Military Medical Academy im.S.M.Kirov
"Chronische obstructieve longziekte"
Samengesteld door: student 603 g, 7 fak Osetrova E.Yu.
Gecontroleerd: verhoog A.
2. Evaluatie van de ernst van dyspneu op de MRC-schaal
3. Classificatie van COPD naar ernst
5. De belangrijkste criteria voor COPD
9. Indicaties voor hospitalisatie van patiënten met COPD-exacerbatie naar het ziekenhuis
10. Indicaties voor hospitalisatie van patiënten met COPD-exacerbatie op de intensive care-afdeling.
11. Behandeling van COPD in een stabiele toestand (basisprincipes)
12. Het behandelingsschema van patiënten in verschillende stadia van COPD zonder exacerbatie
13. Basisprincipes van patiëntmanagement voor exacerbaties van COPD
14. Classificatie van COPD-exacerbaties afhankelijk van de ernst van klinische symptomen
15. Strategie van antibioticatherapie voor acute exacerbaties van COPD waarvoor ziekenhuisopname vereist is
16. Indicaties voor langdurige zuurstoftherapie
Chronische obstructieve longziekte (COPD) is een voornamelijk chronische ontstekingsziekte met een primaire laesie van de distale luchtwegen en longparenchym, de vorming van emfyseem, een schending van bronchiale geleiding met de ontwikkeling van gedeeltelijk of volledig onomkeerbare bronchiale obstructie veroorzaakt door een ontstekingsreactie.
Beoordeling van de ernst van dyspneu op de MRC-schaal
(Medical Research Council Dyspnea Scale)
Dyspnoe hindert niet, behalve een zeer intense belasting
Kortademigheid bij snel lopen of bij een lichte stijging
Dyspnoe leidt tot langzamer lopen dan andere mensen van dezelfde leeftijd, of er is een noodzaak om te stoppen bij het lopen in een tempo op een vlak oppervlak.
Dyspnoe maakt het stoppen bij het lopen op een afstand van ongeveer 100 m of een paar minuten lopen op een vlak oppervlak.
Dyspnoe staat niet toe om het huis te verlaten, of verschijnt tijdens het aan- en uitkleden.
Indeling van COPD naar ernst (GOLD 2003)
Spirometrie is normaal.
FEV1 / FZhEL 70 mmHg Art.) En / of uitgesproken / toenemende respiratoire acidose (pH
Fase II (gemiddeld)
Fase III (ernstig)
Eliminatie van risicofactoren. Vaccinatie met griepvaccin.
Inademing kortwerkende brokhodilatatory indien nodig
M-cholinolytica van korte en langwerkende ± geïnhaleerde b2-agonisten van langwerkende
combinaties van M-anticholinergic + b2-agonist kortwerkend
langwerkende geïnhaleerde b2-agonisten ± langwerkende theofyllinen
IGCC - met frequente exacerbaties in de afgelopen 3 jaar
IGCC + langwerkende b2-agonisten - de indicaties zijn dezelfde als voor IGCC
Langdurige zuurstoftherapie voor chronische DN (meer dan 15 uur per dag)
Bepaling van indicaties voor de chirurgische behandeling van bulleus emfyseem
Basisprincipes voor het beheer van patiënten met COPD-verergeringen
Voor de behandeling van COPD-exacerbaties zijn geïnhaleerde bronchodilatoren (met name b2-agonisten en / of M-cholinolytica), theofylline en GCS (met systemische, meestal orale toediening) (bewijsniveau A) effectief.
Bij ernstige exacerbaties van COPD heeft een vernevelingsbehandeling met bronchodilatoren de voorkeur (bewijsniveau: B).
Combinaties van bronchodilatoren kunnen effectiever zijn en leiden tot minder NLR (bewijsniveau A).
Voor exacerbaties van COPD met klinische tekenen van bronchiale infectie (een toename in het aantal en de kleurverandering van sputum en / of koorts), is antibiotische therapie geïndiceerd voor patiënten. De keuze van het antibioticum hangt af van de gevoeligheid voor antibiotica van micro-organismen die kenmerkend zijn voor de exacerbatie van COPD: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Bij ernstige exacerbaties moet het antibioticum niet alleen actief zijn in relatie tot deze typische pathogenen, maar ook tegen K. pneumoniae en P. aeruginosa.
Bij exacerbatie van COPD met een afname van FEV1 van minder dan 50% van de juiste systemische corticosteroïden (prednison bij een gemiddelde dagelijkse dosis van 30-40 mg of het equivalent daarvan) wordt parallel met de bronchodilatortherapie gedurende 10-14 dagen voorgeschreven (bewijsniveau D).
Een kortdurend beloop van systemische corticosteroïden is geen nauwkeurig prognostisch teken van een langetermijnrespons op inhalatiecorticosteroïden.
Bij sommige patiënten met COPD die reageerden op een proefkuur met systemische corticosteroïden, is het gebruik van een combinatie van inhalatiecorticosteroïden met langwerkende b2-agonisten aangetoond.
Langdurige behandeling met systemische corticosteroïden leidt niet tot een verhoging van de efficiëntie, maar verhoogt het risico op HLR.
Niet-invasieve longventilatie (NLV) met intermitterende positieve druk verbetert de bloedgassamenstelling en pH, vermindert ziekenhuissterfte, de behoefte aan tracheale intubatie en mechanische beademing (ALV), evenals de duur van de ziekenhuisbehandeling (niveau van bewijs A).
Bij een milde exacerbatie van de ziekte is het nodig om de gebruikelijke behandeling met bronchodilatatoren te veranderen (verhoging van de dosis en / of frequentie van het innemen van het geneesmiddel), vaak zoekt de patiënt geen medische hulp. Als de exacerbatie van COPD een bacteriële aard heeft, is de benoeming van amoxicilline of macroliden (azithromycine, claritromycine) aangewezen.
Bij matige exacerbaties, samen met een verhoogde therapie, is een medische beoordeling van de klinische situatie vereist. In het geval van een bacteriële exacerbatie worden amoxicilline / clavulanaat of cefalosporines II- en III-generaties (cefuroximaxetil, cefotaxime, ceftriaxon) of respiratoire fluoroquinolonen (levofloxacine, moxifloxacine) voorgeschreven. De duur van de behandeling met antibacteriële geneesmiddelen moet minstens 10 dagen zijn.
