Radiodiagnose van pleuritis, pagina 49

X-RAY DIAGNOSTISCHE PLEIALE UITSLUITING

De calcificatie van de pleura wordt voor het eerst beschreven door de uitstekende Italiaanse patholoog Morgagni in zijn klassieke werk "De sedibus et causis morborum" (over lokalisatie en oorzaken van ziekten), gepubliceerd in 1761 in Venetië. De eerste informatie over deze aandoening werd gegeven door de Leipzigse anatoom Durr in 1695. De histologische structuur van pleurale calcificaties werd verduidelijkt door Cruveilhier (1856), en de chemische analyse werd uitgevoerd door Gilbert in 1883.

Het uitgebreide gebruik van röntgenonderzoeken en vervolgens de ontwikkeling van thoracale chirurgie droegen bij aan de accumulatie van een grote collectieve ervaring en een gedetailleerde studie van dit gedeelte van pleurale pathologie (Tuffier, 1907;

Pritchard, 1923; Baudry, 1925; Stuhl, 1931; I. N. Odessa en I. L. Klioner, 1932; Jarniou, 1959; Miraglia, Meola, 1960, en anderen.).

De frequentie van calcificatie van het borstvlies, volgens verschillende auteurs, varieert sterk. Ciucciomini, Busin (1960), gebaseerd op een onderzoek van 49.000 thoraxfoto's, vond dat pleurale calcificaties werden gevonden in 147 gevallen, wat 0,3% is.

Bij patiënten met long- en pleura-aandoeningen worden volgens Stuhl in 0,56% van de gevallen pleurale calcificaties gevonden, volgens Ulricht - in 0,78%, volgens Sambati, Moruzzi - in 1,16% van de gevallen.

De etiologie van pleurale calcificaties is niet volledig vastgesteld. Volgens de meeste auteurs is voor de verschijning van pleurale verkalking een combinatie van algemene en lokale factoren noodzakelijk. Veel voorkomende factoren zijn een overtreding van het calciummetabolisme, wat zich uit in een verhoogd calciumgehalte in het bloed. Hoewel niet alle patiënten verhoogde calcium kunnen detecteren op het moment van detectie

Bijna alle onderzoekers hechten echter veel belang aan de verstoring van het calciummetabolisme bij de vorming van deze veranderingen.

Sommige auteurs geven aan dat pleurale calcificatie vaak wordt gecombineerd met andere verschijnselen van verstoorde stofwisseling - aorta, milt, schildklier, cholelithiase, enz.

De directe oorzaak van calcificatie van de pleura is in de meeste gevallen langdurige pleuritis, zowel tuberculose als niet-specifieke etiologie. Er zijn observaties die suggereren dat het juist purulente pleuritis is die meestal tot pleurale verkalking leidt.

Van onbetwistbaar belang bij het optreden van pleurale calcificaties heeft een thoraxverwonding, vergezeld van de vorming van pleurale hematomen, evenals subpleural gebieden van de longen en borstwand. Talrijke gevallen van pleurale verkalking na gesloten verwondingen van de borst, penetrerende wonden van dit gebied, meerdere pleurale puncties, na een langdurige kunstmatige pneumothorax worden beschreven.

In de afgelopen jaren is verkalking van de pleura gevonden bij personen die langdurig talk, asbest, mica, bakeliet en andere stoffige stoffen hebben ingeademd.

Ten slotte benadrukken sommige auteurs het effect van langdurige inademing van bepaalde gassen (chloor, broom, enz.) Op het optreden van pleurale calcificatie. Het optreden van subpleurale bloedingen bij personen die deze gassen lange tijd inhaleren, is het moment dat de verkalking van het borstvlies bevordert.

Calcificaties van pleura komen vaker voor bij mensen boven de 40 jaar, maar ze kunnen worden waargenomen bij adolescenten en zelfs in de kindertijd. Meer dan 3 patiënten met pleurale calcificaties zijn mannen.

Het klinische beeld van pleurale calcificaties is anders. In de meeste gevallen is het moeilijk om klinische verschijnselen van pleurale calcificaties te detecteren, omdat deze meestal worden uitgedrukt in de vorm van een afbeelding van chronische pachypleuritis.

Soms zijn pleurale calcificaties, vooral massaal en wijdverspreid, de oorzaak of het bijdragende moment van het optreden van empyeem, evenals spontane pneumothorax, omdat aan de rand van het verkalkte en onbehandelde borstvlies gebieden zijn met verminderde weerstand, die kunnen breken bij hoesten, verwondingen en abrupte bewegingen.

In de meeste gevallen is verkalking van de pleura klinisch asymptomatisch en lijkt het om een ​​andere reden een toevallige bevinding tijdens röntgenonderzoek te zijn.

Radiologische semiotiek van pleurale calcificaties is voldoende kenmerkend.

De belangrijkste radiologische symptomen van het verkalkte borstvlies zijn: hoge intensiteit van de schaduw, overschrijding van de intensiteit van het botweefsel, de regionale locatie (die is vastgesteld tijdens een onderzoek met meerdere proefnemingen, ^ niet-uniforme gespikkelde structuur en duidelijke contouren.; •••

Er zijn twee "hoofdvarianten van het röntgenfoto van pleurale calcificatie: -"

a) het vlak van de byz-in-e met t in de L en I, naast de borstwand en minder vaak - naar het middenrif;

b) volumineuze calcificaties die grenzen aan meestal geseculeerde effusies, meestal georganiseerd en gekiemd door vezelig bindweefsel.

X-RAY SEMIOTICS OF PLANEETRUIMING

Platte pleura-calcificaties vormen de meerderheid van alle pleura-calcificaties. Hun afmetingen variëren van enkele millimeters tot vele centimeters; soms dekken ze het grootste deel van het longveld.

Planaire calcificaties kunnen zich in elk deel van de borstkas bevinden, vaak respectievelijk de onderste en middelste zones van het pulmonaire veld. Hun vorm is in de meeste gevallen onregelmatig, de contouren zijn onregelmatig, maar zeer duidelijk gedefinieerd. Zelfs bij kleine formaten is de intensiteit van de schaduwen die ze vormen hoger dan de intensiteit van de ribben en de middelste schaduw (afb. 179).

De structuur van een schaduw van vlakke pleurale calcificaties is heel karakteristiek. Het is meestal heterogeen, korrelig. Deze foto wordt vergeleken met verharde stearine, was, koraaleilanden, sporen van penselen, enz. Volgens Hambert lijkt "pleurale verkalking slechts op zichzelf", dat wil zeggen, het is zo kenmerkend dat het in typische gevallen niet kan worden verward met iets anders. Verkalking wordt meestal ongelijk uitgedrukt in het pulmonaire veld en structuurloze verlichtingen worden vaak tegen de achtergrond ervan gezien (afb. 180).

In sommige gevallen dekken pleurale calcificaties een aanzienlijk deel van de long, waardoor een schaal ontstaat die ademhalingsexcursies voorkomt. Soms wordt in deze gevallen de werking van de decorticatie getoond. De structuur van de schaduw met gewone calcificaties is ook karakteristiek, wat hun diagnose eenvoudig maakt (Fig. 181).

• AltGTU 419
• AltGU 113
• AMPGU 296
• ASTU 266
• BITTU 794
• BSTU "Voenmeh" 1191
• BSMU 172
• BSTU 602
• BSU 153
• BSUIR 391
• BelSUT 4908
• BSEU 962
• BNTU 1070
• BTEU PK 689
• BrSU 179
• VNTU 119
• VSUES 426
• VlSU 645
• WMA 611
• VolgGTU 235
• VNU hen. Dahl 166
• VZFEI 245
• Vyatgskha 101
• Vyat GGU 139
• VyatGU 559
• GGDSK 171
• GomGMK 501
• State Medical University 1967
• GSTU hen. Droog 4467
• GSU hen. Skaryna 1590
• GMA hen. Makarova 300
• DGPU 159
• DalGAU 279
• DVGGU 134
• DVMU 409
• FESTU 936
• DVGUPS 305
• FEFU 949
• DonSTU 497
• DITM MNTU 109
• IvGMA 488
• IGHTU 130
• IzhSTU 143
• KemGPPK 171
• KemSU 507
• KGMTU 269
• KirovAT 147
• KGKSEP 407
• KGTA hen. Degtyareva 174
• KnAGTU 2909
• KrasGAU 370
• KrasSMU 630
• KSPU hen. Astafieva 133
• KSTU (SFU) 567
• KGTEI (SFU) 112
• PDA №2 177
• KubGTU 139
• KubSU 107
• KuzGPA 182
• KuzGTU 789
• MGTU hen. Nosova 367
• Moscow State University of Economics Sakharova 232
• MGEK 249
• MGPU 165
• MAI 144
• MADI 151
• MGIU 1179
• MGOU 121
• MGSU 330
• MSU 273
• MGUKI 101
• MGUPI 225
• MGUPS (MIIT) 636
• MGUTU 122
• MTUCI 179
• HAI 656
• TPU 454
• NRU MEI 641
• NMSU "Mountain" 1701
• KPI 1534
• NTUU "KPI" 212
• NUK hen. Makarova 542
• HB 777
• NGAVT 362
• NSAU 411
• NGASU 817
• NGMU 665
• NGPU 214
• NSTU 4610
• NSU 1992
• NSUAU 499
• NII 201
• OmGTU 301
• OmGUPS 230
• SPbPK №4 115
• PGUPS 2489
• PGPU hen. Korolenko 296
• PNTU hen. Kondratyuka 119
• RANEPA 186
• ROAT MIIT 608
• PTA 243
• RSHU 118
• RGPU hen. Herzen 124
• RGPPU 142
• RSSU 162
• MATI - RGTU 121
• RGUNiG 260
• REU hen. Plekhanova 122
• RGATU hen. Solovyov 219
• RyazGU 125
• RGRU 666
• SamGTU 130
• SPSUU 318
• ENGECON 328
• SPbGIPSR 136
• SPbGTU hen. Kirov 227
• SPbGMTU 143
• SPbGPMU 147
• SPbSPU 1598
• SPbGTI (TU) 292
• SPbGTURP 235
• SPBSU 582
• SUAP 524
• SPbGuniPT 291
• SPBSUPTD 438
• SPbSUSE 226
• SPbSUT 193
• SPGUTD 151
• SPSUEF 145
• SPbGETU "LETI" 380
• PIMash 247
• NRU ITMO 531
• SSTU hen. Gagarin 114
• SakhGU 278
• SZTU 484
• Sibags 249
• SibSAU 462
• Sibgiu 1655
• SibGTU 946
• SGUPS 1513
• SibSUTI 2083
• SibUpK 377
• SFU 2423
• SNAU 567
• SSU 768
• TSURE 149
• TOGU 551
• TSEU 325
• TSU (Tomsk) 276
• TSPU 181
• TSU 553
• UkrGAZHT 234
• UlSTU 536
• UIPKPRO 123
• UrGPU 195
• UGTU-UPI 758
• USPTU 570
• USTU 134
• HGAEP 138
• HGAFK 110
• KNAME 407
• KNUVD 512
• KhNU hen. Karazin 305
• KNURE 324
• KNUE 495
• CPU 157
• ChitUU 220
• SUSU 306

