich meebrengen, waarbij de behandeling in onstabiele situaties wordt aangepast. De dosering moet worden gecontroleerd om toxische concentraties te voorkomen.

Frequentere problemen met tolerantie

Bijwerkingen van antimicrobiële geneesmiddelen komen vaker voor bij oudere patiënten en het innemen van verschillende medicijnen kan het risico op allergieën verhogen. Koshennye en pulmonale bijwerkingen van furadonine, allergie voor sulfonamiden komen vaker voor bij ouderen dan bij jongere patiënten, terwijl overgevoeligheid voor penicilline minder vaak voorkomt.

Gastro-intestinale microflora en metabolisme

GIT-microflora-onderdrukking kan optreden en dit leidt tot veranderingen die verband houden met een verzwakte darmflora, waaronder kolonisatie en mogelijke infectie door Gram-negatieve bacteriën of Candida. Vooral is het noodzakelijk stil te staan ​​bij pseudomembraneuze colitis veroorzaakt door Clostridium difficile na clindamycine, ampicilline, parenteraal of oraal toegediende cefalosporines. Bovendien wordt colitis ulcerosa veroorzaakt door Klebsiella oxytoca waargenomen na amoxicilline.

Bij gebruik van cefalosporines met een tetrazolthiolgroep bestaat er een risico op een verminderd vitamine K-metabolisme, maar hypopotrombinemie kan worden waargenomen bij het gebruik van veel antibiotica bij oudere patiënten met ondervoeding, parenterale voeding, blootstelling aan microflora of metabolisme (geneesmiddelinteractie).

Giftige effecten

Nefrotoxiciteit en ototoxiciteit lijken ernstiger. Kortstondige behandeling, vermindering van het aantal injecties is noodzakelijk na 60 jaar met aminoglycosiden, ongeacht de functie van de nieren. Dit vermindert het aantal complicaties van dit type.

Vermindering van lichaamsvloeistoffen, septische shock, interactie met andere nefrotoxische geneesmiddelen verhoogt het risico op complicaties.

Cochleaire en / of vestibulaire ototoxiciteit zijn niet omkeerbaar. Deze toxiciteit is cumulatief en komt overeen met de duur van de behandeling. Factoren die gunstig zijn voor de manifestatie ervan zijn functioneel nierfalen, combinatie met vancomycine, lisdiuretica, macroliden, salicylaten, chinidines, cisplatine.

Toxiciteit op het niveau van het zenuwstelsel, zowel perifeer (isoniazide, furanen), en met name centraal, met hoofdpijn, slapeloosheid, verwardheid, psychische stoornissen, vooral manifest bij gebruik van fluorochinolonen, waarvan de dosis bij oudere patiënten moet worden verlaagd, inclusief metaboliseerbare geneesmiddelen ( ciprofloxacine, pefloxacine). Epileptische aanvallen kunnen worden waargenomen met het gebruik van deze geneesmiddelen, evenals bèta-lactams. Het is noodzakelijk om het risico van verhoging van de dosis te benadrukken, wat soms gerechtvaardigd is (pneumokokken, minder gevoelig of resistent tegen penicilline).

Hepatotoxiciteit van macroliden met 14 koolstofatomen en beta-lactams wordt minder vaak waargenomen dan aandoeningen van het maagdarmkanaal (misselijkheid), soms geassocieerd met een direct effect (macroliden) op gastro-intestinale kinetiek (diarree). Verhoogde doses die nodig zijn voor sommige infecties (Helicobacter) zijn soms moeilijk toe te passen.

Spierverschijnselen en in het bijzonder tendopathieën veroorzaakt door fluoroquinolonen, die vaak voorkomen bij oudere patiënten, vereisen duidelijke indicaties en dosering. Hetzelfde geldt voor het risico van fotosensitiviteit; metabole aandoeningen (hypernatriëmie met carbenicilline en vooral hypokaliëmie met fosfomycine en carbenicilline) kan het risico op hartritmestoornissen verhogen.

Al deze manifestaties komen vaker voor in het geval van combinaties die slecht zijn geselecteerd vanuit het oogpunt van geneesmiddelinteracties.

Geneesmiddelinteracties

Geneesmiddelen kunnen interageren in verschillende fasen van hun verblijf in het lichaam.

In de absorptiefase

Interferentie betreft voornamelijk antacida en antibiotica toegediend per os met de vorming van metaalchelaten (tetracyclines en ijzer, Zn, Ca) met een afname van de biologische beschikbaarheid (tetracyclines, rifampicine, chinolonen) (geen bèta-lactams). Alleen de absorptie van veresterde beta-lactams is gevoelig voor een toename van de pH, dit geldt niet voor prodrugs of chinolonen of macroliden. Azolen zijn erg gevoelig en mogen niet worden gebruikt met maagzuurremmers.

Evenzo is er interactie gerelateerd aan de gastro-intestinale transportsystemen. Beta-lactams, geabsorbeerd door actief transport van dipeptiden, worden slechter (en reciproque) geabsorbeerd bij gebruik van amiloride, ACE-remmers.

In de distributiefase

Het wordt gedomineerd door interacties op basis van eiwitbinding. Om de interactie significant te maken, is het noodzakelijk dat het antibioticum een ​​verhoogd niveau van binding heeft, een klein verdelingsvolume. Een toename van de vrije fractie brengt een toename van de hoeveelheid geneesmiddelbinding aan de receptoren met zich mee. Geneesmiddelen die later verschenen, geven deze interactie zelden. Er kan een toename van het effect van coumarines zijn bij gebruik van sulfonamiden, geleidingsstoornissen bij gebruik van ceftriaxon en verapamil. Interacties kunnen worden uitgevoerd met weefselproteïnen (remming van levermetabolisme en / of tubulaire secretie van methotrexaat door amoxicilline), op het niveau van weefselpenetratie (verbeterd door N-aceticistine), op het receptorniveau (chinolon vervangt GABA, fenbufen verhoogt de receptoraffiniteit voor chinolonen).

In de eliminatiefase

Deze interactie treedt met name vaak op in het proces van biotransformatie in de lever met een groot aantal geneesmiddelen die actief zijn in het cytochroomsysteem. Rifampicine is een enzyminductor, evenals sommige anti-epileptica.