Bij ernstige exacerbaties van COPD is ziekenhuisopname van de patiënt noodzakelijk.
Bij de behandeling van ernstige patiënten met de aanwezigheid van meerdere orgaanpathologie, tachycardie, hypoxemie neemt de rol van anticholinergica toe. Ipratropiumbromide wordt zowel als monotherapie als in combinatie met b2-agonisten voorgeschreven. Een meer uitgesproken en snelle subjectieve verbetering wordt bereikt bij het gebruik van vernevelde berodual-oplossing (vaste combinatie van fenoterol en ipratropiumbromide).
De benoeming van theofylline moet worden voorafgegaan door het gebruik van maximale doses bronchodilatoren die via een verstuiver of afstandhouder worden toegediend. Vanwege de diversiteit van het NLR is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van theofylline. Wanneer het om verschillende redenen niet mogelijk is om geïnhaleerde vormen van drugs te gebruiken, is het voorschrijven van theofylline-preparaten toegestaan. Bij het voorschrijven van theofylline moet in gedachten worden gehouden dat de werkzaamheid bij patiënten met exacerbatie van COPD niet hoog genoeg was (RCT-gegevens) en in sommige gevallen ging de behandeling gepaard met HLR (hypoxemie, enz.).
Met het oog op een rationele antibioticatherapie is het, gezien de heterogeniteit van patiënten met exacerbatie van COPD, raadzaam om afzonderlijke groepen patiënten toe te wijzen, voor elk waarvan de lijst van waarschijnlijke pathogenen en de prevalentie van antibiotica-resistente stammen het meest voorspelbaar is.
Bij alle patiënten met ernstige en extreem ernstige stadia van COPD tijdens exacerbatie van de ziekte met de ontwikkeling van ARF moet een antibacteriële behandeling worden voorgeschreven. Respiratoire fluoroquinolonen worden aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor deze categorie patiënten.
Classificatie van COPD-exacerbaties afhankelijk van de ernst van klinische symptomen
(geen N.R. Anthonisen et al., 1987)
Type 1: de aanwezigheid van drie hoofdsymptomen: een toename van kortademigheid, verhoogde hoest, verhoogde productie van sputum en een toename in de mate van pus-sputum.
Type 2: de aanwezigheid van twee symptomen van de drie hierboven.
Type 3: de aanwezigheid van één symptoom van de drie hierboven.
Bij type I en type II exacerbaties worden antibiotica aangetoond, in de regel komt type III voor tijdens exacerbatie van COPD III - IV graad. Het komt klinisch alleen tot uiting door een toename van kortademigheid. Cephalosporines van III-generatie of fluoroquinolonen zijn geneesmiddelen van keuze.
De strategie van antibioticatherapie voor acute exacerbaties van COPD waarvoor ziekenhuisopname vereist is
β-lactam of β-lactam + β-lactamaseremmer (amoxicilline / clavulanaat 625 mg elke 8 uur per os of 875 mg x 2 keer).
Macroliden (azithromycine 500 mg / dag gedurende 3 dagen of 500 mg op de eerste dag, daarna 250 mg / dag gedurende 5 dagen per os of clarithromycine 250-500 mg elke 12 uur gedurende ten minste 5 dagen).
Fluoroquinolonen van de tweede generatie (ofloxacine 400 mg elke 12 uur per os of ciprofloxacine 500 mg elke 12 uur per os).
Ademhalingsfluoroquinolonen (levofloxacine 500 mg elke 24 uur per os of moxifloxacine 400 mg elke 24 uur per os).
Cephalosporines II-III generatie (cefuroximaxetil 750 mg elke 12 uur per os of cefuroxim 400 mg elke 24 uur per os).
Tetracyclines (doxycycline 100 mg om de 12 uur peros of unidox solyutab).
Duur van de behandeling: minimaal 7 dagen.
Macroliden en tetracyclines worden aanbevolen in regio's met een lage mate van resistentie tegen Streptococcus pneumoniae.
Indicaties voor langdurige zuurstoftherapie
1. Permanente zuurstoftherapie:
PaO2 ≤ 55 mmHg Art. of SaO2 ≤ 88% in rust;
Pa02 = 56-59 mm Hg Art. of SaO2 = 89% in de aanwezigheid van pulmonaal hart of erytrocytose (Ht> 55%)
2. Situationele zuurstoftherapie:
afname in PaO2 minder dan 55 mm Hg. Art. of SaO2 minder dan 88% tijdens inspanning;
afname in PaO2 minder dan 55 mm Hg. Art. of SaO2 minder dan 88% voor het slapen gaan.
De bepalende factoren van het verloop en de prognose zijn de eliminatie van provocerende factoren (roken, luchtverontreinigende stoffen, frequente infecties), de leeftijd van de patiënt en de FOV1-waarden na het gebruik van bronchodilatoren. Ongunstige prognostische symptomen zijn ondervoeding, pulmonaal hart, hypercapnie en tachycardie.
De keuze van geneesmiddelen voor de behandeling van COPD
Chronische obstructieve longziekte (COPD) is een pathologie waarbij het longweefsel onomkeerbare veranderingen ondergaat met daaropvolgende progressie van respiratoire insufficiëntie. De ziekte wordt als ongeneeslijk beschouwd. De voorbereidingen voor de behandeling van COPD zullen helpen het verloop van de ziekte te stoppen en het welzijn van de patiënt aanzienlijk te vergemakkelijken.
Beginselen van therapie
Moderne behandeling van COPD impliceert een individuele benadering van elke patiënt, afhankelijk van het klinische beeld van de ziekte, complicaties, comorbiditeit, evenals rekening houdend met remissie of herhaling van de ziekte.
Het doel van therapie is om verschillende problemen op te lossen:
- het vertragen van de progressie van de ziekte;
- symptoomverlichting;
- verhoging van de vitale capaciteit van de longen, toename van de arbeidscapaciteit van de patiënt;
- preventie van gevolgen en eliminatie van bestaande complicaties;
- het voorkomen van exacerbaties en het wegwerken van recidieven;
- waarschuwing voor de dood.
Behandelingsactiviteiten geven alleen een positief resultaat als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan:
- stoppen met roken. Gebruik hiervoor bepaalde medicijnen;
- uitsluiting van de provocerende factoren van de ziekte;
- adequate en effectieve medicamenteuze behandeling: basisbehandeling tijdens remissie, evenals het gebruik van systemische geneesmiddelen tijdens terugvallen;
- in geval van ademhalingsfalen, is zuurstoftherapie verplicht voorgeschreven;
- chirurgische interventie in ernstige gevallen.
