Tuberculeuze pleuritis wordt gekenmerkt door een ontstekingsproces in het borstvlies. De ziekte is recidiverend, acuut en chronisch. De ziekte wordt vaak gevormd in aanwezigheid van de neiging van de patiënt tot pulmonale tuberculose. Er is een nederlaag van de sereuze membranen, die de longen bedekken en het borstvlies vormen.
Risicofactoren en etiologie van pleuritis
Pleurale tuberculose heeft oorzaken die worden veroorzaakt door de soorten ziekte. In het geval van een infectieus type spelen pathogenen een actieve rol, die worden weergegeven door de volgende micro-organismen:
- schimmelorganismen: blastomycose, candidiasis;
- tuberculeuze infectie wordt vertegenwoordigd door staven;
- parasitaire organismen en virussen: echinokokkose, infecties van de mycoplasma-aard, amebiasis;
- bacteriële infecties: Gram-negatieve flora en stafylokokken;
- brucellose, tyfus en syfilis veroorzaken ook tuberculeuze pleuritis.
Oorzaken die van het niet-infectieuze type zijn, zijn geassocieerd met leukemie, pancreatitis en longinfarct. Het is de aanwezigheid van kwaadaardige tumoren die niet alleen in de longen te vinden zijn, maar ook in de eierstokken, borstklieren en andere plaatsen.
Een aantal oorzaken van tuberculeuze pleuritis is specifiek. Dergelijke factoren zijn schotwonden, verwondingen en chirurgische ingrepen die de infectie hebben veroorzaakt. In alle gevallen komt het pathogeen in het lichaam. Het is kenmerkend dat de ziekte besmettelijk is, omdat er verschillende manieren van penetratie zijn:
Klinische manifestaties van de ziekte
Er zijn drie soorten tuberculeuze pleuritis. Soorten worden weergegeven door een allergische vorm, perifocale en pleurale tuberculose zelf. Allergisch type gaat gepaard met sterke gevoeligheid. De ziekte wordt gekenmerkt door snelle vorming en accumulatie van exsudaat, pijnsensaties worden helder gekenmerkt. De pathologie van de gepresenteerde soort heeft echter een snelle inverse dynamiek, zodat het exudaat dat is ontstaan snel kan oplossen.
Het perifocale type verschijnt wanneer een infectie van de inflammatoire focus in de longen van de patiënt wordt geïnjecteerd. Er is echter de kans dat de ziekte de pleura binnendringt door infiltratie of in de aanwezigheid van een subpleuraal effect van het primaire type. Exsudaat hoopt zich ook op in de pleuraholte. De aard van het beloop van de ziekte is terugkerend en lang.
Tuberculeuze pleuritis treedt op wanneer de infectie zich verspreidt door een groot aantal aanwezige grote en kleine foci. Vaak verschijnt pathologie-necrotische reactie van uitgebreide aard in de pathologie. In de holte van de pleura komt ziekteverwekker binnen als gevolg van penetratie van hoestlaesies of door hematogeen.
Tuberculeuze pleuritis wordt geclassificeerd door pleurale samenstelling. In dit geval worden de volgende vormen onderscheiden:
- etterende;
- fibrine;
- exsudatieve pleuritis.
De aard van de ontwikkeling van etterende type - moeilijk. Het borstvlies van de patiënt is aangetast, het proces van ontsteking zelf wordt veroorzaakt door een doorbraak van de holte, subpleural focus of een dosis mycobacteriën. Fibrineus type verschijnt in sommige gebieden waar afzettingen van fibrinegloeidraden optreden. Als gevolg van het pathologische proces verliest het borstvlies zijn gladheid. Als de behandeling tijdig wordt gestart, zal het resultaat gunstig zijn voor de patiënt.
Het exudatieve type is pleuritis van tuberculeuze etiologie. Wanneer de gepresenteerde vorm actief een vloeistof uitstraalt, wordt dit exsudaat genoemd. Het hoopt zich geleidelijk op in de pleura. In sommige situaties kan een overgang van het fibrineuze type naar de exudatieve vorm optreden.
Symptomen van de ziekte zijn afhankelijk van het stadium van ontwikkeling en het type ziekte. De droge vorm, die ook fibrineus is, manifesteert zich door pijnlijke gevoelens in de borststreek, de lichaamstemperatuur stijgt en de patiënt ontwikkelt algemene symptomen. Dit wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van zwakte, bedwelming en malaise. Uw eetlust kan volledig verdwijnen, wat leidt tot gewichtsverlies.
Niet alle situaties kunnen de ziekte detecteren wanneer de eerste symptomen optraden. Schade aan de longen, lymfeklieren en gerelateerde symptomen weerspiegelen mogelijk niet de toestand van de patiënt en het volledige beeld. In dit geval kan de patiënt de aanwezigheid van de ziekte vóór het begin van pijn mogelijk niet vermoeden.
De pijn heeft de neiging om te intensiveren bij het inademen. Bovendien komt het voor tijdens beweging, niezen en hoesten. Lokalisatie van pijn - de onderste delen van het borstbeen, maar er is een mogelijkheid van de verspreiding van het kenmerk naar de buikholte, schouders en nek.
Het exsudatieve uiterlijk wordt gekenmerkt door dyspnoe en hoge koorts. Schade aan de luchtwegen heeft een zweetkarakter. Net als bij het vorige type verschijnen er pijn op de borst en hoest. Het is niet ongebruikelijk om een ernstige ziekte te ontwikkelen. Bij adolescenten en kinderen kan de ziekte zonder symptomen optreden, daarom is het vereist om een onderzoek van de bovenste luchtwegen uit te voeren in aanwezigheid van verdenking.
Purulente pleuritis manifesteert zich praktisch niet duidelijk, maar dyspnoe, zijpijnen, zwakte en verhoogde lichaamstemperatuur kunnen blijven bestaan. In sommige gevallen kan de patiënt vanwege ernstige zwakheid niet uit bed komen. Het etterende type is een gevolg van het gebrek aan behandeling van de voorgaande vormen, daarom blijven de vermelde symptomen over of zijn afwezig.
Basismedicijnen voor de behandeling van pathologie
Tuberculeuze pleuritis vereist tijdige behandeling en wordt alleen uitgevoerd onder toezicht van een arts.
De procedure is gericht op het stoppen van de ontwikkeling van pathologie. De volgende medicijnen worden gebruikt:
In de laatste fase wordt de behandeling met streptomycine echter niet uitgevoerd. De duur van de behandeling is 8-10 maanden. In aanwezigheid van longtuberculose neemt de behandeling toe. Tuberculeuze pleuritis wordt effectief geëlimineerd door corticosteroïden. Prednisolone presteert goed. Therapie om de immuniteit te stimuleren met Taktivin en Levamisole is ook belangrijk. Doses van fondsen geselecteerd door de arts.