Volledige lijst met universiteiten

Om een ​​bestand af te drukken, download het (in Word-formaat).

Symptomen en behandeling van pulmonale pleuritis

Pleuritis verwijst naar de meest voorkomende pathologische aandoeningen van het ademhalingssysteem. Het wordt vaak een ziekte genoemd, maar het is niet helemaal waar. Longpleuritis is geen onafhankelijke ziekte, maar eerder een symptoom. Bij vrouwen is pleuritis in 70% van de gevallen geassocieerd met maligne neoplasmata in de borst of het voortplantingssysteem. Heel vaak ontwikkelt het proces zich bij oncologische patiënten op de achtergrond van metastasen in de longen of het borstvlies.

Tijdige diagnose en behandeling van pleuritis kan gevaarlijke complicaties voorkomen. De diagnose van pleuritis voor een professionele arts is niet moeilijk. De taak van de patiënt is om tijdig naar medische hulp te zoeken. Laten we in meer detail bekijken welke tekenen erop duiden dat zich pleuritis ontwikkelt en welke behandelingsvormen er zijn voor deze pathologische aandoening.

Kenmerken van de ziekte en soorten pleuritis

Pleuritis wordt ontsteking van het borstvlies genoemd - het sereuze membraan dat de longen omringt. Het borstvlies heeft de vorm van doorschijnende bindweefselbladeren. Een van hen grenst aan de longen, de andere kant van de binnenkant van de borstholte. Er circuleert een vloeistof in de ruimte daartussen, die ervoor zorgt dat de twee lagen van de pleura uitglijden tijdens inademing en uitademing. De hoeveelheid ervan is normaal gesproken niet groter dan 10 ml. Wanneer pleurale pulmonaire vloeistof zich in overtollige hoeveelheden accumuleert. Dit fenomeen wordt pleurale effusie genoemd. Deze vorm van pleuritis wordt effusie of exudans genoemd. Het komt het meest voor. Pleuritis kan droog zijn - in dit geval wordt fibrine-eiwit op het oppervlak van de pleura afgezet, het membraan wordt dikker. In de regel is droge (fibrineuze) pleuritis echter slechts het eerste stadium van de ziekte, dat voorafgaat aan de verdere vorming van exsudaat. Bovendien, wanneer infectie van de pleuraholte exsudaat purulent kan zijn.

Zoals reeds vermeld, omvat de geneeskunde pleuritis niet als een onafhankelijke ziekte, en noemt het een complicatie van andere pathologische processen. Pleuritis kan duiden op longziekte of andere ziekten die geen longweefselschade veroorzaken. Door de aard van de ontwikkeling van deze pathologische aandoening en de cytologische analyse van pleuravocht, samen met andere onderzoeken, is de arts in staat om de aanwezigheid van de onderliggende ziekte te bepalen en adequate maatregelen te nemen, maar pleuritis zelf vereist behandeling. Bovendien kan hij in de actieve fase op de voorgrond treden in het klinische beeld. Dat is de reden waarom pleuritis in de praktijk vaak een afzonderlijke ademhalingsziekte wordt genoemd.

Dus, afhankelijk van de toestand van de pleuravocht, geven ze vrij:

• purulente pleuritis;
• sereuze pleuritis;
• sero-purulente pleuritis.

De purulente vorm is het gevaarlijkst, omdat het gepaard gaat met bedwelming van het hele organisme en, bij gebrek aan een juiste behandeling, het leven van de patiënt bedreigt.

Pleuritis kan ook zijn:

• acuut of chronisch;
• ernstig of matig;
• invloed hebben op beide delen van de borst of manifesteren aan de ene kant;
• ontwikkeling lokt vaak infectie uit, in welk geval het infectieus wordt genoemd.

De lijst van niet-infectieuze oorzaken van pulmonale long is breed:

• bindweefselziekten;
• vasculitis;
• longembolie;
• verwondingen aan de borst;
• allergieën;
• oncologie.

In het laatste geval kunnen we niet alleen praten over longkanker, maar ook over tumoren van de maag, borst, eierstokken, pancreas, melanoom, enz. Met de penetratie van lymfeklieren in de borst lymfeklieren, de uitstroom van de lymfe wordt langzamer, en het borstvlies laat meer doorlatend. Vloeistof sijpelt in de pleuraholte. Het is mogelijk om het lumen van de grote bronchus te sluiten, wat de druk in de pleuraholte verlaagt, en daarom de opeenhoping van exsudaat veroorzaakt.

Bij niet-kleincellige longkanker (NSCLC) wordt pleuritis in meer dan de helft van de gevallen gediagnosticeerd. Bij adenocarcinoom bedraagt ​​de frequentie van gemetastaseerde pleuritis 47%. Met plaveiselcelcarcinoom van de longen - 10%. Bronchiolaire alveolaire kanker leidt in een vroeg stadium tot pleurale effusie, in welk geval pleuritis het enige signaal kan zijn voor de aanwezigheid van een kwaadaardige tumor.

Afhankelijk van de vorm variëren de klinische manifestaties van pleuritis. In de regel is het echter niet moeilijk om de pleuritis van de longen te bepalen. Het is veel moeilijker om de ware oorzaak te vinden, die ontsteking van het borstvlies en het verschijnen van pleurale effusie veroorzaakte.

Symptomen van pleuritis

De belangrijkste symptomen van pulmonale pleuritis zijn pijn in de borst, vooral bij het inademen, een hoest die niet verlicht, kortademigheid, een gevoel van beklemming op de borst. Afhankelijk van de aard van de ontsteking van het borstvlies en de lokalisatie, kunnen deze tekens duidelijk of bijna afwezig zijn. Bij droge pleuritis voelt de patiënt pijn in de zijkant, die toeneemt met hoesten, ademhalen wordt moeilijk, zwakte, zweten, rillingen worden niet uitgesloten. De temperatuur blijft normaal of neemt iets toe - niet meer dan 37 ° C.

Bij exsudatieve pleuritis zijn zwakte en zich niet goed voelen meer uitgesproken. De vloeistof hoopt zich op in de pleuraholte, knijpt in de longen, verhindert dat ze zich rechttrekken. De patiënt kan niet volledig ademen. Irritatie van zenuwreceptoren in de binnenste lagen van de pleura (in de longen zelf zijn bijna geen) veroorzaakt symptomatische hoest. In de toekomst nemen kortademigheid en zwaarte op de borst alleen maar toe. De huid wordt bleek. Een grote ophoping van vloeistof voorkomt de uitstroom van bloed uit de nekaderen, ze beginnen op te bollen, wat uiteindelijk merkbaar wordt. Het pleurale gedeelte van de borstkas is beperkt in beweging.

In geval van purulente pleuritis, voegen alle bovenstaande symptomen significante temperatuurfluctuaties toe: tot 39-40 ° in de avond en 36,6-37 ° in de ochtend. Dit geeft aan dat de arts dringend moet worden behandeld, omdat de etterachtige vorm ernstige gevolgen heeft.

Diagnose van pleuritis vindt in verschillende stadia plaats:

1. Inspectie en ondervraging van de patiënt. De arts ontdekt de klinische manifestaties, de duur van het voorval en het niveau van het welzijn van de patiënt.
2. Klinisch onderzoek. Verschillende methoden worden gebruikt: auscultatie (luisteren met een stethoscoop), percussie (percussie met speciaal gereedschap voor de aanwezigheid van vloeistof), palpatie (palpatie om pijnlijke gebieden te bepalen).
3. Röntgenonderzoek en CT. Röntgenstralen kunnen pleuritis visualiseren, het vloeistofvolume schatten en in sommige gevallen metastasen in de pleura en lymfeklieren onthullen. Computertomografie helpt om de prevalentie sneller vast te stellen.
4. Bloedonderzoek Wanneer het ontstekingsproces in het lichaam de ESR verhoogt, het aantal leukocyten of lymfocyten. Deze studie is noodzakelijk voor de diagnose van infectieuze pleuritis.
5. Pleurale punctie. Dit is de opname van vocht uit de pleuraholte voor laboratoriumonderzoek. De procedure wordt uitgevoerd in het geval dat er geen bedreiging is voor het leven van de patiënt. Als er teveel vocht is verzameld, wordt de pleurocentese onmiddellijk uitgevoerd (thoracocentesis) - verwijdering van exsudaat door een punctie met behulp van een lange naald en elektrische zuigkracht, of installeer een poortsysteem, wat de voorkeursoplossing is. De toestand van de patiënt verbetert en een deel van de vloeistof wordt ter analyse verzonden.