Het gebruik van geneesmiddelen voor chronische obstructieve longziekte is een van de belangrijkste voorwaarden voor een effectieve behandeling. Alleen medicijnen helpen ontstekingen te elimineren, de infectie te onderdrukken, bronchospasmen te verwijderen.
Basisbehandeling
Gewoonlijk passen artsen de behandeling in fasen toe, waarbij verschillende technieken en geneesmiddelen worden gebruikt.
Basistherapie is gebaseerd op maatregelen die aanvallen voorkomen en het algemene welzijn van de patiënt verbeteren. Gebruik hiervoor bepaalde medicijnen en dispensary observatie van de patiënt. Daarnaast wordt de patiënt uitgelegd over de noodzaak om slechte gewoonten op te geven die een verergering van de pathologie veroorzaken.
- Basistherapietherapie is het gebruik van bronchodilatatoren en glucocorticoïden, waaronder langdurige blootstelling.
- Gebruik naast medicijnen ademhalingsgymnastiek om het uithoudingsvermogen van de longen te vergroten.
- Daarnaast moet u de juiste voeding controleren, overtollig lichaamsgewicht verwijderen, het lichaam verrijken met vitamines.
In de regel heeft de behandeling van COPD bij oudere mensen, evenals in het ernstige stadium van obstructie, enige moeilijkheden: meestal gaat de pathologie gepaard met comorbide ziekten, verminderde immuniteit en complicaties. In dit geval hebben patiënten constante zorg nodig, evenals zuurstoftherapie, die hypoxie en astma-aanvallen zullen voorkomen. Als het longweefsel aanzienlijke veranderingen heeft ondergaan, is een operatie om een deel van de long te verwijderen (resectie) aangegeven. Wanneer een tumor wordt gedetecteerd, wordt radiofrequente ablatie uitgevoerd.
In de meeste gevallen zoekt de patiënt medische zorg in vergevorderde stadia, wanneer therapeutische interventies niet langer leiden tot een positief effect.
Behandeling van matige COPD
Ten eerste moeten medische maatregelen gericht zijn op het verminderen van de impact van negatieve factoren, inclusief op het stoppen met roken. Samen met deze, medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling toepassen. De combinatie van middelen hangt af van de algemene gezondheidstoestand, evenals van de fase van de ziekte - het stadium van verbetering of verergering:
- Langzaam obstructief proces in de bronchiën helpt regulier of periodiek gebruik van bronchodilatoren.
- Inhalaties in COPD met glucocorticoïden zullen verlichten van exacerbaties verlichten en kunnen tegelijkertijd met adrenerge mimetica op de lange termijn worden gebruikt. Deze medicijnen in combinatie hebben een positief effect op de longfunctie.
In deze fase wordt het niet aanbevolen om glucocorticoïd-tabletten lange tijd te gebruiken, omdat ze negatieve gevolgen kunnen hebben.
In de tweede fase van de ziekte worden fysiotherapie-oefeningen voorgeschreven, die de weerstand van de patiënt tegen fysieke inspanning verhogen, kortademigheid en vermoeidheid verminderen.
Ziektetherapie
De derde fase van de ziekte vereist voortdurende versterking van de lopende therapeutische maatregelen en het gebruik van ontstekingsremmende geneesmiddelen:
- Patiënten worden voorgeschreven glucocorticosteroïden (Pulmicort, Beclazon, Becotide, Benacort, Flixotide) door inhalatie met behulp van een vernevelaar.
- In ernstige gevallen worden de gecombineerde bronchusverwijders getoond (Seretid, Symbicort). Ze hebben een langdurig effect en kunnen met elkaar worden gecombineerd.
U moet niet tegelijkertijd meerdere geneesmiddelen gebruiken. Onjuiste inhalatie kan het therapeutisch effect van de medicatie verminderen en bijwerkingen veroorzaken.
Terugval COPD
De exacerbatie van de ziekte kan plotseling optreden onder invloed van verschillende nadelige factoren, externe stimuli, fysiologische en emotionele oorzaken. Bij sommige patiënten kan hervallen zich zelfs na een maaltijd ontwikkelen en zich manifesteren in de vorm van verstikking en verslechtering van de algemene toestand.
Scherpe exacerbaties van de ziekte kunnen meerdere keren per jaar optreden, daarom is elke patiënt op de hoogte van maatregelen om ze te voorkomen.
Symptomen van COPD-exacerbatie kunnen zijn:
- verhoogde hoest, verhoogt de intensiteit ervan;
- kortademigheid, zelfs in rust;
- het optreden van slijmafscheiding met pus bij hoesten;
- verhoogd sputum;
- piepende ademhaling in de longen, die zelfs op afstand hoorbaar is;
- tinnitus, hoofdpijn, duizeligheid;
- slaapstoornissen;
- pijn in het hart;
- koude handen en voeten.
Tijdens een terugval heeft de patiënt spoedeisende zorg nodig. In dit geval is het noodzakelijk om de aanval van verstikking en kortademigheid met spoed te verwijderen. Daarom wordt aanbevolen dat alle patiënten altijd een inhalator of afstandhouder bij zich dragen die de ademhalingsfunctie helpt herstellen. Bovendien moet erop worden gelet dat frisse lucht wordt aangevoerd.
Atrovent, Salbutamol en Berodual hebben een snel effect.
Als de maatregelen geen verlichting bieden, moet u onmiddellijk een ambulance bellen.
Intramurale therapie wordt uitgevoerd volgens een bepaald schema:
- Gebruik een bronchusverwijdende medicatie met een verdubbelde, kortwerkende dosis, met een toename van de multipliciteit en het gebruik ervan om een astma-aanval te verlichten.
- Als er geen resultaat is, wordt Eufillin intraveneus toegediend.
- Elimineer bronchospasme Beta-adrenostimulerend middel samen met anticholinergica.
- In de aanwezigheid van purulente onzuiverheden in het slijm, wordt antibiotische therapie geïndiceerd met behulp van geneesmiddelen met een breed werkingsspectrum.
- In sommige situaties worden glucocorticosteroïden voorgeschreven door inhalatie, injecties en tabletten (prednisolon).