Phthisiology Notebook - Tuberculose
Alles wat u wilt weten over tuberculose
Tuberculeuze pleuritis: kliniek, behandeling
VY Mishin
Tuberculeuze pleuritis (inclusief empyeem) is een klinische vorm die wordt gekenmerkt door ontsteking van het borstvlies en ophoping van exsudaat in de pleurale holte. Tuberculeuze pleuritis is een relatief frequente manifestatie van tuberculose, vooral bij jonge mensen.
Pathogenese en pathologie. Tuberculeuze pleuritis is relatief zeldzaam als de enige klinische manifestatie van tuberculose, vaker wordt het gecombineerd of is het een complicatie van de verschillende klinische vormen.
Tuberculeuze pleuritis kan ook optreden bij spontane pneumothorax en als complicatie van therapeutische pneumothorax. In de overgrote meerderheid van de gevallen gaat het gehele verloop van tuberculose, te beginnen met de eerste stadia van zijn ontwikkeling, gepaard met de deelname van het borstvlies.
Droge (fibrineuze) pleuritis
Droge of fibrineuze pleuritis treedt in de meeste gevallen op bij exacerbatie van het tuberculeuze proces in de longen of in de intrathoracale lymfeklieren.
Droge pleuritis vanuit pathologisch oogpunt bestaat niet. Elke pleuritis, evenals een ontsteking van andere sereuze membranen, gaat gepaard met exsudaatafscheiding. In sommige gevallen is het zo klein dat het aantal niet fysiek of radiologisch kan worden bepaald. Het morfologische substraat van deze vorm is een tuberculeuze ontsteking van een overwegend pariëtale pleura, gevolgd door een stoornis in de circulatie van pleuravocht, maar dit op zich leidt niet tot de ontwikkeling van exudatieve pleuritis.
Het klinische beeld van droge pleuritis. Pleuritis komt vaak subacuut voor en treedt op bij een lage subfebrile temperatuur, minder vaak begint het acuut. Het belangrijkste diagnostische teken van droge pleuritis moet worden beschouwd als de pleurale wrijvingsruis.
Op jonge leeftijd, contact met een patiënt met een actieve vorm van tuberculose in de geschiedenis, een positieve Manty-test met 2 TU PPD-L (vooral op zijn beurt), wijzen gematigde veranderingen in hemogram op de voorkeur van droge ectologie van pleuritis. Verbetering van de conditie, normalisatie van de temperatuur en vermindering van pijn onder invloed van ontstekingsremmende en sedatieve therapie sluiten de mogelijkheid van tuberculose etiologie van de ziekte niet uit.
In sommige gevallen is het raadzaam om een provocerende Koch-test te gebruiken en een proefcursus met anti-tuberculose-therapie uit te voeren.
Een grondige herhaalde röntgenonderzoek van de borst om tuberculeuze proces in de longen en intrathoracale lymfeklieren uit te sluiten.
De uitkomst van droge pleuritis is pleurale verklevingen, apicale "pleurale doppen".
Exudatieve pleuritis
Er zijn drie hoofdopties voor exudatieve tuberculeuze pleuritis: allergische, perifocale en pleurale tuberculose.
Het exsudaat dat ontstaat door de ontsteking van het borstvlies kan een verschillende cellulaire samenstelling hebben. Effusie bij tuberculose is geassocieerd met de manifestatie van een allergische reactie van de sereuze membranen, uitslag van knobbeltjes op de pleura en weerspiegelt tuberculeuze ettering.
In dit opzicht kan de studie van exsudaat niet worden beperkt tot een indicatie van de overheersing van deze of andere elementen in het uitstrijkje, en het is noodzakelijk om de vloeistofcellen te tellen, vooral met herhaalde analyses, omdat u anders de veranderingen die optreden tijdens ontstekingen niet kunt opvangen.
Volgens het cytologische beeld zijn er verschillende soorten pleuravocht - eosinofiel; lymfocytische; neutrofiel of neutrofiel-sereus, waarbij neutrofielen vrijwel intact blijven; etterende; mononucleaire.
Eosinofiel exsudaat wordt waargenomen bij tuberculeuze pleuritis, voornamelijk bij primaire tuberculose. Eosinofielen domineren, lymfocyten; er zijn ook histiocyten, enkele basofielen en neutrofielen. Het klinische beeld van dit type exsudaat wordt gekenmerkt door een gunstig verloop.
Lymfocytisch exsudaat is het meest bekende type van tuberculeuze effusie.
Neutrofiel exsudaat qua uiterlijk kan zowel sereus als etterachtig zijn. Met sereus exsudaat blijven neutrofielen in de meeste gevallen intact. Een sereuze effusie die neutrofielen bevat, is de beginfase van ettering; het is een micropurulum exsudaat.
Purulent exsudaat in de natuur is extreem neutrofiel en verschilt van sero-purulente effusie door het feit dat alle neutrofielen in het stadium van degeneratie en significante vernietiging zijn.
Mononucleair exsudaattype kan bestaan uit monocyten, histiocyten, mesotheliumcellen en monocytoïde cellen. Monocytose in het exsudaat kan een uitdrukking zijn van de snel voorbijgaande fase tijdens het exsudatieproces. Het wordt waargenomen wanneer de uitbarsting van de knobbeltjes in het borstvlies en monocyten worden gevonden in een significant percentage en zijn gerangschikt in kleine groepen.
Macrofagenreacties en desquamatie van het mesotheel worden gedetecteerd in complicaties zoals bloedingen in de pleurale holte, met chylische exsudaten, in exsudaten na extrapleurale pneumolyse. Herboren mesotheliale cellen worden gevonden in neoplastische processen, mesothelioom, kanker van het borstvlies en kanker uitzaaiingen in het borstvlies.
Allergische pleuritis
De basis van tuberculeuze allergische pleuritis is hypersensitisatie van het lichaam, dat zich in het menselijk lichaam ontwikkelt na de eerste infectie van het kantoor.
Vormen van het hoofdproces waartegen allergische pleuritis ontstaat:
- tuberculeuze intoxicatie bij kinderen en adolescenten;
- primair tuberculosecomplex;
- tuberculose van intrathoracale lymfeklieren.
De ontstekingsreactie in de pleura wordt gekenmerkt door uitgesproken exudatieve veranderingen, voornamelijk zonder de vorming van foci en zaaien.
Het klinische beeld van allergische pleuritis. In geval van allergische pleuritis is het begin acuut bij een stijging van de temperatuur tot 38 ° C en hoger. Tijdens deze periode accumuleert exsudaat snel, wat resulteert in tachycardie, kortademigheid, pijn aan de zijkant, maar deze verschijnselen nemen ook relatief snel af en verdwijnen dan.
