Pneumothorax - pathologie, vergezeld van de aanwezigheid van lucht, de lucht wordt bepaald in de bladeren van het borstvlies. Tegelijkertijd is de ademhalingsactiviteit verstoord. De ziekte is van korte duur en op lange termijn.
De functie van het ademhalings- of hartsysteem is lange tijd verstoord. Er zijn bepaalde soorten ziekten. De volgende vormen worden onderscheiden:
De plotselinge vorm van pneumothorax wordt geassocieerd met een schending van de integriteit van het borstvlies. Traumatische vorm wordt geassocieerd met de aanwezigheid van verwondingen. Een complicerende vorm wordt gediagnosticeerd in de volgende gevallen:
- na diagnose;
- na therapeutische interventies
Pneumothorax wordt ook geassocieerd met de ophoping van lucht in de gesloten vorm. De lucht blijft tegelijkertijd op hetzelfde niveau, nergens anders gaat het. In het geval van een open uitziende pneumothorax, kan lucht worden verwijderd.
Tekenen van valvulaire pneumothorax zijn:
- verplaatsing van celstructuren;
- luchtaccumulatie
Het intense type pneumothorax heeft een ernstig beloop, omdat de toestand van de patiënt verslechtert. Een operatie is vereist. Diagnose van pneumothorax omvat:
- luchtvolumeregeling;
- mate van instorting
De vloeistof in de situatie van pneumothorax hoopt zich op, het bloed komt het gebied van de pleura binnen. Purulente processen kunnen worden waargenomen, in dit geval wordt pneumothorax pyopneumothorax genoemd en beide of één lob van het borstvlies worden aangetast.
Oorzaken van pneumothorax
Factoren spelen een rol bij elk type pneumothorax. Oorzaken van traumatische pneumothorax zijn:
- penetrerende schade;
- stompe voorwerpen;
- scheuring van het longparenchym
Gecompliceerde pneumothorax gaat gepaard met de aanwezigheid van de volgende etiologische factoren:
- onjuiste uitvoering van procedures;
- longweefselschade;
- biopsie;
- niet goed geleide ventilator
In het geval van een plotselinge pneumothorax is de oorzaak moeilijk te bepalen. U kunt alleen provocerende factoren selecteren:
- ziekten van het pulmonaire systeem;
- obstructieve ziekte;
- astma;
- tuberculeuze laesie;
- purulente laesie;
- longtumor;
- systemische pathologie
Er is een type pneumothorax dat geassocieerd is met de menstruatiecyclus. Factor provoking - de periode van menstruatie. De ziekte is zeldzaam, diagnose is niet vereist.
Pneumothorax - symptomen
Kliniek - een indicator van een verscheidenheid aan pneumothorax. Hartbeschadiging kan worden opgespoord, het hangt allemaal af van de mediastinale organen. Ze kunnen worden geperst. Symptomen van de ziekte zijn als volgt:
- onmiddellijke verschijning van symptomen;
- plotselinge bui
De tekenen van de ziekte zijn als volgt:
- stekende pijn;
- pijn in de schouder;
- buikpijn
Er is ademhalingsfalen, ademhalen is moeilijk. Tekenen van pneumothorax zijn als volgt:
- ademhalingsfrequentie;
- diepe ademhaling
De patiënt neemt een bepaalde lichaamspositie in. "Liegen aan de kant" - de positie van de patiënt. Een open pneumothorax wordt gekenmerkt door de volgende kenmerken:
Meestal is pneumothorax een reflectie van een vasculaire laesie van de long. Dit is een klassiek type pneumothorax. Het verloop van de ziekte is een weerspiegeling van het volume aan vrij gas. De ziekte is traag met een kleine hoeveelheid gas.
Tekenen van de externe aard van de patiënt zijn als volgt:
- bleekheid van slijmvliezen;
- blauwe huid;
De ademhaling wordt aanzienlijk verminderd, vooral op de plaats van de verwonding. De intercostale ruimte zwelt op. Manifestatie van emfyseem - traumatisch type pneumothorax. Emfyseem symptomen zijn als volgt:
- verhoogd weefselvolume;
- aanwezigheid crunch
De diagnose van pneumothorax is als volgt:
- auscultatie technieken;
- percussie methoden
Luisteren kenmerkt zwakke ademhaling of is afwezig. X-ray - een extra methode voor diagnose. Positie voor röntgenfoto's:
- staande positie;
- lateroposition
Om de oorzaken van pneumothorax met behulp van tomografie te identificeren. Mede dankzij deze studie is het type pneumothorax bepaald. Mogelijke oorzaken van pneumothorax zijn:
- tuberculaire grot;
- emfysemateuze bulla;
- longpathologie
Een complicatie van pneumothorax is pleuritis. Tekenen van pleuritis zijn:
- pijn op de borst;
- hechtingsproces
Spontane pneumothorax
De mannelijke bevolking is een risicogroep met slechte gewoonten. Gewoonlijk zijn schadelijke gewoonten roken van tabak en alcoholverslaving. Het type man is asthenisch, dit type ziekte.
Plotse pneumothorax ontwikkelt zich om onbekende redenen. Vervolgens een rol spelen bij het optreden van bulla emfyseemziekte. Luchtwegen van de patiënt zijn ontstoken, lucht komt het longweefsel binnen.
Dit is de manier waarop lucht wordt gevormd in het borstvlies, wat leidt tot de ziekte. Plotselinge pneumothorax ontwikkelt zich geleidelijk tegen de achtergrond van volledige gezondheid. Dan verschijnt pijn, verminderde ademhaling. Tekenen van intense pneumothorax zijn:
- snelle hartslag;
- blauwe deel van de borst
Met beperkte laesietherapie is niet vereist. Pneumothorax met recidief komt in dertig procent van de gevallen voor. De tekenen van secundaire pneumothorax zijn als volgt:
- ernstige cursus;
- hartaandoeningen;
- vasculaire laesies
De risicogroep voor het secundaire type van de ziekte:
- mensen met chronische pathologieën;
- ouderdom
Een duidelijk teken van deze ziekte - pijnsensatie. Provocerende factoren:
- fysieke activiteit;
- mentale stress
Scherpe pijn, gelokaliseerd in één of beide lobben. De symptomen zijn als volgt:
- verminderde ademhaling;
- droge hoest
Dyspnoe vordert met valvulaire pneumothorax. Lokalisatie van de laesie neemt toe, het bewustzijn is gestoord. Pijnsyndroom - een weerspiegeling van de massasnelheid van lucht. De volgende symptomen ontbreken:
- ademhalingsfalen;
- hartfalen
Klep pneumothorax - een teken:
- trommelgeluid;
- verminderde stemtremor
Diagnose van de ziekte omvat ook:
De diagnose wordt gecompliceerd door de opeenhoping van overtollige lucht. Het is belangrijk om een laboratoriumstudie uit te voeren, het gaat om het meten van het niveau van troponinen. Diagnose van een plotselinge pneumothorax is een punctie van het borstvlies. Intrapleural druk wordt verminderd met een open type pneumothorax.
Progressieve klepklep pneumothorax. Onderzoek de inhoud van pleuravocht, het is een indicator van de aanwezigheid van bacteriën. De oorzaken van een plotselinge pneumothorax bij pasgeborenen is een toename van de druk in de bronchiën.