Het kan de activiteit van azolen, dapson en calciumblokkers verminderen. Sommige producten zijn remmers, bindend aan cytochromen (de binding is reversibel) en blokkeren ze. Macrolides (C14) modificeren de uitscheiding van theofylline, warfarine, zopiclon, cyclosporine. Azolen remmen het metabolisme van substraten door cytochroom P 450 isoenzymen: benzodiazepine, terfenadine, cyclosporine, antiproteases. Over het algemeen is de noodzaak om de doses van door de lever uitgescheiden antibiotica te veranderen, minder dan voor antibiotica die door de nieren worden uitgescheiden. De dosis aminoglycosiden is noodzakelijkerwijs verlaagd, rekening houdend met het risico van toxiciteit. Aan het begin van de behandeling worden antibiotica parenteraal gebruikt om een ​​snelle bacteriedodende werking te garanderen. Gebruik om praktische redenen drugs bij oudere patiënten 1-2 p. per dag.

Gebruikte antibiotica

Tabel 1
Farmacokinetiek en dosering van sommige antibiotica bij oudere patiënten

T_1/2h als de klaring 1 mg / dL is

Gebruik in combinatie met anticonvulsiva, maagzuurremmers, H2-receptorblokkers, protonpompremmers, theofylline, anticoagulantia

Factoren die van invloed zijn op het voorschrijven van antibiotica bij oudere patiënten:

• Voeding (eiwitbinding)
• Gebruikte combinaties
• De volgende pathologie: verminderde hartproductie, verminderde nierfunctie, leverfunctiestoornis
• Modus schendingen
• Mogelijke ernst van infectie

Toewijzingsregels

De keuze van de behandeling is afhankelijk van de ziekteverwekker, indien bekend, de plaats van infectie, de toestand van de patiënt (geschiedenis, comorbiditeit). De keuze van het antibioticum is vaak empirisch gebaseerd op de potentiële ziekteverwekker, de gebruikelijke gevoeligheid voor antibiotica, het risico op bijwerkingen en de economische levensvatbaarheid van de keuze.

De behandeling is urgent, met een breed-spectrumgeneesmiddel dat rekening houdt met gram-negatieve bacteriën bij patiënten met slechte fysieke of neuropsychiatrische aandoeningen of nosocomiale infecties in het geval van respiratoire of abdominale pathologie.

In sommige gevallen (community-acquired urineweginfecties en luchtweginfecties) kan een smal spectrum antibioticum worden gebruikt.

Begin van de behandeling bij ernstige pathologie moet worden met parenterale toediening om voldoende concentraties en snelle bactericide te garanderen.

Bij bedlegerige patiënten in / in het pad verdient de voorkeur boven / m. Thuis kan parenterale i / m-behandeling snel worden vervangen door orale toediening.

De vraag naar de combinatie van verschillende antibiotica komt voor bij ernstige infecties met de mogelijke deelname van anaëroben, bijvoorbeeld bij intra-abdominale infecties. De patiënt moet in het ziekenhuis worden opgenomen. Er zijn indicaties voor het gebruik van metronidazol of clindamycine of cefoxitine. Bij ernstige infecties bij oudere patiënten, bijvoorbeeld bij nosocomiale infecties, maar ook bij infectieuze shock, kan aminoglycoside worden gecombineerd met bèta-lactam en het wordt 1 of 2 p toegediend. per dag tijdens het bewaken van de plasmaconcentraties, kortstondig.

Bij een patiënt met neutropenie kan de toevoeging van een glycopeptide, bijvoorbeeld vancomycine (met plasmaconcentratiecontrole) of teicoplanine, worden besproken. Bij patiënten met een minder ernstige aandoening, maar met een mogelijke infectie veroorzaakt door Gram-negatieve bacteriën en verdachte Pseudornonas spp., Kan Klebsiella spp "Acinetobacter spp., Derde generatie cefalosporinen, ticarcilline / clavulanaat, monobactams, worden gebruikt als een eerstelijnsbehandeling in combinatie met aminoglycosiden.

In het geval van gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen, vanwege het risico op geneesmiddelinteracties, is het raadzaam om de plasmaconcentratie van theofylline, digoxine, carbamazepine te controleren.

Dosis aanpassing

Als er geen eiwitbinding of farmaco-dynamische modificaties zijn, is de dosisverandering voor geneesmiddelen met een brede therapeutische index evenredig met de kinetiek van eliminatie. Als de klaring met 40% afneemt, moet u de dosering met 40% verlagen, met dezelfde toedieningsintervallen. U kunt ook het interval tussen injecties verhogen zonder de hoeveelheid geneesmiddel te veranderen: dit verhoogt het verschil tussen de maximale en minimale concentraties.

Voor geneesmiddelen met een smalle therapeutische index, met een hoog risico op toxiciteit, is het noodzakelijk om de concentratie in plasma te controleren, met name aminoglycosiden, vancomycine, teicoplanine en amphotericine.

Als het volume antibioticumverdeling bij een oudere patiënt wordt verminderd, wordt de dosis in verhouding tot het distributievolume gewijzigd.

Voor geneesmiddelen die matig gebonden zijn door eiwitten, is het moeilijk om de dosering te veranderen. Als we kijken naar de gegevens met betrekking tot de connectie met eiwitten bij ouderen, dan kan deze verandering met betrekking tot antibiotica nog steeds minder belangrijk zijn dan bij het gebruik van andere geneesmiddelen. In de praktijk moet een oudere patiënt gewoonlijk niet-metaboliseerbare geneesmiddelen gebruiken die door de nieren worden uitgescheiden, laag-toxisch. Aanpassing van de dosis is om deze te verlagen in 2 p. bij een patiënt met een creatinineklaring lager dan 50 ml / min.

conclusie

De frequentie en de ernst van infecties bij oudere patiënten zijn zodanig, met name in het geval van slechte voeding en de vele geneesmiddelen die worden ingenomen, dat het noodzakelijk is om snel bacteriedodende geneesmiddelen te gebruiken, vaak empirisch het probleem van effectieve blootstelling aan het pathogeen in de bron van infectie oplossen, rekening houdend met de kinetiek en biologische beschikbaarheid van het product. Het is evenzeer noodzakelijk om de ongewenste effecten van interactie en toxiciteit te beperken, vaker dan bij jongeren. De ontwikkeling van de samenleving, het belang van infecties bij oudere patiënten, vereisen de implementatie van klinische studies bij infectieziekten, zowel in de ambulante als in de klinische praktijk, om de effectiviteit van de geneesmiddelen te evalueren en ervoor te zorgen dat er geen specifieke bijwerkingen zijn in deze patiëntenpopulatie.