De cursus is meestal gunstig en eindigt met herstel. Zelfs bij afwezigheid van een specifieke behandeling, daalt de temperatuur na 10-15 dagen; exsudaatresorptie kan binnen een maand en zelfs eerder optreden. Met een grote accumulatie van vocht wordt langzame resorptie waargenomen.
De aard van het exsudaat is sereus, in de vroege stadia is het soms sereus-hemorragisch. Het pleurale exsudaat bevat een groot aantal eosinofielen, evenals in het beenmerg punctaat, maar hun hoeveelheid in het bloed is meestal normaal. Kantoor in exsudaat detecteert in de regel niet.
Bij de analyse van bloed is er een toename van ESR, vaak eosinofilie. In de regel worden tuberculinetests gemanifesteerd door een weelderige tuberculinereactie.
X-ray foto. Bij X-stralen vaker voorkomende rib en interlobale pleuritis, maar soms is er een laesie van de intrathoracale lymfeklieren of tuberculeuze laesie in de longen.
Perifocale pleuritis
Het ontwikkelt zich volgens het type overgang van ontsteking van een subtilially gelokaliseerde laesie naar de pleura of met schade aan de intrapulentie lymfeknopen, die nauw verbonden zijn met de mediastinale pleura.
Het klinische beeld van perifocale pleuritis wordt gekenmerkt door acuut of subacuut begin. De temperatuur stijgt, er is zweten, tachycardie en andere intoxicatieverschijnselen die langer dan 3-4 weken aanhouden, dat wil zeggen dat de ziekte een langdurige loop heeft.
Voor langere tijd blijft exsudaat achter in de pleuraholte. Ondanks de periodieke aspiratie heeft het de neiging zich te accumuleren in de pleuraholte.
De periode van stabilisatie van de ziekte met behoud van exsudaat in de pleuraholte of de accumulatie ervan na evacuatie kan 4 tot 6 weken duren, gevolgd door resorptie van de effusie en de vorming van pleurale lagen. Bij het monitoren van patiënten met exsudatieve pleuritis die geen tuberculose tegen tuberculose hebben ontvangen, wordt actieve longtuberculose vaak in de toekomst vastgesteld.
Tuberculinetests zijn vaker normergisch. Het exsudaat is sereus, lymfocyten overheersen in de cellulaire samenstelling. Kantoor in exsudaat wordt in de regel niet gedetecteerd.
Röntgenfoto van perifocale pleuritis. Röntgenonderzoek van pulmonaire veranderingen is niet gemakkelijk te vinden, omdat het geaccumuleerde exsudaat niet toestaat om de toestand van het pulmonaire parenchym te bepalen. In dergelijke gevallen moet de studie van het ademhalingssysteem onmiddellijk na de volledige evacuatie van de vloeistof worden uitgevoerd. Met de progressie van het pulmonale proces in de periode van ontwikkeling van pleuritis in de studie van de longen onthulde destructieve veranderingen.
Tuberculeuze pleuritis
Tuberculeuze pleuritis is een ontsteking van de pleura veroorzaakt door mycobacteria tuberculosis.
Bij 6-8% van de pulmonale vormen van tuberculose veroorzaakt tuberculeuze pleuritis meer dan 50% van alle pleurale exudaties. Tuberculeuze pleuritis kan optreden als een afzonderlijke klinische vorm van tuberculose of een complicatie zijn. Bij volwassenen komt het optreden van sereuze exsudatieve pleuritis voornamelijk voor door hematogeen. Het borstvlies kan ook worden aangetast door de ineenstorting van een nevenlichaam dat zich tussendoor bevindt of door een holte.
Afhankelijk van de kenmerken van de pathogenese en het klinische verloop, zijn er drie varianten van tuberculeuze pleuritis: allergische, perifocale en tuberculose van de pleura (panphtisis pleurae).
Allergische pleuritis is inherent een paraspecifieke reactie. Het gebeurt meestal op de achtergrond van hyperergetische tuberculine gevoeligheid. De ziekte is acuut, met een snelle accumulatie van een aanzienlijke hoeveelheid exsudaat en met een relatief snelle inverse dynamiek: binnen 3-4 weken kan exsudaat oplossen. Exsudaat is meestal sereus, lymfocytisch, minder vaak - eosinofiel. Mycobacteriën in exsudaat worden niet gedetecteerd. Gelijktijdig met deze variant van pleuritis kunnen andere paraspecifieke reacties in de vorm van erythema nodosum, phlikten, keratoconjunctivitis, artritis, polyserositis worden opgespoord.
Perifocale pleuritis ontstaat in verband met de overgang van het ontstekingsproces naar het borstvlies van een subpleumaal geplaatst primair affect, een pulmonaire focus of een infiltraat. Het interlobale en mediastinale pleuraproces kan zich verspreiden van dicht bij elkaar gelegen, niet-gemodificeerde hilaire lymfeklieren. Perifocale pleuritis treedt op op de achtergrond van zowel hyperergische als matige tuberculine gevoeligheid. De hoeveelheid exsudaat in de pleuraholte varieert: van het minimum (hechtmiddel, hechtmiddel, fibroplastische pleuritis) tot een aanzienlijke hoeveelheid. Sereus exsudaat, sereus-fibrineus, fibrineus; celsamenstelling - lymfocytisch. Mycobacteriën in exsudaat worden zelden gevonden. De loop van dit proces is meestal lang, traag en terugkerend.
Pleurale tuberculose wordt gekenmerkt door verspreiding in de pleura van meerdere kleine of enkele grote foci met elementen van hoestnecrose. Soms is er een uitgebreide, necrotische reactie. De laesie vindt plaats door hematogene of in het geval van doorbraakachtige hoofdhaarden of gaatjes in de pleuraholte. Exsudaat met pleurale tuberculose is sereus lymfocytisch, sereus neutrofiel of etterig (empyeem van het borstvlies). Serous lymfocytisch exsudaat wordt waargenomen met overwegend exudatieve pleurale ontsteking. Sereus neutrofiel exsudaat duidt op een zich ontwikkelende necrotische reactie. Met uitgebreide caseïne-necrotische veranderingen, wordt het exsudaat sero-purulent en etterig. Mycobacterium tuberculosis kan worden gedetecteerd in de effusie. Deze variant van de ziekte is het moeilijkst.
Differentiatie van pleurale tuberculose, perifocale en allergische pleuritis is eerder voorwaardelijk. Indien mogelijk moet echter de overheersende variant van de laesie worden bepaald, aangezien medische tactieken er grotendeels van afhankelijk zijn. Het kenmerk van tuberculeuze pleuritis volgens A.E. Rabukhin wordt hieronder gegeven (tabel 2).
Tabel 2. Kenmerken van tuberculeuze pleuritis
Door de aard van pathologische veranderingen in de pleurale holte en de aanwezigheid van effusie wordt pleuritis verdeeld in exsudatief en droog (fibrineus).
