Deze aanbevelingen voor antibiotische behandeling van pneumonie werden ontwikkeld door een team van auteurs en goedgekeurd door de Commissie voor het antibioticabeleid onder het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie en goedgekeurd door de directie van wetenschappelijke en educatieve medische instellingen van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie.
definitie
Longontsteking is een acute infectieziekte, voornamelijk van bacteriële etiologie, gekenmerkt door een focale laesie van de ademhalingsgebieden van de longen, door de aanwezigheid van intra-alveolaire exsudatie, gedetecteerd door fysiek en / of instrumenteel onderzoek, uitgedrukt in verschillende mate door koortsreactie en intoxicatie.
classificatie
De classificatie die het meest volledig de eigenaardigheden van het beloop van pneumonie weerspiegelt en het mogelijk maakt om etiotropische therapie te onderbouwen, is gebaseerd op etiologisch principe. In de praktijk is de implementatie van tijdige etiologische diagnose van pneumonie echter niet erg realistisch vanwege het gebrek aan informatie-inhoud en de lange duur van traditionele microbiologische studies.
Een alternatief is een classificatie die rekening houdt met de omstandigheden waaronder de ziekte is ontstaan, de kenmerken van de infectie van het longweefsel en de toestand van de immunologische reactiviteit van de patiënt. Een juiste afweging van deze factoren maakt een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid mogelijk om de etiologie van de ziekte vast te stellen.
In overeenstemming met deze classificatie worden de volgende soorten pneumonie onderscheiden:
- Door de gemeenschap verworven (buiten het ziekenhuis verworven) pneumonie (synoniemen: thuis, poliklinisch).
- Ziekenhuis (verworven in een ziekenhuis) pneumonie (synoniemen: nosocomiaal, nosocomiaal).
- Aspiratie-pneumonie.
- Longontsteking bij personen met ernstige immuniteitsdefecten (congenitale immunodeficiëntie, HIV-infectie, iatrogene immunosuppressie).
Een meer gedetailleerde systematisering van bepaalde soorten pneumonie, die wordt gebruikt om empirische therapie te onderbouwen, wordt in het betreffende hoofdstuk gegeven.
Door de gemeenschap verworven longontsteking
De etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie is direct gerelateerd aan de normale microflora van de "niet-steriele" delen van de bovenste luchtwegen (mondholte, neus, mond en nasopharynx). Van de vele soorten micro-organismen, kolonisatie van de bovenste luchtwegen, slechts een paar met verhoogde virulentie, in staat zijn op het invoeren van de luchtwegen afdeling oorzaak long ontstekingsreactie, zelfs bij minimale Abuse afweermechanismen. Typische bacteriële pathogenen van pneumonie zijn:
- Streptococcus pneumoniae - grampositieve cocci, de meest voorkomende pathogenen van pneumonie in alle leeftijdsgroepen (30% of meer);
- Haemophilus influenzae - gramnegatieve bacillen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van pneumonie bij 5-18% van de volwassenen, vaker bij rokers en patiënten met chronische obstructieve bronchitis (bij de etiologie van pneumonie, niet-capsulaire, serologisch niet-typeerbare stammen, spelen stammen van H. influenzae de hoofdrol (veroorzaken gegeneraliseerde infecties - meningitis );
- Morazzella (Branhamella) catarrhalis - gramnegatieve coccobacilli, een irrelevant pathogeen van pneumonie (bij 1-2% van de patiënten), heeft etiologische significantie, in de regel, bij patiënten met gelijktijdig optredende chronische obstructieve bronchitis.
Twee andere vaak gedetecteerde etiologische agentia van door de gemeenschap verworven pneumonie verschillen van de hierboven opgesomde micro-organismen met hogere pathogeniciteit en enkele andere biologische eigenschappen. Asymptomatische kolonisatie van de bovenste luchtwegen door deze micro-organismen is onwaarschijnlijk.
- Mycoplasma pneumoniae - een micro-organisme verstoken van het buitenmembraan, dat zijn natuurlijke resistentie tegen bètalactamantibiotica veroorzaakt - veroorzaakt community-acquired pneumonie bij 20-30% van de mensen jonger dan 35 jaar oud; De etiologische "bijdrage" van dit pathogeen in de oudere leeftijdsgroepen is bescheidener (1-9%). De biologie van het micro-organisme wordt gekenmerkt door een nauwe associatie met het membraan van eukaryotische cellen (membranotroop pathogeen), intracellulaire lokalisatie is mogelijk.
- Chlamydia pneumoniae is een micro-organisme dat uitsluitend een intracellulaire parasiet is, dicht in de structuur van gram-negatieve bacteriën; veroorzaakt longontsteking in 2-8% van de gevallen, in de regel niet ernstig. Onlangs zijn er gegevens verzameld over de frequente afscheiding van dit micro-organisme in samenhang met andere "pulmonale" pathogenen.
Sommige micro-organismen worden normaal gesproken zelden aangetroffen in de microflora van de bovenste luchtwegen. De frequentie van hun detectie, en dienovereenkomstig, neemt de rol in de etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie toe bij personen van oudere leeftijdscategorieën, met bijkomende chronische ziekten en andere risicofactoren voor de ontwikkeling van pneumonie. Deze micro-organismen omvatten:
- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (zeer zelden andere leden van de familie Enterobacteriaceae) zijn irrelevante pathogenen van door de gemeenschap verworven pneumonie (minder dan 5% van de gevallen), in de regel bij patiënten met bijkomende ziekten (diabetes, congestief hartfalen, nierfalen, leverfalen, enz.);
- Staphylococcus aureus - Niet relevant pathogeen (minder dan 5% van de gevallen), in de regel, bij patiënten met bekende risicofactoren (oudere leeftijd, middelenmisbruik, chronische hemodialyse, draagbare griep).
De pathogenen van door de gemeenschap verworven pneumonie omvatten gewoonlijk micro-organismen van het geslacht Legionella - gramnegatieve staven, die obligaat pathogenen zijn. Legionella spp. (Allereerst Legionella pneumophila) is een zeldzame ziekteverwekker van door de gemeenschap verworven pneumonie (2-10%); legionella-pneumonie staat echter op de tweede plaats (na pneumokokken) in de incidentie van sterfgevallen.
Ziekenhuispneumonie
Ziekenhuispneumonie omvat ziekten die worden gekenmerkt door het verschijnen van een nieuw pulmonair infiltraat 48-72 uur na ziekenhuisopname, gecombineerd met de aanwezigheid van klinische gegevens die de infectieuze aard ervan bevestigen (nieuwe golf van koorts, etterig sputum, leukocytose, enz.), Met uitzondering van infecties die werden aangetroffen in incubatieperiode op het moment van opname van de patiënt in het ziekenhuis.
De etiologie van nosocomiale pneumonie wordt gekenmerkt door een aanzienlijke diversiteit, wat het moeilijk maakt om empirische therapie te plannen. De reden hiervoor is significante veranderingen in de microflora van de bovenste luchtwegen bij patiënten in ziekenhuizen: vrijwel onmiddellijk nadat de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen, begint de kolonisatie van zijn huid en slijmvliezen van de bovenste luchtwegen met micro-organismen die in het ziekenhuis circuleren.
"Vroege" ziekenhuispneumonie bij patiënten die geen antibiotische therapie hebben ontvangen, is waarschijnlijk te wijten aan de normale microflora van de bovenste luchtwegen met een natuurlijk antibioticumgevoeligheidsniveau.
In een ziekenhuispneumonie, ontwikkeld op de achtergrond of na behandeling (preventie) met antibiotica, spelen de volgende pathogenen een hoofdrol:
- vertegenwoordigers van de familie Enterobacteriaceae, in de eerste plaats Klebsiella en Enterobacter spp.;
- Pseudomonas aeruginosa;
- Staphylococcus spp.
In een aanzienlijk deel van de gevallen is de aanwezigheid van resistentie tegen antibacteriële geneesmiddelen van verschillende klassen kenmerkend voor deze veroorzakers van ziekenhuispneumonie.
Onder nosocomiale pneumonie wordt een speciale plaats bezet door beademingsgerelateerde pneumonie (VAP), d.w.z. longontsteking die zich ontwikkelt bij personen die op kunstmatige longventilatie zijn. De belangrijkste factoren voor het voorspellen van de waarschijnlijke etiologie van VAP zijn eerdere antibioticatherapie en de duur van mechanische beademing. Dus, bij patiënten met "vroege" VAP (pneumonie die zich ontwikkelde met de duur van kunstmatige beademing van minder dan 5-7 dagen), die geen eerdere antibacteriële therapie ontving, valt onder deze definitie: de leidende etiologische agentia zijn:
- S. pneumoniae,
- Enterobacteriaceae spp.,
- H. influenzae,
- S. aureus.
De waarschijnlijkheid van de aanwezigheid van complexe en zeer effectieve mechanismen voor de ontwikkeling van resistentie tegen antibacteriële geneesmiddelen in deze micro-organismen is in de regel laag.
In de etiologie van de "late" VAP spelen een leidende rol:
- P. aeruginosa, Enterobacteriaceae,
- Acinetobacter spp.,
- S aureus.