Als na alle stappen het exacte beeld onduidelijk blijft, kan de arts video-thoracoscopie bestellen. Een thorascop wordt in de borstkas ingebracht - het is een hulpmiddel met een videocamera waarmee u de getroffen gebieden van binnenuit kunt inspecteren. Als we het hebben over oncologie, is het nodig om een ​​tumorfragment te nemen voor verder onderzoek. Na deze manipulaties is het mogelijk om een ​​nauwkeurige diagnose te stellen en met de behandeling te beginnen.

Behandeling van de aandoening

Behandeling van pulmonale pleuritis moet alomvattend zijn, gericht op het uitroeien van de ziekte die de oorzaak is. Behandeling van pleuritis gewoonlijk symptomatisch, die de absorptie van fibrine versnellen de vorming van adhesies in de pleurale holte en vloeibare "bag", de toestand van de patiënt te vergemakkelijken. De eerste stap is om het pleura-oedeem te verwijderen. Bij hoge temperaturen worden antipyretische geneesmiddelen voorgeschreven voor de patiënt en voor pijn worden pijnstillende NSAID's voorgeschreven. Al deze acties laten toe de toestand van de patiënt te stabiliseren, de ademhalingsfunctie te normaliseren en de onderliggende ziekte effectief uit te voeren.

Behandeling van pleuritis in een milde vorm is thuis mogelijk, in een complex - alleen in het ziekenhuis. Het kan verschillende methoden en technieken omvatten.

1. Thoracentese. Dit is een procedure waarbij opgehoopte vloeistof uit de pleuraholte wordt verwijderd. Wijs in alle gevallen van effusie pleuritis toe bij afwezigheid van contra-indicaties. Thoracentese voorzichtig te gebeuren in aanwezigheid van pathologieën van bloedstolling, verhoogde druk in de longslagader obstructieve longziekte of zware fase in de aanwezigheid van slechts één functionele long. Voor de procedure lokale anesthesie toepassen. Een naald wordt onder ultrasone controle in de pleuraholte aan de zijkant van de scapula geplaatst en het exsudaat wordt verzameld. De compressie van het longweefsel neemt af, het wordt gemakkelijker voor de patiënt om te ademen.
2. Vaak wordt de procedure dient uit te voeren opnieuw ontworpen voor dit moderne en volledig veilige intraplevralnye poort systemen, zodat u direct toegang tot de borstholte voor de evacuatie van de vloeistof en de toegang van geneesmiddelen, onder meer in het kader van de chemotherapie.
   Het is een systeem dat bestaat uit een katheter, die in de pleuraholte wordt geïnjecteerd, en een titaniumkamer met een siliconenmembraan. De installatie vereist slechts twee kleine inkepingen, die later worden dichtgenaaid. De poort wordt geïnstalleerd in het zachte weefsel van de borstwand, onder de huid. In de toekomst veroorzaakt het geen ongemak voor de patiënt. Manipulatie duurt minder dan een uur. De volgende dag na het installeren van de poort kan de patiënt naar huis gaan. Wanneer het nodig is om het exsudaat weer te evacueren, volstaat het om de huid en het siliconenmembraan eronder te doorboren. Het is snel, veilig en pijnloos. Met de plotselinge noodzaak en het gebrek aan toegang tot medische zorg, met een zekere vaardigheid en kennis van de procedurevoorschriften, kunnen zelfs familieleden onafhankelijk de pleuraholte van de patiënt uit de vloeistof via de poort vrijmaken.
3. Een ander type interventie is pleurodesis. Dit is een operatie om op kunstmatige wijze verklevingen te creëren tussen de bladeren van het borstvlies en de vernietiging van de pleuraholte, zodat er geen plaats is voor vochtophoping. De procedure wordt meestal voorgeschreven voor oncologische patiënten met de ineffectiviteit van chemotherapie. De pleuraholte is gevuld met een speciale substantie die de ontwikkeling van exsudaat voorkomt en een antitumoreffect heeft - in het geval van oncologie. Dit kan immunomodulatoren (bijvoorbeeld interleukinen), corticosteroïden, antibiotica, radioactieve isotopen en alkylerende cytostatica (derivaten oksazafosforinov en bis -? - chloorethylamine nitroureas of ethyleendiamine, platinaverbindingen, alkylsulfonaten, triazinen en tetrazinen) die uitsluitend afhangt van de specifieke klinische case.
4. Als de hierboven vermelde methoden zijn mislukt, wordt het verwijderen van de pleura en de installatie van een shunt aangegeven. Na het rangeren gaat het vocht uit de pleuraholte over in de buikholte. Deze methoden zijn echter geclassificeerd als radicaal, kunnen ernstige complicaties veroorzaken en kunnen daarom als laatste worden gebruikt.
5. Medicamenteuze behandeling. In het geval waarin het besmettingsgevaar heeft pleuritis of gecompliceerde infecties worden antibiotica gebruikt, waarbij de keuze is volledig afhankelijk van het type stof en de gevoeligheid voor een bepaald antibioticum. Geneesmiddelen kunnen, afhankelijk van de aard van de pathogene flora, zijn:

• natuurlijke, synthetische, semi-synthetische penicillinen en gecombineerde (benzylpenicilline, fenoxymethylpenicilline, methicilline, oxacilline, nafcilline, ticarcilline, karbpenitsillin "Sultasin", "Oksamp", "Amoksiklav", mezlocilline, azlocilline, metsillam);
• cefalosporinen ( "mefoxim", "ceftriaxone" "Kate" "Latamoktsef", "cefpirome," "Cefepime", "Zeftera", "ceftolozane");
• fluorchinolonen ( "Mikrofloks", lomefloxacine, norfloxacine, levofloxacine, sparfloxacine, moxifloxacine, gemifloxacine, gatifloxacine, sitafloxacine, trovafloxacine);
• carbapenems ("Tien", doripenem, meropenem);
• glycopeptiden ( "Vancomycine" "Vero Bleomycine", "Targotsid", "VIBATIV" ramoplanine, dekaplanin);
• macroliden (Sumamed, Yutatsid, Rovamitsin, Rulid);
• ansamycinen ("rifampicine");
• aminoglycosiden (amikacine, netilmicine, van sisomicine, izepamitsin), maar ze zijn niet verenigbaar met penicillinen en cefalosporinen tijdens gelijktijdige behandeling;
• lincosamiden (lincomycine, clindamycine);
• tetracyclines (doxycycline, "Minoleksin");
• amphenicol ("Levomitsetin");
• andere synthetische antibacteriële middelen (hydroxymethylchinoxalinedioxide, fosfomycine, dioxidine).

ook anti-inflammatoire en desensibiliserende voorgeschreven medicijnen (elektroforese van 5% Novocaïne oplossing analgin, difenhydramine, een 10-procents oplossing van calciumchloride, 0,2 procent oplossing platifillina tartraat, indomethacine, enz.), regulatoren van water en elektrolyten balans voor de behandeling van pleurale ontstekingen ( zoutoplossing en glucoseoplossing), diuretica ( "Furosemide") elektroforese lidazy (64 IE elke 3 dagen bij 10-15 procedures behandeling). Kan fondsen aanwijzen voor de uitbreiding van de bronchiën en hartglycosiden die de samentrekking van het myocardium versterken ("Eufillin", "Korglikon"). Pulmonale pleuritis in de oncologie reageert goed op chemotherapie - nadat het is toegediend gaan het oedeem en de symptomen meestal weg. Geneesmiddelen worden systemisch toegediend - door injectie of intrapleuraal door een diafragmaklep met poortsysteem.

Volgens statistieken helpen chemotherapiecursussen in combinatie met andere behandelingsmethoden pleuritis te elimineren bij ongeveer 60% van de patiënten die gevoelig zijn voor chemotherapie.

Tijdens de behandeling moet de patiënt voortdurend onder medisch toezicht staan ​​en onderhoudstherapie krijgen. Na het voltooien van de cursus, is het noodzakelijk om een ​​onderzoek uit te voeren, en na een paar weken om het te herbenoemen.

Prognose van de ziekte

Gelanceerde vormen van pulmonale pleuritis kunnen ernstige complicaties hebben: het optreden van pleurale verklevingen, bronchopleurale fistels, verminderde bloedcirculatie als gevolg van compressie van de bloedvaten.

In het proces van ontwikkeling van pleuritis onder druk van vloeistof, kunnen slagaders, aders en zelfs het hart in de tegenovergestelde richting verschuiven, wat leidt tot een toename van de intrathoracale druk en verminderde bloedtoevoer naar het hart. In dit opzicht is de preventie van pulmonaire hartziekten de centrale taak van alle therapeutische interventies voor pleuritis. Bij detectie van verplaatsing wordt de patiënt noodpsychokernese getoond.