- Met een duidelijke afname in zuurstofverzadiging wordt zuurstoftherapie gebruikt.
Als de obstructie andere ziekten veroorzaakt, schrijft u medicijnen voor om ze te elimineren.
Het gebruik van traditionele medicijnen in de periode van terugval leidt mogelijk niet tot het gewenste effect en verergert de toestand van de patiënt.
Essentiële medicijnen
Het belangrijkste principe van de behandeling van COPD in elk stadium is het gebruik van medicijnen. Meestal gebruikt de volgende groepen tools:
luchtwegverwijders
Essentiële medicijnen voor basale behandeling en tijdens exacerbatie van obstructie. Vernevelaarstherapie voor COPD met behulp van bronchodilatoren maakt het mogelijk dat het medicijn direct in de bronchiën binnendringt, wat bijdraagt aan een toename in de doorgankelijkheid van de bronchiale takken en spierrelaxatie.
De gemiddelde graad van de ziekte, evenals het ernstige verloop, vereisen het gebruik van langwerkende stoffen.
De combinatie van verschillende middelen die de bronchiën uitbreiden, vermindert de kans op bijwerkingen en verhoogt meerdere keren de effectiviteit van therapeutische maatregelen.
De lijst van effectieve bronchodilatoren omvat bèta-2-agonisten, Formoterol, Salmeterol, anticholinergica - Atrovent, Spiriva. Meestal worden anticholinergica gebruikt door oudere patiënten die lijden aan hart- en vaatziekten.
Een positief effect op de werking van de longen heeft een langwerkende theofylline.
Atrovent
Het medicijn uit de groep van M-anticholinergica, wordt gemaakt in de vorm van een aërosoloplossing voor inhalatieprocedures, poeder en neusspray.
De hoofdcomponent - ipratropium bromide, breidt uit en ontspant de bronchiale routes, vermindert de synthese van slijm, verbetert de secretie van het geheim.
Reliëf treedt op na 15 minuten, de grootste effectiviteit van de stof - na een uur kan het resultaat gedurende 8 uur worden gehandhaafd.
Analogen zijn Ipramol Steri-Neb, Spiriva, Troventol.
Als na een half uur na toediening geen positieve dynamica wordt waargenomen, overschrijd dan niet onafhankelijk de door een specialist voorgeschreven dosis. In dit geval is overleg met de behandelend arts noodzakelijk.
Spiriva
Bronchodilatator met anticholinergisch effect, gebruikt om herhaling te voorkomen, vermindert de kans op ziekenhuisopname. Niet voorgeschreven voor exacerbatie van COPD.
Binnen 30 minuten na inhalatie is de longfunctie verbeterd. Het resultaat blijft 24 uur bestaan, de piek van de therapeutische activiteit wordt na 72 uur waargenomen.
Patiënten ontwikkelen geen resistentie tegen dit medicijn.
fenspirid
Gecombineerde medicatie met bronchodilator, ontstekingsremmende, antiallergische eigenschappen, verlicht hoestaanvallen. Na 28 dagen gebruik kan dit leiden tot een lange periode van remissie.
Erespal
Het breidt de bronchiën uit, heeft antihistaminica en ontstekingsremmende eigenschappen, vermindert de viscositeit van sputum. Kan antibiotica niet vervangen.
mucolytics
Mucolytische geneesmiddelen normaliseren het volume van slijm, vergemakkelijken de extractie ervan, stimuleren slijm, verminderen de waarschijnlijkheid van bacteriële infectie.
De krachtigste geneesmiddelen zijn op broomhexine gebaseerd, chymotrypsine en trypsine.
karbotsistein
Het gebruik van deze tool verhoogt het effect van theofylline en antibiotica. Lost hoestepisoden succesvol af, regenereert beschadigde slijmvliezen en vergemakkelijkt de afgifte van sputum.
ambroxol
Medicatie, dunner wordend slijm, stimuleert slijm en synthese van slijm. Geproduceerd in de vorm van bruistabletten, oplossing voor inhalatie, capsules, mengsel.
Het effect wordt waargenomen na een half uur en kan 12 uur duren, maar deze tool mag niet langer dan 5 dagen worden gebruikt. Vergelijkbare actie met Flawamed, Bromhexine, Ambrobene, Lasolvan.
Mucolytische geneesmiddelen worden alleen gebruikt in de aanwezigheid van dik, moeilijk te scheiden sputum.
glucocorticosteroïden
Deze geneesmiddelen hebben een intens ontstekingsremmend effect. Niet geschikt voor langdurig gebruik, omdat ze kunnen leiden tot osteoporose en myopathie. Tijdens exacerbatie van obstructie vereist het gebruik van korte cursussen, tot 2 weken. Hormonen kunnen zowel lokaal als systemisch worden gebruikt.
fluticason
Antihistaminegeneesmiddel dat ontstekingen en zwellingen verlicht. Het wordt geproduceerd in de vorm van een spray in de neus, aerosol voor inhalatie, evenals zalf.
budesonide
Het medicijn wordt op de markt gebracht als poeder voor inhalatie. Vermindert ontstekingen, verlicht allergiesymptomen. Het resultaat van de toepassing wordt binnen 5-7 dagen bereikt.
prednisolon
Helpt bij het wegwerken van een acute aanval van ademhalingsinsufficiëntie. Benoemd in pillen of injecties. De tool kan ernstige negatieve gevolgen hebben.
Antibiotica therapie
Antibiotica worden gebruikt tijdens het opnieuw optreden van obstructie, met de infectieuze aard van de pathologie, de patiënt heeft chronische ziekten (emfyseem, longontsteking enz.), Evenals met de toevoeging van een infectie:
- van penicillines meestal gebruikt Amoxicilline en Amoxiclav;
- van cefalosporinepreparaten - Cefixime, Cefuroxim;
- van macroliden - Azithromycin, Clarithromycin;
- van fluoroquinolonen - Levofloxacine, Ciprofloxacine, Moxifloxacine.
Bij verergering van het gebruik van fluorochinolonen, evenals penicillinepreparaten met clavulaanzuur, is dit de beste oplossing.
De duur van het nemen van antibacteriële stoffen mag niet langer zijn dan twee weken.
Antioxidant-therapie
Antioxidanten spelen een belangrijke rol in de strijd tegen longziekten.