Provocatieve ziekten bij oudere kinderen:
- vreemd lichaam;
- infectieuze laesie;
- astma;
- cyste scheuren
Bij kinderen groeien de symptomen van de ziekte snel. Gemarkeerd door:
Chirurgische interventie wordt bij kinderen in zeldzame gevallen gebruikt. Indicaties voor operaties bij kinderen zijn:
- longontwikkeling;
- verminderde integriteit van de bronchiën
Pneumothorax - eerste hulp
Gebruik medicamenteuze behandeling, evenals het dagelijkse regime. Dit laatste moet compleet en correct zijn. Aanbevelingen voor patiënten:
- vrede in het fysieke vlak;
- emotionele vrede
Noodhulp nodig. Reanimatie wordt onmiddellijk uitgevoerd. Methoden om te helpen met traumatische pneumothorax:
- hermetisch verband;
- medicamenteuze therapie
Geneesmiddelen gebruikt bij de behandeling van:
Voer pijnstillers uit. Voorbereiding anesthesie - barallin. In geval van ademhalingsfalen, wordt zuurstofbehandeling geboden. Gebruik in dit geval de entertainment-zuurstof.
Pneumothorax - behandeling
De basis van de behandeling is ziekenhuis. Ziekenhuisopname vereist. De therapie-index is een type pneumothorax. Bij beperkte pneumothorax-behandeling is vereist:
Zorg ervoor dat u met zuurstof wordt behandeld. Tegelijkertijd is controle van de bloedsamenstelling verzekerd, aangezien hypercapnie mogelijk is. Punctie wordt uitgevoerd in de volgende gevallen:
- drukreductie;
- ademhalingsfalen
De punctie helpt bij het vaststellen van de ademhaling. Voor ouderen wordt een punctie uitgevoerd:
- drainage installatie;
- luchtaspiratie
Defect van de pleuraholte wordt gecorrigeerd met:
De methode om ziekte te voorkomen is pleurodesis.
Pneumothorax - operatie
Kleine operatie - installatie van drainage, indicaties - pleura-ophoping van een groot volume lucht. Voor dit doel wordt drainage vastgesteld. Methoden voor het installeren van drainage:
- Bobrov-apparaten;
- aspiratie van het passieve type
Speciale training is niet vereist. Voer activiteiten in een zittende positie uit, gebruik anesthesie. Het medicijn voor pijnverlichting - Novocain. De toedieningsroute is subcutaan.
Met de hulp van een trocar geïnstalleerd drainage. Grote drainage wordt gebruikt in pneumothorax van het traumatische type. Passieve aspiratie wordt bereikt met behulp van een blikje van Bobrov. Als de drainage niet effectief is, wordt een aspirator gebruikt.
Als de afvoerinstallatie niet correct is, zijn de volgende complicaties mogelijk:
Sanering wordt gebruikt met behulp van anesthetica. Indicaties voor verwijdering van drainagebuis:
- longweefsel expandeert;
- geen vrij gas
Chirurgie voor traumatische pneumothorax:
Recidiverende pneumothorax wordt behandeld met:
- diagnostische methoden;
- video terrein
Het doel van de operatie - de uitsluiting van bulleuze laesies. Indicaties voor chirurgie moeten bestaan. Tekenen die indicaties zijn voor een operatie:
- niet effectieve conservatieve behandeling;
- pneumothorax van bilateraal type;
- recidieven
Rehabilitatiemethoden na een operatie:
- eliminatie van verslaving;
- uitsluiting van verhoogde activiteit;
- vlucht uitsluiting
Pneumothorax - effecten
Vaker zijn de voorspellingen goed, de gezondheid van de patiënt is hersteld. Vergroot ook het vermogen om te werken. Maar deze hulp moet op het juiste moment komen. Dood treedt op in de volgende gevallen:
- verminderde hemodynamiek;
- zuurstof verhongering;
- ernstige complicaties
Het gevolg van pneumothorax is exsudatieve pleuritis. Infectieuze laesie leidt tot empyeem. Dit is een vreselijke ziekte. Mogelijke symptomen van sepsis.
De accumulatie van bloed en de ontwikkeling van hemopneumothorax zijn tekenen van pneumothorax. Hoewel het risico op het ontwikkelen van hartfalen hoog is, kan bloedarmoede aanwezig zijn.
Gevaarlijke ontwikkeling van pneumothorax stagnant type. De volgende behandelingen zijn vereist:
Het gevolg van pneumothorax kan zwelling van de longen zijn. Oedeem is een gevolg van vasculaire laesies van de longen. Pas de volgende therapiemethoden toe:
- hart therapie;
- diuretica
Spontane pneumothorax. Behandeling, symptomen, oorzaken, operatie.
Spontane pneumothorax is de penetratie van lucht in de pleuraholte van de omgeving vanwege de schending van de integriteit van het longoppervlak. Het is gebruikelijk om onderscheid te maken tussen primaire en secundaire (dwz geassocieerd met een longziekte) pneumothorax.
Spontane pneumothorax ontwikkelt zich in de regel bij mannen van jonge leeftijd, bij vrouwen wordt het 5 keer minder gevonden. Het eerste moment na de ontwikkeling van pneumothorax-patiënten klagen vaak over pijn op de borst aan de kant van de pneumothorax van de priemende of pijnlijke natuur, gevoel van ademhalingsmoeilijkheden, hoest, in de regel droge, afname van inspanningstolerantie. Na een paar dagen treedt vaak een toename van de lichaamstemperatuur op. De diagnose levert vaak geen problemen op voor een ervaren specialist. Met een onderzoek radiografie van de borst in twee projecties in de meeste gevallen is het mogelijk om de diagnose vast te stellen.
Kleine pneumothorax vereist geen operatie, maar patiënten moeten in het ziekenhuis worden opgenomen voor observatie, pijnverlichting, zuurstoftherapie. Binnen een paar dagen lost de lucht uit de pleuraholte met een kleine pneumothorax onafhankelijk op. Bij middelgrote en grote pneumothorax is drainage van de pleuraholte noodzakelijk. Deze procedure wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie in de positie van de patiënt "aan een gezonde kant". Via de intercostale ruimte in de pleuraholte is drainage geïnstalleerd met een diameter van 6 mm. Tijdens drainage van de pleurale holte, kan diagnostische thoracoscopie worden uitgevoerd, d.w.z. onderzoek van de pleuraholte en long, om veranderingen te identificeren die leiden tot pneumothorax. In de meeste gevallen, tijdens de primaire pneumothorax, is de oorzaak van een defect in de long een breuk van de luchtbel op het oppervlak van de long (bulla).
Stieren kunnen voorkomen bij gezonde mensen en leiden niet noodzakelijkerwijs tot de ontwikkeling van pneumothorax. De oorzaak van secundaire pneumothorax is een ziekte van welke long dan ook die leidt tot de vernietiging van longweefsel. Dergelijke ziekten omvatten chronische obstructieve longziekte, bronchiale astma, lymphangioleiomyomatosis, verspreide processen in de longen, cystische fibrose en andere.
Met de uitbreiding van de long en de beëindiging van luchtstroom wordt de drainage verwijderd. Als de long niet wordt uitgespreid of het longdefect wordt behouden, is chirurgische interventie noodzakelijk.
Het risico op herhaling van primaire spontane pneumothorax is in de regel ongeveer 30% na de eerste episode. Na de tweede ongeveer 60%, en na de derde ongeveer 80%. Daarom is in de meeste klinieken een recidief van pneumothorax een indicatie voor een operatie.