Een gevaarlijke complicatie is empyeem - de vorming van een "pocket" met pus, die uiteindelijk kan leiden tot littekenvorming in de holte en de uiteindelijke blokkering van de long. Een doorbraak van etterend exsudaat in het longweefsel is dodelijk. Ten slotte kunnen pleuritis amyloïdose van parenchymale organen of nierschade veroorzaken.

Speciale aandacht wordt besteed aan pleuritis bij de diagnose van kankerpatiënten. Effusie in de pleuraholte verergert de loop van longkanker, verhoogt zwakte, geeft extra kortademigheid, veroorzaakt pijn. Bij het knijpen van de vaten schond weefselventilatie. Gegeven immuunstoornissen creëert dit een gunstige omgeving voor de verspreiding van bacteriën en virussen.

De gevolgen van de ziekte en de kansen op herstel zijn afhankelijk van de hoofddiagnose. Bij kankerpatiënten hoopt vocht in de pleuraholte zich gewoonlijk op in de late stadia van kanker. Dit maakt de behandeling moeilijk en de prognose is vaak slecht. In andere gevallen, als de vloeistof uit de pleuraholte tijdig werd verwijderd en een adequate behandeling voorschreef, is er geen gevaar voor het leven van de patiënt. Patiënten moeten echter regelmatig worden gecontroleerd om terugval te diagnosticeren op het moment dat dit optreedt.

Calcificaties van pleura

Calcificaties van pleura zijn al lang bekend - sinds de tijd van Morgagni. In het pre-X-ray tijdperk waren het meestal gedeeltelijke vondsten, omdat ze in de klinische praktijk zelden werden herkend. Het idee van verkalking werd alleen verkregen als de punctie van de borstkas, toen de naald van de spuit over een rotsachtig obstakel liep. Dit gebeurde echter alleen tijdens massale verkalking van het borstvlies. Sinds het gebruik van röntgenstraalverkalking van het borstvlies, zelfs een beetje uitgesproken, gemakkelijk te detecteren, worden ze tijdens röntgenonderzoek vaak gevonden.

Een röntgenonderzoek onthult pleurale calcificaties in al hun details: bepaalt hun karakter, locatie, massaliteit, omvang, tijdstip van optreden, verband met voorgaande ziekte en dynamiek.

Verkalking van de pleura komt voor als gevolg van empyeem, exudatieve pleuritis, wondhematomen en, minder vaak, fibrineuze ontstekingen. Vooral ontwikkelen ze zich met schotwonden van de borst, vergezeld van hemothoraxen. Deze verwondingen in frequentie behoren eerst tot de oorzaken van pleurale calcificaties; de tweede plaats hoort bij exudatieve pleuritis. De calcificatie van de pleura met tuberculeuze pleuritis is relatief zeldzaam, waarschijnlijk omdat de effusies van een specifieke aard gemakkelijk kunnen worden opgelost.

Histologisch onderzoek van pleurale calcificaties onthult fibrineuze verdikkingen van pleurale vellen, in het bijzonder pariëtale, zogenaamde afmeerlijnen. Het bindweefsel is slecht in cellen, hyalinized, het definieert ongelijkmatige afzettingen van kalkzouten. Samen met calcificaties, worden osteïde weefsel en echte botlatten gevonden.

Radiografisch bepaald door verschillende graden van afzettingen van kalkzouten - van kleine gevlekte schaduwen tot dichte lagen van homogene structuur, die zich uitstrekken tot significante delen van het borstvlies. Vaak wordt de calcificatie van het borstvlies gepresenteerd in de vorm van smalle banden, bijvoorbeeld in de calcificatie van tussenligger ligplaatsen, de apicale pleura. Meestal hebben ze de vorm van typische kruimelige schaduwen van diffuse inlays (Fig. 137, 138). Meestal worden ze gedefinieerd in de ribben-laterale regio's, vooral in de oksel, en zeer zelden in de gebieden van de koepels en het diafragma (Afb. 139), de tussenliggende balkoppervlakken.

Fig. 137. Typische calcificaties van de pleura.

Fig. 138. Verkalking van de pleura (na exsudatieve pleuritis).

Fig. 139. Calcificatie van het middenrif. In beide koepels van het membraan worden kalkafzettingen bepaald in de vorm van stroken.

Calcificaties van een pleura komen even vaak samen aan de rechterkant en aan de linkerkant. Bilaterale calcificaties worden zelden waargenomen, als uitzonderingen.

Kalkafzettingen komen voornamelijk voor in de Gandhi pariëtale bijsluiter. Er zijn twee vormen van calcificatie in de pleuraholte als gevolg van penetrerende wonden van de borstkas: diffuse calcificatie, gedefinieerd als kalkhoudende pachiplevritis en kalkhoudende inleg van bloedstolsels.

Het is noodzakelijk om de calcificatie van de pleura en pleurale verklevingen, verklevingen en de vorming van pleurale stenen die vrij in de pleuraholte liggen te onderscheiden. De laatste worden soms waargenomen in het meervoud. Ze zijn erg zeldzaam; in de literatuur zijn er slechts een paar berichten over hen.

De calcificatie van het borstvlies gebeurt meestal lang na de oorzakelijke ziekte, zoals exsudatieve pleuritis. In de literatuur zijn er echter meldingen van gevallen van verkalking, die verschijnen in 1,5 - 2 jaar na het lijden aan pleuritis, gebroken ribben en zelfs enkele maanden na het lijden aan longontsteking (Sorensen, Schonwald, Levizhveld).

In onze praktijk is er een waarneming van ingekapseld empyema omgeven door een grens van kalkafzettingen die enkele maanden na het begin van de ziekte verscheen.

Patiënt K., 51 jaar, ziek gedurende ongeveer een jaar: langdurige subfebrile temperatuur, pijn aan de linkerkant. De ziekte begon met longontsteking, die lang duurde. Gemarkeerde saaiheid in de linkerhelft van de borst. Naar de kliniek gestuurd met de diagnose longkanker.

Röntgenonderzoek: verdonkering van het volledige linker pulmonaire veld, met uitzondering van de top van de long; langs de contouren van de verduistering volgde de zachte schaduw van verkalking. Op de laterale röntgenfoto wordt bepaald door de schaduw van een ovale vorm met een duidelijke gecalcificeerde contour. Wanneer je inademt, uitademt, is de schaduw enigszins vervormd, wat hem definieert als een formatie die vloeistof bevat. Het hart is naar rechts verschoven. Geen andere veranderingen in de borstorganen werden gedetecteerd.

Op basis van röntgenfoto's en klinische gegevens werd de diagnose longkanker uitgesloten. De mogelijkheid van cystische vorming werd aangenomen. Een testpunctie van de borst onthulde een grote opeenhoping van etterende purulente vloeistof (figuur 140a, 140b). Na de operatie herstelde de patiënt snel.

Fig. 140 a. Encore empyeem. Op een directe radiografie wordt bepaald door het donker worden van bijna het gehele linker longveld. In het bovenste deel is een zichtbare strook verkalking zichtbaar langs de rand van de black-out.

Fig. 140 b. Hetzelfde geval van ingekapselde empyeem op de radiografie in laterale projectie. De ovaalvormige schaduw is zichtbaar en beslaat bijna het hele longveld. Langs de rand van de black-out bevindt zich een strook verkalking.

Botstructuren worden vaak aangetroffen in de massa's van verkalkt weefsel van de pleura, maar ze zijn niet zo duidelijk dat ze zichtbaar zijn op de röntgenfoto.

Veel auteurs hebben opgemerkt dat de metaplastische vorming van echt bot in verkalkte verklevingen en pleurale schwarzen zeer zelden voorkomt (Tsvetkov, Minerals, Burkgardt). Sommige auteurs stelden verhoogde niveaus van calcium in het bloed vast tijdens pleurale calcificatie (Ouspensky - 17,5, 18 en 22,5 mg%). Wij geloven dat pleurale calcificaties een typisch voorbeeld zijn van dystrofische calcificatie en niet afhankelijk moeten worden gemaakt van calciummetabolismestoornissen.

Oorzaken van pleurale effusies

Het boek: "Ziekten van de ademhalingsorganen TOM 2" (NR Paleev; 1989)

Oorzaken van pleurale effusies

Geel nagelsyndroom. Klinische manifestaties van het syndroom (pleurale effusie, lymfatisch oedeem en gele vervormde nagels) lijken te wijten te zijn aan hypoplasie van de lymfevaten. Het meest voorkomende symptoom is een verdikking en vervorming van nagels geschilderd in geelgroene kleur. Pleurale effusie (vaak bilateraal) wordt waargenomen bij 50% van de patiënten en heeft het karakter van een sereus lymfocytisch exsudaat. Bij massale effusies treedt disfunctie van externe ademhaling op. Etiologische behandeling is afwezig, voer indien nodig doorvoerpunctie uit. Chemische pleurodesis kan worden gebruikt.

Blootstelling aan asbest. In de afgelopen decennia werd langdurig contact met asbest steeds vaker gezien als de oorzaak van verschillende vormen van pleurale laesies: de vorming van pleurale plaques met verkalking, massieve fibrose van het borstvlies, de ontwikkeling van diffuus maligne mesothelioom en goedaardige inflammatoire exsudatieve pleuritis. De etiologische rol van asbest wordt aangegeven door de afhankelijkheid van de frequentie van pleurale pathologie op de duur van contact, evenals de detectie van elektronenmicroscopie in de pleurale formaties van submicroscopische asbestvezels.