Exudatieve pleuritis. Het klinische beeld van exsudatieve pleuritis is erg karakteristiek. Het begint meestal acuut - met een hoge temperatuur (tot 38-39 ° C), koude rillingen, zwakte, pijn op de borst, kortademigheid en droge hoest. Met de accumulatie van exsudaat pijn op de borst neemt af, er is een gevoel van zwaarte, kortademigheid neemt toe. In het geval van tuberculeuze etiologie van pleuritis is subacute en geleidelijke ontwikkeling van de ziekte ook mogelijk, de aanwezigheid van een prodromale periode van enkele dagen tot 2-3 weken.
Objectief onderzoek. De toestand van de patiënt kan ernstig zijn. De positie vaak geforceerd - liggend aan de pijnlijke kant. Het achterblijven van de borstkas bij het ademen, de saaiheid van het percussiegeluid, dat in saaiheid over de exsudaatzone verandert, en scherp verzwakte ademhaling wordt bepaald. De bovengrens van het exsudaat ziet eruit als een curve - de Damozo-lijn. Een driehoek met een duidelijk percussiegeluid met een trommelvlag (Garland's driehoek) wordt gedefinieerd tussen de ruggengraat en de opgaande bovengrens van saaiheid, en een paravertebrale driehoek met een saai geluid (Rauchfus-Grokko-driehoek) aan de gezonde kant. Pleural frictiegeluid is te horen aan het begin van de ziekte en met de resorptie van exsudaat. Bij palpatie worden de pijn en spanning van de spieren van de schoudergordel, vermindering van de stemtrilling, verplaatsing van de hartimpuls in de tegenovergestelde richting gedetecteerd.
X-ray foto. Een aanzienlijk ongestructureerd donker worden verschijnt over de projectie van de long, waarvan de bovengrens zich bevindt in de vorm van een concave gebogen lijn die van buiten naar beneden naar de top loopt, de Damozo-lijn. De intensiteit van de black-out neemt van boven naar beneden toe. Tegelijkertijd met een aanzienlijke hoeveelheid exsudaat radiologisch gemarkeerde verplaatsing van het mediastinum op een gezonde manier. De hoeveelheid effusie die tijdens röntgenonderzoek een duidelijke schaduw vormt, moet 200-250 ml zijn.
Purulente pleuritis (tuberculeus empyeem) is de meest ernstige variant van een specifieke laesie van het borstvlies, die optreedt wanneer een massale dosis van het kantoor van lymfocytisch lymfematogeen of in het geval van een subtilitair gelegen nidus of holte wordt afgegeven aan het borstvlies. De toestand van de patiënt verergert meestal plotseling met koorts, kortademigheid, pijn aan de zijkant, zwakte en hoofdpijn. In het geval van een doorbraak in de holte van de pleura van de holte of het bevende gebied, is het eerste symptoom plotselinge kortademigheid als gevolg van de ontwikkeling van spontane pneumothorax. In dit geval treedt er effusie op in de pleuraholte, die niet alleen het kantoor bevat, maar ook niet-specifieke microflora. In sommige gevallen treedt purulente tuberculeuze pleuritis op zonder duidelijke klinische symptomen (koud empyeem).
Droge (fibrineuze) pleuritis. Fibrineuze pleuritis kan zich geleidelijk of acuut ontwikkelen. Patiënten klagen over koorts, pijn bij het ademen, droge hoest, kortademigheid.
Objectief onderzoek. De aangedane zijde blijft achter bij ademhalen. Bij palpatie worden de spanning en de pijn van de spieren van de bovenarm, de borstspier en andere spieren van de schoudergordel bepaald. Percussiegeluid over het pleuritisgebied is enigszins ingekort. Tegen de achtergrond van verzwakte ademhaling, is een pleurig wrijvingsgeluid hoorbaar.
Radiologisch beperkte fibrineuze pleuritis manifesteert zich door een zachte donker worden van het overeenkomstige deel van het pulmonaire veld. Met massieve pleurale fusies worden apicale, costale, costophrenische, mediastinale lagen gedetecteerd, die de contouren van het diafragma vervormen en een ongelijke verdonkering van de pulmonaire velden veroorzaken.
Tuberculeuze pleuritis
Fig. 15. Topografische plak van de macropreparatie van de borstwand met pleuraal mesothelioom
De binnencontour van de schaduw van het borstvlies met tuberculose is glad, met mesothelioom - ongelijkmatig, heuvelachtig. De uiteindelijke diagnose wordt bevestigd door pleuroscopie en biopsie met de studie van exsudaat, fibrine en pleuraal weefsel (MBT, cytologie).
Andere ziekten gepaard met pleurale effusie
Er is een werkgroep van ziekten die zeldzaam is voor phthisodiagnostische afdelingen (die niet meer dan 13% vertegenwoordigen), vergezeld van pleurale effusies (zie Tabel 2). Deze groepering wordt als volgt gepresenteerd:
1. Verschillende ziekten van inwendige organen (met uitzondering van longen), die gecompliceerd kunnen zijn door intrapleurale effusie:
- ziekten van het cardiovasculaire systeem die leiden tot cardiovasculaire insufficiëntie (IHD, hartziekte);
- ziekten van de lever en de pancreas;
- amyloïdose, myxoedeem;
- pulmonaire trombo-embolie.
2. Trauma aan de borst.
3. Diffuse ziekten van het bindweefsel (systemische lupus erythematosus, enz.).
4. Infectieuze en parasitaire ziekten (virale, fungale pneumonie, amebiasis, paragonimiasis, echinococcose, filariasis).
5. Granulomatosis (sarcoïdose, silicotuberculosis).
6. Alveolitis (asbestose).
7. Kwaadaardige laesies (lymfogranulomatose, lymfosarcoom, leukemie, lymfangiomatose).
8. Andere ziekten.
Schimmel pleuritis
Schimmelpleuritis komt voornamelijk voor bij personen met tekenen van immuniteitsdeficiëntie. Tot de risicogroep behoren personen die gedurende lange tijd immunosuppressieve geneesmiddelen ontvangen, corticosteroïden die een transplantatie van inwendige organen hebben ondergaan, evenals met chronische ziekten die leiden tot een afname van antischimmelimmuniteit (diabetes, HIV-infectie, enz.). Het verloop van schimmelpleuritis heeft veel gemeen met tuberculose.
Meestal wordt mycotische pleuritis gecombineerd met een schimmelinfectie van het pulmonaire parenchym. Van cruciaal belang bij de diagnose is de detectie van schimmels tijdens herhaalde culturele studies van pleurale inhoud. In aanwezigheid van fistels (actinomycose) kan de kweek van de ontlading de diagnose bevestigen. Serodiagnostiek heeft een aanvullende betekenis.