Chirurgische interventie voor spontane pneumothorax wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie. Het doel van de operatie: verzegeling van het defect in de long, marginale resectie van het longweefsel, verwijdering van de pleura (het membraan langs de binnenkant van de borstwand) om verklevingen tussen de long en de borstwand te creëren om herhaalde pneumothorax te voorkomen. Een chirurgische ingreep van 97-98% helpt latere recidieven van pneumothorax te voorkomen.
Chirurgie wordt uitgevoerd met behulp van endoscopische technieken van 3-4 kleine incisies van 1-1,5 cm groot. De duur van de operatie is 40-50 minuten. Patiënten worden 3-5 dagen na de operatie uit het ziekenhuis ontslagen.
De diagnose- en behandelingstactieken voor spontane pneumothorax die in ons centrum worden gebruikt, voldoen aan de "Protocollen voor het bieden van diagnostische en behandelingsondersteuning voor acute ziekten van de borstholte (spontane pneumothorax)" die in 2007 door de Vereniging van Chirurgen in Sint-Petersburg is goedgekeurd.
Zich aanmelden voor een consult met een arts over de diagnose en behandeling van spontane pneumothorax in ons centrum -
bel tel.: +7 952 3598179 - St. Petersburg (St. Petersburg).
Kenmerken van de behandeling van pneumothorax
Pneumothorax is een acute chirurgische pathologie, waarbij er zich een opeenhoping van lucht in de ruimte tussen twee velletjes pleura bevindt. Deze toestand manifesteert zich door de compressie van de longen en de verplaatsing van de organen in de borstholte in een gezonde richting.
Het gevaar van de ziekte ligt in het feit dat de patiënt snel acute aandoeningen ontwikkelt die zijn leven bedreigen: pleuropulmonaire shock, acute respiratoire en hemodynamische insufficiëntie.
Na het vaststellen van de aanwezigheid en de grootte van pneumothorax, nemen chirurgen een beslissing over de behandelingstactieken. Het optreden van pneumothorax vereist in de meeste gevallen een dringende chirurgische ingreep.
Kleine chirurgische behandeling
Behandeling van pneumothorax moet worden uitgevoerd in de afdeling chirurgie (algemeen of thoracaal) of traumatologie.
Het is gericht op:
- Lucht uit de pleuraholte verwijderen.
- De ingeklapte long rechtmaken.
- Preventie van herhaling.
De tactiek van de behandeling hangt af van het type en de mate van pneumothorax, en kan bestaan uit de volgende stadia van het helpen van patiënten:
- Observatie en zuurstoftherapie.
- Eenvoudig lucht pompen.
- Afvoer van de pleuraholte.
- Chemische pleurodesis (solderen van pleurale vellen).
- Chirurgische behandeling.
Als de patiënt geen ernstige kortademigheid heeft, met een kleine (kleine) pneumothorax, kan de behandeling worden beperkt tot observatie en zuurstoftherapie.
De indicaties voor observatie zijn:
- ziektebeeld (geen ernstige kortademigheid);
- laboratoriumindicatoren (normale bloedgassamenstelling);
- X-ray tekenen van kleine pneumothorax van de long.
Tijdens observatie voert de patiënt regelmatig controlestudies uit om de mate van luchtresorptie te bepalen. De belangrijkste indicator voor zelfresolutie van pneumothorax is een afname van het volume met ten minste 1,25% per dag.
Als de patiënt een uitgesproken pijnsyndroom heeft, wordt hem pijnstillers voorgeschreven (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, narcotische analgetica), als deze niet effectief zijn, wordt een epidurale of intercostale blokkade uitgevoerd.
Chemische pleurodese kan worden voorgeschreven. Het is het proces van aseptisch solderen van de pleura door speciale stoffen in de drainagebuis te brengen.
De indicaties voor deze procedure zijn:
- gebrek aan effect van eenvoudige aspiratie en drainage;
- patiënten met secundaire spontane pneumothorax;
- herhaling van pathologie;
- preventie van recidiverende pneumothorax.
Chemische pleurodesis wordt uitgevoerd door scleroserende oplossingen in de buis in te brengen voor drainage. Na het vullen van de pleuraholte met sclerose wordt de drainagebuis gedurende een uur geblokkeerd.
Eenvoudige aspiratie wordt ook voorgeschreven. Uitgevoerd door de methode van punctuur van het borstvlies met de aanzuiging van lucht uit de pleuraholte. Indicaties voor zijn gedrag zijn:
- volume gesloten pneumothorax meer dan 15%;
- gebrek aan kleppathologie;
- Röntgenafstand tussen de long en de borstwand tot 2 cm bij afwezigheid van ernstige kortademigheid;
- leeftijd tot 50 jaar.
Contra-indicaties voor de punctie van de pleura is de fusie van de pleurale holte.
Pleurale punctie in pneumothorax wordt als volgt uitgevoerd:
- Manipulatie wordt uitgevoerd in de tweede intercostale ruimte in de midclaviculaire lijn. De patiënt moet in een zittende positie zijn.
- De huid op de prikplaats wordt verdoofd met lokale anesthetica.
- Met behulp van een prikspuit wordt de naald langs de bovenrand van de rib in de ruimte tussen het borstvlies gestoken tot plotselinge pijn bij de patiënt verschijnt, wat wijst op een punctie van het uitwendige pleurablad.
- Na het doorboren van de pleurale laag wordt lucht aangezogen en wordt de naald verwijderd.
Eenvoudige aspiratie houdt geen drainage van de pleuraholte in. Als na deze manipulatie de long niet opengaat, is dit een indicatie voor de overgang naar de volgende fase - de drainage van de pleuraholte.
Pleurale holtedrainage
De drainage van de pleuraholte is een manipulatie op twee niveaus, bestaande uit:
- Thoracentese - punctie van de borstwand.
- Leidinginstallaties voor drainage.
Indicaties voor drainage van de pleuraholte zijn:
- de inefficiëntie van eenvoudige aspiratie;
- herhaald geval van spontane pneumothorax;
- X-ray tekenen van grote pneumothorax;
- ouder dan 50 jaar.
Afvoer van de pleuraholte, naast lokale anesthesie, vereist ook intrapleurale toediening van lokale anesthetische stoffen, omdat het een pijnlijker procedure is dan het doorprikken van het borstvlies.
De techniek van de procedure is als volgt:
- Thoracocentese wordt uitgevoerd in dezelfde intercostale ruimte als bij eenvoudige aspiratie.
De patiënt tijdens de procedure zou moeten zijn:
- in een liggende positie aan een gezonde kant met een kussen onder de ribbenkast en een hand achter het hoofd;
- in een zittende positie met ernstige kortademigheid.
Voor de actieve evacuatie van de drainagebuis is aangesloten op de afzuiginrichting. De eenvoudigste methode om lucht uit de pleuraholte te halen, is drainage langs Petrov-Bulau.
Met deze methode wordt het vrije uiteinde van de buis op de vingertop of de vinger van een medische handschoen geplaatst en wordt er een incisie in gemaakt, waardoor een klep wordt gevormd. Het ontwerp is ondergedompeld in een container met een antisepticum.
Aangezien de procedure voor het inbrengen van drainage blind is, zijn de volgende complicaties mogelijk:
- perforatie van de longen;
- subcutaan emfyseem;
- bloeden;
- schade aan grote schepen, hart, middenrif, maag;
- infectie van pleura (pleuritis).