De tool Acetylcysteïne verbetert de verwijdering van secreties uit de bronchiën, verdunt en verhoogt het volume van slijm, verlicht ontstekingen. Gebruikt in combinatie met glucocorticoïden en bronchodilatoren, kan het de remissieperiode verlengen en het aantal recidieven verminderen.
Niet-medicamenteuze therapie
Deze methoden omvatten het gebruik van speciale revalidatiecomplexen, evenals zuurstoftherapie.
rehabilitatie
Rehabilitatieactiviteiten zijn gericht op het verbeteren van de sociale en fysieke aanpassing van patiënten. Daartoe, gedrag:
- fysiotherapie klassen;
- psychotherapeutische gesprekken;
- introductie van de juiste voeding.
Sanatorium-resortbehandeling is geïndiceerd voor patiënten met chronische obstructie, die zullen helpen:
- de kwaliteit van leven en psychologische toestand verbeteren;
- prestaties verbeteren;
- herstel van de ademhalingsvaardigheden;
- kortademigheid verminderen;
- verminderen van angst.
Tijdens de herstelperiode wordt patiënten geadviseerd om een eiwitrijk dieet met een hoog caloriegehalte te volgen.
Zuurstoftherapie
De belangrijkste doodsoorzaak bij mensen met obstructie is een gebrek aan ademhalingsfunctie.
Om een acute aanval van gebrek aan lucht te verwijderen, wordt zuurstoftherapie gebruikt met behulp van speciale cartridges die gas of vloeibare zuurstof bevatten.
Zuurstoftherapie is niet voorgeschreven aan rokers en mensen die aan alcoholafhankelijkheid lijden.
Operatieve interventie
In geval van ernstige chronische obstructie is een operatie aangewezen, die bestaat uit resectie van een deel van de long. De operatie zal het leven aanzienlijk vergemakkelijken, de efficiëntie verbeteren, zich ontdoen van kortademigheid, pijnlijke symptomen, infectie, bloedspuwing en de werking van de ademhalingsorganen verbeteren.
Volksgeneeskunde
Niet-traditionele methoden voor obstructieve ziekte worden gelijktijdig met medicamenteuze therapie gebruikt na overleg met uw arts.
Om hoestaanvallen te verminderen, kunt u het volgende aanvragen:
- mosterdpleisters met COPD;
- warme voetbaden;
- banken op de rug;
- het drinken van warme melk met theesoda, warme thee met limoen;
- masseer het borstbeen om de functie van de bronchiën te verbeteren.
Het is goed ingeburgerd als slijmoplossend IJslands mos. Om dit te doen, wordt 20 g gedroogde grondstoffen gegoten met 1 liter melk of water, gedurende 30 minuten ingesmeerd en driemaal daags 1/3 kopje geconsumeerd. Deze methode zal helpen om het geheim uit de longen te verwijderen en de ademhalingsfunctie te herstellen.
Om de ziekte te bestrijden, worden kruiden gebruikt met slijmoplossend, antibacteriële en ontstekingsremmende effecten. Deze omvatten:
Voor inhalatieprocedures geschikte kamille, salie, eucalyptus, linde, bloemen van Malta. Ter verbetering van het immuunsysteem zal pioen, echinacea, ginseng, rhodiola helpen.
Folkmedicijnen hebben niet altijd het gewenste effect: sommige kruiden worden niet gecombineerd met medicijnen en kunnen tot onverwachte resultaten leiden. Daarom moet elke behandeling die wordt uitgevoerd bij COPD worden gecoördineerd met uw arts. Moderne therapieën zullen het verloop van de ziekte helpen corrigeren en terugval voorkomen.
Het behandelingsregime in alle stadia van COPD zonder exacerbatie
· Eliminatie van risicofactoren
· Jaarlijkse vaccinatie met influenza en pneumokokkenvaccin
· Inhalatie brohodilatatorov een van de volgende behoefte: salbutamol (200-400 microgram) fenoterol (200-400 microgram) ipratropiumbromide (40 ug), een vaste combinatie van fenoterol en ipratropium bromide (2 doses).
Met de ontoegankelijkheid van geïnhaleerd bronchusverwijdend, kan euphylline door de mond worden toegediend in een dosis van 0,15 g.
De keuze van de bronchodilator wordt individueel uitgevoerd.
· Regelmatige inhalaties (basistherapie) met bronchodilatoren
Ø in de makkelijke fase (I) - niet getoond;
Ø matige (II), ernstige (III) en extreem zware (IV) stages - regelmatige inname van M-kortwerkende anticholinergica (ipratropiumbromide) of lange (tiotropiumbromide) acties of regelmatige ontvangst β2-langwerkende agonisten, of het gecombineerde gebruik van M-cholinolytica met β2-agonisten van korte (lange) werking en / of met langwerkende theofyllinen. Bewezen hogere efficiëntie (niveau van geloofwaardigheid van bewijs A) van gecombineerd gebruik van M-cholinolytica en β2-agonisten dan monotherapie elk afzonderlijk. Β monotherapie2-kortwerkende agonisten worden niet regelmatig aanbevolen. Vanwege hun potentiële toxiciteit zijn methylxanthinen tweedelijnsgeneesmiddelen. Ze worden gebruikt in het geval van onvoldoende effectiviteit van de combinatie van inhalatie-bronchodilatoren.
De III, IV wordt exacerbatie van COPD fasen toegevoegd aan de bovengenoemde behandeling geïnhaleerde glucocorticosteroïden, zoals beclomethason 1000 - 1500 mg / dag budesonide of 800 - 1200 mg / dag, fluticasonpropionaat of 500 - 1000 mg / dag.
Aanwijzingen voor toediening van geïnhaleerde glucocorticoïden frequent (meer dan 3 maal per jaar) exacerbatie die ten minste 1 maal per jaar, antibiotica of systemische corticosteroïden, en het verminderen FEV1 tot minder dan 50% van de juiste waarde. Ze worden voorgeschreven, zelfs als er geen verbetering is in de indices van externe ademhalingsfunctie, omdat is bewezen dat ze een positief effect hebben op de kwaliteit van leven. Momenteel hebben vaste combinaties van β de voorkeur.2-langwerkende agonisten en glucocorticosteroïden (niveau van bewijs A), bijvoorbeeld
salmeterol 25 - 50 mcg + fluticasone propionate 250 mcg (1-2 doses 2 keer per dag) of
formoterol 4,5 mcg + budesonide 160 mcg (2-4 doses, 2 maal per dag)
Systemische glucocorticosteroïden met een stabiel beloop van COPD worden niet voorgeschreven.