Vrijwel alle pathogenen van "late" VAP complexe en diverse mechanismen van resistentie tegen antibiotica, zoals longontsteking, gewoonlijk optreden bij langdurige en intensieve antibiotica behandeling (en preventie).
De geschetste patronen van de ziekenhuispneumonie etiologie zijn vrij algemeen. Gegevens over de epidemiologische situatie (overheersende microflora) in een bepaalde instelling kunnen doorslaggevend zijn voor het identificeren van waarschijnlijke pathogenen.
Voor etiologie aspiratiepneumonie (zowel gemeenschap verworven en nosocomiale) karakteristiek deel niet-Clostridium obligaat anaerobe bacteriën in "zuivere vorm" of in combinatie met aërobe gram-negatieve microflora. Deze micro-organismen veroorzaken gewoonlijk ernstige en vroege vernietiging van longweefsel (abces, gangrenoes abces).
Tenslotte bij de ontwikkeling van longontsteking bij patiënten met ernstige immunologische aandoeningen waarbij cytomegalovirus, Pneumocystis carinii, schimmels, Mycobacterium tuberculosis, samen met andere micro-organismen optreden bij pneumonie andere etiologie.
Antibacteriële therapie
Het vaststellen van de diagnose van pneumonie is een onvoorwaardelijke indicatie voor het voorschrijven van antibiotische therapie. Om praktische redenen is het noodzakelijk om de empirische therapie van pneumonie (met onbekende etiologie) en de therapie van pneumonie van gevestigde etiologie te onderscheiden. Ondanks het feit dat effectieve basis van etiologisch snelle diagnose van longontsteking is momenteel niet beschikbaar is en in het echte causale behandeling is bijna altijd gaat om een empirisch onderzoek van de keuze voor de behandeling van pneumonie bekende etiologie vanuit een methodologisch oogpunt, lijkt het zinvol.
Empirische therapieplanning is gebaseerd op de waarschijnlijke etiologie van pneumonie en gegevens over de effectiviteit van bepaalde geneesmiddelen in pneumonie van bekende etiologie bevestigd in gecontroleerde klinische onderzoeken.
Antibacteriële therapie van pneumonie van bekende etiologie
Tabel 1. Geneesmiddelen naar keuze voor de behandeling van pneumonie met bekende etiologie
Antibacteriële therapie van pneumonie in het ziekenhuis
Over het artikel
Voor citaat: Nonikov V.E. Antibacteriële therapie van pneumonie in het ziekenhuis // BC. 2001. Nr. 21. P. 923
Central Clinical Hospital Medical Center UD President van Rusland
In het recente verleden diende de gevestigde diagnose longontsteking in ons land als basis voor een spoedige hospitalisatie. In de gewijzigde sociale en economische omstandigheden voorzien de regelgevingsdocumenten van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie [4] in de opname van patiënten met longontsteking ouder dan 70 jaar, met een niet-effectieve poliklinische behandeling gedurende 3 dagen, met ernstig beloop en ernstige complicaties. Een indicatie voor opname in het ziekenhuis is ook de aanwezigheid van een aantal eerdere ziekten die het beloop van pneumonie nadelig kunnen beïnvloeden of aanvullende therapie vereisen. Ten slotte kunnen patiënten met longontsteking om sociale redenen in het ziekenhuis worden opgenomen.
Criteria voor de opname van patiënten met longontsteking (bijlage bij het bestelnummer 300 van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie van 09.10.98)
Leeftijd - sociale en klinische kenmerken:
- Leeftijd ouder dan 70 jaar
- Leukopenie van minder dan 4,0 of leukocytose van meer dan 20,0 x 1000 / μl
- Bloedarmoede, (hemoglobine Referenties:
1. Nonikov V.E. Antibacteriële chemotherapie bij pulmonologie // Arts. - 2000. -10-- p. 12-14
2. Nonikov V.E. Door de gemeenschap verworven longontsteking // Consilium medicum.- 2000.- t. 2.- 10.- blz. 366-400
3. Nonikov V.E. Empirische chemotherapie voor pneumonie // Kremlin-medicijn - klinische boodschapper.- 2001.- 1.- p.8-12
4. Normen (protocollen) voor de diagnose en behandeling van patiënten met niet-specifieke longziekten (bijlage bij de orde nr. 300 van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie).- M.- 1999.- Universum Publishing.- 47 p.
5. Yakovlev S.V. Antimicrobiële chemotherapie - M. - Farmarus - 188 p.
6. Bartlett J. Management van infecties van de luchtwegen.- Lippincott Williams Wilkins. - 1999. - 275 p.
7. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics.- Lippincott Williams Wilkins. - 2000. - 610 p.
Longontsteking: antibacteriële therapie
Gepubliceerd in het tijdschrift:
In de wereld van geneesmiddelen »» №1 1998 PROFESSOR V.E. NONIKOV, HOOFD VAN DE PULMONOLOGIE VAN HET CENTRALE KLINISCHE ZIEKENHUIS VAN HET MEDISCH CENTRUM VAN UD VAN DE PRESIDENT VAN DE RUSSISCHE FEDERATIE
Het triomfantelijke succes van penicilline was grotendeels te danken aan een indrukwekkende afname van mortaliteit bij longontsteking. In de moderne geneeskunde wordt een breed scala aan antibacteriële middelen gebruikt, die theoretisch de onderdrukking van alle micro-organismen mogelijk maken. Niettemin laat de klinische praktijk zien dat het toedienen van antibiotica geen absolute garantie is voor een succesvolle behandeling. De onsuccesvolle antibioticatherapie kan zowel door objectieve als door subjectieve redenen worden verklaard. De objectieve realiteit is de toename van de epidemiologische significantie van voorheen weinig bekende pathogenen van pneumonie, zoals legionella, mycoplasma, chlamydia, pneumocysts, verschillende mycobacteriën met een eigenaardig gevoeligheidsspectrum voor antibiotica. Een ernstig probleem is de verkregen resistentie tegen de antibiotica van vele micro-organismen. Ten slotte moet een toename van het aantal immunosuppressieve personen worden toegeschreven aan de realiteit van het moderne leven. Dit zijn mensen van oude en oude leeftijd, die lijden aan ernstige chronische ziekten; patiënten met neoplasmata, diabetes, nier- en leverziekten, alcoholisten en drugsverslaafden; personen die corticosteroïden en immunosuppressiva krijgen. Subjectieve redenen omvatten fouten in de diagnose van pneumonie en in de tactieken van antibioticatherapie.
Wanneer een diagnose van pneumonie wordt vastgesteld, moet de arts onmiddellijk het programma van antibacteriële therapie bepalen, wat de keuze van een eerstelijns antibioticum, de dagelijkse dosis, de wijze van toediening en de frequentie van toediening van het geneesmiddel betekent. In de volgende dagen zijn vragen over de geschiktheid van de correctie van antibacteriële therapie en de optimale timing van het gebruik ervan opgelost. Voor de succesvolle selectie van eerstelijns antibiotica, is de oriëntatie van de arts in de epidemiologische situatie van de regio, inclusief informatie over de meest voorkomende pathogenen van pneumonie en hun antibioticaresistentie, van fundamenteel belang. Essentiële juiste beoordeling van achtergrondpathologie, de aard van eerdere therapie, kenmerken van allergische voorgeschiedenis en omstandigheden van pneumonie. Het is uiterst belangrijk om een gedegen kennis te hebben van het antibacteriële antibioticarespect en de kenmerken van het gebruik ervan. Alle binnenlandse onderzoekers hadden eerder farmaco-economische problemen genegeerd, maar de gewijzigde sociaal-economische omstandigheden vereisen ook dat de kosten van de voorgestelde behandeling in aanmerking worden genomen.
Momenteel is longontsteking verdeeld in gemeenschap en nosocomiaal. Voor praktische doeleinden is een dergelijke indeling redelijk logisch, omdat de etiologische agentia van deze pneumonie gewoonlijk verschillen en derhalve verschillende behandelingsbenaderingen vereisen.
De meest voorkomende bacteriële pathogenen van community-acquired pneumonia zijn pneumokokken, streptokokken en hemofiele stokken. Bij jonge mensen wordt pneumonie vaker veroorzaakt door mono-infectie en bij mensen ouder dan 60, pathogene associaties, waarvan 3/4 wordt weergegeven door combinaties van gram-positieve en gram-negatieve flora. De frequentie van mycoplasma en chlamydiale pneumonie varieert aanzienlijk (4-20%), afhankelijk van de epidemiologische situatie. Mycoplasma en chlamydia-infecties zijn meer vatbaar voor jonge mensen.
Longontsteking wordt nosocomiaal genoemd en is twee of meer dagen nadat de patiënt het ziekenhuis is binnengekomen, ontwikkeld. Een dergelijke longontsteking wordt, in tegenstelling tot de verworven gemeenschap, meestal veroorzaakt door gramnegatieve staven en stafylokokken, vaak resistent tegen antibiotica.
Aspiratiepneumonie bemoeilijkt soms ziekten zoals beroertes, alcoholisme en wordt meestal veroorzaakt door gramnegatieve flora en / of anaëroben. Longontsteking bij personen met neutropenie en / of tegen de achtergrond van verschillende immunodeficiënties kan worden veroorzaakt door verschillende gram-positieve en gram-negatieve micro-organismen (waaronder voorwaardelijk pathogene flora), schimmels en mycoplasma. Voor patiënten met een HIV-infectie zijn pneumocystische pneumonie en mycobacteriose kenmerkend.