Afhankelijk van de effectiviteit van drainage kan de procedure eindigen met:
- het uitvoeren van pleurodesis of een operatie;
- het verwijderen van de afvoerpijp een dag na het stoppen van de luchtemissie ervan.
Een indicator van de effectiviteit van drainage is de afwezigheid van lucht in de pleuraholte, die moet worden bevestigd met behulp van fysische onderzoeks- en röntgenmethoden.
Chirurgische behandeling
Of een operatie noodzakelijk is voor pneumothorax hangt af van de effectiviteit van de vorige behandeling. Indicaties voor een operatie voor pneumothorax zijn:
- gebrek aan effect van pleurale punctie of drainage;
- bloeden in de pleurale of borstholte;
- herhaalde pneumothorax na chemische pleurodesis;
- de opkomst van pathologie bij mensen van beroepen die verband houden met veranderingen in atmosferische druk (piloten, duikers);
- het optreden van pneumothorax aan de andere kant;
- open interne pneumothorax;
- klep pneumothorax.
De belangrijkste soorten chirurgie omvatten:
- video thoracoscopie;
- open thoracotomie.
Video retroscoop
Video thoracoscopie, of video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (WATS), is de geprefereerde methode voor chirurgische behandeling van patiënten met pneumothoraxen. De voordelen van deze chirurgische methode zijn:
- lage kans op herhaling;
- relatief lage ernst van de procedure;
- visualisatie van pathologische processen in de pleuraholte;
- de mogelijkheid om operaties aan de longen uit te voeren, die moeilijk zijn met open toegang;
- korte en pijnloze postoperatieve periode;
- lage frequentie van complicaties;
- goed cosmetisch effect.
De essentie van video-geassisteerde thoracoscopie is het uitvoeren van manipulaties op het borstvlies en de long met behulp van buizen die in de interpleurale ruimte zijn ingebracht met een videocamera en manipulators. VATS voor pneumothorax wordt gelijktijdig met een diagnostisch en therapeutisch doel uitgevoerd. Met zijn hulp kunt u:
- de oorzaak van de pathologie bepalen;
- lucht uit de interpleurale ruimte opzuigen;
- chirurgische behandeling uitvoeren.
Bij een open of valvulaire vorm van pathologie, waarbij de VATS wordt gebruikt, wordt het defect in de pleura of resectie van het pathologisch veranderde gebied van de long gehecht.
Ondanks de voordelen ervan, is de video-geassisteerde thoracoscopische methode onderbenut.
De frequentie van toepassing van deze methode van chirurgische behandeling wordt grotendeels bepaald door de beschikbaarheid van gespecialiseerde apparatuur voor de VATS en gekwalificeerde specialisten op dit gebied.
Open thoracotomie
Open chirurgische ingrepen voor pneumothorax worden uitgevoerd in gevallen van:
- gebrek aan benodigde apparatuur en / of een gekwalificeerde endoscopische chirurg in een medische instelling;
- uitgebreide intense pneumothorax;
- gecombineerde pathologieën van de borst (bloeden, oesofageale verwondingen, hart- of vaatletsels);
- schade aan de buikorganen (milt, lever, maag, dunne darm, transversale colon);
- aanhoudend terugkerende pneumothorax;
- etterende pathologieën van het borstvlies.
Met deze methode van chirurgische interventie vindt toegang tot de pleuraholte plaats in de zevende of achtste (minder vaak - vijfde) intercostale ruimte. Vaker gebruikte zijtoegang.
Met deze toegang kunt u de pleuraholte op grote schaal openen en complexe chirurgische procedures uitvoeren op de longen, organen van de thoracale en bovenste verdiepingen van de buikholte en het diafragma.
De prognose voor pneumothorax is vrij gunstig. De sleutel tot een succesvolle behandeling is tijdige diagnose en minimaal trauma voor de patiënt tijdens diagnostische en therapeutische procedures. Hoe eerder de diagnose wordt gesteld en hoe de behandeling wordt gestart, hoe minder kans op complicaties en recidieven.
Basisprincipes van chirurgische behandeling van spontane pneumothorax
Chirurgische tactieken voor spontane pneumothorax zijn als volgt. Na een fysisch en polypositioneel radiologisch onderzoek, dat het mogelijk maakt om de mate van longinstorting, de aanwezigheid van adhesies, vloeistof, verplaatsing van het mediastinum, te beoordelen, is het noodzakelijk om een punctie of drainage van de pleuraholte uit te voeren.
In de eerste aflevering van pneumothorax mogelijke poging tot conservatieve behandeling - punctie of drainage van de pleuraholte. Als de behandeling effectief is, is het noodzakelijk om een CT-scan uit te voeren en als stieren, longemfyseem en interstitiële longziekten worden gedetecteerd, moet een geplande operatie worden aanbevolen. Als er geen veranderingen zijn in het longparenchym die een chirurgische behandeling ondergaan, kunnen we ons beperken tot een conservatieve behandeling, waarbij we de patiënt aanraden eenmaal per jaar te voldoen aan het regime van fysieke activiteit en CT-controle. Als de drainage niet heeft geleid tot het gladstrijken van de long en de luchtstroom door de drainage 72 uur is volgehouden, is een dringende thoracoscopische operatie aangewezen.
Met terugkerende pneumothorax een operatie wordt getoond, maar het heeft altijd de voorkeur om eerst de drainage van de pleuraholte uit te voeren, de long los te maken, dan een CT-scan te maken, de toestand van het longweefsel te beoordelen, met bijzondere aandacht voor tekenen van diffuus emfyseem, COPD, interstitiële ziekten en processen van vernietiging van longweefsel; en voer de operatie op een geplande manier uit. De voorkeurstoegang is thoracoscopisch. De uitzonderingen zijn zeldzame gevallen van een gecompliceerd beloop van pneumothorax (aanhoudende massale intrapleurale bloeding, gefixeerde ineenstorting van de long), intolerantie voor beademing met één long.
Operationele technieken bij de chirurgische behandeling van pneumothorax kunnen worden onderverdeeld in drie fasen:
operatie op een gemodificeerd deel van de long,
vernietiging van de pleuraholte.
Revisietechniek voor spontane pneumothorax.
Een thoracoscopische revisie maakt het niet alleen mogelijk om veranderingen in longweefsel die kenmerkend zijn voor een bepaalde ziekte te visualiseren, maar ook om, indien nodig, een biopsiemateriaal te verkrijgen voor morfologische verificatie van de diagnose. Een zorgvuldige beoordeling van de ernst van emfyseem veranderingen maakt het mogelijk om het risico op recidive van pneumothorax te voorspellen en een weloverwogen beslissing te nemen over het type chirurgie gericht op het uitwissen van de pleuraholte.