Voor ontstekingsremmende behandeling in COPD I-II-stadium, kunt u een een-twee-maandsverloop van fenspiride (80 mg 2 maal per dag) toewijzen.
· Eliminatie van risicofactoren (actief en passief roken, beroepsrisico's), behandeling van tabaksafhankelijkheid (nicotine-neusspray, kauwgom, acupunctuur, psychotherapie). Verbetering vindt plaats na 6-12 maanden na het stoppen met roken.
· Fysieke gedoseerde training.
· Fysiotherapie verslechtert: de afvoerpositie, verbeterde ademhaling bij voorwaarts buigen van de romp, het creëren van weerstand tegen uitademing, inhalatie of orale mucolytica met viskeuze sputum - acetylcysteïne bij een dosis van 600-1200 mg / dag gedurende 3-6 maanden (de geloofwaardigheid bewijs C), therapeutische oefening, borstmassage - vibratie, punt, klassieke, transcutane stimulatie van het diafragma.
· Remediatie van foci van infectie.
· Dieet therapie: compleet met mild; hypocalorisch met beperking van koolhydraten, zout en vloeistof, verrijkt met kalium - met ernstige COPD. Gemakkelijk assimileerbaar voedsel wordt aan iedereen in kleine porties getoond. Het is ten strengste verboden om zelfs caloriearm voedsel te eten.
· Sanatoriumbehandeling (koolzuurbaden).
· Helium-zuurstoftherapie voor ernstige ademhalingsinsufficiëntie.
· Rate (4-6 weken gevolgd door twee maanden interval) Almitrine (vektoriona) 50 mg 2 maal daags via de mond, wat overeenkomt met 1 liter ademhalingszuurstof 1 minuut - bij gematigde chronische respiratoire insufficiëntie, chronische pulmonaire hart.
· Low-sufficient (VCT) langdurige zuurstoftherapie (1-2 l / min tot 3-4 l / min) in het geval van ernstige COPD, met behulp van zuurstofconcentrators, vergassers. Permanente (15-18 uur / dag) VCT is geïndiceerd met de ineffectiviteit van medicamenteuze behandeling, met een zuurstofsaturatie van 55%.
· Behandeling van pulmonale hypertensie bij chronische long hartaandoeningen is de moeilijkste taak. Er zijn geen aanbevelingen gebaseerd op de principes van evidence-based medicine: angiotensine-converting enzyme-remmers (ACE-remmers) zijn niet effectief en kunnen zelfs de bloeddruk verlagen. Bij rechterventrikelhartfalen zijn hartglycosiden ook niet effectief. Diuretica moeten voorzichtig worden gebruikt om de ontwikkeling van hypovolemie te voorkomen. De basis van de complexe therapie van dergelijke patiënten is de behandeling van COPD zelf, de preventie van exacerbaties van COPD en de correctie van ademhalings- en hartfalen. Vanaf de vroege stadia van de vorming van pulmonale hypertensie, worden patiënten calciumantagonisten voorgeschreven met kuren van 3 weken tot 3-12 maanden. Positief aanbevolen combinatie van normodipine (amlodipine 5 mg) met 10 mg lisinopril. Wanneer een ACE-remmer intolerant is in geval van arteriële hypertensie, kan insufficiëntie van beide hartkamers, angiotensine II-receptorantagonisten worden gebruikt, bijvoorbeeld losartan 25-50 mg / dag. Met gedecompenseerde long hart, nitraten (verlengde vormen van isosorbide) met een duur van 1-1,5 maanden worden gebruikt. Diuretica vormen een integraal onderdeel van de behandeling van patiënten met chronisch hartfalen (thiazidedrugs, furosemide, spironolacton). Het gebruik van diuretica en ACE-remmers vereist monitoring van het gehalte aan kalium en creatinine in het bloed. Correctie van respiratoire insufficiëntie wordt bereikt door zuurstoftherapie met lage stroomsnelheid en training van ademhalingsspieren.
7. De oorzaken van COPD exacerbaties: virale of bacteriële infecties (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma, Chlamydia, Pseudomonas aeruginosa, enterobacteriën); hartfalen; kalmerende middelen, diuretica; longembolie; slecht voedzaam dieet; zwakte van de ademhalingsspieren (eindstadium van de ziekte), schadelijke omgevingsfactoren VCT.
Criteria voor exacerbatie van COPD: het optreden van etterig sputum, een toename van de hoeveelheid sputum, toegenomen kortademigheid, toegenomen piepende ademhaling in de longen, het optreden van zwaartekracht op de borst, vochtretentie.
Criteria voor ernstige exacerbatie van COPD: dyspnoe in rust; koorts; ademhalingsfrequentie meer dan 25 per 1 min (verhoogd met 20% ten opzichte van baseline); hartslag meer dan 110 slagen per minuut (stijging met 20% ten opzichte van baseline); cyanose, asgrijze kleur van de huid; deelname aan de ademhaling van hulpspieren; apathie, desoriëntatie, coma; hemoglobinezadiging met zuurstof minder dan 90%.
Bij de behandeling van COPD-exacerbaties op een poliklinische basis, is het noodzakelijk om de ernst van COPD, de aanwezigheid van comorbiditeit en de ernst van eerdere exacerbaties te beoordelen; radiologisch longontsteking en andere longprocessen uitsluiten; een volledige microscopie van bloed en sputum uitvoeren; bepalen FEV1 en PSV, en met een ademhalingsfrequentie van meer dan 25 in 1 minuut - zuurstofverzadiging door pulsoxymetrie. Leukocytose met een neutrofiele steekverschuiving (> 5%) is het bewijs van ontstekingsactiviteit.
Poliklinische behandeling is alleen geïndiceerd voor lichte tot matige verergering van COPD.