Goedaardige effusie accumuleert zonder uitgesproken klinische manifestaties en wordt vaak alleen gedetecteerd tijdens profylactisch röntgenonderzoek [Mattson S.V., 1975]. Er kunnen klachten zijn van pijn op de borst, en wanneer een aanzienlijke hoeveelheid vocht zich ophoopt, kan dit kortademigheid veroorzaken. De pleurale effusie is vaak eenzijdig, heeft het karakter van een sereus of sereus-hemorragisch exsudaat, gesegmenteerde leukocyten overheersen in het sediment, een hoge frequentie van eosinofiele exsudaten wordt genoteerd. De diagnose is gebaseerd op de uitsluiting van diffuse mesothelioom, tumormetastasen en andere oorzaken van pleuritis.

Empyema van het borstvlies (purulente pleuritis, pyothorax) wordt gekenmerkt door de accumulatie van pus in de pleurale holte en is een ongunstige variant van het beloop van exsudatieve pleuritis van verschillende genese en etiologie. De nadruk van pleuraal empyeem als een onafhankelijke sectie van exudatieve pleuritis benadrukt de behoefte aan vroege diagnose en intensieve lokale behandeling, in de regel, op de chirurgische afdeling [G. Lukomsky, 1976]. De aard van purulente pleuritis wordt bepaald door het type pathogeen of associatie van micro-organismen. Classificatie van pleuraal empyeem komt overeen met de algemene classificatie van exudatieve pleuritis. Op basis van algemene ideeën over de pathogenese kunnen 5 hoofdgroepen van pleuraal empyeem worden onderscheiden: 1) purulente pleuritis in aanwezigheid van een purulent-inflammatoir proces in het lichaam; 2) purulente pleuritis, gecompliceerde spontane pneumothorax; 3) pyothorax, dat de therapeutische pneumothorax compliceerde bij patiënten met pulmonale tuberculose; 4) pyothorax in het geval van penetrerende verwondingen van de organen van de borstholte; 5) Pyothorax na operaties aan de organen van de borstholte. In de therapeutische praktijk overheersen de eerste 2 groepen purulente pleuritis de overhand.

Ontsteking pleura kan optreden als gevolg van de overgang van purulente proces aangrenzende organen en weefsels (longen, mediastinum, retroperitoneale en subdiaphragmatic ruimte) of doorbraak purulent abces, etterende cysten, Echinococcus en t. D. Door lymfatische infectie pleura treedt in purulent appendicitis, cholecystitis, pancreatitis, peritonitis, enz. Er zijn hematogene purulente pleuritis in sepsis en etterende processen van verschillende lokalisatie (abcessen, cellulitis, osteomyelitis, sinusitis, otitis, enz.), evenals in specifieke of gemengde infectie (tuberculose, roodvonk, enz.) en parasitaire ziekten.

Purulent exsudaat geeft een ernstiger variant van het verloop van de onderliggende ziekte met grote anatomische en functionele verliezen aan. De frequentie van purulente pleuritis hangt af van de etiologie van de ziekte, de massaliteit van de infectie, de toestand van de algemene en specifieke weerstand van de patiënt. Wanneer de inhoud van de geïnfecteerde holtes doorbreekt naar het borstvlies, krijgt de pleurale effusie snel een typisch etterig karakter. In andere gevallen verschijnt eerst sereus exsudaat. Later (na 2-3 weken), naarmate het ontstekingsproces vordert in de pleura, wordt een geleidelijke transformatie van het sereuze exsudaat in etterende stof waargenomen. Het idee van de overgang van sereus exsudaat in etterig als een gevolg van infectie van de pleurale holte tijdens punctie is niet gerechtvaardigd. Op het huidige niveau van het behandelingsproces kan een dergelijke optie alleen in uiterst zeldzame gevallen worden toegestaan. De oorzaak van pleuraal empyeem is meestal niet-specifieke etterende processen in de longen (longontsteking, bronchiëctasie en abcessen).

Empyema van de pleura wordt gediagnosticeerd op basis van de resultaten van pleurale puncties en exudaatstudies. Exsudaat kan als purulent worden beschouwd in de aanwezigheid van 90 - 100 cellen in het gezichtsveld, waaronder meer dan 85% van de neutrofielen [Maslov VI, 1976]. Volgens onze gegevens is de dreiging van empyeem reëel, als meer dan 80% van de neutrofielen gedurende 2 weken worden waargenomen in het sediment tegen de achtergrond van krachtige etiotrope therapie. De exsudaatreactie wordt zuur (pH 6,6 - 6,2) in tegenstelling tot de sereuze effusie, die een enigszins alkalische reactie heeft (pH 7,5 - 7,0). Volgens V. G. Grigorian et al. (1986), heeft de meerderheid van de patiënten met purulente pleuritis (ongeacht het pathogeen) een laag (minder dan 1,6 mmol / l) glucosegehalte in het exsudaat, een hoge totale LDH-activiteit [meer dan 5,5 mmol / (l XX h)], lage specifieke activiteit van LDP (minder dan 20%) en hoge activiteit van LDH5 (meer dan 30%). Bij purulente effusie wordt ook niet bepaald door totaal fibrinogeen (stolsel valt niet uit).

Bacteriologisch onderzoek van etterend exsudaat maakt het mogelijk om het type ziekteverwekker vast te stellen, de gevoeligheid voor antibiotica. Meestal is het mogelijk om een ​​kweek van pathogene stafylokokken, streptokokken, pneumokokken te isoleren. De laatste jaren worden vaak Gram-negatieve flora en associaties van micro-organismen die niet gevoelig zijn voor penicilline, streptomycine en chlooramfenicol gezaaid.

Afhankelijk van de samenstelling wordt een purulent, seropop, purulent-hemorragisch en putrefactief (ichoreus) exsudaat onderscheiden.

Er zijn parapneumonische en metapneumonische (postpneumonische) empyeem van het borstvlies. Parapneumonische purulente pleuritis treedt op tijdens de ontwikkeling van pneumonie; Pleurale metapneumonische empyemen manifesteren zich na het wegwerken van ontstekingsveranderingen in de longen. In de meeste gevallen is het, tegen de achtergrond van antibiotische therapie, moeilijk om onderscheid te maken tussen deze twee groepen empyemen.

Het pathoanatomische beeld van ontsteking hangt af van het stadium van ontwikkeling van pleuritis [G. Lukomsky, 1976]. In het eerste stadium is er een beeld van fibrineuze pleuritis: verwijding van pleurale bloedvaten, infiltratie met lymfocyten en gesegmenteerde leukocyten, fibrineafzetting op het borstvlies, sereuze pleurale effusie. De tweede fase wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van fibrine-dragende pleuritis: collageenvezels worden van elkaar gescheiden door exsudaten die rijk zijn aan fibrine, continue infiltratie van de gesegmenteerde leukocyten van de pleura en geprecipiteerd fibrine groeit, en de beperkte en diepe elastische laag van de pleura wordt vernietigd in beperkte gebieden. In de pleuraholte krijgt het exsudaat een uitgesproken etterig karakter. Als de behandeling niet op tijd wordt gestart (aspiratie van het exsudaat, drainage van de pleuraholte), is een overgang van het ontstekingsproces naar het borstwandweefsel met de vorming van een subcutaan abces of cellulitis mogelijk, die, indien geopend, een externe pleuropasis-fistel zal produceren. Wanneer vernietiging plaatsvindt in het viscerale borstvlies en de corticale long, vormt zich een brochioplerale fistel.

Met een gunstig verloop van het primaire proces (longontsteking) beginnen de reparatieve processen (fase III - reparatief) de overhand te krijgen in het borstvlies, met de vorming van granulatieweefsel tussen de laag fibrinoplastische opleggingen en de diepgelegen onveranderde lagen van het borstvlies. Een laag granulatieweefsel vormt een pyogeen membraan dat pus in de pleuraholte produceert en tegelijkertijd de diepe lagen van het borstvlies scheidt. De bladeren van de pariëtale en viscerale pleura in de contactplaatsen groeien samen en beperken de empyeemholte. De dikte van de spouwmuur bij acuut empyeem is niet groter dan 5-6 mm.

Met adequate antibiotische therapie en regelmatige of permanente aspiratie van etterend exsudaat, kan revalidatie van de pleurale holte worden bereikt. Terwijl het vermogen van de long om uit te zetten wordt gehandhaafd, vindt de vernietiging van de pleurale holte en genezing plaats. Wanneer een licht en groot volume empyeem gefixeerd is in een staat van instorting, is de genezing ervan onmogelijk zonder chirurgische interventie.

Na 2-3 maanden vanaf het begin van de ziekte vormen zich chronische pleurale vormen van empyeem (meestal als gevolg van de vorming van bronchopleurale fistels). Het chronische verloop van de ontstekingsprocessen met perioden van exacerbatie draagt ​​bij tot de ontwikkeling van litteken bindweefsel. De wanddikte van de empyeemzak is 2-3 cm; tegelijkertijd is het pariëtale deel 2-3 keer dikker dan het viscerale deel van de spouwmuur. De pyogene laag wordt gevormd door granulatieweefsel en een innig verbonden fibrinopurulente film met een dikte tot 5 mm. Ontstekingsveranderingen in de corticale longlaag creëren omstandigheden voor de vorming en progressie van pleurogene cirrose van de long. In de pariëtale pleura leidt de ontwikkeling van cicatricieel bindweefsel tot verstoring van de bloedtoevoer naar de intercostale spieren, hun atrofie en vervanging door fibreus weefsel. De vernauwing van de intercostale ruimten, de vervorming van de ribben en de thoracale wervelkolom creëren een karakteristiek patroon van fibrotorax.