Het succes van de operatie hangt in de grootste mate af van het feit of het mogelijk was om de bron van lucht te vinden en te elimineren. De veel voorkomende mening dat met thoracotomie de bron van de lucht gemakkelijker te detecteren is, is slechts ten dele waar. Veel onderzoekers merken op dat onafhankelijk van het type revisie, in 6-8% van de gevallen van spontane pneumothorax, de luchtbron niet kan worden gedetecteerd. In de regel worden deze gevallen geassocieerd met de luchtstroom door de microporiën van een ongebroken bulla, of ontstaan wanneer een dunne pleura commissuur wordt afgescheurd. Om de bron van de luchtstroming te detecteren, is de volgende methode aan te raden. In de pleuraholte giet je 250 - 300 ml steriele oplossing. De chirurg drukt afwisselend alle verdachte gebieden met een endoscopische retractor en dompelt deze onder in vloeistof. De anesthesist verbindt het open bronchiale kanaal van de endotracheale tube met de Ambu-zak en neemt op bevel van de chirurg een klein beetje adem. In de regel is het met zorgvuldige sequentiële revisie van de long mogelijk om de bron van de luchtinlaat te detecteren. Zodra het mogelijk is om een ketting van bellen te zien opstijgen vanaf het oppervlak van de long, dient u voorzichtig het retractor te manipuleren, de long te draaien zodat de luchttoevoerbron zo dicht mogelijk bij het oppervlak van de steriele oplossing komt. Zonder de long onder de vloeistof te verwijderen, is het noodzakelijk om het defect met een atraumatische klem vast te pakken en ervoor te zorgen dat de luchtstroom is gestopt. Daarna wordt de pleuraholte leeggemaakt en gaat over tot het sluiten van het defect of tot de resectie van de long. Als, ondanks een grondige herziening, de bron van lucht niet kon worden gevonden, is het niet alleen nodig om de bestaande intacte stieren en bulten te elimineren, maar ook, zonder falen, om voorwaarden te scheppen voor vernietiging van de pleurale holte - het uitvoeren van pleurodese of endoscopische pariëtale pleurectomie.
Pulmonaire fase van de operatie.
De eerste keuze is de resectie van een gewijzigd gedeelte van de long (marginaal, wigvormig), dat wordt uitgevoerd met behulp van endoscopische naai-inrichtingen, waardoor de vorming van een betrouwbare hermetische mechanische naad wordt gewaarborgd.
In sommige gevallen zijn de volgende interventies mogelijk:
1. Electrocoagulatie van bleb
2. Stier openen en hechten
3. Plykatsiya-stier zonder opening
4. Anatomische resectie van de long
In blebas kan elektrocoagulatie worden uitgevoerd, een longaandoening kan worden gehecht of een long kan worden weggesneden in gezond weefsel. Bleb elektrocoagulatie is de eenvoudigste en, met zorgvuldige naleving van de techniek, een betrouwbare werking. Voordat het oppervlak van de bleb wordt gecoaguleerd, is het nodig om de basis zorgvuldig te coaguleren. Na coagulatie van het onderliggende longweefsel wordt coagulatie van het bleb zelf geïnitieerd en er moet voor worden gezorgd dat de wand van het bleb "gelast" is aan het onderliggende longweefsel met behulp van de non-contact coagulatiemodus. De hechtdraad moet op 0,5 cm onder de basis van de bleb worden geplaatst en het longweefsel aan beide zijden vastbinden, waarna het bleb kan worden gecoaguleerd of afgesneden.
In bullae moet endoscopisch flitsen van het onderliggende parenchym of longresectie worden uitgevoerd met een endostepler. Stollingsstier kan niet worden gebruikt. Wanneer een enkele bulla breekt in een grootte van niet meer dan 3 cm, kunt u een kogel-dragende longweefsel naaien met de hand naaien of met een EndoStitch-apparaat. In de aanwezigheid van meerdere stieren of blebov, gelokaliseerd in één lob van de long, moeten bij een pauze alleenstaande reuzenstieren een atypische resectie van de long uitvoeren in gezond weefsel met behulp van een endoscopische nietmachine. Vaker bij bullae is het nodig marginale resectie uit te voeren, minder vaak - wigvormig. In het geval van de wigvormige resectie van het eerste en tweede segment, is het noodzakelijk om de interlobale sulcus maximaal te mobiliseren en de resectie uit te voeren door het sequentieel opleggen van een nietmachine van de wortel naar de periferie van de long langs de rand van gezonde weefsels.
Endoscopische anatomische resectie van de long is technisch moeilijk en vereist een groot aantal dure verbruiksartikelen. Video-geassisteerde lobectomie vanuit mini-toegang heeft deze nadelen niet en de postoperatieve periode verschilt niet van die bij endoscopische lobectomie.
De techniek is als volgt. Het optische systeem wordt geïntroduceerd in de 7-8 intercostale ruimte langs de voorste axillaire lijn en een grondige visuele inspectie van de long wordt uitgevoerd. De volgende thoracoport wordt geïnstalleerd in de 8-9 intercostale ruimte op de axillaire achterlijn. Maak een selectie van het aantal verklevingen en vernietig het longbundel. Vervolgens wordt de intercostale ruimte bepaald, het meest geschikt voor manipulaties aan de wortel van de lob, en er wordt een mini-thoracotomie van 4-5 cm lang op uitgevoerd, waardoor standaard chirurgische instrumenten zoals een schaar, pulmonale klem en dissectors worden uitgevoerd. Het snijpunt van de vaten wordt uitgevoerd met behulp van het apparaat UDO-38, met de verplichte extra ligatie van de centrale stronk van het vat.
Bronchus wordt zorgvuldig geïsoleerd van het omringende weefsel en de lymfeklieren, vervolgens gestikt met UDO-38-apparatuur en gekruist.
Speciale technische problemen zijn pneumothorax veroorzaakt door diffuse emfyseem van de longen. Pogingen om de emfyseem longweefsel eenvoudig te dichten, zijn in de regel niet belovend, aangezien elke naad een nieuwe en zeer sterke bron van luchtinstroom wordt. In dit verband moet de voorkeur worden gegeven aan moderne nietmachine met liners met pads - bijvoorbeeld Duet TRS of stiksels op pads. Beide synthetische materialen, bijvoorbeeld Gore-Tex, en losse pleisters van biologische weefsels, bijvoorbeeld de pleurale klep, kunnen worden gebruikt als pakkingen. Goede resultaten worden verkregen door de naad te versterken met een toepassing van een Tahocomb-plaat of BioGlue-lijm.
Spontane pneumothorax
Pneumothorax is verdeeld in spontane (niet geassocieerd met letsel of een voor de hand liggende oorzaak), traumatisch en iatrogeen. Primaire spontane pneumothorax treedt op bij afwezigheid van een klinisch significante longpathologie, secundaire spontane pneumothorax is een complicatie van de bestaande longpathologie.
Iatrogene pneumothorax treedt op als gevolg van complicaties van therapeutische of diagnostische interventie. Traumatische pneumothorax is een gevolg van penetrerend of stomp trauma van de borstkas, terwijl lucht kan doordringen in de pleuraholte van gescheurd longweefsel of defect van de borstwand. In deze review zullen we spontane pneumothorax onderzoeken.
Etiologische classificatie van pneumothorax
- Primair: geen gegevens voor longpathologie
- Secundair: een complicatie van een reeds gediagnosticeerde longziekte
- Vanwege penetrerend borstletsel
- Vanwege botte borstbeschadiging
- Na het doorprikken van de pleuraholte
- Na katheterisatie van de centrale aders
- Na thoracocentese en pleurale biopsie
- Vanwege barotrauma
Primaire spontane pneumothorax
epidemiologie
Primaire spontane pneumothorax treedt op met een frequentie van 1 tot 18 gevallen per 100.000 inwoners per jaar (afhankelijk van het geslacht). Het verschijnt meestal bij lange, dunne jonge mensen in de leeftijd van 10 tot 30 en zelden bij mensen ouder dan 40. Roken van sigaretten verhoogt het risico op pneumothorax met ongeveer 20 keer (afhankelijk van het aantal gerookte sigaretten).
pathofysiologie
Hoewel er bij patiënten met primaire spontane pneumothorax geen klinisch duidelijke longpathologie is, worden bij 76-100% van dergelijke patiënten subpleurale bullae gedetecteerd tijdens video-geassisteerde thoracoscopie en bij open thoracotomie worden ze bij 100% van de patiënten gedetecteerd. In de contralaterale long worden bullae aangetroffen bij 79-96% van de patiënten.