Regels voor de selectie van antibiotica voor bronchitis

Bronchitis is een gevaarlijke ziekte van het ademhalingssysteem, waarbij de ontsteking zich verspreidt naar de bronchiën. In de moderne medische praktijk worden antibiotica veel gebruikt: in het geval van bronchitis bij volwassenen en kinderen, hebben ze hun doeltreffendheid al lang bewezen. Om de behandeling sneller en effectiever te maken, is het noodzakelijk om de juiste medicijnen te kiezen. Zijn antibiotica nodig voor bronchitis? Zo ja, wat is beter om te kiezen? Alles in orde.

Kenmerkend voor de ziekte

Deze ziekte wordt gekenmerkt door het optreden van ontstekingsprocessen in de onderste luchtwegen (in de bronchiën). De complexiteit en duur van het beloop van de ziekte hangen in de regel af van wie of wat het heeft veroorzaakt. De meest voorkomende ziekteverwekkers zijn:

• virussen;
• bacteriën;
• in zeldzame gevallen allergenen.

De basis van de moderne geneeskunde - het document "Internationale classificatie van ziekten" - beschrijft twee soorten bronchitis:

Het is een diffuse ontsteking van het slijmvlies van de luchtpijp en de bronchiën. Hyperfunctie van de secretoire klieren wordt genoemd, waardoor de uitscheiding van bronchiaal slijm toeneemt, een vochtige hoest verschijnt en het sputum actief vertrekt. Het is belangrijk om het te voltooien, anders zullen er onaangename gevolgen zijn.

Als acute niet overgaat, ontwikkelt het zich tot chronisch. De nederlaag van de bronchiën vordert en brengt de herstructurering van het secretoire apparaat van het slijmvlies met zich mee. Tegelijkertijd komt er een grote hoeveelheid slijm vrij en verliezen de bronchiën hun beschermende en reinigende functies.

Informeel is er een derde type ziekte - obstructieve bronchitis. Het wordt gekenmerkt door laesies van de bronchiën van middelgrote en kleine omvang met hun daaropvolgende blokkering als gevolg van oedeem van het slijmvlies. Tegelijkertijd heeft de patiënt hypoventilatie, kortademigheid, piepende ademhaling, piepende ademhaling in de borst.

Alle drie typen van de ziekte zijn zeer verschillend om redenen van voorkomen en pathogenese, ze hebben ongelijke symptomen en de behandeling suggereert verschillende dingen.

Daarom worden antibiotica, met bronchitis, individueel geselecteerd op basis van het type ziekte en de vorm van het beloop.
Opmerking: voor de behandeling van patiënten met acute, chronische en obstructieve vormen van de ziekte worden verschillende geneesmiddelen gebruikt. Een remedie die acute bronchitis kan genezen, blijkt mogelijk krachteloos over chronisch te zijn.

Een andere belangrijke nuance - de behandeling van bronchitis met antibiotica is alleen effectief als de ziekte wordt veroorzaakt door bacteriën. Als de aard van de ontsteking viraal is, moeten antivirale geneesmiddelen worden gebruikt.

De belangrijkste groepen antibiotica

Heb ik een antibioticum nodig voor bronchitis? Therapie voor deze ziekte omvat niet altijd het gebruik van antimicrobiële middelen. Bij de behandeling van de milde vorm geven ze af met krachtige geneesmiddelen. En als de ziekte niet verdwijnt, moet u hulp zoeken bij krachtigere geneesmiddelen.

Patiënten met deze diagnose krijgen alleen antibiotica voorgeschreven op basis van de resultaten van sputumtesten. Eerst wordt bacteriologisch zaaien uitgevoerd, waarbij artsen uitvinden tegen welke medicinale vorm deze bacteriën resistent zijn en welk geneesmiddel het meest effectief is bij het bestrijden van de ziekte.
Let op: de analyse duurt enkele dagen. Om te voorkomen dat de ziekte voortschrijdt, schrijft de arts breedspectrumantibiotica voor de patiënt voor deze periode.
Op basis van de resultaten, bepaalt de longarts reeds welke antibiotica voor bronchitis de patiënt moet worden voorgeschreven en hoeveel dagen deze moeten worden ingenomen. Dit houdt rekening met de leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van bijkomende ziekten en de gevoeligheid voor allergieën.

Moderne antibiotica zijn onderverdeeld in de volgende groepen:

• macroliden;
• penicillines;
• tetracyclines;
• fluoroquinolonen;
• cefalosporinen;
• carbapenems.

Opgenomen in de lijst met groepen geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van bronchitis.

Een paar woorden over de effectiviteit van antibiotica

Patiënten wordt vaak gevraagd om het meest effectieve medicijn aan hen voor te schrijven, zodat bronchitis vaker zal overgaan. Wanneer mensen naar een dokter gaan om te vragen wat het meest effectieve antibioticum is voor bronchitis, kan de arts geen antwoord geven. En dat allemaal omdat verschillende vormen van de ziekte worden behandeld door verschillende groepen antibacteriële middelen:

1. Behandeling van purulente bronchitis wordt uitgevoerd met macroliden, penicillines, fluoroquinolonen en cefalosporines.
2. Welke antibiotica om te drinken met acute bronchitis? Bij acute bronchitis bij volwassenen worden gewoonlijk macroliden, fluorchinolonen en tetracyclines voorgeschreven.

Antibiotica voor bronchitis worden niet alleen intramusculair ingespoten, maar ook gebruikt voor inhalatie. Wat voor medicijn inhaleren? De onderstaande lijst toont de namen van goedkope antibacteriële middelen die worden gebruikt voor inhalatie:

Therapie met oplossingen van deze geneesmiddelen wordt uitgevoerd met behulp van een vernevelaar - een speciaal apparaat voor inhalatie. Het gebruik van een vernevelaar is de beste manier om medicijnen rechtstreeks aan de lagere luchtwegen toe te dienen.