Pleuritis bij parasitaire ziekten
De etiologische structuur van parasitaire pleurale laesies wordt bepaald door de epidemiologische kenmerken van parasitaire ziekten. In Rusland wordt pleuritis het vaakst waargenomen bij amebiasis, echinococcosis, paragonimiasis.
Amoeben pleuritis treedt meestal op wanneer het ambaaf abces van de lever door het middenrif breekt. Dit gaat gepaard met een scherpe pijn in het rechter hypochondrium, kortademigheid. Pleurale effusie heeft het uiterlijk van "chocoladesiroop", bevat deeltjes van het leverparenchym, neutrofielen. Amoeben worden slechts in 10% van de gevallen bepaald. Serodiagnose helpt om de etiologische diagnose te verduidelijken.
Echinococcale laesies van de pleura ontstaan door de doorbraak van een echinococcale cyste van een long, lever of milt in de pleurale holte. Minder vaak ontwikkelt zich een cyste voornamelijk in de pleuraholte. Wanneer een cyste in de pleuraholte breekt, is er een scherpe pijn, kortademigheid. Vaak veroorzaakt een doorbraak van een etterende cyste de vorming van empyeem. De aanwezigheid van een subpleumaal gelegen hydatid cyste leidt vaak tot de vorming van een bronchopleurale fistel. Diagnostische waarde wordt gedetecteerd in exsudaat, biopsie van pleura van scolex met haken, membranen van echinococcus cyste, evenals positieve resultaten van serodiagnose.
Exudatieve pleuritis is een typische manifestatie van paragonimosis. In Rusland bevinden endemische foci van deze infectie zich in het Verre Oosten. Bij 40% van de patiënten met paragonimiasis wordt droge migrerende recidiverende pleuritis gediagnosticeerd. Bij een derde van de patiënten met paragonimose wordt exsudatieve pleuritis gecombineerd met focale en infiltratieve laesies van de longen. Voor deze pleuritis wordt gekenmerkt door een lange loop met de vorming van krachtige pleurale verklevingen. Exsudaat voornamelijk eosinofiel. De diagnose is gebaseerd op de detectie van parasitaire eieren in de pleuravocht en sputum en op de toename van antilichaamtiters tegen parasitaire antigenen.
Pleurale effusie met diffuse bindweefselaandoeningen
Diffuse bindweefselziekten (systemische lupus erythematosus, reuma, periarteritis nodosa, reumatoïde polyartritis en systemische sclerodermie) in hun actieve fase kunnen gepaard gaan met pleurale effusies. Meestal (tot 40-50% van de gevallen) wordt dit patroon waargenomen bij systemische lupus erythematosus (SLE).
De grootste problemen komen voor bij de differentiële diagnose van tuberculeuze pleuritis en pleuritis bij systemische lupus erythematosus, de langdurige behandeling met hormonale geneesmiddelen. Tegelijkertijd is de ontwikkeling van steroïde tuberculose mogelijk in een hematogeen gedissemineerde of infiltratieve vorm.
Bij afwezigheid van pulmonaire veranderingen versterkt de aanwezigheid van een bilaterale effusie tegen de achtergrond van de klinische en laboratoriumactiviteit van de onderliggende ziekte de therapie van systemische lupus erythematosus zonder specifieke anti- tuberculosegeneesmiddelen voor te schrijven. Verder wordt het proces binnen 4-5 weken geëvalueerd. Positieve dynamiek getuigt van tuberculose.
Exudatieve pleuritis in SLE verschilt van de effusies van tuberculeuze etiologie. De pleurale effusie bij dergelijke patiënten is vaker bilateraal, het exsudaat is sereus, lymfocytisch, meestal niet massief, gecombineerd met artralgie, huiduitslag ("lupus arthrosis"). Gekenmerkt door interlobar of diafragmatische effusies. Bij tuberculose wordt bilaterale pleuritis, de eerste manifestatie van de ziekte, getransformeerd in hematogene gedissemineerde tuberculose, en in het geval van SLE, als het mogelijk is om de actieve fase van het proces te stoppen, regent effusie, worden geen focale veranderingen in de longen waargenomen.
Detectie van klinische en laboratoriumtekenen van SLE, in het bijzonder van anti- nucleaire antilichamen en LE-cellen, stelt ons in staat om de aard van pleuritis vast te stellen. Een kenmerk van lupus pleuritis is de hoge werkzaamheid van corticosteroïdtherapie.
Exudatieve pleuritis bij reumatoïde artritis heeft de neiging tot een chronisch recidiverend beloop. Exsudaat, sereus, lymfocytisch, met weinig glucose en hoge titers van reumafactor. Exudatieve pleuritis met reuma heeft een minimum aantal specifieke symptomen. De werkzaamheid van corticosteroïden is variabel. De diagnose is gebaseerd op de registratie van de reumatiekkliniek en de uitsluiting van andere mogelijke oorzaken van pleuritis. Histologisch onderzoek van pleurale biopsiespecimens vertoont zeer zelden specifieke granulomen.
Algoritme van differentiële diagnose bij pleuraal syndroom
Pleurasyndroom is een conventioneel concept, dat een aantal ziekten omvat die gepaard gaan met pleurale effusie. Voor differentiële diagnostiek is het raadzaam om een algoritme te gebruiken met acties, technologieën die de meeste informatie bevatten en op tijd om te beslissen over het gebruik van pleurale biopsieën en andere soorten biopsieën (transbronchiaal, presale, enz.).
Volgens het algoritme (Sokolov V.A., 1998) wordt op basis van stralingsonderzoek de aanwezigheid van pleuravocht vastgesteld, de evacuatie ervan en bepaling van de aard van de effusie (exsudaat, transsudaat), de cytologische samenstelling ervan uitgevoerd en microbiologisch onderzoek uitgevoerd (figuur 16).
Fig. 16. Algoritme van differentiële diagnose bij pleuraal syndroom
Een uitgebreid bundelonderzoek omvat een longitudinale of CT-scan, een echografie om de pathologie van de organen van de thoracale en abdominale holtes te identificeren. Een zeer belangrijk element van de diagnose is de identificatie en identificatie van extrapleurale tekenen van de ziekte, die hebben geleid tot de vorming van pleurale effusie.
In een situatie waarin de diagnose niet is vastgesteld, hetzij op basis van een klinisch röntgenonderzoek, hetzij op basis van de resultaten van een onderzoek van het exsudaat, is de kwestie van thoracoscopische pleurale biopsie opgelost.
Differentiële diagnose van pleurale effusies dient sequentieel te worden uitgevoerd met de betrokkenheid van klinische, laboratorium- en instrumentele methoden om absolute diagnostische tekenen van de ziekte te verkrijgen (microflora, specifieke granulomen of tumorcellen).
Ondanks de grote hoeveelheid aanvullende informatie verkregen in de studie van pleurale inhoud en pleurale biopsieën, is het niet altijd mogelijk om absolute diagnostische tekenen te identificeren. Bij hun afwezigheid wordt de diagnose vastgesteld door de som van de indirecte tekens, inclusief de effectiviteit van proeftherapie.