Berekende röntgentomografie van de borst onthult bullae bij 89% van de patiënten met primaire spontane pneumothorax, vergeleken met een incidentie van 20% van stieren bij even gezonde mensen van dezelfde leeftijdsgroepen met hetzelfde aantal geconsumeerde sigaretten. Zelfs bij niet-rokers met pneumothorax in de voorgeschiedenis van bulla worden 81% aangetroffen.
Het mechanisme van de vorming van de stier blijft onduidelijk. Ze kunnen te wijten zijn aan de afbraak van de elastische vezels van de longen, die wordt veroorzaakt door de activering van neutrofielen en macrofagen veroorzaakt door roken.
Dit leidt tot een onbalans tussen proteasen en antiproteases en het oxidatiesysteem en antioxidanten. Na de vorming van de bulla treedt een ontstekingsobstructie van de kleine luchtwegen op, waardoor de intraalveolaire druk stijgt en de lucht in het pulmonaire interstitium begint te dringen.
Vervolgens beweegt de lucht naar de longwortel, waardoor mediastinum emfyseem ontstaat, met een toename van de druk in het mediastinum, de mediastinale pariëtale pleurabeschadigingen en pneumothorax.
Histologische analyse en elektronenmicroscopie van weefsels verkregen tijdens chirurgische ingrepen onthullen gewoonlijk niet het weefseldefect van de bulla zelf. Bij de meerderheid van de patiënten met een dergelijke pneumothorax wordt geen pleurale effusie waargenomen op standaardradiografieën van de borstorganen. Verhoogde intrapleurale druk als gevolg van pneumothorax belemmert de vloeistofstroming in de pleuraholte.
Grote primaire spontane pneumothorax leidt tot een sterke afname van de longcapaciteit en een toename van de alveolaire-arteriële zuurstofgradiënt, resulterend in hypoxemie van verschillende ernst. Hypoxemie is het gevolg van een schending van de ventilatie-perfusierelatie en het verschijnen van een shunt van rechts naar links, de ernst van deze aandoeningen hangt af van de grootte van de pneumothorax. Omdat gasuitwisseling in de longen meestal niet wordt gestoord, ontwikkelt hypercapnie zich niet.
Klinisch beeld
De meeste gevallen van primaire spontane pneumothorax komen in rust voor. Bijna alle patiënten klagen over pijn op de borst door pneumothorax en acute kortademigheid. De intensiteit van de pijn kan variëren van minimaal tot zeer ernstig, meestal wordt deze omschreven als acuut, en later als pijnlijk of saai. De symptomen verdwijnen meestal binnen 24 uur, zelfs als de pneumothorax onbehandeld blijft of niet is verdwenen.
Bij patiënten met kleine pneumothorax (die minder dan 15% van het hemithoraxvolume innemen) zijn fysieke symptomen meestal afwezig. Meestal hebben ze tachycardie. Als het volume van de pneumothorax groter is, kan er een afname van de thoraxexcursie aan de aangedane zijde optreden, een percussiegeluid met een boxtoon, een verzwakking van de stemtremor en een sterke verzwakking of zelfs de afwezigheid van ademhalingsgeluiden aan de aangedane zijde.
Tachycardie van meer dan 135 slagen per minuut, hypotensie of cyanose doet je nadenken over intense pneumothorax. Arteriële bloedgasmeetresultaten duiden meestal op een toename van de alveolaire-arteriële gradiënt en acute respiratoire alkalose.
diagnostiek
De diagnose van primaire spontane pneumothorax wordt vastgesteld op basis van anamnese en detectie van de vrije rand van de long (dat wil zeggen, een dunne lijn van de viscerale pleura wordt zichtbaar) op een gewone röntgenfoto van de borst, zittend of staand uitgevoerd. Fluoroscopie of uitademingsradiografie kan helpen bij het identificeren van een klein volume pneumothorax, met name de apicale, maar het is niet altijd mogelijk om ze uit te voeren naar de intensive care.
Kans op terugval
Het gemiddelde recidiefpercentage voor primaire spontane pneumothorax is 30 procent. In de meeste gevallen treedt terugval op in de eerste zes maanden na de eerste episode.
Fibrose van het longweefsel is radiologisch bepaald, patiënten hebben asthenische lichaamsbouw, jonge leeftijd, rook - al deze factoren worden onafhankelijke risicofactoren voor pneumothorax genoemd. Daarentegen kan het identificeren van stieren met gecomputeriseerde röntgentomografie of thoracoscopie in de eerste aflevering geen risicofactor worden genoemd.
Secundaire spontane pneumothorax
In tegenstelling tot het goedaardige klinische beloop van primaire spontane pneumothorax, kan secundaire spontane pneumothorax vaak levensbedreigend zijn, omdat bij deze patiënten de onderliggende ziekte een soort van longpathologie is, waardoor de reserves van hun cardiovasculaire systeem beperkt zijn.
Oorzaken van secundaire spontane pneumothorax
Pathologie van de luchtwegen:
- Chronische obstructieve longziekte
- Cystic fibrosis
- Astmatische status
- Pneumocystis pneumonie
- Necrotiserende pneumonitis (veroorzaakt door anaërobe, gramnegatieve flora of stafylokokken) - in de Russisch-talige literatuur wordt deze aandoening abcespneumonie (ongeveer Translator) genoemd
In Rusland kan men zo'n algemene ziekte als tuberculose (ongeveer vertaler) niet negeren
Interstitiële longziekte:
- sarcoïdose
- Idiopathische pneumosclerose
- Wegener-granulomatosis
- lymphangioleiomyomatosis
- Tubereuze sclerose
Bindweefselaandoeningen:
- Reumatoïde artritis (leidt vaak tot pyopneumothorax)
- Ankilizing spondylitis
- Polymyositis en dermatomyositis
- sclerodermie
- Marfan syndroom
- sarcoma
- Longkanker
- Thoracale endometriose (de zogenaamde menstruatie pneumothorax)
(al het bovenstaande is in afnemende volgorde van frequentie)
Chronische obstructieve longziekten en pneumocystische pneumonie, een ziekte geassocieerd met HIV-infectie, zijn de meest voorkomende oorzaken van secundaire spontane pneumothorax in westerse landen.
De waarschijnlijkheid van secundaire spontane pneumothorax neemt toe in de aanwezigheid van chronische obstructieve longziekte, bij patiënten met geforceerd expiratoir volume in 1 seconde (FEV1) van minder dan 1 liter of geforceerde longcapaciteit (FVC) van minder dan 40%. Spontane pneumothorax ontwikkelt zich bij 2-6% van de met HIV geïnfecteerde en in 80% van de gevallen bij patiënten met pneumonie. Dit is een zeer gevaarlijke complicatie, vergezeld van hoge mortaliteit.