Vaststellen dat de ziekteverwekker van oudsher bacteriologisch onderzoek van sputum uitvoert. Een kwantitatieve beoordeling van microflora wordt als noodzakelijk beschouwd, omdat concentraties van meer dan 1 miljoen microbiële lichaampjes in 1 ml sputum diagnostisch significant zijn. Bepaling van de gevoeligheid van micro-organismen voor antibiotica stelt ons in staat om resistente stammen te identificeren en het resulterende antibiogram dient als een goede hulp voor de clinicus. De betrouwbaarheid van microbiologisch onderzoek is groter als de tijd tussen sputumscheiding voordat het op woensdag wordt gezaaid niet langer is dan twee uur en de mond vooraf wordt afgespoeld, waardoor de verontreiniging van sputum door de bovenste luchtwegen wordt verminderd. De resultaten van bacteriologisch onderzoek kunnen worden vervormd door eerdere antibacteriële therapie. Daarom zijn de meest overtuigende gegevens over sputumkweken genomen vóór het begin van de behandeling. Helaas wordt het onderzoek meestal uitgevoerd op de achtergrond van de behandeling of na niet-succesvolle antibioticatherapie in de kliniek, en micro-organismen die niet gerelateerd zijn aan de etiologie van pneumonie worden vrijgegeven uit sputum. Het grootste nadeel van deze methode is de tijdsduur - de resultaten van bacteriologisch onderzoek zijn niet eerder bekend dan op de 3-4e dag, daarom wordt de keuze van het eerstelijns antibioticum empirisch uitgevoerd. Isolatie van de bloedkweek is het meest evidence-based, maar het kan alleen worden verkregen met een longontsteking, voortgaand met bacteriëmie. Deze studie is zelfs meer tijdrovend, de eindresultaten worden op de 10e dag gepubliceerd. De frequentie van de bloedcultuur wanneer de bloedculturen op steriliteit hoger zijn, als het bloed tijdens de koude wordt afgenomen en de bloedculturen worden herhaald. Vanzelfsprekend is bij bloedbemonstering tegen de achtergrond van antibacteriële therapie de waarschijnlijkheid van uitscheiding van bloedkweek verminderd. De uitgevoerde behandeling heeft bijna geen invloed op de resultaten van de zogenaamde niet-culturele methoden, waarmee we de definitie in het serum van antigenen van pathogenen en specifieke antilichamen daarvoor begrijpen met behulp van een indirecte immunofluorescentiereactie (RNIF) of een complementbindende reactie (RSC). Sommige pathogenen waarvan de culturele diagnose complex is (legionella, mycoplasma, chlamydia, virussen) worden meestal serologisch geïdentificeerd. Identificatie van antigenemie wordt beschouwd als een van de meest nauwkeurige methoden voor het maken van etiologische diagnose, vergelijkbaar met de bloedcultuur. Bij de evaluatie van de titers van specifieke antilichamen is een 4-voudige seroconversie een bewijs, dat wil zeggen een toename in antilichaamtiters vier keer in gepaarde sera genomen met tussenpozen van 10-14 dagen. Serotypering heeft dus ook een belangrijk nadeel, omdat het de mogelijkheid biedt om de etiologische diagnose alleen retrospectief vast te stellen.
Snelle methoden omvatten het bepalen van sputumantigenen of uitstrijkjes van slijmvliezen met behulp van directe immunofluorescentie (RIF). Men moet de benaderende methode niet verwaarlozen - microscopie van sputum-uitstrijkjes gekleurd door Gram. Uiteraard moet deze methode worden toegepast vóór het begin van de antibioticatherapie. Met bacterioscopie in een uitstrijkje van sputum, kunt u pneumokokken, streptokokken, stafylokokken en hemofiele stengels differentiëren en ten minste de prevalentie van gram-positieve of gram-negatieve flora in sputum bepalen, wat in feite belangrijk is voor de keuze van eerstelijns antibioticum. Het is veelzeggend dat het zelfs met het gebruik van alle culturele en niet-culturele methoden mogelijk is om de etiologie van pneumonie bij slechts de helft van de patiënten vast te stellen, en dit gebeurt vaak retrospectief en niet in de vroege stadia van de ziekte. Wanneer een diagnose van pneumonie wordt vastgesteld, is de volgende logische stap het voorschrijven van antibacteriële middelen. In de regel zijn er op dit moment geen betrouwbare gegevens over etiologische agentia, en bijna altijd kiest de arts het eerstelijns antibioticum empirisch, op basis van zijn eigen ervaring, epidemiologische situatie, kenmerken van het klinische beeld en röntgenfoto van de ziekte.
Pneumokokken-pneumonie komt het meest voor in de winter en het vroege voorjaar. De incidentie neemt duidelijk toe tijdens epidemieën van influenza. Het risico op pneumokokkenpneumonie is hoger bij patiënten met cirrose van de lever, diabetes, nierfalen en bloedziekten. De onderste en achterste segmenten van de bovenste lobben worden het vaakst aangetast. Radiografisch toont duidelijk aan dat pneumokokkenpneumonie geen segmentbeperkingen heeft. De ziekte begint meestal acuut met koorts, een verschrikkelijke kilte, een hoest met schraal sputum en intense pleurale pijn. Veel patiënten geven eerdere tekenen van een respiratoire virale infectie aan. De hoest is in eerste instantie niet productief, maar al snel verschijnt sputum van een typische "roestige" of groenachtige kleur en soms vermengd met bloed. Diffuse cyanose en vaatinsufficiëntie ontwikkelen zich vaak bij patiënten met ernstige ischemische hartaandoeningen of alcoholverslaafden. Klinische bevindingen die typisch zijn voor longontsteking zijn verkorting van het percussiegeluid in de pneumoniezone, bronchiale ademhaling, crepitus en verhoogde bronchofonie. Meestal onthulden verzwakte ademhaling en lokale natte, fijne bubbelende rales. In veel gevallen is pleurale wrijving hoorbaar. Frequente complicaties in het verleden: empyeem, meningitis, endocarditis, pericarditis - zijn uiterst zeldzaam geworden. Een derde van de patiënten heeft exsudatieve pleuritis. Radiologisch gedetecteerde lobaire of mnogodolevaya-infiltratie van het pulmonaire parenchym. In de studie van perifeer bloed is leukocytose kenmerkend met een verschuiving van de formule naar links.
Stafylokokkenpneumonie compliceert vaak virale infecties of ontwikkelt zich bij patiënten wiens weerstand wordt verstoord door een ernstige ziekte, operatie, corticosteroïd of cytostatische therapie. Een lang verblijf in een ziekenhuis of verpleeghuis verhoogt het risico op een stafylokokbesmetting. Stafylokokken van het ziekenhuis zijn meestal antibioticaresistent. Kenmerkend voor stafylokokkenpneumonie is de ontwikkeling ervan door het type multifocale focale pneumonie met de vorming van peribronchiale abcessen, die gewoonlijk gemakkelijk worden gedraineerd. Het begin van de ziekte is acuut: hoge koorts, herhaalde koude rillingen, kortademigheid, pleurale pijn, hoesten met etterig sputum, bloedspuwing. Fysische gegevens omvatten tekenen van consolidatie van het longweefsel, bronchiale of verzwakte ademhaling, gebieden met natte en droge rales en meestal tekenen van pleurale effusie. Amfora-ademhaling is te horen bij grote abcessen. Longontsteking wordt vaak gecompliceerd door pleuritis. Exsudaat kan sereus, sereus hemorrhagisch of etterig zijn.
Door de gemeenschap verworven stafylokokkenpneumonie kan relatief mild symptomatisch en gunstig zijn, maar niettemin, met de vorming van abcessen. De stafylokokkenpneumonie in het ziekenhuis neemt in de regel een septische loop, maar wordt zelden gecompliceerd door pleuritis. Bacteremie komt voor bij bijna 40% van de patiënten. Radiografisch bepaalde multifocale infiltratieve veranderingen, afgeronde schaduwen of holtes van het abces. In de studie van perifeer bloed onthullen de leukocyten meestal met een verschuiving naar links van de formule.
Longontsteking veroorzaakt door Klebsiella ontstaat voornamelijk bij mannen ouder dan 60 jaar en het vaakst bij mannen die alcohol misbruiken. Predisponerende factoren zijn ook chronische niet-specifieke longziekten en diabetes. Klebsiella veroorzaakt vaak nosocomiale pneumonie. De ziekte begint acuut met uitputting, aanhoudende koorts, pijn tijdens de ademhaling, ernstige kortademigheid, cyanose. Het slijm is meestal geleiachtig, purulent, soms vermengd met bloed. Rillingen komen niet vaak voor. Veel patiënten ontwikkelen vasculaire insufficiëntie. Vaker aangetast zijn de achterste delen van de bovenste lobben of de onderste lobben. Meestal rechtszijdige pneumonie. Gekenmerkt door de ontwikkeling van uitgebreide necrose met de vorming van grote longabces. Fysieke tekenen zijn gebruikelijk om het pulmonale parenchym te verzegelen: verkorting van het slaggeluid, bronchiale ademhaling en verhoogde fluistertoon. Lokale frequenties komen het meest voor. Zelden zijn er extrapulmonale complicaties: pericarditis, meningitis, gastro-enteritis, huid- en gewrichtsschade. Röntgenonderzoek onthult lobaire of focale infiltratie van het pulmonaire parenchym en gewoonlijk de holte van grote abcessen. Het leukocytenbeeld is typerend voor bacteriële pneumonie: leukocytose, neutrofilie, steekverschuiving.