Behandeling van patiënten met tuberculeuze pleuritis
Conservatieve behandeling van ongecompliceerde tuberculeuze pleuritis
Het verloop en de uitkomst van pleuritis wordt bepaald door de massaliteit van pleurale tuberculose, afhankelijk van de topografie en de aard van het onderliggende tuberculeuze proces, gecompliceerd door pleuritis. Met moderne therapie is pleuritis veel milder en moet volledig worden genezen.
Drie hoofddoelstellingen van de behandeling van exsudatieve pleuritis: 1) evacuatie van het exsudaat; 2) complexe etiotropische, pathogenetische en symptomatische behandeling; 3) revalidatie en follow-up van patiënten.
Voldoende evacuatie van het exsudaat uit de pleuraholte zorgt voor de eliminatie van symptomen van intoxicatie, respiratoire (in sommige gevallen en cardiovasculaire) insufficiëntie, gladmakende en ventilatie van ingeklapte gebieden van longweefsel.
Het exsudaat wordt geëvacueerd door een pleurale punctie of door drainage van de pleuraholte. Een voorwaarde voor een pleurale punctie of drainage is de aanwezigheid van een label aangebracht door fluoroscopie of echografie. Deze manipulaties worden uitgevoerd langs de bovenrand van de onderliggende rib (figuur 17-20).
Fig. 17. Methode voor het uitvoeren van pleurale punctie
TUBERCULAIRE PLEURITIS
Tuberculeuze pleuritis is een acute, subacute, chronische of terugkerende tuberculeuze ontsteking van het borstvlies, die kan optreden als een complicatie van enige vorm van tuberculose. Meestal wordt pleuritis waargenomen in tuberculose van de longen. Af en toe kan pleuritis optreden als een onafhankelijke klinische vorm, d.w.z. zonder duidelijk waarneembare tuberculosebeschadiging voor andere organen, en de eerste klinische manifestatie van tuberculose-infectie in het lichaam zijn.
In Rusland wordt tuberculeuze etiologie waargenomen bij bijna de helft van alle patiënten met exsudatieve pleuritis.
Bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met tuberculose van de luchtwegen wordt in 3-6% van de gevallen tuberculeuze pleuritis vastgesteld, meestal bij kinderen, adolescenten en jonge mensen. In de structuur van doodsoorzaken door tuberculose is pleuritis ongeveer 1-2%, en dit is voornamelijk chronische purulente pleuritis.
Pathogenese en pathologische anatomie. Van de verschillende vormen van tuberculose compliceert pleuritis vaak tuberculose van de intrathoracale lymfeknopen, primair complex, gedissemineerde tuberculose. In de pathogenese van pleuritis wordt groot belang gehecht aan de voorlopige specifieke sensitisatie van het borstvlies als een belangrijke voorwaarde voor de ontwikkeling van ontsteking onder invloed van het Bureau. De nauwe anatomische en functionele relatie van het lymfestelsel van de longen en het borstvlies speelt een belangrijke rol bij de pathogenese van tuberculose pleuritis.
Tuberculeuze pleuritis kan allergisch (paraspecifiek), perifocaal en in de vorm van pleurale tuberculose zijn.
Afhankelijk van de aard van de pleurale inhoud, kan de tuberculose pleuritis droog zijn. <фибринозным) и экссудативным. Гнойный экссудативный плеврит называют
pleurale empyema tuberculose.
Allergische pleuritis treedt op als gevolg van hyperergische exsudatieve reactie van pleurale vellen op tuberculose-infectie. Het wordt voornamelijk waargenomen bij primaire tuberculose, die wordt gekenmerkt door een hoge gevoeligheid van veel weefsels, waaronder sereuze membranen. 3 pleuraholte vormt een rijke sereuze of
serofibrine exsudaat met fibrine overlays op het borstvlies. De cellulaire samenstelling van het exsudaat is lymfocytisch of eosinofiel. Specifieke tuberculeuze veranderingen worden niet gedetecteerd of er worden enkel tuberculeuze tubercels bepaald op de pleura's.
Perifocale pleuritis ontwikkelt zich in gevallen van contactlesies van pleurale vellen van subpleuraal gelegen bronnen van tuberculeuze ontsteking in de long en wordt waargenomen bij patiënten met primaire complexe, verspreide, focale, infiltratieve, caverneuze tuberculose. Aanvankelijk is de laesie van het borstvlies lokaal met fibrine, maar dan wordt sereus of serofibrineus exsudaat toegevoegd.
Pleurale tuberculose komt op verschillende manieren voor: lymfogeen, hematogeen en contact. Het kan de enige manifestatie van tuberculose zijn of worden gecombineerd met zijn andere vormen.
Bij lymfogene of hematogene infecties op de pleurale vellen verschijnen er meerdere heuvelachtige huiduitslag en in de pleuraholte wordt een sereus fibrineus exsudaat gevormd. In gevallen van progressie van het proces en desintegratie van tuberculeuze granulomen, wordt de effusie hemorragisch. Met de procesinvolutie lost de effusie op, verdikken de pleurale vellen, de pleuraholte verdwijnt gedeeltelijk of volledig.
Het contactpad voor de ontwikkeling van pleurale tuberculose wordt waargenomen in het geval van subpleurale lokalisatie van tuberculeuze ontsteking in de long, die zich in de regel uitstrekt tot de pleurale vellen. Bij de meeste patiënten is pleurale schade beperkt tot een lokale ontstekingsreactie. Op het viscerale borstvlies zijn er hobbelige uitbarstingen, fibrineuze overlays, granulatieweefsel, een kleine uitstroming is mogelijk in de pleuraholte. Bij het organiseren van fibrine en granulaties, vormen zich adhesies tussen de vellen van de viscerale en pariëtale pleura. Minder vaak gaat contact tuberculose van de pleura gepaard met een grote hoeveelheid sereus of serofibrine exsudaat met een overwegend lymfatische samenstelling. Resorptie van exsudaat wordt voltooid door de vorming van vezelige overlays op de pleura, vooral tot expressie gebracht in de pleurale sinussen.
Een andere variant van de contactroute voor de ontwikkeling van pleurale tuberculose is de directe invoer van een infectie in de pleuraholte van de aangedane long. Het treedt op in gevallen van instorting van subpleurale gevalale massa's of perforatie van de longholte in de pleuraholte. De hoestmassa's, de inhoud van de holte, en vaak lucht, dringen door de opening de pleuraholte binnen. De pleuraholte is geïnfecteerd door het kantoor, de long is gedeeltelijk
maar ofwel acuut tuberculose-empyeem verdwijnt volledig en ontwikkelt zich. De gelijktijdige aanwezigheid van pus en lucht in de pleuraholte wordt pyopneumothorax genoemd.