Pneumothorax compliceert het verloop van eosinofiele granulomatosis in 25% van de gevallen. Lymfangio myomatosis is een ziekte die wordt gekenmerkt door de proliferatie van gladde spiercellen van de lymfevaten die vrouwen in de vruchtbare leeftijd treffen.
Pneumothorax komt voor bij meer dan 80% van de patiënten met lympagiomyomatosis en kan de eerste manifestatie van de ziekte zijn. Bij interstitiële longziekten is het heel moeilijk om pneumothorax te behandelen, omdat de long, die een slechte uitrekbaarheid heeft, met grote moeite rechtgezet wordt.
Pneumothorax, geassocieerd met menstruatie, komt meestal voor bij vrouwen in de leeftijd tussen 30 en 40, met een voorgeschiedenis van bekken endometriose. Een dergelijke menstruele pneumothorax gebeurt meestal aan de linkerkant en manifesteert zich in de eerste 72 uur vanaf het begin van de menstruatie.
Hoewel dit een zeldzame aandoening is, is het erg belangrijk om het op tijd te herkennen, omdat alleen een grondige analyse van de geschiedenis kan helpen bij de diagnose, dit elimineert verder duur onderzoek en stelt u in staat om op tijd een hormonale behandeling te starten, die, indien ineffectief, wordt aangevuld met pleurodese. Aangezien de kans op een recidief 50% is, zelfs met hormoontherapie, kan pleurodese direct na de diagnose worden uitgevoerd.
epidemiologie
De frequentie van secundaire spontane pneumothorax is ongeveer gelijk aan die voor primaire spontane pneumothorax - van 2 tot 6 gevallen per 100.000 mensen per jaar. Meestal komt het voor op oudere leeftijd (van 60 tot 65 jaar) dan primaire spontane pneumothorax, wat overeenkomt met de piek in de incidentie van chronische longziekten in de algemene bevolking. Bij patiënten met chronische niet-specifieke longziekten is de frequentie van secundaire pneumothorax 26 per 100.000 gedurende het jaar.
pathofysiologie
Wanneer de intraalveolaire druk hoger is dan de druk in het pulmonaire interstitium, die kan worden waargenomen bij chronische obstructieve longziekten, breekt de longblaasjes tijdens hoest en de lucht dringt in het interstitium en gaat naar de poort van de long, waardoor mediastinale emfyseem ontstaat, als de opening dicht bij de poort optreedt, pariëtale pleura, en de lucht bevindt zich in de pleuraholte.
Een alternatief mechanisme voor de ontwikkeling van pneumothorax is necrose van de long, bijvoorbeeld bij pneumocystische pneumonie.
Klinische manifestaties
Patiënten met pulmonaire pathologie met pneumothorax hebben altijd kortademigheid, zelfs als er een beetje lucht in de pleuraholte is. De meeste patiënten hebben ook pijn aan de aangedane zijde. Hypotensie en hypoxemie kunnen ook voorkomen, soms significant zijn en een bedreiging vormen voor het leven van de patiënt.
Dit alles gaat niet vanzelf weg, in tegenstelling tot de primaire spontane pneumothorax, die vaak vanzelf wordt opgelost. Hypercapnie wordt vaak waargenomen bij patiënten met een partiële kooldioxidedruk in slagaderlijk bloed van meer dan 50 mmHg. Lichamelijke symptomen zijn schaars, kunnen worden gemaskeerd door symptomen die inherent zijn aan bestaande pulmonale pathologie, vooral bij patiënten met obstructieve longaandoeningen.
Van een patiënt met chronische niet-specifieke longaandoening moet altijd worden vermoed dat hij pneumothorax heeft als hij onverklaarbare kortademigheid heeft, vooral in combinatie met pijn aan de borst aan één kant.
diagnostiek
Op röntgenfoto's van de borstorganen van patiënten met bulleus emfyseem kunnen gigantische stieren worden gevonden, die soms hetzelfde lijken als pneumothorax.
Je kunt ze als volgt van elkaar onderscheiden: je moet op zoek naar een dunne strook viscerale pleura, die, wanneer pneumothorax parallel is aan de borstwand, de buitencontour van de bulla de borstwand zal herhalen. Als de diagnose onduidelijk blijft, wordt computertomografie van de borstorganen uitgevoerd, omdat drainage van de pleuraholte verplicht is met pneumothorax.
instorting
Het recidiefpercentage van spontane pneumothorax varieert van 39 tot 47 procent.
behandeling
Behandeling van pneumothorax bestaat uit het afvoeren van lucht uit de pleuraholte en het voorkomen van terugval. Met een klein volume pneumothorax kan het worden beperkt tot observatie, het is mogelijk om de lucht door de katheter op te zuigen en deze onmiddellijk te verwijderen. De beste behandeling voor pneumothorax is de drainage van de pleuraholte.
Om herhaling te voorkomen, wordt chirurgische ingreep uitgevoerd op de long, hetzij via thoracoscopische benadering of via thoracotomie. De keuze van toegang is afhankelijk van het volume van de pneumothorax, de ernst van de klinische manifestaties, de aanwezigheid van permanente luchtlekkage in de pleuraholte en of de pneumothorax primair of secundair is.
De long rechtmaken
In het geval van een primaire spontane pneumothorax van een klein volume (minder dan 15% van hemithorax), kunnen de symptomen minimaal zijn. Inademing van zuurstof versnelt de resorptie van lucht in de pleuraholte vier keer (bij het ademen van normale lucht wordt de lucht geabsorbeerd met een snelheid van 2% per dag).
De meeste artsen brengen patiënten in het ziekenhuis, zelfs als het pneumothoraxvolume klein is, maar als het een primaire spontane pneumothorax is bij een jonge man zonder comorbiditeit, kan de patiënt een dag later thuis worden vrijgelaten, maar alleen als hij snel naar het ziekenhuis kan.
Primaire spontane pneumothorax van significant volume (meer dan 15% van het hemothoraxvolume) of progressieve pneumothorax kan als volgt worden uitgevoerd: ofwel zuigt de lucht op via een gewone intraveneuze katheter met grote diameter of draineert de pleuraholte.
Eenvoudige aspiratie van lucht uit de pleuraholte is effectief bij 70% van de patiënten met primaire spontane pneumothorax van matig volume. Als de patiënt ouder dan 50 jaar is, of als er meer dan 2,5 liter lucht wordt afgezogen, zal deze methode waarschijnlijk eindigen in een storing.
Als alles in orde is, dat wil zeggen, zes uur nadat er geen lucht in de pleuraholte is aangetroffen, kan de patiënt de volgende dag worden ontslagen, maar alleen als zijn toestand stabiel is en hij indien nodig snel naar het ziekenhuis kan gaan. Als echter de long na aspiratie door de katheter niet uitzet, dan wordt de katheter bevestigd aan de Helmich-klep met enkel lumen of een val onder water en wordt deze als een drainagebuis gebruikt.
In het geval van een primaire spontane pneumothorax kan de drainage van de pleurale holte ook worden uitgevoerd, terwijl de drainage een dag of langer wordt achtergelaten. Omdat luchtlekkage in dit geval meestal minimaal is, kan een dunne drainage worden toegepast (7-14 F). De katheter wordt bevestigd aan de Helmich-klep met één lumen (waardoor de patiënt kan bewegen) of aan de onderwaterstuwkracht.