Nieuwste generatie

Zoals uit de praktijk blijkt, zijn antibiotica van alle generaties vrijwel gelijk aan de ziekte. Tegenwoordig blijft echter het voordeel voor de nieuwste generatie antimicrobiële middelen.

Nieuwe generatie antibiotica heeft de volgende voordelen:

1. Gebruiksgemak.

Voorbereidingen van de eerste generatie moeten 3-4 keer per dag worden genomen, terwijl de laatste generatie medicijnen voldoende is om één of twee keer per dag te nemen.

Bij bronchitis heeft het antibioticum van de nieuwe generatie relatief weinig contra-indicaties en heeft het minder bijwerkingen.

1. Grote selectie vrijgaveformulieren.

De nieuwste generatie antibiotica is niet alleen verkrijgbaar in de vorm van tabletten, capsules en intramusculaire / intraveneuze injecties, maar ook in de vorm van siropen en medische pleisters.

Daarom proberen moderne artsen de nieuwste generatie medicijnen voor te schrijven aan hun patiënten, zoals:

• sumamed;
• amoxiclav;
• Unidox Solutab;
• rulid;
• Avelox;
• ceftazidime;
• Lincomycin.

Deze en andere geneesmiddelen hebben bewezen effectief te zijn.

macroliden

Macroliden worden beschouwd als "lichte" geneesmiddelen met een relatief korte lijst met contra-indicaties. Deze groep antimicrobiële stoffen werkt op:

Het is toegestaan ​​om deze antibiotica te gebruiken voor bronchitis bij kinderen jonger dan één jaar. De enige uitzonderingen zijn die met clarithromycine. Ze mogen niet worden gegeven aan kinderen jonger dan zes maanden.

Voor de behandeling van een ziekte worden de volgende macroliden gebruikt:

1. Sumamed - gecontra-indiceerd voor personen onder de 18 jaar oud, ouderen en zwangere vrouwen worden benoemd door de arts.
2. Hemomitsin - tabletten en capsules zijn gecontra-indiceerd bij kinderen jonger dan 12 jaar. Suspensie is van toepassing op kinderen vanaf 6 of 12 maanden (de arts schrijft de dosering voor).
3. Klacid is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.
4. Clerimed - pillen zijn gecontra-indiceerd voor kinderen jonger dan 12 jaar oud.
5. Verrekijker - gecontra-indiceerd in het eerste trimester van de zwangerschap.
6. Azitral is gecontra-indiceerd bij kinderen jonger dan 12 jaar.

Volgens de artsen zijn macroliden de beste antibiotica voor bronchitis die zich in milde vormen voordoen.

Elk medicijn heeft zijn eigen kenmerken, dus ze worden uitsluitend door een arts aangewezen.

amoxicilline

Amoxicilline is een vertegenwoordiger van de penicilline-serie, waarvan het absolute voordeel is dat het in staat is om snel en in de juiste hoeveelheden in de longen te accumuleren.

Natuurlijk zijn natuurlijke antibiotica (penicillines gesynthetiseerd door schimmels) effectiever. Amoxicillinen (vooral in combinatie met clavulanaat) zijn echter beter bestand tegen de effecten van bacteriële enzymen. Bovendien is het werkingsspectrum van deze geneesmiddelen breder dan dat van penicilline van natuurlijke oorsprong.

Tegen bronchitis worden dergelijke medicijnen gebruikt:

Drink amoxicilline in combinatie met clavulanaat:

Deze antibiotica zijn niet de krachtigste, maar ze zijn geschikt voor de behandeling van bronchiale inflammatie bij kinderen. Juiste dosering voorgeschreven door de arts.

Als de ziekte niet lang weggaat met de behandeling van amoxicilline, schrijft de arts een sterker antibioticum voor.

tetracyclines

Tetracycline preparaten worden gebruikt voor bronchitis bij volwassenen en kinderen ouder dan 9 jaar. Tetracyclines hebben een grote lijst met contra-indicaties. Een relatief veilige vertegenwoordiger van deze groep is doxycycline, onderdeel van Unidox Solutab. Ze behandelen ontstekingen van verschillende gradaties van complexiteit.

Tetracyclines zijn actief met betrekking tot:

• stafylokokken;
• leptospiren;
• rickettsiae;
• intracellulaire protozoa.

Tetracycline-antibiotica worden niet gebruikt voor de behandeling van bronchitis bij kinderen jonger dan 9 jaar, omdat de geneesmiddelen van deze serie in het botweefsel worden gegeten en geel worden geverfd. En tijdens deze periode vormden de kinderen gewoon de tanden.

Fluoroquinolone-groep

Fluoroquinolonen worden alleen bij volwassenen behandeld. Alle geneesmiddelen in deze groep zijn strikt gecontra-indiceerd voor personen jonger dan 18, zwanger en zogend. Als een vrouw tijdens de zwangerschap of tijdens de periode van borstvoeding medicijnen van de fluoroquinolon-groep dronk, is de kans groot dat de hersenen van het kind beschadigd raken.

Als purulente bronchitis aan de patiënt wordt toegediend, wordt de behandeling uitgevoerd door een geneesmiddel van de tweede generatie, ciprofloxacine. Dit antibioticum voor bronchitis bij volwassenen wordt vaak gebruikt, het wordt gewaardeerd om zijn vermogen om een ​​breed scala van pathogenen te bestrijden. Het effect van medicijnen op het lichaam is goed bestudeerd. Deze antibiotica worden het meest gebruikt voor acute bronchitis.

Bij een ontsteking van de luchtwegen zijn zulke goede middelen van de fluorochinolongroep toegestaan ​​als:

Dit zijn effectieve antibiotica voor bronchitis, langdurig en niet-verslavend.

cefalosporinen

Vergeleken met macroliden, penicillines en tetracyclines zijn de preparaten uit deze reeks actiever. Zelfs patiënten met ziekten van het zenuwstelsel, spijsvertering en bloedsomloop kunnen de ziekte behandelen met antibiotica van deze groep. Cefalosporinen helpen de chronische vorm van de ziekte in ernstige vorm te genezen.
Opmerking: voor de behandeling van ouderen die worden voorgeschreven om antibiotica van de tweede generatie te gebruiken - cefuroxim.
Cefalosporinen zijn belangrijk voor de behandeling van bronchitis veroorzaakt door een gemengde infectie. Geneesmiddelen in deze groep worden ook gebruikt bij de behandeling van pneumonie.