· Om de dosis en / of frequentie van het gebruik van bronchusverwijders te verhogen;
· Indien niet eerder gebruikt, worden M-anticholinergica toegevoegd. De voorkeur wordt gegeven aan geïnhaleerde gecombineerde bronchodilatoren (M-anticholinergica + β2-kortwerkende agonisten), zoals berodual;
· Als het niet mogelijk is om geïnhaleerde vormen van drugs te gebruiken, en als hun effectiviteit onvoldoende is, is het voorschrijven van theofylline mogelijk;
· Indien de aard van de bacteriële verergering van COPD (verhoogde hoest met purulent sputum, koorts, zwakte, malaise) gedurende 7-14 dagen toegepast empirische behandeling met antibiotica (amoxicilline of macroliden). Het is altijd nodig om de mogelijkheid van flora resistentie tegen antibiotica te overwegen. Indien nodig, gebruik van macroliden patiënt die theofylline, is het middel van keuze spiramycinegehalte (Rovamycinum) erytromycine en semi-synthetische macroliden invloed op de farmacokinetiek van theofylline, anticoagulantia, antihistaminicum, hart en een aantal andere drugs, waardoor het risico op ernstige complicaties (hartritmestoornissen, sedatie, toevallen, hypocoagulatie, etc.). Als het positieve effect van het antibioticum binnen drie dagen afwezig is, moet het worden vervangen;
· Bij matige exacerbaties (meer hoesten, dyspnoe, toegenomen aantal aard van purulent sputum, koorts, zwakte, malaise), samen met een verhoogde bronchodilatatoren toegediend amoxicilline / clavulaanzuur of cefalosporines generaties II-III (cefuroxime axetil Cefixime); respiratoire fluoroquinolonen of ciprofloxacine (in geval van verdenking van blauwe pus bacillus) gedurende ten minste 10 dagen;
· Om het effect van antibiotica te versterken, kunt u een tweeweekse kuur van fenspiride 80 mg 2 maal / dag toewijzen (bewijsniveau is C);
· In geval van COPD-exacerbatie vergezeld van een afname van de FEV1 minder dan 50% van de verschuldigde toegekende waarde parallel aan bronchodilatator systemische glucocorticoïden met voordeel oraal toegediend in een dagelijkse dosis van 30-40 mg (0,5 mg / kg / dag) of prednisolon ander systeem glucocorticosteroïde in de equivalente dosis van 10-14 dagen, gevolgd door onttrekking ( mate van geloofwaardigheid van bewijs A).
Indicaties voor hospitalisatie
· Verhoogde ernst van klinische manifestaties (bijvoorbeeld plotseling begin van dyspnoe in rust).
· Aanvankelijk ernstige COPD.
· Het verschijnen van nieuwe symptomen die de ernst van ademhalingsproblemen en hartfalen kenmerken (cyanose, perifeer oedeem).
· Gebrek aan positieve dynamiek van poliklinische behandeling of verslechtering van de toestand van de patiënt tijdens de behandeling.
· Ernstige comorbiditeit, depressiviteit van de patiënt.
· Een eerste hartritmestoornis.
· De behoefte aan differentiële diagnose met andere ziekten.
· Oudere leeftijd van de patiënt met een belaste somatische status.
· Gebrek aan sociale voorwaarden voor thuisbehandeling.
opmerking
· Voorzie antibiotica niet profylactisch.
· U kunt antibiotica niet voorschrijven door inademing.
· Het is beter om geen psychotrope geneesmiddelen (tranquillizers, antidepressiva, slaappillen) voor te schrijven aan oudere patiënten met COPD, of om het met uiterste voorzichtigheid te gebruiken.
· Het gebruik van adrenerge b-blokkers is gecontraïndiceerd.
· Proteolytische enzymen (ribonuclease, himopsin, territilin) worden niet gebruikt als mucolytica.
· Bij zuurstoftherapie is slechts 24-30% zuurstof-luchtmengsel toegestaan. Het beste is langetermijn-zuurstoftherapie met een lage stroom (1-2 l / min). VCT is effectief wanneer de patiënt volledig stopt met roken en alcohol. In het ziekenhuis wordt voor exacerbatie van COPD non-invasieve hulpventilatie met positieve druk gebruikt en als dit niet effectief is, wordt kunstmatige longventilatie gebruikt.
· Systemische glucocorticosteroïden moeten indien nodig alleen met korte cursussen worden gebruikt om myopathie, osteoporose, etc. niet te verergeren.
· In het geval van frequente (meer dan 2 keer per jaar) ademhalingsaandoeningen, worden patiënten met milde tot matige COPD aanbevolen voor preventieve vaccinatie met ribomunil (bronchomunaal, bronchoxaxon, enz.).
· Aanwijzing van bronchodilatoren is raadzaam in geval van subjectieve verbetering, zelfs bij afwezigheid van veranderingen in HRP, FEV1.
· In geval van polycytemie (in geval van matige of ernstige exacerbatie): erythrocytaferese of aderlaten met voldoende vervanging van bloedplasma met kristalloïde; desaggreganten, anticoagulantia, reopoliglyukin.
· Er wordt van uitgegaan dat de progressie van COPD wordt beheerst als de grootte van de FEV1 daalt met niet meer dan 60 ml per jaar.
· Het wordt als stabiel beschouwd om COPD te hebben, als de ademhalingsfrequentie en hartslag, deze auscultaties, FEV1 verander niet binnen een maand.
· Pulsoximetrie (bepaling van zuurstofverzadiging) en echocardiografie worden aan alle patiënten met COPD en chronische long hartaandoeningen getoond.
· Met FEV1 minder dan 35% van de juiste grootte en tekenen van secundaire pulmonale hypertensie kunnen de kwaliteit van leven van een longtransplantatie alleen maar verbeteren. Bullectomie geeft alleen een palliatief effect. Academicus van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen A.G. Chuchalin werkt aan de toepassing van nanotechnologie (stamcellen) bij COPD.
9. Patiëntenadvies en -educatie:
Ø het belangrijkste is om te stoppen met roken, passief roken te voorkomen;
Ø meer om in de frisse lucht te zijn;
Ø meer rust;
Ø Vermijd hoge luchtvochtigheid;
Ø op te passen voor verkoudheid en griep, om te worden ingeënt tegen griep;
Ø bij frequente verergering van de infectie, de woonplaats wijzigen, naar een gebied met een droog en warm klimaat verhuizen;
Ø arbeidsactiviteit betreft het beperken van lichamelijke activiteit. Fysieke activiteit is verplicht voor patiënten met COPD I-III-stadia. In stadium I van COPD zijn er geen beperkingen in fysieke activiteit, in stadium II-III wordt het beperkt door de ernst van dyspneu. Met een toename van kortademigheid zou moeten stoppen.