Het routinematige gebruik van actieve aspiratie (druk van 20 cm waterkolom) is niet essentieel voor de uitkomst van het proces. Onderwatertractie en actieve aspiratie dienen te worden gebruikt bij die patiënten waarbij het gebruik van de Helmich-klep of die met een comorbiditeit van andere organen en systemen die de tolerantie voor pneumothorax-recidief vermindert, niet effectief is.
Drainage van de pleuraholte is in 90% van de gevallen effectief in de eerste episode van pneumothorax, maar dit cijfer daalt tot 52% in de tweede episode en tot 15% in de derde. Indicatoren van de ineffectiviteit van drainage met een dunne buis of katheter zijn luchtlekkage en ophoping van effusie in de pleuraholte.
Voor secundaire spontane pneumothorax moet de drainage onmiddellijk worden uitgevoerd met een dikke buis (20 - 28 ° F), die vervolgens aan de onderwaterstuwkracht wordt bevestigd. De patiënt blijft altijd in het ziekenhuis omdat hij een hoog risico heeft om respiratoire insufficiëntie te ontwikkelen. Actieve aspiratie wordt gebruikt bij die patiënten met persistente luchtlekkage en de long herstelt niet na drainage op onderwaterstuwkracht.
Complicaties van drainage van de pleuraholte: pijn op de plaats van de drainage, infectie van de pleuraholte, onjuiste locatie van de drainagebuis, bloeding en hypotensie, evenals longoedeem na uitzetting.
Persistente luchtlekkage
Persistente luchtlekkage in de pleuraholte komt vaker voor bij secundaire pneumothorax. Vijfenzeventig procent van de gevallen van deze complicatie in de primaire en 61% in de secundaire oplossing is binnen een week na drainage verdwenen en voor het volledig verdwijnen van deze complicatie in het geval van primaire pneumothorax, zijn 15 dagen drainage nodig.
In de eerste episode van primaire spontane pneumothorax is chirurgische ingreep meestal niet nodig. De indicaties hiervoor verschijnen echter als de luchtlekkage blijft bestaan, zelfs na zeven dagen drainage. Op de zevende dag bespreken we gewoonlijk met de patiënt de mogelijkheid van chirurgische behandeling en leggen we uit wat de voor- en nadelen van deze of gene methode zijn, en praten over het risico van recidiverende pneumothorax zonder chirurgische behandeling. De meeste patiënten komen na een week na de drainage akkoord met de operatie.
In de eerste episode van secundaire spontane pneumothorax en constante luchtlekken verschijnen indicaties voor chirurgische behandeling afhankelijk van de aanwezigheid of afwezigheid van stieren op computertomogrammen van de borstorganen. Helaas is bij patiënten met persistente luchtlekken chemische pleurodese niet effectief.
Via thoracoscopische interventie kunt u de gehele aangedane zijde inspecteren en kunt u onmiddellijk pleurodese en resectie van bullosisch gemodificeerde gebieden van de long uitvoeren. De frequentie van complicaties bij video-geassisteerde thoracoscopische interventie is hoger bij patiënten met secundaire spontane pneumothorax dan bij primaire pneumothorax.
U kunt ook een minder ingrijpende interventie uitvoeren, de zogenaamde beperkte thoracotomie: toegang wordt uitgevoerd in de okselregio en stelt u in staat de borstspieren te redden. Bij sommige patiënten met veelvoorkomende bulleuze veranderingen is standaard thoracotomie vereist.
Wat kan worden gedaan tijdens video thoracoscopie:
- Talk-suspensie
- Dissectie van pleurale verklevingen
- Vernietiging van pleurale overlays
- Eliminatie van metastasen met een neoittriumlaser, een koolstofdioxidelaser, een argonlaser
- Gedeeltelijke pleurectomie
- Een stier verwijderen
- Segmentectomie met hechtapparaat
- Longresectie
- electrocautery
- Longweefsel knippert
- pneumonectomy
Helaas zijn er maar weinig vergelijkende studies over de effectiviteit van verschillende soorten interventies. De frequentie van recidieven van pneumothorax met behulp van video-geassisteerde thoracoscopische interventie varieert van 2 tot 14% in vergelijking met 0-7% van de recidieven met beperkte thoracotomie (meestal daarmee, is de kans op herhaling niet groter dan 1%). Leg uit dat een hoger percentage van terugval na video thoracoscopie kan worden verklaard door de mogelijkheid te beperken om de apicale gebieden van de longen te onderzoeken - en daar zijn de stieren het vaakst.
Sommige, maar niet alle, auteurs zeggen dat de duur van de ziekenhuisopname, de behoefte aan postoperatieve drainage van de pleuraholte en de ernst van het pijnsyndroom minder zijn met een video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie, hoewel er nog geen formele kosten-effectiviteitsanalyse is uitgevoerd.
Helaas moet 2-10% van de patiënten met primaire spontane pneumothorax en ongeveer een derde van de patiënten met secundaire spontane pneumothorax vanwege technische problemen overschakelen op conventionele thoracotomie.
Patiënten met ernstige gelijktijdige pulmonaire pathologie mogen helemaal geen video-geassisteerde thoracoscopische interventie ondergaan, omdat kunstmatige pneumothorax nodig is om het uit te voeren. Recente studies hebben echter aangetoond dat het mogelijk is om een dergelijke interventie uit te voeren onder lokale of epidurale anesthesie zonder volledige longinstorting, zelfs bij patiënten met respiratoire pathologie.
De keuze van interventie om herhaling van pneumothorax te voorkomen, hangt af van de bekwaamheid van de chirurg.
HIV-patiënten
De prognose bij patiënten met acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) en pneumothorax kan niet gunstig worden genoemd omdat ze al ver weg zijn met een hiv-infectie. De meesten van hen overlijden binnen drie tot zes maanden na de ontwikkeling van pneumothorax als gevolg van de progressie van AIDS-complicaties. Daarom hangt de tactiek van zo'n patiënt af van de prognose.
Aangezien het risico van recidiverende pneumothorax hoog is bij het ledigen van de pleuraholte, wordt het zelfs bij afwezigheid van luchtlekkage aanbevolen om sclerotherapie via de drainagebuis te injecteren. Chirurgische resectie van het longparenchym is alleen mogelijk bij patiënten met een asymptomatische HIV-infectie. Vaak hebben deze patiënten necrose van het longweefsel, waarvan delen ook moeten worden geresecteerd.
Na stabilisatie van de toestand van de patiënt met een twijfelachtige of ongunstige prognose, is het beter om te leiden naar een polikliniek: een katheter met een Helmich-klep kan achterblijven in de pleuraholte.
Vooruitzichten voor het oplossen van het probleem
De brede verspreiding van minimaal invasieve ingrepen, dat wil zeggen video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie, kan de zorg voor patiënten met spontane pneumothorax aanzienlijk verbeteren. Kennis en begrip van de risicofactoren voor herhaling van primaire spontane pneumothorax stelt u in staat om de tactiek van preventieve behandeling correct te bepalen. De studie van het werkingsmechanisme van scleroserende middelen en de ontwikkeling van nieuwe hulpmiddelen voor pleurodese zal de effectiviteit van deze procedure aanzienlijk verbeteren.
Tijdens de zeven dagen van drainage, bleef de patiënt luchtlekkage in de pleuraholte, en reusachtige bullae werden gedetecteerd op CT-scans. De patiënt onderging een videothoracoscopie, resectie van de stier in de apicale coupes en pleurodesis met talkpoeder. De luchtlekkage stopte en de drains werden 3 dagen na de operatie verwijderd.