Bij ouderen frequente longontsteking veroorzaakt door hemophilus bacilli. Ze ontwikkelen zich vaak op de achtergrond van chronische bronchitis bij patiënten met een beroerte of langdurig geïmmobiliseerde patiënten. Een dergelijke pneumonie ontwikkelt zich soms geleidelijk en vindt asymptomatisch plaats. Het verloop van de ziekte is meestal kenmerkend voor bacteriële pneumonie en kan gecompliceerd zijn door abcesvorming. Radiografisch bepaalde infiltratie is beperkt tot segmenten, zelden aandelen (aandelen). Abcesholtes worden niet frequent gedetecteerd. Bij een onderzoek van perifeer bloed komt de leukocytose met een verschuiving naar links aan het licht.
Mycoplasma-pneumonie in de beker ontwikkelt zich bij jonge individuen. Hun frequentie kan aanzienlijk variëren, afhankelijk van de epidemiologische situatie. Frequente familiecentra. Huisdieren kunnen een mycoplasma-infectie verdragen. Het klinische beeld van mycoplasma-pneumonie heeft enkele klinische kenmerken. Vaak is er een prodromale periode in de vorm van respiratoir syndroom, malaise. De ontwikkeling van pneumonie is snel, soms geleidelijk met het optreden van koorts of subfebrile. Rillingen en kortademigheid zijn niet kenmerkend. Pleurale pijnen, crepitus en tekenen van consolidatie van het longweefsel (verkorting van het percussiegeluid, bronchiale ademhaling) zijn in de regel afwezig. Hoest meestal niet productief of met afscheiding van weinig slijmerig sputum. Bij auscultatie zijn droge en / of lokale vochtige riffs hoorbaar. Pleurale effusie is uiterst zeldzaam. Abcessing gebeurt niet. Extrapulmonaire symptomen zijn kenmerkend: myalgie (meestal pijn in de rug- en dijspieren), overvloedig zweten, ernstige zwakte. Een kleine leukocytose of leukopenie wordt opgemerkt, de leukocytenformule is in de regel niet veranderd. Af en toe wordt matige bloedarmoede geregistreerd. Bloedculturen zijn steriel en sputum is niet informatief. Wanneer X-ray onderzoek, infiltratieve veranderingen zeldzaam zijn, bleek vaak verhoogd longpatroon.
Mycoplasma-pneumonie wordt gekenmerkt door de dissociatie van symptomen: normale leukocytenformule en mucus-sputum met hoge koorts; zwaar zweten en ernstige zwakte met lage subfebrile of normale lichaamstemperatuur.
De frequentie van chlomidian pneumonia is de afgelopen twee jaar toegenomen. Vaker worden ze blootgesteld aan mensen van jonge en middelbare leeftijd. De ziekte begint vaak met respiratoir syndroom, droge hoest, faryngitis, malaise. De ontwikkeling van subacute pneumonie met het optreden van koude rillingen en hoge koorts. Hoest wordt snel productief met de scheiding van purulent sputum en soms wordt het sputum niet de hele periode van de ziekte gescheiden. Wanneer auscultatie in de vroege stadia naar crepitus luistert, is een meer stabiel symptoom lokale vochtige ruis. Wanneer lobaire pneumonie het verkorten van het percussiegeluid, bronchiale ademhaling, verhoogde bronchofonie bepalen. Chlamydiale pneumonie kan gecompliceerd worden door pleuritis, wat zich uit in kenmerkende pleurale pijnen, pleurale wrijvingsruis en in de aanwezigheid van effusie - door klinische en radiologische tekenen van hydrothorax. Bij sommige patiënten wordt sinusitis klinisch en radiografisch gedetecteerd. Radiografisch gemarkeerde infiltraties in volume van segment tot share. Gevallen van abces worden niet beschreven. Infiltratie is vaak peribronchiaal van aard. In de studie van perifeer bloed wordt vaak de aandacht gevestigd op leukocytose en neutrofilie, soms is de leukocytenformule niet veranderd.
Legionella-pneumonie wordt waargenomen bij alle leeftijdsgroepen en ontwikkelt zich zowel als onderdeel van epidemische uitbraken als in de vorm van sporadische gevallen. De ziekteverwekker is goed bewaard in water. Outpatient-uitbraken van legionellose komen vaak voor in de herfst en nosocomiale uitbraken komen vaker voor bij mensen die corticosteroïden en cytostatica krijgen. Epidemiologisch is een deel van legionella-pneumonie geassocieerd met airconditioning. De incubatieperiode is van 2 tot 10 dagen. De ziekte begint met zwakte, slaperigheid, koorts. Bij het begin van de ziekte hebben de meeste patiënten een droge hoest, één derde van hen heeft pleura. In de volgende dagen wordt etterig sputum afgescheiden, soms treedt hemoptysis op. Alle symptomen van pneumonie zijn klinisch vastgesteld: bronchiale ademhaling, crepitus, verhoogde bronchophony, lokale vochtige rales. Met lobaire laesies en pleurale effusie - verkort percussiegeluid. Vaak is er een relatieve bradycardie, soms arteriële hypotensie. Extrapulmonaire symptomen zijn kenmerkend: abdominaal ongemak, diarree, hoofdpijn, slaperigheid. Sommige extrapulmonale manifestaties worden geassocieerd met legionella-bacteriëmie. Gevallen van pyelonephritis, sinusitis, paraproctitis, pancreatitis, hersenabces worden beschreven. Pericarditis en endocarditis zijn uiterst zeldzaam. Radiologische gegevens zijn divers. Bij het begin van de ziekte zijn focale infiltraten typisch, die vorderen en consolideren. Infiltraten naast het borstvlies kunnen lijken op een longinfarct. Een derde van de patiënten vertoonde radiologisch gezien pleurale effusie. Misschien wordt de vorming van longabcessen, onder laboratoriumgegevens, gekenmerkt door leukocytose met een neutrofiele verschuiving, hyponatriëmie.
Deze klinische kenmerken zijn kenmerkend voor longontsteking veroorzaakt door monocultuur van verschillende middelen. Deze kenmerken kunnen worden gewist bij longontsteking veroorzaakt door de associatie van micro-organismen of op de achtergrond van ernstige voorgaande ziekten.
De klinische diagnose van pneumonie is dus gebaseerd op: acuut begin van de ziekte, koorts, koude rillingen, hoest, sputum, pleurale pijn, kortademigheid, intoxicatie, verwarring en detectie van lokale vochtige en / of droge reuktonen bij onderzoek, verkort percussiegeluid. De aanwezigheid van crepitatie, bronchiale ademhaling en radiografisch detecteerbare infiltratie zijn het meest betrouwbare bewijs van de diagnose van pneumonie.
In de klinische praktijk is het belangrijk om ernstige longontsteking te onderscheiden, waaronder (8) de volgende klinische situaties:
- bilaterale, multilobaire of abces pneumonie;
- snelle progressie van het proces (een toename van de infiltratiezone met 50% of meer) binnen 48 uur na observatie;
- ernstig ademhalingsfalen;
- ernstige vasculaire insufficiëntie die het gebruik van vasopressoren voor meer dan 4 uur vereist;
- leukopenie van minder dan 4,0 of hyperleukocytose van meer dan 20,0 x 1000 / μl;
- oligurie of manifestaties van acuut nierfalen.
Bij de behandeling van pneumonie bij oudere en seniele patiënten, is het vaak noodzakelijk om rekening te houden met de waargenomen afname van de nierfunctie, die de farmacokinetiek van de geneesmiddelen kan veranderen. Bij ouderen worden complicaties van medicamenteuze therapie vaker opgemerkt, waaronder niet alleen allergische en toxische effecten, maar ook superinfectie en verminderde cellulaire immuniteit.
De eerste stap in de behandeling van pneumonie is altijd de beslissing om met antibiotische therapie te beginnen. De keuze van antibacteriële middelen met gevestigde etiologie (6) van pneumonie kan worden bepaald door rekening te houden met de meest effectieve antibiotica voor een bepaalde flora (Tabel 1).
Tabel 1. De keuze van het antibioticum met een bekende veroorzaker van longontsteking
Longontsteking antibiotische therapie
De meest voorkomende pathogenen
Milde pneumonie bij patiënten jonger dan 60 jaar zonder geassocieerde ziekten
Moraxella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae
Amoxicilline oraal of
(Hemomycin) via de mond 1
Respiratoire fluoroquinolonen (levofloxacine, moxifloxacine) binnen 2
Milde pneumonie bij patiënten van 60 jaar en ouder en /
of met bijkomende ziekten
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
Amoxicilline / clavulanaat (Panklav) binnen of cefuroximaxetil aan de binnenkant
Respiratoire fluoroquinolonen (levofloxacine, moxifloxacine) aan de binnenkant
Gelijktijdige ziekten die de etiologie en prognose van pneumonie beïnvloeden (COPD, diabetes mellitus, chronisch hartfalen, levercirrose, alcoholmisbruik, drugsverslaving)
1 - Macrolide-antibiotica met verbeterd
farmacokinetische eigenschappen (claritromycine, roxithromycine, azithromycine,
spiramycine). Macroliden zijn de favoriete medicijnen bij atypisch vermoeden
etiologie van pneumonie (Chlamydia pneumoniae, Moraxella pneumoniae).