Om te bepalen welk antibioticum in een bepaald geval beter is, wordt er noodzakelijkerwijs backwater uitgevoerd. Hoewel bij ernstige symptomen, een volwassene onmiddellijk een van de breed-spectrum medicijnen krijgt voorgeschreven:

Voor de behandeling van bronchitis bij volwassenen en kinderen wordt gebruikt:

De geneesmiddelen van deze groep behandelen ook bronchitis, waarvan de symptomen niet volledig konden worden overwonnen.

Gebruik van cefalosporines is veilig tijdens de zwangerschap, hoewel de aanstaande moeder een arts moet raadplegen. Het drinken van antibiotica voor bronchitis is ook toegestaan ​​aan moeders die borstvoeding geven.

carbapenems

Behandeling met antibiotica in deze groep is snel en succesvol. Carbapenems zijn de sterkste klasse van antibacteriële middelen, werkzaam tegen de meeste bekende bronchitispathogenen in de geneeskunde. Enzymen die door pathogenen worden uitgescheiden, beschadigen de structuur van het geneesmiddel niet en veroorzaken geen disfunctie.

De lijst van antibiotica uit de groep van carbapenems toegestaan ​​voor bronchitis:

Ze worden gebruikt in reanimatiepraktijken voor de behandeling van bijzonder complexe en verwaarloosde gevallen. Er is geen leeftijdsgrens: deze antibiotica worden behandeld bij volwassenen, adolescenten en kinderen.

conclusie

Bronchitis is een gevaarlijke ziekte die, bij gebrek aan een tijdige en hoogwaardige behandeling, een chronisch ontstekingsproces kan veroorzaken in het longgebied.

Behandeling van volksremedies kan alleen als hulpmaatregel worden gebruikt. "Grootmoedersfondsen" brengen vaak schade toe aan de patiënt en verergeren zijn situatie alleen maar.

Daarom is het belangrijk om te weten welke medicijnen u moet innemen in geval van ziekte bij volwassenen en kinderen. Als u geneesmiddelen op de juiste manier kiest, zullen de vreselijke gevolgen van de ziekte zich niet manifesteren en hoeft de patiënt zelf geen behandeling te ondergaan.

Antibiotica voor ouderen

Ouderen zijn een zeer kwetsbare categorie van patiënten. De inname van antibacteriële middelen bij deze mensen moet worden uitgevoerd onder toezicht van de behandelende arts. Hoe beïnvloedt leeftijd de kenmerken van antibioticabehandeling:

Wisselkoersprocessen

Naarmate de leeftijd vordert, vertraagt ​​de snelheid van metabolische processen in het lichaam en worden geneesmiddelen veel langzamer geëlimineerd dan bij jonge. Daarom kan de gebruikelijke dosis toxisch zijn. Doseringen van antibacteriële geneesmiddelen zouden minder moeten zijn dan die aanbevolen bij de behandeling van een vergelijkbare ziekte bij een jonge gezonde persoon.

Lever- en nieraandoening

Na verloop van tijd verzamelt elke persoon zijn "bagage" van chronische ziekten. De lever en nieren zijn organen die metaboliseren en geneesmiddelen uit het lichaam verwijderen nadat ze een bacteriedodend effect hebben gehad. Als deze organen niet in orde zijn, kan het effect van de medicijnen vervormd zijn, ze kunnen in het lichaam blijven hangen en ook een toxisch effect hebben.

Gelijktijdige ziekten en medicatie

Oudere patiënten hebben meestal een aantal chronische ziekten en nemen in verband daarmee verschillende medicijnen (meestal voor de behandeling van hartaandoeningen, diabetes, enz.). Deze geneesmiddelen kunnen een wisselwerking hebben met antibiotica, die ook hun effect kunnen beïnvloeden (het kan toenemen of afzwakken).

Eigenaardigheid van infectieziekten

Op zichzelf gaan infectieziekten, in verband waarmee een bejaarde persoon antibiotica gebruikt, enigszins anders. Vaak is de aard van de infectie verborgen, de cursus is langdurig en langer. Daarom is een enkele kuur met antibacteriële medicijnen soms niet effectief en zijn herhaalde kuren vereist. Een ziekte zoals diabetes mellitus, die niet ongebruikelijk is in de oudere leeftijdsgroep, heeft grote invloed op het verloop van ontstekingsprocessen. Behandeling van pneumonie of pyelonefritis kan bij deze patiënten een groot probleem zijn vanwege de langdurige aard van het proces.

Gebruik pijnstillers

Veel oudere patiënten gebruiken grote hoeveelheden analgetica (ketorol, ibuprofen, paracetamol) vanwege verschillende aandoeningen van de wervelkolom, gewrichten, enz. En deze medicijnen werken samen met antibiotica en kunnen een negatief effect hebben op de lever, de nieren en het menselijke hematopoëtische systeem. Daarom moet het gelijktijdig gebruik van analgetica en antibiotica uiterst voorzichtig zijn.

Verschillende cognitieve stoornissen

Net als bij andere geneesmiddelen, kunnen ouderen problemen ondervinden bij het nemen van antibiotica vanwege gezichtsstoornissen, geheugenstoornissen en andere leeftijdsgerelateerde kenmerken.

Antibiotica bij oudere patiënten is een zeer ernstige zaak, de behandeling moet plaatsvinden onder de verplichte supervisie van een arts. Aan het einde van de loop van het medicijn is controle van bloed- en urinetests wenselijk.

Beginselen van antibioticatherapie van door de gemeenschap verworven pneumonie bij oudere patiënten

Welke pathogenen van pneumonie zijn het meest typerend voor ouderen? Wat zijn de principes van antibioticakeuze bij ouderen? Een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van acute pneumonie is ouderen en ouderdom, wat van bijzonder belang is vanwege

Welke pathogenen van pneumonie zijn het meest typerend voor ouderen?
Wat zijn de principes van antibioticakeuze bij ouderen?