Het begin van acuut pleuraal empyeem maskeert de symptomen van de primaire ziekte (pneumonie, sepsis, subfrenisch abces, enz.) En afwezige complicaties (pathologische pneumothorax). Het verschijnen of versterken van pijn in de overeenkomstige helft van de borstkas bij ademhalen en hoesten wordt opgemerkt. Binnen 2-3 dagen symptomen ontwikkelen die kenmerkend zijn voor ernstige purulente infectie en exsudatieve pleuritis. De lichaamstemperatuur bereikt 39-40 ° C, koude rillingen mogelijk, kortademigheid neemt toe. De toestand van de patiënt verslechtert snel.

In vergelijking met sereuze pleuritis is het intoxicatiesyndroom meer uitgesproken; de temperatuur wordt hectisch (dagelijkse schommelingen 2-4 ° C). Wanneer het purulente proces zich verplaatst naar het borstweefsel, neemt de pijn in de zijkant toe, zwellen weefsels en fluctuaties (meestal in het okselgebied) op en wordt een huidfistel gevormd. Wanneer een etterende holte uitbreekt (van de long, lever, enz.) In het borstvlies, zijn symptomen van pleurale shock mogelijk: ernstige pijn, kortademigheid, cardiovasculaire insufficiëntie. Met de vorming van een klepmechanisme in het gebied van het defect van de viscerale pleura, wordt een klinisch beeld van een intense pneumothorax waargenomen.

Wanneer een empyeem doorbreekt in het lumen van de bronchiën, neemt de hoest toe, neemt de hoeveelheid afgescheiden sputum die overeenkomt met de inhoud van de pleuraholte sterk toe. In de toekomst, tijdens de vorming van een bronchopleurale fistel van voldoende diameter, wordt de afvoer van etterend exsudaat opgemerkt bij bepaalde patiëntenposities. Bij onderzoek blijft de thorax aan de zijkant van het empyeem achter tijdens het ademen, het percussiegeluid wordt in de lagere delen verkort, de bovengrens van de saaiheid komt overeen met de Damozo-lijn. In de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte wordt het horizontale niveau van de bovengrens van de saaiheid bepaald. De adem is verzwakt, aan de bovengrens van het exsudaat is een pleurale wrijvingsruis hoorbaar. Significante diagnostische problemen doen zich voor bij patiënten met interlobale, paramediastinale en basale (supraphrenische) lokalisatie die is ingekapseld met empyeem. Tijdens de vorming van acuut empyeem van de pleura, wordt het bloedbeeld kenmerkend voor het purulente proces: het aantal gesegmenteerde leukocyten neemt toe, de leukocytformule verschuift naar links, het hemoglobinegehalte daalt, de ESR neemt toe.

Röntgenfoto van acuut empyeem van de pleura komt overeen met het beeld van exsudatieve pleuritis. Er moet echter worden opgemerkt dat er een grotere neiging bestaat tot accumulatie van purulente pleuritis. Heel vaak is er een horizontaal niveau van exsudaat wanneer een purulent-necrotische gebieden in de corticale laag van de long worden doorbroken in de pleuraholte.

Voor de tijdige diagnose van empyeem dient de pleurale punctie onmiddellijk na de herkenning van pleurale effusie te worden uitgevoerd. Na ontvangst van purulent exsudaat is bacteriologisch onderzoek van het allergrootste belang: het vinden van het type ziekteverwekker en de gevoeligheid ervan voor antibacteriële geneesmiddelen. De vraag van naaldbiopsie van de pariëtale pleura met acuut empyeem kan worden overwogen in de afwezigheid van betrouwbare gegevens om de etiologie van de ziekte vast te stellen. Volgens onze gegevens bevestigde een histologisch onderzoek van de biopsiespecimens van de pariëtale pleura bij patiënten met empyeem met onbekende etiologie tuberculose bij 30,5% van de patiënten en de tumor bij 1,7%; in 67,8% van de gevallen was er een histologisch beeld van acute etterige ontsteking. In geen geval was er enige ettering van de weefsels in het gebied van de punctie.

Bij patiënten met volledig empyeem of vernietiging van longweefsel, is het raadzaam thoracoscopie uit te voeren met daaropvolgende drainage van de pleuraholte. Inspectie van de pleuraholte stelt u in staat om defecten in de viscerale pleura te identificeren, om het vermogen van de longen om het volume te herstellen en om de inhoud onder visuele controle te zuigen te bepalen [Lukomsky GI, 1976]. Met negatieve resultaten van pathologische en bacteriologische studies wordt de etiologie van empyeem vastgesteld rekening houdend met de leidende ziekte:

De loop en uitkomsten van acuut pleuraal empyeem hangen af ​​van de etiologie en pathoanatomische kenmerken van het proces, de weerstandsstaat van het organisme en de effectiviteit van de therapie. Volgens V.I. Struchkov (1967) is er bij 4-5% van de patiënten na 2-3 maanden vanaf het begin van de ziekte een overgang van acute purulente pleuritis naar chronisch pleuraal empyeem. De belangrijkste reden voor deze uitkomst is onvolledig rechttrekken van de ingeklapte long als gevolg van de fixatie met pleurale verankering (met late drainage en onvolledige aspiratie van de inhoud van de pleuraholte), stijfheid van het longweefsel (met vezelachtige veranderingen in de ontstekingsprocessen in het verleden), lekken van de pleurale holte na de vorming van bronchopleral fistel. In de meeste gevallen ontwikkelt zich tegen die tijd een dikke laag littekens in het bindweefsel, arm aan de vaten, in de wand van de zak met empyeem en verslechteren de absorptieprocessen. De progressie van pleurogene longfibrose en de schending van de biomechanica van de ademhaling creëren voorwaarden voor de verergering van respiratoire insufficiëntie.

De ziekte verloopt in golven met periodes van exacerbaties en remissies. Tijdens exacerbatie stijgt de lichaamstemperatuur, neemt de eetlust af, wordt de slaap gestoord, worden leukocytose en een toename van de ESR waargenomen en in de aanwezigheid van bronchopleurale fistels neemt de hoeveelheid sputum toe. Met een eerder gesloten empyeem tijdens de exacerbatieperiode, is de vorming van bronchopleurale fistels mogelijk. In dit geval wordt gedurende een korte periode (0,5-1 uur) een aanzienlijke hoeveelheid purulent sputum uitgescheiden.

Bij onderzoek van een patiënt met chronisch empyeem worden gewichtsverlies, bleekheid, wallen in het gezicht, cyanose, kortademigheid en tachycardie opgemerkt. Vingers krijgen de karakteristieke vorm van drumsticks, nagels - de vorm van een horlogeglas, in sommige gevallen is er een dwarsstreep van de nagels. De thorax aan de zijkant van het empyeem is in volume verkleind, blijft achter bij het ademen, de intercostale ruimten zijn versmald. Over het gebied van empyeem wordt de saaiheid van het percussiegeluid bepaald, de ademhaling wordt verzwakt. In aanwezigheid van een bronchopleurale fistel zijn middelgrote en grote bellenbellen te horen, een "piepgeluid" op de hoogte van de inademing (lucht die door de stenotische bronchiën stroomt).

Röntgenonderzoeksmethoden (radiografie, tomografie, computertomografie, pleurografie, fistulografie) verduidelijken de lokalisatie en het volume van de empyeemholte, de toestand van het longweefsel. Pleurale punctie stelt u in staat om de samenstelling van de pleuravocht te regelen. Bacteriologisch onderzoek van exsudaat maakt het mogelijk het type ziekteverwekker te bepalen, de gevoeligheid voor antibacteriële geneesmiddelen. Het is noodzakelijk om te onthouden over de mogelijkheid van tuberculeuze etiologie van chronische purulente pleuritis en exsudaat zaaien uit te voeren op Mycobacterium tuberculosis.

Uitgebreide literatuur over de diagnose en behandeling van empye tuberculose is gerelateerd aan het probleem van gecompliceerde rigide kunstmatige pneumothorax. Volgens L. K. Bogush et al. (1961), slechts in 11 van de 278 geopereerde patiënten met tuberculeuze empyemen (3,95%), ging kunstmatige pneumothorax niet vooraf aan zijn ontwikkeling. Door een sterke afname van de incidentie van tuberculose en een verandering in de tactiek van kunstmatige pneumothorax (korte tijd), neemt het aandeel van tuberculeuze empyemen gestaag af. Volgens onze gegevens werd bij het eerste onderzoek pleuraal empyeem vastgesteld bij 1,56% van de patiënten met tuberculeuze pleuritis; Slechts bij 1% van de waarnemingen was de overgang van sereus exsudaat naar etterig tegen de achtergrond van voortdurende anti-tuberculose therapie. Er dient rekening te worden gehouden met het feit dat in de eerste week van de ziekte de neutrofiele samenstelling van het exsudaat (met de daaropvolgende overgang naar het lymfocytische middel) kenmerkend wordt geacht voor tuberculeuze sereuze pleuritis; deze patiënten zijn niet opgenomen in de groep patiënten met pleuraal empyeem.