2 - Doxycycline kan worden voorgeschreven als de atypische etiologie van pneumonie wordt vermoed en er moet rekening worden gehouden met een hoge mate van resistentie.
Hemomitsin (azithromycin) - macrolide-antibioticum, een van de mechanismen waarvan
is om de synthese van ribonucleïnezuur in het stadium van verlenging te remmen
gevoelige micro-organismen. Het bindt reversibel aan de 505-subeenheid van ribosomen, wat
leidt tot het blokkeren van transpeptidase of translocatiereacties. Het heeft een breed spectrum van antimicrobiële activiteit, waaronder grampositieve en gramnegatieve pathogenen van luchtweginfecties, actinomyceet, mycobacteriën, atypische pathogenen van pneumonie. De halfwaardetijd van het geneesmiddel is 68 uur (significant hoger dan dat van erytromycine en claritromycine).
Parenterale toediening van antibiotica op poliklinische basis heeft dit niet
bewijskracht ten opzichte van oraal. Bij jonge patiënten (jonger dan 60 jaar) met
bij afwezigheid van significante comorbiditeiten, ceftriaxon of
benzylpenicilline procaïne / m. Ceftriaxon wordt aanbevolen bij patiënten van 60 jaar en ouder.
(Hazaran) in / m. Misschien een combinatie van deze medicijnen met macroliden of doxycycline.
Hoe is antibacteriële therapie voor in de gemeenschap verworven longontsteking?
Antibacteriële therapie van in de gemeenschap verworven pneumonie is momenteel een van de meest effectieve methoden voor het elimineren van pathogene microflora uit de diepe weefsels van de longen en bronchiën, en soms het maagdenvlies. Volgens statistieken wordt ongeveer 75% van de gevallen van antibiotica toegeschreven aan infectieziekten van de luchtwegen. Het is vermeldenswaard dat longontsteking een van de meest voorkomende aandoeningen van de luchtwegen is die zich meestal ontwikkelen tegen de achtergrond van een laesie met bacteriële microflora, daarom is het erg belangrijk om de juiste medicijnen te kiezen om een of ander type micro-organisme te elimineren.
Overwegende dat antibacteriële therapie van community-acquired pneumonie, die wordt voorgeschreven door artsen, zelfs in mildere vormen van de ziekte, heeft geleid tot de opkomst van bacteriën die resistent zijn tegen drugs, nu de meeste longartsen aandringen op het veranderen van de aanpak van pneumonie antibacteriële therapie, wat aangeeft dat het recept zou moeten rationeler zijn.
Etiologie van community-acquired pneumonia
Na een gedetailleerde studie van de oorzaken van de ontwikkeling van in de gemeenschap verworven pneumonie, werd gevonden dat ontsteking van de longen van dit type het meest resulteert uit de verspreiding van microflora uit de zogenaamde niet-steriele bovenste luchtwegen, dat wil zeggen de microaspiratie van de nasofaryngeale inhoud in het ademhalingssysteem van het ademhalingssysteem.
Aspiratie van de geïnfecteerde inhoud van de nasopharynx in de longen van de luchtwegen is een van de belangrijkste mechanismen voor de verspreiding van microflora, die ontsteking van de longen kan veroorzaken. In zeldzame gevallen is een hematogene methode voor het verspreiden van pathogene microflora mogelijk. Van de vele verschillende micro-organismen die in de nasopharynx leven, zijn er maar een paar die de ontwikkeling van een longontsteking kunnen provoceren. De meest voorkomende community-acquired pneumonie ontwikkelt zich wanneer longweefsel wordt beschadigd door dergelijke micro-organismen, zoals:
- Streptococcus pneumoniae;
- streptococcus;
- mycoplasma;
- Klebsiella;
- chlamydia;
- legionella;
- enterokokken;
- stafylokokken;
- hemophilus bacillus;
- Staphylococcus aureus.
Andere pathogenen van pneumonie zijn vrij zeldzaam. Bovendien is het in sommige gevallen onmogelijk om het type ziekteverwekker te bepalen, zelfs bij het uitvoeren van baccosus sputum. Rationele antibacteriële therapie van in de gemeenschap verworven pneumonie vereist een reeks onderzoeken om het veroorzakende agens te identificeren, omdat alleen in dit geval de behandelende arts de meest veilige en effectieve antibiotica kan selecteren.
Antibiotica voor behandeling
Gezien het feit dat het verstandeloze gebruik van antibiotica niet alleen het verschijnen van nieuwe stammen van pathogene micro-organismen kan veroorzaken, maar ook aanzienlijke schade aan het lichaam van de patiënt kan veroorzaken, merken veel artsen op dat het mogelijk is om dergelijke krachtige geneesmiddelen alleen te gebruiken na een uitgebreide beoordeling van de menselijke conditie. Het ding is dat in het geval van milde ziekte van deze ziekte het volledig kan worden geëlimineerd zonder het gebruik van antibacteriële middelen.
Daarom moeten antibiotica niet alleen op basis van de specifieke pathogene microflora worden voorgeschreven, maar ook op de ernst van door de gemeenschap verworven pneumonie. Momenteel zijn er vele soorten antibiotica, waarvan sommige een breed werkingsspectrum hebben, terwijl andere kunnen worden gebruikt om één of andere pathogenen van het ontstekingsproces in de longen te identificeren. De meest gebruikte antibiotica voor door de gemeenschap verworven pneumonie zijn onder andere:
- Claritromycine.
- Amoxicilline.
- Ampicilline.
- Oxacillin.
- Penicilline.
- Cefuroxime.
- Ceftriaxone.
- Cefaclor.
- Cefazoline.
- Cefotaxime.
- Erythromycin.
- Spiramycine.
- azithromycin
- Ciprofloxacine.
- Rifampicine.
- Midecamycine.
- Doxycycline.
De selectie van geneesmiddelen en de ontwikkeling van hun regime kan alleen worden gedaan door een gekwalificeerde arts. Tijdens de antibacteriële behandeling van in de gemeenschap verworven pneumonie, kan herhaalde vervanging van geneesmiddelen noodzakelijk zijn als de veroorzaker van de ziekte tekenen van resistentie tegen geneesmiddelen vertoont.
Selectie van medicijnen
Ondanks het feit dat er vele variëteiten van antibiotica zijn die kunnen worden gebruikt bij de behandeling van door de gemeenschap verworven pneumonie, moet in gedachten worden gehouden dat de effectiviteit van een geneesmiddel afhangt van welk type micro-organisme een ontstekingsproces in het longweefsel veroorzaakte.
Thuis is het onmogelijk om onafhankelijk te bepalen welke soorten organismen longontsteking hebben veroorzaakt, dus het is onmogelijk om de meest acceptabele soort antibiotica te kiezen.
Wanneer bevestigd door laboratoriummethoden van pneumonie veroorzaakt door pneumokokken, wordt in de regel therapie gegeven met geneesmiddelen gerelateerd aan aminopenicillines en benzylpenicillines.
Gezien de farmacologische eigenschappen van verschillende geneesmiddelen die tot deze groepen behoren, heeft amoxicilline meer de voorkeur dan ampicilline, omdat dit geneesmiddel beter wordt opgenomen in de wanden van het maag-darmkanaal. In het geval van resistieve pneumokokkenvormen kunnen macrolide-antibiotica effectief worden gebruikt, waaronder erythromycine en azithromycine. Fluoroquinolon-antibiotica voor pneumokokkeninfecties worden in de regel niet gebruikt vanwege hun lage effectiviteit met betrekking tot deze micro-organismen.
Met de ontwikkeling van pneumonie op de achtergrond van schade aan de longenweefsels met een hemofiele staaf, worden aminopenicillines meestal gebruikt als medische therapie. Als de patiënt Hemophilus bacillus-stammen bevestigt die resistent zijn tegen standaard antibacteriële therapie, kunnen cefalosporinen van de tweede generatie worden voorgeschreven om de groei van het aantal pathogene microflora te onderdrukken. Bovendien kunnen antibiotica die behoren tot de categorie fluoroquinolonen effectief worden gebruikt, omdat hemofiele bacillen zelden een uitgesproken weerstand tegen hen hebben. Macroliden bij de behandeling van pneumonie veroorzaakt door een hemofiele bacillus, worden in de regel niet gebruikt vanwege hun lage effect.
Bij het bevestigen van door de gemeenschap verworven pneumonie veroorzaakt door Staphylococcus aureus, worden in de regel de zogenoemde nieuwste "beschermde" aminopenicillinen, evenals 1e of 2e generatie cefalosporinen voorgeschreven. Bij minder vaak voorkomende chlamydiale en mycoplasma-pneumonie zijn tetracycline-antibiotica en macroliden in de regel effectief. Deze ziekteverwekkers krijgen zelden resistentie tegen de gepresenteerde antibiotica, maar als een dergelijk fenomeen optreedt, kunnen bovendien antibiotica die behoren tot de fluorochinolongroep worden gebruikt.