Een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van acute pneumonie is ouder en ouder, wat van bijzonder belang is vanwege de toename van de levensverwachting in de ontwikkelde landen. Longontsteking bij oudere en seniele patiënten is een ernstig probleem vanwege de significante frequentie, moeilijkheidsgraad van diagnose en behandeling en hoge mortaliteit. In de leeftijdsgroep ouder dan 60 varieert de incidentie van pneumonie van 20 tot 40 gevallen per 1000 inwoners. In Moskou is de prevalentie van door de gemeenschap verworven pneumonie bij ouderen en seniel 17,4 per 1000. In de afgelopen jaren is de mortaliteit door longontsteking toegenomen; in het midden van de jaren 90 bereikte het 18 per 100 duizend inwoners.

Longontsteking bij mensen ouder dan 60 jaar ontwikkelt zich meestal in omstandigheden van anatomisch gewijzigd pulmonaal parenchym, verminderde ventilatie en perfusie. Leeftijdsgerelateerde veranderingen in veel organen en weefsels bepalen de vermindering van het vermogen van het menselijk lichaam om de penetratie van pathogene micro-organismen te voorkomen en om de ontwikkeling van het infectieuze proces te weerstaan.

Bij ouderen wordt een infectieziekte vaak gekenmerkt door slechte klinische symptomen: gebrek aan acuut begin, milde koortsreactie, matige veranderingen in de leukocytenformule. Soms is een infectie bij deze patiënten atypisch en kan ze klinisch symptomen van het centrale zenuwstelsel manifesteren (lethargie, slaperigheid, zwakte, verminderd bewustzijn, mentale veranderingen, hoofdpijn, duizeligheid, enz.), Een plotselinge verschijning of progressie van ademhalings-, hart- of nierfalen.

Een van de kenmerken van oudere en seniele patiënten is de aanwezigheid van twee of meer bijkomende ziekten, die zowel de pathogenese van pneumonie als de farmacokinetiek van geneesmiddelen beïnvloeden, het verloop van het infectieuze proces verergeren en de waarschijnlijkheid van complicaties vergroten. Bij 80-90% van de oudere patiënten komen hartfalen, chronische obstructieve longziekten, neurologische vaatziekten, diabetes mellitus, chronisch nierfalen, leverziekten en tumoren het meest voor.

De keuze van antibacteriële therapie van pneumonie moet in de regel gebaseerd zijn op het etiologische principe, dat de in de gemeenschap verworven en nosocomiale aard van pneumonie, de aanwezigheid en specificiteit van achtergrondpathologie, de epidemiologische situatie en de klinische en röntgensituatie kan omvatten. De meest voorkomende verwekker van door de gemeenschap verworven pneumonie, ook bij ouderen, is S. pneumoniae, dat 30% of meer van de gevallen vertegenwoordigt. De rol van gram-negatieve micro-organismen, zoals H. influenzae (8-25%), E. coli, Рoteus spp., Kl, neemt echter toe bij oudere patiënten. pneumoniae. De ontwikkeling van niet-ernstige pneumonie bij personen ouder dan 60 jaar wordt meestal geassocieerd met S. pneumoniae, H. influenzae-infectie en aërobe gramnegatieve micro-organismen. S. aureus, P. aeruginosa, L. pneumophila en K. pneumoniae domineren in de etiologische structuur van door de gemeenschap verworven longontsteking van het ernstige beloop.

In de praktische geneeskunde is het niet altijd mogelijk om het veroorzakende agens van pneumonie te identificeren vanwege de afwezigheid van 30-35% van de patiënten (en ouder 50%) van productieve hoest in de vroege stadia van de ziekte en de aanzienlijke duur van traditionele microbiologische studies. De belangrijkste benadering bij de behandeling van door de gemeenschap verworven pneumonie bij ouderen is dus de empirische keuze van antibacteriële middelen.

Behandeling in de ouderen- en seniele leeftijd is geassocieerd met aanzienlijke moeilijkheden. Het belangrijkste principe van medicamenteuze behandeling bij geriatrie moet het gebruik zijn van alleen noodzakelijke geneesmiddelen die de grootste werkzaamheid hebben met minimale bijwerkingen. Tegelijkertijd moeten patiënten boven de 60 jaar, naast medicamenteuze therapie voor pneumonie en de complicaties ervan, vaak medicatie nemen voor de behandeling van geassocieerde ziekten. Ondanks het feit dat polytherapie kan leiden tot een toename van de frequentie van bijwerkingen, is de afschaffing van antiaritmica, coronaire en sommige andere medicijnen vaak onmogelijk. Polyprogmasy moet worden gezien als een kenmerk dat inherent is aan ouderdom.

De farmacokinetiek van geneesmiddelen verandert met de leeftijd, wat kan leiden tot veranderingen in de farmacodynamische effecten. Een leeftijdsafhankelijke afname van de penetratie van geneesmiddelen in weefsels als gevolg van een afname van het distributievolume en een afname van de mate van weefselbloedstroming kan een van de redenen zijn voor de onvoldoende klinische en bacteriologische werkzaamheid van antibiotica bij oudere patiënten. Met de leeftijd neemt het niveau van geneesmiddelmetabolisme in de lever af als gevolg van een afname van de levermassa, hepatische bloedstroming en de activiteit van microsomale enzymen, wat leidt tot een afname in klaring en een toename in serumconcentraties van die antibacteriële middelen die voornamelijk in de lever worden gemetaboliseerd. Als gevolg van atrofie van de corticale laag van de nieren neemt het niveau van glomerulaire filtratie af met de leeftijd. Bij oudere patiënten vertraagt ​​de uitscheiding van veel geneesmiddelen, wat leidt tot een toename van hun concentratie in het bloed. Doses van antibacteriële geneesmiddelen met overwegend renale eliminatieroutes bij oudere patiënten moeten worden aangepast afhankelijk van de individuele glomerulaire filtratiesnelheid. Dit is vooral belangrijk voor potentieel toxische geneesmiddelen zoals aminoglycosiden, vancomycine, carbenicilline, ticarcilline, tetracyclines.