Net als bij sereuze pleuritis, is tuberculeus empyeem gebaseerd op een specifiek granulomateuzeproces in de pleurale vellen als gevolg van de verspreiding van mycobacterium tuberculosis in hen. Pathologisch beeld van ontsteking heeft de vorm van gedissemineerde pleurale tuberculose: in sommige gevallen met een overwegend productieve reactie, in andere gevallen - met een uitgesproken exsudatief-necrotisch bestanddeel. Heupen hebben verschillende groottes, op sommige plaatsen komen ze samen. In sommige gebieden worden pleurale ulceraties bepaald. Het borstvlies is verdikt, op sommige plaatsen bedekt met fibrine. De nederlaag van het borstvlies pleurum is meer uitgesproken en gemeenschappelijk.

Verspreiding van de pleuravlekken gebeurt vaker door lymfomatogene en minder vaak - als een resultaat van een doorbraak van de subtilitair gelokaliseerde primaire focus in de long. Bij patiënten met chronische vormen van pulmonale tuberculose gecompliceerd door een niet-specifiek proces in de longen (bronchiëctasie, pneumonie, enz.), Kan een purulente infectie ook de oorzaak zijn van empyeem, die uiteindelijk geassocieerd wordt met de veroorzaker van tuberculose. Wanneer een hoofdafwijking of holte in het borstvlies wordt doorbroken met de vorming van een bronchopleurale fistel, worden condities gecreëerd voor een ernstiger empyeem als gevolg van een gemengde infectie.

Na 2-3 maanden vanaf het begin van de ziekte, samen met specifieke veranderingen, wordt een uitgesproken vorming van vezelig bindweefsel en een significante verdikking van de wand van de empyeemzak gezien. De proliferatie van fibreus weefsel in de pleura leidt tot een verplaatsing van de mediastinale organen, fixatie en immobiliteit van de diafragmakoepel, vernauwing van de intercostale ruimte en vervorming van de borst. Fibrotorax wordt gevormd. Na een paar jaar is de wand van het empyeem ingelegd met kalkzout (Fig. 8.7).

Oorzaken van pleurale effusies

De meeste tuberculeuze purulente pleuritis begint acuut. Net als bij sereuze pleuritis is een prodromale periode mogelijk gedurende 2-3 weken, wanneer pijn in de zijkant optreedt en toeneemt. In de toekomst stijgt de lichaamstemperatuur sterk. Koorts gaat gepaard met ernstige rillingen. Pijn in de zijkant wordt vervangen door een gevoel van zwaarte vanwege de opeenhoping van exsudaat. Snel groeiende zwakte, kortademigheid, tachycardie. Bij het begin en de ernst van de aandoening kan sereus en etterend exsudaat niet op betrouwbare wijze worden onderscheiden. Af en toe kan tuberculeus empyeem optreden zonder uitgesproken klinische verschijnselen (koud empyeem): de lichaamstemperatuur blijft normaal, er zijn geen intoxicatieverschijnselen, het hemogram is niet veranderd. Ondanks de schaarste aan klinische manifestaties, is de vorming van een bronchopleurale of pleurothoraxale fistel met het overeenkomstige klinische beeld mogelijk.

Wanneer de subpleurale gevalale focus wordt verbroken, kan het begin stormachtig zijn: plotseling is er een scherpe pijn aan de zijkant, koorts, tachycardie, kortademigheid. Het klinische beeld van pyopneumothorax ontwikkelt zich.

Fysische en radiologische gegevens voor tuberculeus empyeem komen overeen met het beeld van exudatieve pleuritis. Veranderingen in hemogrammen worden bepaald door de activiteit van het proces: er is een gematigde leukocytose met een verschuiving naar links, lymfopenie, een sterke toename van de ESR. In het chronische verloop van het proces is een lichte verlamming van de patiënt mogelijk. De diagnose van empyeem wordt gesteld na pleurale punctie, cytologisch en bacteriologisch onderzoek van het exsudaat. De empyeem pleurale effusie is troebel, kut, bevat een groot aantal neutrofielen, mesotheelcellen en cellulair afval. Mycobacterium tuberculosis wordt vaker gevonden dan bij patiënten met sereus exsudaat. Volgens onze gegevens, in de afwezigheid van bronchopleurale fistels, werd Mycobacterium tuberculosis geïsoleerd in etterend exsudaat door zaaien bij 25% van de patiënten, terwijl in sereus exsudaat - alleen bij 3-6%. In aanwezigheid van bronchopleurale fistels kan mycobacterium tuberculosis in etterend exsudaat worden gevonden bij 35,3-89% van de patiënten [Shebanov F. Century, 1944; Bogush L.K. et al., 1987]; tegelijkertijd wordt secundaire microflora vaak toegewezen.

Voor verificatie van de diagnose is het raadzaam om een ​​naaldbiopsie uit te voeren van de pariëtale pleura. Tuberculeuze etiologie wordt vastgesteld in de aanwezigheid van specifieke ontsteking in de pleura en de detectie van Mycobacterium tuberculosis in de biopsie van de pleura en exsudaat door middel van bacterioscopie en seeding. Bij het draineren van de pleuraholte is het raadzaam om een ​​pleuroscopie uit te voeren met een biopsie van de pariëtale pleura.

De loop van tuberculeus empyeem wordt verlengd met incidentele exacerbaties. Complicaties zijn mogelijk: de vorming van bronchopleale en pleurodermale fistels, de ontwikkeling van amyloïdose van inwendige organen met gestoorde lever- en nierfunctie, de progressie van cardiopulmonaal falen. Zonder lokale behandeling (aspiratie, drainage) vindt herstel in de regel niet plaats.

Het succes van de behandeling van acuut empyeem is afhankelijk van vroege diagnose en adequate algemene en lokale therapie. De behandeling richt zich op de normalisering van verstoorde lichaamsfunctie (afname toxiciteit, verhoging van de weerstand, regeneratie stimulatie en t. D.), Sanitation primaire purulente richten of te genezen gemeenschappelijke infectieproces verwijdering pus, sanitaire wand empyeem zak ontvouwen long en vernietiging van de pleurale ruimte met minimale resterende wijzigingen. Voor dit doel wordt een compleet voedingssupplement met een hoog gehalte aan eiwitten en vitaminen voorgeschreven, anabole hormonen, antihistaminica, sedativa en hypnotica, zuurstofinhalatie met behulp van nasale katheters. Ontgiften getoond intraveneuze toediening van laagmoleculaire polyvinylpyrrolidon molecuulgewicht (gemodez, neokompensan) en dextran (reopoligljukin) 400-500 1 ml om de 2-3 dagen, 10% glucose-oplossing isotoon polyionische oplossing in combinatie met een geforceerde diurese (intraveneus mannitol oplossing Lasix ). Om de algehele weerstand en normalisatie van het eiwitmetabolisme te verhogen, worden fractionele transfusies van bloed, plasma, caseïnehydrolysaat en aminopeptidehydrolysaat gebruikt.

Een vroege start van combinatie antibiotische therapie is vereist. Na isolatie van het pathogeen (of morfologische, immunologische bevestiging van de etiologie van empyeem), wordt de combinatie van antibacteriële geneesmiddelen gekozen rekening houdend met de gevoeligheid van het pathogeen. Met de leidende pathologie van de ademhalingsorganen (pneumonie, bronchiëctasie, longabces), worden therapeutische bronchoscopie en aërosolinhalatie uitgevoerd. In het geval van een stafylokokkeninfectie wordt hyperimmuun antistafylococcus plasma van 250 ml (20 AE per 1 ml) intraveneus toegediend, 2-3 toedieningen met een interval van 3 dagen. Met een langdurig verloop van het proces kan actieve immunisatie met stafylokokken-toxoïden worden gebruikt. De ineffectiviteit van conventionele complexe therapie voor algemeen empyeem met de vernietiging van longweefsel maakt het raadzaam om extracorporale ontgifting door hemosorptie en plasma-uitwisseling te gebruiken [Lukomsky G.I., Yasnogorodsky O. O., 1987].

De tactiek van lokale behandeling van acuut empyeem van de pleura hangt af van de aard van het primaire proces, de lokalisatie ervan, complicaties, volume van empyeem, leeftijd, geassocieerde ziekten en de toestand van de patiënt. De meest voorkomende bij de behandeling van acuut empyeem zonder bronchopleurale fistel heeft de methode van dagelijkse pleurale punctie ontvangen. De pleurale punctie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie (met een 0,25% -oplossing van novocaïne) met een naald verbonden om vastheid te verzekeren met een kraan of een rubberen slang met een injectiespuit. Na de evacuatie van pus wordt de pleuraholte gewassen met een warme oplossing van furatsilina (1: 5000), dioxidine (0,1-0,2%), chlorofylipt (0,25% oplossing verdund met een 0,25% oplossing van novocaïne in de verhouding van 1:20). De empyeemholte wordt doorgespoeld naar "pure vloeistof". In de aanwezigheid van dikke, viskeuze pus, kruimels, fibrinestolsels, 25-50 mg chymotrypsine of 50 - 100 PE terurilitine worden intralucially toegediend in 20 ml isotonische natriumchlorideoplossing. Na 30 minuten (of de volgende dag) wordt de inhoud geëvacueerd en wordt de pleuraholte gewassen. In alle gevallen wordt de pleurale punctie voltooid door een maximale verdunning in de pleuraholte te creëren met de uiteindelijke toediening van een antibioticumoplossing, rekening houdend met de gevoeligheid van microflora (penicilline - 500.000 U, kanamycine - 0,5 g; oxacilline - 0,5 g, enz.).