Voor de behandeling van in de gemeenschap verworven pneumonie, die werd veroorzaakt door legionella, wordt in de regel een medicijn zoals erytromycine gebruikt, maar andere antibiotica die tot de groep van macroliden behoren, kunnen worden gebruikt. Bovendien kan de behandeling met macroliden worden aangevuld met rifampicine. Bovendien zijn met legionella-pneumonie, fluoroquinolonen, ofloxacine en ciprofloxacine, behoorlijk effectief.
Wanneer longontsteking veroorzaakt door enterobacteriën wordt gedetecteerd, worden gewoonlijk cefalosporinen van de derde generatie voorgeschreven, maar verschillende behandelingsregimes en antibioticumselectie zijn mogelijk, omdat deze micro-organismen snel resistent worden tegen antibacteriële therapie.
De meeste patiënten geven er de voorkeur aan om antibiotica in tabletvorm te nemen, omdat deze methode van geneesmiddeltoediening het geschiktst is. In feite kunnen antibiotica niet alleen oraal, maar ook parenteraal worden toegediend, dat wil zeggen intraveneus. Over het algemeen worden in ongecompliceerde gevallen van pneumonie bij patiënten tussen 14 en 45 jaar antibacteriële geneesmiddelen in de vorm van tabletten voorgeschreven. In gevallen waarin er gecompliceerde pneumonie of andere longziekten zijn bevestigd die dodelijk zijn voor longontsteking, kunnen intraveneuze antibiotica geïndiceerd zijn.
Bovendien kan de indicatie voor intraveneuze toediening van antibiotica de leeftijd van de patiënt zijn, aangezien baby's en mensen van hoge leeftijd, vooral degenen die een beroerte hebben gehad en voortdurend in bed moeten blijven, aanzienlijke schade kunnen toebrengen aan het nemen van antibiotica in de vorm van tabletten. Feit is dat bij personen die tot deze categorie behoren, we antibiotica nemen in de vorm van tabletten, die verstoring van het maag-darmkanaal kunnen veroorzaken. In sommige gevallen is stapsgewijze antibacteriële therapie voor in de gemeenschap verworven pneumonie toegestaan, waarbij antibiotica voor het eerst intraveneus worden toegediend en na het bereiken van een bepaalde positieve dynamiek kan een overgang naar pillen optreden. De belangrijkste symptomen die het mogelijk maken om over te schakelen van parenterale toediening van antibiotica op orale toediening, zijn de volgende symptomen van positieve dynamica:
- verminderde hoestintensiteit;
- het verminderen van de hoeveelheid sputum;
- verminderde dyspneu;
- normalisatie van de lichaamstemperatuur.
In de meeste gevallen, zelfs bij patiënten met ernstige pneumonie, is de overgang van parenterale naar orale toediening van antibiotica mogelijk binnen 2-3 dagen na het begin van de behandeling.
Duur van de therapie
Ondanks het feit dat het gebruik van antibiotica in de meeste gevallen van de ontwikkeling van pneumonie bij mensen van verschillende leeftijden een volledig gerechtvaardigde behandelingsmethode is, zijn deze medicijnen toch behoorlijk agressief en moeten ze met uiterste voorzichtigheid worden gebruikt. Als er een ongecompliceerde vorm van pneumonie is, is het raadzaam om ongeveer 3-4 dagen antibiotische therapie te gebruiken totdat de lichaamstemperatuur van de patiënt normaliseert. In de toekomst kunt u weigeren om antibiotica te nemen en alleen medicijnen te gebruiken die nodig zijn voor sputumafscheiding, eliminatie van hoest en andere symptomatische manifestaties.
Tegelijkertijd, met longontsteking veroorzaakt door mycoplasma, chlamydia en legionella, zou antibiotische therapie, vanwege het risico van herhaling van infectie, minstens 2-3 weken moeten duren, afhankelijk van de vorm van de ziekte. Alleen de behandelend arts kan op basis van klinische onderzoeken de vereiste duur van de behandeling met antibiotica nauwkeurig bepalen, dus zelfs met het begin van een zichtbare verbetering, moet de patiënt vervolgprocedures volgen om de toestand van de longen te verhelderen en het algemene medicijntherapie-regime te corrigeren.
Behandeling van pneumonie - antibacteriële therapie
Selectie van startende antibiotische therapie bij ambulante patiënten
Aanbevelingen voor de empirische behandeling van pneumonie bij ambulante patiënten worden gepresenteerd in tabel 11.
Onder patiënten die op een poliklinische basis kunnen worden behandeld, zijn er 2 groepen die verschillen in de etiologische structuur en tactiek van antibacteriële therapie van in de gemeenschap verworven pneumonie (VP).
Bij patiënten van de eerste groep kan een adequaat klinisch effect worden verkregen met het gebruik van orale medicatie.
Aminopenicillines, inclusief beschermde amoxiclavinen, worden aanbevolen als keuzemiddel. Respiratoire fluoroquinolonen, evenals macrolide-antibiotica, worden aanbevolen als alternatief middel. Macrolides moet worden voorgeschreven in geval van intolerantie voor bèta-lactamase-antibiotica of als een atypische etiologie van de ziekte (mycoplasma, chlamydia) wordt vermoed.
Bij patiënten van de tweede groep kan ook een adequaat klinisch effect worden verkregen door het voorschrijven van orale antibiotica. Aangezien de waarschijnlijkheid van de etiologische rol van gram-negatieve micro-organismen bij deze patiënten toeneemt, worden beschermde aminopenicillines of cefalosporines van II-III-generaties aanbevolen als eerstelijnsgeneesmiddelen.
Het is mogelijk om een combinatietherapie uit te voeren met bèta-lactams en macroliden in verband met het frequente mycoplasma en de chlamydiale etiologie van pneumonie. Een alternatief voor deze combinatie is het gebruik van fluoroquinolonen met verhoogde anti-pneumokokkenactiviteit (levofloxacine, moxifloxacine).
Tabel 11. Antibacteriële therapie van pneumonie bij ambulante patiënten
Bepaling van de ernst en de keuze van de beginnende antibioticumtherapie bij gehospitaliseerde patiënten met door de gemeenschap verworven pneumonie
Bij opname van een patiënt in een intramuraal ziekenhuis moet allereerst de ernst van de toestand van de patiënt worden beoordeeld en moet de plaats van zijn behandeling worden bepaald (therapeutische afdeling of IC-eenheid en IC-afdeling).
Isolatie van patiënten met ernstige community-acquired pneumonie in een afzonderlijke groep is uiterst belangrijk, gezien de hoge mate van mortaliteit, vaak de aanwezigheid bij deze patiënten van ernstige comorbiditeiten, vooral de etiologie van de ziekte en speciale vereisten voor antibiotische therapie. Bij door de gemeenschap verworven pneumonie is het uiterst belangrijk om snel de ernst van de toestand van patiënten te beoordelen om patiënten te identificeren die dringend intensieve zorg nodig hebben.
Ernstige CAP's omvatten meestal gevallen van ziekte die behandeling op de ICU vereist. Deze definitie beschrijft deze voorwaarde echter niet helemaal, omdat er in verschillende landen meestal verschillen zijn in de criteria voor ziekenhuisopname van patiënten met bronchopulmonale pathologie op de IC. Nauwkeuriger is de volgende definitie van zware IP.
Ernstige CAP is een speciale vorm van de ziekte van verschillende etiologieën, gemanifesteerd door ernstig respiratoir falen en / of tekenen van ernstige sepsis of septische shock, gekenmerkt door een slechte prognose en intensieve therapie.
Criteria voor een ernstige EP-kuur worden gegeven in tabel 12.
De aanwezigheid van elk van deze criteria verhoogt het risico op nadelige gevolgen van de ziekte aanzienlijk.
In de aanwezigheid van klinische of laboratoriumtekenen van ernstige CAP of symptomen van ernstige sepsis, is het raadzaam om de patiënt op de ICU te behandelen.
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, Gram-negatieve bacteriën veroorzaken de meest voorkomende ernstige CAP. Daarnaast worden gegevens gegeven dat in 30% van de door de gemeenschap verworven ernstige pneumonie, S. pneumoniae wordt uitgescheiden en in 15% - Legionella.
Tabel 12. Criteria voor ernstige community-acquired pneumonie
M.J. Fine et al. geanalyseerde mortaliteit in community-acquired pneumonia, afhankelijk van de geïsoleerde pathogeen (Tabel 13).
Tabel 13. Sterfte in door de gemeenschap verworven pneumonie
Aldus leiden S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa het vaakst tot een ernstig verloop van door de gemeenschap verworven pneumonie.
De keuze van de antibioticatherapie in de eerste fase is gebaseerd op een empirische benadering om de etiologie van de ziekte te verduidelijken, aangezien de vertraging bij het voorschrijven van antibiotica al 8 uur leidt tot een significante toename van de mortaliteit.