Bij voortgezette communicatie van de holte met de pleuraholte wordt chronisch tuberculeus empyeem met bronchopleurale fistel gevormd. De bladeren van de pariëtale en viscerale pleura bij chronische tuberculose empyeem worden gesneden verdikt, gehylasticiseerd, gecalcineerd. Hun oppervlak is bedekt met caseïsch-necrotische en fibrinous-purulente massa's. Niet-specifieke etterachtige flora wordt meestal geassocieerd met tuberculose-infectie.
Patiënten met chronisch tuberculose-empyeem ontwikkelen vaak amyloïdose van interne organen.
De genezing van tuberculeuze empyeem van het borstvlies eindigt met de vorming van uitgebreide pleurale overlays (afmeren), over de literatuur van de pleurale holte en fibrotische veranderingen in de long- en borstwand.
Klinisch beeld. Symptomen van tuberculeuze pleuritis zijn divers. Ze zijn nauw verwant aan de kenmerken van het beloop en de prevalentie van tuberculeuze ontstekingen in de pleuraholte en in de longen. Bij sommige patiënten worden andere manifestaties van tuberculose, vooral primaire (paraspecifieke reacties, specifieke bronchiale lesies) gelijktijdig met pleuritis opgemerkt.
Allergische pleuritis begint acuut. Patiënten klagen over pijn op de borst, kortademigheid, koorts. Bij bloedonderzoek zijn eosinofilie en een toename van de ESR typisch. Exsudaat is sereus met een groot aantal lymfocyten, MBT kan niet worden gedetecteerd. Bij videothoracoscopie kan hyperemie van pleurale vellen worden opgespoord. Berculosetherapie in combinatie met ontstekingsremmende en desensibiliserende middelen leidt meestal tot verbetering van de toestand en het herstel zonder grove restverschuivingen in de pleuraholte.
Perifocale pleuritis begint geleidelijk of subacuut met het optreden van pijn op de borst, droge hoest, onstabiele subfebrile lichaamstemperatuur, lichte zwakte. Patiënten wijzen vaak op hypothermie en influenza als factoren die de ziekte teweegbrengen. Pijn aan de zijkant is erger bij hoesten, buigen in de tegenovergestelde richting. Soms straalt de pijn uit naar de schouder, rug, buik en in het bijzonder uitgesproken in de onderste voorste pleuritis, omdat hier de ademhalingsexcursie van de longen belangrijker is. Kenmerkende verschijnselen zijn beperkte mobiliteit van de borst tijdens het ademen aan de aangedane zijde en pleurale wrijvingsruis. Het duurt enkele dagen en verdwijnt daarna onder invloed van behandeling en zelfs zonder behandeling. De gevoeligheid voor tuberculine bij droge pulmonale pleuritis is hoog, vooral bij kinderen. bij
percussie, als er geen grote schade aan de long is, worden de veranderingen niet gedetecteerd. Op radiografieën worden lokale longtuberculose-laesies, pleurale consolidatie en pleurale fusies in de vorm van laagintensieve blackout-gebieden gedetecteerd. Alleen op CT-scan is de inflammatoire en vezelige consolidatie van pleurale vellen duidelijker gedefinieerd.
Naarmate het exsudaat zich ophoopt in de pleuraholte, neemt de pijn geleidelijk af, verdwijnt de pleurale wrijvingsruis en verschijnen er typische fysieke, echografische en röntgensignalen van exudatieve pleuritis. Exsudaat is sereus met een overheersende aanwezigheid van lymfocyten en een hoog gehalte aan lysozyme. Kantoor in exsudaat afwezig. Bij videokanker worden veranderingen in de viscerale pleura boven het aangetaste longgebied - hyperemie, verdikking, fibrinefilms opgemerkt. Het beloop van perifocale pleuritis is meestal lang, vaak recidiverend.
Pleurale tuberculose met exsudatieve pleuritis kan een klinisch beeld van verschillende ernst zijn. Symptomen van intoxicatie worden bij de meeste patiënten gedurende 2-3 weken waargenomen. Dan stijgt de lichaamstemperatuur tot koortsige aantallen, treedt kortademigheid op en neemt geleidelijk toe, er is een constante drukpijn in de zijkant. In de vroege periode van het ontstekingsproces, voorafgaand aan de exfoliatie van de pleurale vellen, is een pleurale wrijvingsruis hoorbaar. Het kan gepaard gaan met fijne natte en droge wortelstokken. Naarmate vocht zich ophoopt tijdens exsudatieve pleuritis en empyeem, ontwikkelt zich het klassieke beeld. De borstwand aan de zijkant van de pleuritis blijft achter tijdens het ademen. In gevallen van grote pleurale effusie worden intercostale intervallen geëffend. De kenmerkende fysieke symptomen zijn een verkort of saai pulmonaal slagwerk, verzwakking of afwezigheid van stemtremor en ademhalingsgeluid. In de periode van resorptie van exsudaat, wanneer de pleurale vellen in contact met elkaar beginnen te komen, wordt opnieuw het pleura- wrijvingsgeluid bepaald.
Röntgen- en echografisch onderzoek is zeer informatief in exsudatieve pleuritis. Terwijl het exsudaat accumuleert, verdwijnt de transparantie in het gebied van de rib-diafragmatische sinus en wordt de vloeibare schaduw gedetecteerd boven het diafragma (figuur 16.1). Met een toename van het vloeistofvolume in de verticale positie van de patiënt, is een patroon van donker worden van de onderste delen van het pulmonaire veld met een parabolische bovenste rand, die van de bovenkant naar buiten toe - naar beneden en naar binnen toe, typerend voor een vrij exsudaat. De schaduw van exsudaat is intens en uniform. Met een aanzienlijk volume vloeistof verschuiven de mediastinum-organen in de tegenovergestelde richting (Fig. 16.2). Vrije pleurale effusie wordt goed gedefinieerd door echografie (VS) en door CT
Fig. 16.1. Tuberculeuze exsudatieve pleuritis aan de rechterkant. Röntgenfoto van de long in directe projectie.
het bot bevindt zich in de achterste thoracale holte en heeft een typisch half-eivormig uiterlijk (Fig. 16.3). Als er lucht in de pleuraholte is die erin kan binnendringen via een bronchopleurale fistel of per ongeluk tijdens de pleurale punctie, blijft de bovengrens van de vloeistof in een horizontale positie ongeacht de positie van het lichaam van de patiënt.
(pneumopleuritis, pyopneumothorax) (Fig. 16.4). Tijdens röntgen-genoscopie, wanneer de patiënt beweegt, kan men fluctuaties zien
Fig. 16.2. Tuberculeuze exsudatieve pleuritis aan de linkerkant. De verplaatsing van het mediastinum in de goede richting.