Antibacteriële therapie moet vroeg en adequaat zijn wat betreft dosis, gebruikswijze en gebruiksduur, en moet tijdens de behandeling worden gecorrigeerd, afhankelijk van het klinische effect. De effectiviteit van de behandeling hangt in de eerste plaats af van de juiste keuze van antimicrobiële geneesmiddelen en de mate waarin deze voldoet aan de etiologie van de ziekte. Daarnaast is het noodzakelijk om te weten over de aanwezigheid en de mogelijkheid van antibioticaresistentie in deze situatie, rekening houdend met de ernst van pneumonie, de functionele toestand van de lever of nieren en het risico op bijwerkingen.

De ernst van pneumonie is ook een van de klinische richtlijnen bij de selectie van het oorspronkelijke antibacteriële geneesmiddel en de toedieningsroutes. Bij het voorschrijven van antibacteriële therapie is het noodzakelijk rekening te houden met mogelijke bijwerkingen van geneesmiddelen en te voorkomen dat geneesmiddelen worden voorgeschreven die ongewenste effecten kunnen veroorzaken en het verloop van de belangrijkste en daarmee samenhangende ziekten kunnen verslechteren. Het wordt niet aanbevolen om antibiotica te gebruiken met een bacteriostatische werking (tetracyclines, chlooramfenicol, sulfonamiden), omdat door de vermindering van de beschermende krachten van een bejaarde instantie de kans op onvolledig bacteriologisch effect bij behandeling met deze geneesmiddelen hoog is, waardoor het risico op herhaling van infectie en chronische infectie toeneemt. Bovendien verhoogt het gebruik van bacteriostatica het risico van selectie van resistente stammen van micro-organismen en de ontwikkeling van superinfectie.

De ervaring leert dat ernstige community-acquired pneumonie bij ouderen in Rusland vaak wordt behandeld met combinaties van β-lactams en aminoglycosiden, wat niet als voldoende gerechtvaardigd kan worden beschouwd. Aminoglycoside-antibiotica zijn niet werkzaam tegen pneumokokken en atypische pathogenen, ze zijn inactief tegen stafylokokken. Als argumenten voor een dergelijke combinatie verwijst men meestal naar de mogelijkheid om het werkingsspectrum van de combinatie uit te breiden, synergieën te manifesteren en mogelijke weerstand te overwinnen. Het idee van een hoge mate van synergie tussen bèta-lactams en aminoglycosiden is enigszins overdreven, omdat deze combinatie niet leidt tot een toename van het klinische effect. De resistentie van gramnegatieve micro-organismen voor cefalosporines van de derde generatie wordt nu vrijwel altijd geassocieerd met resistentie tegen gentamicine en tobramycine (met name in Moskou). Bovendien moet het gebruik van aminoglycosiden gepaard gaan met de controle van de nierfunctie en het gehoor.

In ons land gedurende vele jaren met de empirische behandeling van pneumonie met intramusculaire penicilline, echter, verandert het veranderen van het spectrum van pathogenen met een relatief hoog aandeel van hemophilus bacilli, mycoplasma en andere bacteriën ongevoelig voor penicilline, een verandering in de tactiek van antibacteriële therapie. De opkomst van penicilline-resistente stammen van pneumokokken, evenals de noodzaak om penicilline elke 3-4 uur te introduceren, vereist de vervanging van het eerstelijns medicijn voor de behandeling van ambulante pneumonie.

Voor mensen ouder dan 60 worden antibiotica vaker gebruikt. Dit is gerechtvaardigd vanwege de etiologie van pneumonie in dit cohort, het wijdverbreide optreden van associaties van grampositieve en gramnegatieve micro-organismen. Orale drugsgebruik heeft een aantal ongetwijfeld voordelen ten opzichte van parenterale - met name is het veiliger, eenvoudiger en goedkoper. De voorkeur moet worden gegeven aan middelen met verschillende toedieningsvormen met behulp van de "stapsgewijze" therapie.

In de meeste gevallen is monotherapie nodig, waarvan de voordelen zijn om het risico van onvoldoende interactie van antibacteriële middelen, ongewenste interacties met andere geneesmiddelen, het risico op het ontwikkelen van toxische effecten te verminderen, het werk van medisch personeel te vergemakkelijken en de kosten van behandeling te verlagen.

Om de antibioticatherapie, gebaseerd op multicenteronderzoek, te optimaliseren, zijn er tal van algoritmen voor de behandeling van door de gemeenschap verworven pneumonie bij oudere patiënten voorgesteld. Dus, S. V. Yakovlev (1999) stelt een gedifferentieerde benadering voor van de behandeling van oudere patiënten, die ze in groepen verdeelt. Voor poliklinische patiënten zonder comorbiditeit zijn de geneesmiddelen naar keuze: amoxicilline / clavulaanzuur oraal en cefuroximaxetil, als alternatief middel - amoxicilline, ampicilline, doxycycline en grepafloxacine. Voor poliklinische patiënten met comorbiditeit, ceftriaxon en grepafloxacine. Amoxicilline / clavulaanzuur en fluoroquinolonen (ciprofloxacine en ofloxacine) zijn alternatief in deze categorie patiënten. Bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten met milde en ongecompliceerde pneumonie, zijn eerstelijnsgeneesmiddelen intraveneus cefuroxim of amoxicilline / clavulanaat. Alternatief - grepafloksatsin, cefalosporines III-generatie (cefotaxime * of ceftriaxon) intraveneus, doxycycline. Bij gehospitaliseerde patiënten met ernstig beloop - cefalosporines III-generatie intraveneus + macrolide intraveneus. Als alternatief kunnen intraveneuze fluoroquinolonen in deze groep worden gebruikt.

In oktober 1998 presenteerde het VIII Nationale Congres voor Respiratoire Ziekten (Moskou) aanbevelingen over antibiotische therapie bij volwassenen, ontwikkeld door de Commissie over antibacteriële beleid bij het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie en de Russische Academie voor Medische Wetenschappen, volgens welke voor patiënten met pneumonie van 60 jaar en ouder en met begeleidende "Beschermde" aminopenicillinen (ampicilline / sulbactam **, amoxicilline / clavulanaat) of celaphosporines van de II-generatie (cefuroximaxetine) worden aanbevolen als het middel bij uitstek. Gezien de waarschijnlijkheid bij deze groep patiënten met chlamydia of legionella-infecties, lijkt een gecombineerde behandeling met het gebruik van macrolide-antibiotica redelijk.