Bij gehospitaliseerde patiënten is er een ernstiger verloop van EP, dus is het raadzaam om de behandeling met parenterale (meestal intraveneuze) toediening van antibiotica te beginnen. Na 3-4 dagen behandeling, wanneer het klinische effect wordt bereikt (normalisering van de lichaamstemperatuur, vermindering van de ernst van de intoxicatie en andere symptomen van de ziekte), is het mogelijk om over te schakelen van parenterale naar orale toediening van het antibioticum totdat het volledige antibioticakuurtraject is voltooid.
De eerste fase van de antibioticumtherapie moet de meest frequente veroorzakers zijn van ernstige CAP - S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (bèta-lactams of fluoroquinolonen), evenals Legionella pneumophila en andere atypische pathogenen (macroliden of fluoroquinolonen). In alle buitenlandse en binnenlandse aanbevelingen houdt het aanvankelijke antibioticatherapie-regime het voorschrijven in van parenterale III-generatie cefalosporine in combinatie met parenterale toediening van macrolide-antibiotica of een remmer van beschermd aminopenicilline in combinatie met een macrolide-antibioticum.
Momenteel is monotherapie mogelijk: in gecontroleerde klinische onderzoeken is aangetoond dat respiratoire fluoroquinolonen met verhoogde anti-pneumokokkenactiviteit (levofloxacine, moxifloxacine, gatifloxacine) niet minder efficiënt zijn dan de standaardcombinatie van bèta-lactam met macrolide bij ernstige community-acquired pneumonie. Het gebruik van vroege fluoroquinolonen (ciprofloxacine en andere) is niet gerechtvaardigd vanwege hun lage activiteit tegen de meest voorkomende pathogeen, S. pneumoniae.
Het doseringsregime van antibacteriële geneesmiddelen voor de behandeling van ernstige community-acquired pneumonie moet ook strikt gestandaardiseerd zijn (Tabel 14).
De duur van de antibioticatherapie van ernstige community-acquired pneumonie is 10 tot 14 dagen, met vastgestelde been pneumonie etiologie, 21 dagen. Bij stafylokokken-pneumonie of pneumonie, gecompliceerd door afbraak of abcesvorming, moet de duur van de behandeling 14-21 dagen zijn.
Het doseringsschema van antibiotica voor CAP is weergegeven in tabel 15.
Tabel 14. Het programma van empirische antibiotische therapie van ernstige community-acquired pneumonie
Tabel 15. Doseringsregime van de belangrijkste antibacteriële geneesmiddelen voor door de gemeenschap verworven pneumonie bij volwassenen
Aanbevelingen voor de behandeling van patiënten met nosocomiale pneumonie
Aanbevelingen voor de empirische antimicrobiële therapie van nosocomiale pneumonie (NP) zijn tot op zekere hoogte voorwaardelijk. Het plannen van een dergelijke therapie moet gebaseerd zijn op lokale gegevens over de etiologische structuur van nosocomiale infecties in deze specifieke afdeling en de frequentie van verspreiding van antibioticumresistentie bij de belangrijkste pathogenen.
Bij het kiezen van een antibacterieel geneesmiddel voor het starten van empirische therapie, is het noodzakelijk om rekening te houden met factoren die de etiologie van de ziekte beïnvloeden. Bij nosocomiale pneumonie in algemene afdelingen omvatten deze factoren voornamelijk de timing en ernst van de ziekte, eerdere antibioticumtherapie, de aanwezigheid van comorbiditeiten. Rekening houdend met deze factoren, zijn algemene aanbevelingen geformuleerd over de keuze van het initiële regime van antibioticatherapie voor NP in de therapeutische en chirurgische afdelingen (Tabel 16).
Aanbevolen antibacteriële therapieregimes NP zijn niet dogmatisch en permanent.
De belangrijkste veroorzakers van nosocomiale pneumonie zijn aerobe gramnegatieve bacteriën en stafylokokken. Eerder werden aminoglycosiden (gentamicine, amikacine, etc.) voorgeschreven om deze micro-organismen te beïnvloeden.Tegenwoordig, zoals te zien is in tabel 16, zijn cefalosporinen van de derde generatie (ceftazidim, cefotaxime, cefoperazon, enz.) De geneesmiddelen van keuze, die actiever zijn op gramnegatief flora en stafylokokken en hebben geen oto- en nefrotoxiciteit.
Het reserve medicijn voor de behandeling van nosocomiale pneumonie is cefepime - cefalosporines van de 4e generatie, die een hoge natuurlijke activiteit heeft tegen vele gram-negatieve micro-organismen (inclusief Pseudomonas aeruginosa), evenals grampositieve cocci (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus).
In tegenstelling tot andere cefalosporines penetreert het beter en sneller door het buitenmembraan van gramnegatieve bacteriën, induceert het in mindere mate chromosomale in-lactamasen en vertoont het een goede resistentie tegen hen.
In dit opzicht ontwikkelen de klinische stammen van resistentie tegen enterobacteriën tegen cefepime langzamer dan tegen cefalosporines van de derde generatie. Meestal wordt het om de 12 uur intraveneus voorgeschreven in 2 g.
Tabel 16. Het programma van empirische antibioticatherapie van NP in algemene kantoren
De aard van de pathogenen hangt grotendeels af van de omstandigheden voor het optreden van nosocomiale pneumonie.In gewone afdelingen wordt pneumonie vaker veroorzaakt door enterobacteriën (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) en stafylokokken, zelden pneumokokken. In deze gevallen worden cefalosporines van de II-III-generaties, de combinatie van oxacilline (cloxacilline, dicloxacilline) met gentamicine of andere aminoglycosiden (amikacine, tobramycine, kanamycine) voorgeschreven.
In het geval van pneumonie op intensive care afdelingen, intensieve zorgeenheden, evenals bij geïntubeerde patiënten die mechanische beademing hebben en herhaaldelijk bronchoscopie ondergaan, werken bacteriën van het geslacht Pseudomonas, waaronder de blue pus bacillus, naast de hierboven vermelde pathogenen vaak als een etiologische factor.
In deze gevallen zijn de geneesmiddelen van keuze cefalosporines van de 4e generatie, resistent tegen de werking van γ-lactamase gram-negatieve bacteriën. Ook effectief zijn carbenicilline (2-4 g elke 4-6 uur intramusculair of intraveneus), ticarcilline (1-2 g elke 4-6 uur intramusculair of intraveneus), piperacilline (2-4 g 4-6 maal intraveneuze dag of intramusculair) en imipenem / cilastatine (0,5 g elke 6 uur intraveneus infuus of 0,5-0,75 g intramusculair 2 maal per dag), die in ernstige gevallen wordt gebruikt in combinatie met aminoglycosiden of cefalosporinen III generatie, en met de ineffectiviteit van deze combinatie voegt de derde component - dioxidine.
Ticarcilline is een semi-synthetische penicilline met een breed werkingsspectrum, maar het heeft een meer uitgesproken effect op de Puspacillus-bacterie dan carbenicilline en piperacilline. Azclocilline, mezlocilline en fluoroquinolonen zijn zeer actief tegen gram-negatieve bacteriën, waaronder de pseudomonas-bacillus.
In de etiologie van aspiratiepneumonie, die vaak wordt waargenomen bij patiënten met een verminderd bewustzijn en neurologische stoornissen, nemen naast enterobacteriën, pseudomonasbacilli en staphylococcus gram-positieve en gramnegatieve anaëroben deel. In deze gevallen hebben cefalosporines van de vierde generatie of aminoglycosiden in combinatie met metronidazol het meest uitgesproken effect (0,5 g driemaal daags oraal of 0,5 g intraveneus). Azclocilline, mezlocilline en piperacilline in combinatie met metronidazol zijn ook effectief. Bij afwezigheid van de bovenstaande antibiotica kan clindamycine (lincomycine), vancomycine worden voorgeschreven.
Vanwege het feit dat pathogenen van ziekenhuispneumonie vaak resistent zijn tegen natuurlijke antibiotica, worden fluoroquinolonen (ofloxacine, pefloxacine of ciprofloxacine), die eerst parenteraal worden toegediend, in toenemende mate voor hun behandeling gebruikt en vervolledigen zij de behandeling door het geneesmiddel oraal in te nemen. Augmentin, amoxiclav en unazin zijn zeer effectief.
Een optimaal antibioticum voor de behandeling van ernstige ziekenhuispneumonie veroorzaakt door gram-negatieve of gemengde (gram-negatieve en gram-positieve) flora, waaronder die met betrekking tot Staphylococcus aureus en anaerobes, wordt beschouwd als imipenem / cilastatine. Er is vastgesteld dat imipenem het meest universele activiteitsspectrum heeft, waaronder de overgrote meerderheid van pathogene micro-organismen; bovendien is het vanwege de ongebruikelijke stereopositie van de zijketen goed beschermd tegen de werking van microbiële bèta-lactamase, in verband waarmee micro-organismen zelden resistentie tegen imipenem / cilastatine ontwikkelen.
Significante kenmerken van de etiologie hebben pneumonie, ontwikkeld bij patiënten met ernstige somatische aandoeningen. Longontsteking bij patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD) en bronchiëctasie wordt vaker veroorzaakt door pneumokokken of streptokokken in combinatie met gramnegatieve flora, in het bijzonder met een hemofiele bacillus. De voorkeursmiddelen in deze gevallen zijn ampicilline en de productie van cefalosporinen II (cefaclor, cefamandol), het gebruik van chlooramfenicol is ook gerechtvaardigd.