Voor het voorkomen van longbeschadiging en luchtembolie, is het niet nodig om toevlucht te nemen tot naalden die te lang en groot in diameter zijn. Evacuatie van dikke pus wordt bereikt door de holte grondig te wassen met behulp van enzymen. Het is raadzaam om te gebruiken wanneer een pleurale punctie een veneuze polyethyleen katheter (binnendiameter 0,8-1 mm) heeft, die wordt geïnjecteerd tijdens een punctie op de geleider (vislijn) na het verwijderen van de naald, waardoor longletsel tijdens daaropvolgende aspiratie wordt geëlimineerd [Light R. W., 1986].

Met de vroege behandeling maakt de punctie-methode herstel mogelijk bij 64-85% van de patiënten met gesloten acuut pleuraal empyeem [V. Podchuk, 1967; Maslov V. I., 1976]. Als tijdens de punctiebehandelingsmethode de intoxicatie niet binnen 5-7 dagen afneemt en er overvloedig etterend exsudaat aanhoudt, is het noodzakelijk om door te gaan naar de drainage van de pleuraholte. Behandeling van patiënten met totaal empyeem of met bronchopleurale fistels moet onmiddellijk beginnen met de drainage van de pleuraholte. Drainagebuis gebracht onder plaatselijke verdoving met 0,25% novocaine oplossing na een kleine incisie door het zachte weefsel in de zevende - achtste intercostale ruimte op de achterste axillaire lijn (of zone osumkovaniya) via trocar (dit kan worden uitgevoerd thoracoscopie), of gebogen clip. De buis wordt bevestigd met een hechtdraad en bevestigd aan het systeem (Bobrov Bank, waterstraal of elektrische afzuiging), waardoor de pleurale inhoud wordt verzameld en de negatieve intrapleurale druk wordt gehandhaafd. Voor irrigatie van de pleuraholte met oplossingen van enzymen, antiseptica, kunnen antibiotica in de derde - vierde intercostale ruimte polyethyleenmicrodrainage (veneuze katheter) worden geïntroduceerd.

Het succes van de behandeling hangt af van het verzekeren van de dichtheid van het systeem en het handhaven van een constante negatieve druk in de pleuraholte. Elke 5-7 dagen is het noodzakelijk om de drainagepunten te veranderen. Drainage wordt na volledige ontplooiing van de long, of een aanzienlijke afname van de borstholte en de reorganisatie, dwz. E. Een aanhoudende afname van lymfocyten in het sediment, minder dan 25 cellen in het gezichtsveld, na de negatieve resultaten 3-4 gewassen exudaat op de microflora [Bogatov AI, Mustafin DG, 1984]. Bij acuut empyeem is drainage gedurende meer dan 2-3 weken niet geschikt [Maslov, VI, 1976] vanwege de dreiging van infectie door secundaire microflora. Verdere revalidatie wordt uitgevoerd door een punctie-methode ter voorbereiding op chirurgische behandeling.

Bij gebruik van drainagebuisjes gemaakt van siliconenrubber (binnendiameter - 0,3-0,15 cm), is het mogelijk om strakheid te verzekeren tijdens periodes van staande drainage [Lukomsky, G.I., Yasnogorodsky, O.O., 1987]. Drainage van de pleuraholte met actieve permanente aspiratie biedt herstel van 57,5% van de patiënten met acuut gesloten empyeem en 20-25% van de patiënten met een bronchopleurale fistel [Maslov, VI, 1976].

Bij patiënten met pyopneumothobrax kan een tijdelijke (tot 10 dagen) occlusie met een schuimspons van de overeenkomstige bronchiën worden gebruikt voor subarcotische bronchoscopie met kunstmatige longventilatie. Dit zorgt voor de integriteit van de holte tijdens aspiratie, expansie van de long, sluiting van het defect in de viscerale pleura en obliteratie van de pleurale holte [Putov N. Century et al., 1981; Bogatov, A.I., Mustafin, D.G., 1984].

Indien geen effect op punctie van pleurale drainage en binnen 7-10 dagen, de groei en de aanwezigheid van vergiftiging in de borstholte grote fibrinestolsels, toevallen, necrotische weefsels geschikt thoracotomie, revisie pleurale holte, de verwijdering van het defect in de viscerale pleura, verwerking empyeem wanden. In het onderste deel van de holte door de intercostale weefselruimte wordt drainage vastgesteld. De chirurgische wond van de borst wordt stevig gehecht en gesloten drainage wordt uitgevoerd met constante aspiratie totdat de borstholte is uitgewist. Bij patiënten met verrotte pleuritis is vroege thoracotomie aangewezen; in een uiterst ernstige toestand worden thoracotomie en empyeem tamponnade volgens A.V. Vishnevsky geproduceerd.

Bij patiënten met acute aspecifieke pleura-empyeem zonder effect op het streven behandelingsmethode (drainage en puncties) gedurende 1,5 maanden moet worden overwogen chirurgische ingreep [VP Maslov, 19761. Bij chronische aspecifieke pleura-empyeem punctuur en drainage methode ( met ernstige intoxicatie) bieden alleen sanitaire holte en ontgifting van het lichaam. De genezing kan alleen worden bereikt door chirurgische behandelingsmethoden.

Onder de chirurgische behandelingen voor pleuraal empyeem wordt pleurectomie (empyeemzakverwijdering) chirurgie met longdecorticatie tegenwoordig het meest gebruikt. In aanwezigheid van bronchopleurale fistels of destructieve veranderingen in de long, wordt resectie van de overeenkomstige longsectie uitgevoerd. Bij patiënten met beperkt pleuraal empyeem kunnen gedeeltelijke thoracoplastiek en spierreparatie van de empyeemholte worden uitgevoerd nadat de holte is gereorganiseerd. Thoracoplastie als een onafhankelijke interventie zonder de zak met empyeem te openen, wordt in de regel niet gebruikt.

Behandeling van pleuraal empyeem wordt uitgevoerd volgens de algemene principes van behandeling van purulente pleuritis op de achtergrond van langdurige (tot 12 maanden) gecombineerde antituberculeuze therapie (in de eerste fase, de combinatie van isoniazide, rifadine, streptomycine). Bij de punctie-methode van behandeling of drainage van de pleuraholte met constante aspiratie, wordt het wassen van de pleuraholte uitgevoerd met antiseptische oplossingen (furaciline, dioxydine, chlorofylipt), evenals met steriele 3% natriumpara-aminosalicylaatoplossing (PAS) in een volume van 300-500 ml; voer indien nodig enzymen in (trypsine, chymotrypsine). Na het wassen wordt een vacuüm gecreëerd in de pleuraholte en oplossingen van isoniazide (10% oplossing, 3-5 ml) of 0,5 g streptomycine (afgewisseld met isoniazide) in combinatie (vóór verificatie van de diagnose) met breedspectrumantibiotica worden intrapleuraal toegediend.

Drainage van de pleuraholte met tuberculeus empyeem van het borstvlies wordt uitgevoerd met de vorming van bronchopleurale fistels en gebrek aan effect tijdens de punctiebehandelingsmethode in verband met de snelle ontwikkeling van een gemengde infectie [Repin Yu, M., 1976]. Bij acuut primair tuberculose-empyeem worden aspiratiebehandelingen voortgezet gedurende 3-4 maanden; bij afwezigheid van effect (uitwissen van de pleuraholte), wordt een pleurectomie-operatie met decorticatie en, indien nodig, resectie van de long getoond. Patiënten met een "vernietigde" long en empyeem vereisen pleuropulmonectomie [Repin Yu. M., 1976]. De optimale duur van pre-operatieve anti-tuberculose therapie en revalidatie van de pleurale holte bij acute en exacerbatie van chronische empyeem moet 3-4 maanden worden overwogen. In sommige gevallen, wanneer de toestand van de patiënt verslechtert (een toename van intoxicatie, de vorming van een bronchopleurale fistel), kan de operatie eerder worden uitgevoerd [Bogush L. K et al., 1979]. Met vroege chirurgie hebben we tuberculose van zacht weefsel in ongeveer
Het gebied van de operatiewond van de borstwand met een gunstig resultaat. Met wijdverbreide veranderingen in de bilaterale tuberculose en de onmogelijkheid om de long glad te strijken, wordt meertrappige thoracoplastiek getoond in combinatie met uitgebreide drainage of open behandeling van de empyeemholte. Volgens de samenvatting is volgens N. S. Pushkareva (1964) pleurectomie voor tuberculose effectief bij 84,4% van de patiënten.

Met empyeem wordt herstel zonder resterende pleurale veranderingen praktisch niet waargenomen. De pleurale vorm van pneumosclerose, in tegenstelling tot de interstitiële, heeft een uitgesproken neiging tot progressie in de daaropvolgende jaren. Functionele uitkomsten zijn direct afhankelijk van de ernst van residuele pleurale veranderingen; er is een tendens tot verslechtering van de indices van de ademhalingsfunctie bij langdurige follow-up.

Bij patiënten met chronisch tuberculose empyeem van het borstvlies met lage functionele reserves en de onmogelijkheid van chirurgische behandeling, maakt de punctie-methode in combinatie met gecombineerde chemotherapie het mogelijk sanatie van empyemaholte te verkrijgen na 3-4 maanden behandeling: overgang naar sereus lymfocytisch exsudaat, de afwezigheid van mycobacterium tuberculosis en bronchopleurale fistel - sputum abacillation. Regelmatige (seizoens) kuren van antituberculeuze therapie, vroegtijdige controle-puncties bij het begin van symptomen van intoxicatie en, indien nodig, het gebruik van punctiebehandelingsmethoden, zorgen voor een bevredigende toestand van de patiënt gedurende vele jaren.