Voor ernstige community-acquired pneumonie, inclusief bij oudere patiënten, zijn de parenteraal toegediende cefalosporines van de derde generatie (cefotaxime of ceftriaxon) in combinatie met macroliden voor parenterale toediening (erytromycine, spiramycine) de voorkeurskeuze. De bovenstaande combinatie omvat bijna het gehele scala aan potentiële etiologische agentia van ernstige community-acquired pneumonia, zowel "typisch" als "atypisch".

De federale antivirale richtlijnen voor het gebruik van geneesmiddelen (formuleringssysteem) 2000 in de rubriek "Antimicrobiële middelen" voor de behandeling van door de gemeenschap verworven pneumonie bij patiënten ouder dan 60 jaar en met bijbehorende ziekten aanbevolen amoxicilline / clavulanaat of cefalosporines II-III generatie + macrolide. Bij klinisch ernstige pneumonie: benzylpenicilline + macrolide parenteraal, cefotaxime of ceftriaxon + macrolide parenteraal, fluoroquinolonen. Met abcespneumonie - ampicilline / sulbactam of amoxicilline / clavulanaat, linkosamide + celaphosporinen II-III-generatie (of fluorchinolonen), imipenem of meropenem.

Deze aanbevelingen vermelden voornamelijk groepen geneesmiddelen (bijvoorbeeld III-generatie cefalosporinen, macroliden, enz.) Zonder de kenmerken van individuele geneesmiddelen binnen de groep te specificeren en zonder rekening te houden met verschillende klinische, farmacokinetische en farmaco-economische indicatoren. Zonder afbreuk te doen aan de klinische werkzaamheid, rekening houdend met de karakteristieke kenmerken van elke groep, kunnen de meest optimale geneesmiddelen voor de behandeling van in de gemeenschap verworven longontsteking worden onderscheiden. Aldus cefalosporines van de derde generatie - ceftriaxon (lange halfwaardetijd), van macroliden - spiramycine (parenterale en orale vormen van toediening), van lincosamiden - clindamycine (actiever en veiliger dan lincomycine en beter opgenomen door ingestie). Van de fluorochinolonen verdienen de nieuwe fluoroquinolonen (moxifloxacine, levofloxacine) de voorkeur, omdat ciprofloxacine, pefloxacine en ofloxacine worden gekenmerkt door verminderde activiteit tegen pneumokokken. Carbapenems moeten worden gebruikt als geneesmiddelen bij uitstek voor gevallen die het leven van de patiënt bedreigen, evenals voor het reserveren van geneesmiddelen vanwege de ineffectiviteit van eerdere antibiotische therapie.

Adequate selectie van het originele antibacteriële geneesmiddel is niet alleen van klinisch belang. Hier is het ook onmogelijk om geen rekening te houden met economische aspecten, vooral bij oudere patiënten, aangezien een fout in de keuze zelf economische verliezen met zich meebrengt.

Op dit moment wordt de kwestie van de kosten van effectieve therapie steeds relevanter. Ongeveer 60% van de patiënten ouder dan 65 jaar behoort tot de preferentiële categorie van de bevolking die in aanmerking komt voor gratis (of 50% korting) geneesmiddelen. Daarom wordt de vraag naar de juiste keuze vanuit het oogpunt van de farmaco-economie en de kosteneffectieve selectie van een geneesmiddel voor de behandeling van een bejaarde persoon niet alleen medisch maar ook sociaal van aard.

De basis van de behandeling van pneumonie is dus adequate antimicrobiële therapie: overweging van de conformiteit van het voorgeschreven antibacteriële middel met het geselecteerde of vermoedelijke pathogeen; optimale dosering; optimalisatie van medicijntoediening; boekhouding van ziektecomplicaties en comorbiditeiten; preventie van mogelijke bijwerkingen van het gebruik van drugs; redelijke behandelingsduur; boekhouding van de kosten van het medicijn.

literatuur

1. Alekseev V. G., Yakovlev V. N. Essays over klinische pulmonologie. M., 1998. blz. 176.
2. Antibacteriële therapie van pneumonie bij volwassenen. Leermethode. handleiding voor artsen. M.: RM-Vesti. 1998. blz. 28.
3. Butler L. I. Longontsteking bij patiënten van oudere en seniele leeftijd. M. borstkanker. 1998, t. 6. Nr. 21. P. 1364-1372.
4. Butler L. I., Lazebnik L. B., Yakovlev S. V. Diagnose en behandeling van bacteriële infecties bij ouderen // M.: Universum Publishing, 1997. P. 54.
5. Nonikov V.Ye. Longontsteking bij ouderen en seniele leeftijd // M. Zh. Klinich. Gerantol. / 1995, № 1. S. 9-13.
6. Federale richtlijnen voor artsen over het gebruik van drugs (formulariumsysteem). Deel 5: "Antimicrobiële middelen" / M. 2000.
7. Yakovlev S.V. Door de gemeenschap verworven pneumonie bij ouderen: kenmerken van etiologie, klinisch verloop en antibacteriële therapie. M.: Borstkanker. t. 7, nr. 16. blz. 763-768.

Let op!

• Longontsteking bij mensen ouder dan 60 jaar ontwikkelt zich meestal in omstandigheden van anatomisch gewijzigd pulmonaal parenchym, verminderde ventilatie en perfusie
• Het belangrijkste principe van medicamenteuze behandeling bij geriatrie is het gebruik van alleen noodzakelijke geneesmiddelen die de grootste werkzaamheid hebben met minimale bijwerkingen.
• Antibioticatherapie moet vroeg en adequaat zijn wat betreft dosis, gebruikswijze en gebruiksduur.
• De ernst van pneumonie is ook een van de klinische richtlijnen bij de selectie van het oorspronkelijke antibacteriële geneesmiddel en de manier waarop het wordt toegediend.
• In de meeste gevallen heeft monotherapie de voorkeur.

* In Rusland, geproduceerd onder de handelsnaam Cefosin®

** In Rusland, geproduceerd onder de handelsnaam Sultasin®