Ø breng de patiënt alle informatie over de ziekte, risicofactoren, behandeling;
Ø te overtuigen van het belang en de noodzaak van stoppen met roken en langdurige basisbehandeling met bronchodilatatoren, rationeel gebalanceerde voeding en fysieke training, en behandelde fysieke cultuur met behulp van speciale technieken gericht op het verbeteren van het werk van de ademhalingsspieren;
Ø om te leren hoe je sputumafscheiding kunt stimuleren;
Ø om methoden te leren van low-flow zuurstoftherapie op de lange termijn thuis;
Ø om te leren hoe de symptomen van de ziekte goed kunnen worden geëvalueerd, wat wijst op een verergering, om dringende maatregelen te nemen vóór de aankomst van de arts;
Ø leren hoe een piekdebietmeter, inhalator, afstandhouder, vernevelaar te gebruiken.
Het is de taak van de huisarts om ziekten in een vroeg stadium te identificeren door jaarlijkse spirometrie uit te voeren voor risicopersonen en om COPD te voorkomen door effectieve motivatiebegeleiding voor rokers. Van bijzonder belang is de actieve deelname van patiënten aan het behandelings- en revalidatieproces en de preventie van COPD.
Weigering om te roken en de arbeidsomstandigheden te verbeteren, milieumonitoring, de integratie van alle diensten met de actieve deelname van elke persoon onder de vlag "Gezondheid voor iedereen in de 21e eeuw" zal de incidentie van COPD aanzienlijk verminderen.
LIJST VAN LITERATUUR
1. Werkelijke problemen van de pulmonologie: IV rep. wetenschappelijke praktische conferentie: samenvattingen van rapporten / Redcoll.: I.M. Lapteva en anderen - Minsk: Doctor Design LLC, 2002. - 143 p.
2. Zaitseva O.V. Differentiële diagnose van bronchiale obstructie bij kinderen. XIII Russisch nationaal congres "Man and Medicine" Moskou 3 - 7 april, 2006 Lezingen voor beoefenaars: Moskou, 2007. - pagina 363-383.
3. Klinische aanbevelingen voor behandelaars, gebaseerd op evidence-based medicine: Trans. van het Engels / Onder het redacteurschap van Yu.L.Shevchenko, I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M.Haitova. - 2e druk., Corr. - M.: GEOTAR-MED, 2003. - 1248 p.
4. Klinische richtlijnen. Pulmonology, ed. A.G.Chuchalina. - M.: GEOTAR-Media, 2005. - 240 p.
5. Klyuchareva A.A., Goloborodko N.V., Oskirko A.N., Komir V.V. Rationele antibacteriële therapie (een gids voor beoefenaars). - Minsk: BelMAPO, 2003. - 60 p.
6. Korovkin V.S. Werkelijke pulmonologische problemen // Medisch panorama, 2000. - № 3. - pagina 2-5.
7. Lapteva I.M., Borshchevsky V.V., Kalechits OM, Stasevich M.A. Individuele revalidatieprogramma's voor patiënten en mensen met een handicap door chronische bronchitis: Richtlijnen - Minsk, 2000. - 26 p.
8. Okorokov A.N. Behandeling van ziekten van inwendige organen: praktische begeleiding in 3 ton T. 1 - 2 ed., Pererab. en voeg toe. - Mn.: Vysh.shk.; Vitebsk: Belmedkniga, 1997. - 522 p.
9. Organisatie van onderzoek naar de functionele toestand van de longen door de methoden van spirografie en pneumotachografie en de toepassing van deze methoden in de klinische praktijk: Guidelines / O. Turin, I. Lapteva, O. Kalechits. en anderen - Minsk, 2002. - 77 p.
10. Praktische begeleiding bij algemene medische / familie medische praktijken / Ed. A.G.Mrocheka, E.A. Voronko - Minsk: BelMAPO, 2003. - 693 p.
11. Protocol voor het beheer van patiënten "Chronische obstructieve longziekte" // Problemen van standaardisatie in de gezondheidszorg, 2007. - № 1. - P. 5-119.
12. Vroege diagnose en behandeling van COPD. Nauchn. Symposium 13 november 2002. Samenvattingen: - M., 2002. -18 p.
13. E.Rayes, K.Mozer, P.Ballock en anderen Dyspnea. Hoe u uw leven en ademhaling gemakkelijk kunt maken. Trans. van het Engels - SPb. - M.: "Nevsky Dialect". - Uitgeverij BINOM, 1998. - 128 p.
14. Chronische obstructieve longziekte: een coherente verklaring van de Europese Respiratoire Vereniging // Borstkanker. Application. 1998.- №3. - 30 s.
15. Chronische obstructieve longziekte. Het federale programma. - M., 1999.- 40 p.
16. Chuchalin A.G. Klinische richtlijnen voor de behandeling van patiënten met chronische obstructieve longziekte. - M., 2002. - 66 p.
17. Andrew L. Ries, MD, MPH, Kenneth M. Moser, MD et al. Kortademigheid. Een gids voor beter leven en ademhalen. Nosgy 1995. - R.127.
18. NICE-richtlijn № 12. Chronische obstructieve longziekte bij volwassenen en eerstelijnszorg. Ontwikkeld door het National Collaborating Centre for Chronic Conditions - Thorax, 2004. - Vol. 59, suppl. 1 - Blz.
3.2.4. Ziekten van de spijsverteringsorganen
ONDERWERP: Syndroom van maagdyspepsie (NN Silivonchik)
1. Standaardiseer de beoordeling van symptomen van maagdyspepsie.
2. Kenmerken van ziekten geassocieerd met maagdyspepsie.
3. Functionele maagdyspepsie: classificatie, criteria voor diagnose.
4. Behandeling van functionele maagdyspepsie.
De papillaire patronen van de vingers zijn een kenmerk van atletisch vermogen: dermatoglyfische tekens worden gevormd na 3-5 maanden zwangerschap, veranderen niet gedurende het leven.
Mechanisch vasthouden van aarden massa's: Mechanisch vasthouden van aarden massa's op een helling verschaffen tegenkrachtenstructuren van verschillende ontwerpen.
Transversale profielen van taluds en kuststroken: in stedelijke gebieden is de oeverbescherming ontworpen om te voldoen aan technische en economische vereisten, maar esthetische profielen zijn van bijzonder belang.