Associaties van gram-positieve en gram-negatieve flora zijn kenmerkend voor pneumonie die zich ontwikkelde bij oudere en seniele patiënten met diabetes, ernstig hart- en nierfalen. In deze gevallen wordt ampicilline (1-2 g intramusculair of intraveneus om de 4-6 uur) of amoxicilline (0,75 g intraveneus om de 8 uur) de voorkeur gegeven, wat dicht bij ampicilline in het antibacteriële spectrum ligt, maar een meer uitgesproken bactericide heeft. activiteit.
Nog effectievere combinaties van semi-synthetische penicillines met clavulaanzuur of sulbactam: augmentin (amoxiclav) 1,2 g intraveneus elke 6 uur, unazin, timentin. Azclocilline, mezlocilline, ampiok worden ook voorgeschreven, en bij afwezigheid van het effect van deze geneesmiddelen, cefalosporinen van de II-III-generaties, fluoroquinolonen. Het is belangrijk om te onthouden dat penicilline en macroliden in secundaire pneumonie, in het bijzonder, ontwikkeld tegen de achtergrond van chronische niet-specifieke longziekten, vaak niet effectief zijn.
De etiologie van pneumonie bij patiënten met brandwonden en operaties aan de thorax, buikholte en urinewegen wordt meestal geassocieerd met gramnegatieve bacteriën, vooral met pyocyanine-stick, vaak in combinatie met gram-positieve flora (staphylococcus, streptococcus, pneumococcus). In deze situatie begint de behandeling met semi-synthetische penicillines met een breed werkingsspectrum (carbenicilline, ampicilline, augmentin, enz.). Een alternatief voor deze antibiotica zijn III-generatie cefalosporinen en bij afwezigheid van een effect, dat gewoonlijk wordt geassocieerd met de multiresistentie van microflora, respiratoire fluoroquinolonen.
Bij patiënten met ernstige primaire of secundaire immunodeficiëntie, waaronder kankerpatiënten die cytotoxische geneesmiddelen en hoge doses glucocorticoïden krijgen, bij HIV-infectie in de etiologie van pneumonie, naast gram-negatieve bacteriën en grampositieve coccalflora, zijn pneumocystas, cytomegalovirus en verschillende schimmels van primair belang ( Candida, Aspergillus).
De behandeling begint met antibiotica van nieuwe generaties (augmentin, cefalosporines van generaties III-IV). Bactrim, rifampicine, gentamicine worden aanbevolen voor blootstelling aan pneumocystis. Amfotericine B-combinatie met ketoconazol wordt gebruikt als antischimmelmiddelen. Augmentin, III-IV generatie cefalosporinen, aminoglycosiden worden voorgeschreven voor de behandeling van pneumonie die zich op de achtergrond van neutropenie ontwikkelde.
In de regel is NP-therapie van gecombineerde aard, 2-4 geneesmiddelen die werkzaam zijn tegen gram-negatieve en gram-positieve pathogenen worden tegelijkertijd gebruikt.
We bevelen de volgende combinaties van antimicrobiële middelen bij NP-patiënten aan:
- imipenem, 0,5 g intraveneus na 6 uur of meropenem, 1 g IV bij 8 uur + vancomycine (15 mg / kg na 12 uur);
- III generatie cefalosporinen met anti-purpurase-activiteit (ceftazidim 2 g i / w na 8 uur, cefoperazon 2 g i / v na 6 uur) + amikacine 15 mg / kg i / v na 24 uur + clindamycine 0,9 g i / in 8 uur + vancomycine 15 mg / kg om de 12 uur
- IV-generatie cefalosporinen (cefepime 2 g IV tegen 12 uur) + clindamycine 0,9 g IV met 8 uur + vancomycine 15 mg / kg na 12 uur.
- beschermde penicillines (piperacilline / tazobactam 4,5 g IV met 6 uur of ticarcilline / clavulanaat 3,1 g IV met 4 uur) + fluoroquinolonen (ciprofloxacine 400 mg IV / 12 uur) of amikacine 15 mg / kg i.v. na 24 uur + vancomycine 15 mg / kg na 12 uur.
Duur van de antibioticatherapie
De duur van het beloop van antibiotische therapie is gemiddeld 10-15 dagen. Het neemt toe in gevallen waarin het noodzakelijk is om een antibioticum te selecteren op basis van de resultaten van het klinische effect en laboratoriumgegevens bij oudere en seniele patiënten met ernstige comorbiditeiten, in aanwezigheid van complicaties, evenals bij legionella, mycoplasma, chlamydia en stafylokokkenpneumonie, waarbij de duur van de behandeling is. ongeveer 3-4 weken.
De criteria voor het annuleren van antibiotische therapie zijn:
- de aanwezigheid van normale lichaamstemperatuur gedurende 3-4 dagen (lichaamstemperatuur lager dan 37,5 ° C);
- gebrek aan respiratoir falen (ademhalingssnelheid 9 / l, neutrofielen minder dan 80%);
- eliminatie van infiltratieve veranderingen op het röntgenogram.
Een onredelijke toename van de duur van de antibioticabehandeling verhoogt de kans op sensibilisatie van patiënten, draagt bij aan de activering van voorwaardelijk pathogene flora en de ontwikkeling van superinfectie.
Concluderend presenteren we enkele algemene principes van antibiotische therapie voor longontsteking.
Algemene principes van antimicrobiële therapie voor pneumonie
1. De antimicrobiële therapie moet onmiddellijk na de diagnose beginnen.
2. Het is noodzakelijk om de bijwerkingen van de gebruikte antibiotica te kennen en om de mogelijkheid van het optreden ervan bij een patiënt te minimaliseren. In het bijzonder worden bij patiënten met verminderde nierfunctie en lever antibiotica voorgeschreven, waarbij rekening wordt gehouden met de bijzonderheden van hun eliminatie uit het lichaam.
3. Voor de behandeling is het noodzakelijk om in de regel bactericide preparaten te gebruiken. Voorafgaand aan hun benoeming worden typische sulfonamiden, tetracycline en andere bacteriostatische middelen niet aanbevolen voor typische pneumonie thuis, omdat resistentie tegen pneumokokken, streptokokken en hemophilusbacillen vaak wordt waargenomen met deze geneesmiddelen.
4. In geval van een longontsteking zonder speciale indicaties wordt het niet aanbevolen om aspirine, analgin en andere antipyretica te gebruiken vanwege hun nadelig effect op de immunologische status. Tegen de achtergrond van het gebruik van deze medicijnen, zijn antibiotica minder effectief en longontsteking wordt vatbaar voor een langdurige loop en geeft vaak complicaties.
5. Het gelijktijdige gebruik van bacteriedodende en bacteriostatische geneesmiddelen, zoals penicilline en sulfonamiden, penicilline en tetracycline, wordt niet aanbevolen.
6. Antimicrobiële geneesmiddelen moeten worden toegediend in voldoende doses en met de noodzakelijke frequentie van toediening, die wordt bepaald door de halfwaardetijd van het geneesmiddel. De beste methode voor het selecteren van een effectieve dosis is het schatten van de minimale remmende concentratie (MIC) van een medicijn voor een bepaald pathogeen. Voor een effectieve behandeling moet de concentratie van het antibioticum in het bloed 2-3 keer of meer hoger zijn dan de IPC. De doses aanbevolen door de farmacopee zorgen voor de creatie van precies zo'n concentratie van het medicijn. Vermindering van de frequentie van toediening, zoals de introductie van penicilline op een poliklinische basis 2-3 keer per dag, zorgt niet voor het bereiken van de vereiste concentratie van het antibioticum in het lichaam.
7. Bij het uitvoeren van antimicrobiële therapie is het noodzakelijk om de 2-3 dagen en voor ernstige pneumonie, dagelijks de doeltreffendheid ervan te evalueren op geleide van klinische gegevens en, indien nodig, het antibioticum te veranderen. Om een antibioticum te selecteren, is het ook noodzakelijk om laboratoriummethoden te gebruiken om de ziekteverwekker te identificeren en de gevoeligheid voor antibiotica te bepalen.
8. Bij pneumonie worden verschillende methoden voor het toedienen van antibiotica gebruikt. In ernstige gevallen van de ziekte begint de behandeling, indien mogelijk, met intraveneuze toediening van het antibioticum, gecombineerd met intramusculaire toediening. Het antibioticum binnen krijgen heeft de voorkeur in het laatste stadium van de behandeling. Met stafylokokkenvernietiging van de longen, de ontwikkeling van pneumonie tegen de achtergrond van purulente bronchitis en met verlengde pneumonie, worden endobronchiale routes van toediening ook gebruikt.
9. Het is noodzakelijk om het antibioticum onmiddellijk te annuleren, een geleidelijke verlaging van de dosis van het geneesmiddel draagt bij aan de ontwikkeling van resistentie tegen pathogenen.
10. Indien nodig wordt hervatting van de antimicrobiële behandeling niet aanbevolen om het medicijn te gebruiken, dat werd gebruikt in de vroege stadia van de ziekte.
Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.