Exsudaat voor tuberculeuze pleuritis
Objectief onderzoek van tuberculeuze pleuritis geeft zeer belangrijke informatie. Bij onderzoek van de borst is er een vertraging in het ademen van een van de hemithoraxen, uitpuilen van de intercostale ruimten, een toename in het volume van de onderste borstkas met grote afscheidingen.
Palpatie van het exsudaat wordt vastgesteld als zwakke of afwezige stemtrilling. De saaiheid of saaiheid van longgeluid met vergelijkende percussie wordt bepaald wanneer de hoeveelheid exsudaat niet minder is dan 500 ml.
Topografische percussie aan de aangedane zijde onthult een verandering in de grenzen van de long en beweeglijkheid van de onderste longrand. In dit geval wordt de Ellis-Damoise-lijn bepaald door percussie op de bovengrens van saaiheid. Het gaat van de wervelkolom naar de scapulaire of posterieure axillaire lijnen, en gaat vervolgens naar de voorste axillaire lijn en verder. Boven saaiheid wordt bepaald door de tympanische tint van het pulmonale geluid - de Skoda-zone. Twee driehoeken zijn gedefinieerde percussie: Garland en Rauchfus - Grokko.
De Garland-driehoek heeft de volgende contouren: de ruggengraat, de achterste lijn van Ellis - Damoiseau en de horizontale lijn die de bovenkant van de Ellis - Damozo-lijn met de ruggengraat verbindt. De Rauchfus-Grokko-driehoek wordt bepaald wanneer er een grote hoeveelheid exsudaat in de pleuraholte is, wanneer de mediastinale organen worden verschoven naar een gezonde kant. In de lagere secties aan de gezonde kant, als gevolg van de beweging van het exsudaat, wordt dit driehoekige gebied van saaiheid gevormd, aangrenzend aan de ruggengraat, het diafragma en de voortzetting van de Ellis-Damoise-lijn.
In het geval van uitgesproken linkszijdige pleurale effusies, wordt de peri-lunaire ruimte van Trauba niet langer bepaald. Auscultatie van het exsudaat wordt waargenomen verzwakte vesiculaire ademhaling, en met een groot aantal ervan - de afwezigheid van ademhaling. Bij resorptie van exsudaat is een pleurale frictiegeluid hoorbaar.
In de klinische analyse van perifeer bloed bij patiënten bepalen een relatief lage leukocytose, matige steek neutrofiele verschuiving naar links, lymfocytopenie en monocytose. ESR stijgt tot 50 mm / uur of meer. Bij hoge cijfers duurt ESR lang. Bij het bepalen van leukogramindices bij het begin van de ziekte, worden de defecte typen van organisme AR bepaald: PC, RP, RTN en RAS. Dynamische observatie hiervan maakt het mogelijk de pathologische reactiviteit van de patiënt te bepalen (hyperreactieve, paradoxale, hyporeactieve en gebiedsgerichte types).
Tuberculine diagnose volgens de resultaten van de Mantoux-test met 2 TE is de meest informatieve bij kinderen en adolescenten. Ze hebben positieve reacties op het monster, vaak hyperergisch. Dit onderstreept hun relatie met de primaire genese van tuberculose. Bij volwassenen is de respons op 2 TE bij 80% van de patiënten positief en in sommige gevallen met een hoge intensiteit en hyperergisch. Negatieve en twijfelachtige reacties op tuberculine bij patiënten met de ziekte-bewezen aard van de tuberculeuze aard duiden op een afname van immuniteit en algemene lichaamreactiviteit.
Bacterioscopische en bacteriologische methoden voor onderzoek van sputum en exsudaat van patiënten met tuberculeuze pleuritis kunnen worden opgespoord door het kantoor, wat een direct bewijs is van de tuberculeuze etiologie van de ziekte.
Röntgenonderzoek heeft belangrijke diagnostische informatie. Dankzij deze techniek worden de lokalisatie van de laesie en de aanwezigheid van vrije effusie in de pleurale holte bepaald. Lokalisatie van effusie kan apisch, mediastinaal, interlobair, paracostaal en diafragmatisch zijn. Soms kan de effusie de long omhullen met een dunne laag aan alle kanten in de vorm van een regenjas ("plausiforme" pleuritis).
Videotechniek van topografische percussie van de longen
In fibrineuze pleuritis en in de beginfase van exsudatieve pleuritis worden stralende schaduwen en verdichting van de pleura radiologisch bepaald in de laterale gebieden van hemithorax. De opeenhoping van exsudaat wordt bepaald door de mate van transparantie van de ribben met de neusdiafragma. De intense schaduw van de vrije uitstraling in de pleuraholte gaat over in de schaduw van het diafragma. De bovengrens in de vorm van een schuine lijn stijgt omhoog langs de laterale wand van de hemithorax.
Met een grote hoeveelheid exsudaat (transudaat) verschuiven de mediastinum-organen naar een gezonde kant en wordt de schaduw van de gehele long genoteerd. Een dergelijke verschuiving wordt niet waargenomen met exsudaten tot 1000 ml. Bij de diagnose van een kleine hoeveelheid effusie, wordt een röntgenonderzoek uitgevoerd in de buikligging aan de zijde van de patiënt (lateroscopie, laterografie).
Apicale pleuritis wordt zelden waargenomen. Radiografisch verschijnen ze als een teken van een "topkap" - schaduw in het apicale gebied van de long.
Bilaterale pleuritis is kenmerkend voor pulmonale hartziekte tijdens cor pulmonale.
Bij mediastinale pleuritis verschijnt spilschaduwvorming in het bovenste en middelste 1/3 van het middelste mediastinum en in het onderste 1/3 - de spilschaduw sluit aan op de schaduw van het diafragma. Deze veranderingen worden het duidelijkst waargenomen op laterale röntgenfoto's.
Interlobaire effusies op directe röntgenfoto's worden bepaald door de intense ronde schaduw in het onderste pulmonaire veld en aan de zijkant - door de lensvormige, spindelvormige schaduw in de hoofd- of aanvullende interlobar-spleten.
Met diafragmatische effusie lokalisatie worden de beschaduwing van de ribben-sinus sinus en de intense schaduw met een hoogte van 1 tot 5 cm boven het diafragma bepaald. Aan de rechterkant versmelt het met de schaduw van de lever en linksonder wordt het bepaald door de gasbel van de bodem van de maag.
De circumcisie van pleuritis treedt op tijdens de resolutie en de resorptie ervan, wanneer de vorming van verklevingen optreedt. Radiografisch manifesteert dit zich door de aanwezigheid van een grote afgeronde of ovale schaduw, die grenst aan de borstwand met een brede basis. In lateropositie verspreidt de vloeistof zich niet.
De penetratie van lucht in de pleuraholte in de aanwezigheid van exsudaat (iatrogene spontane pneumothorax (SP) tijdens pleurale puncties) heeft een karakteristieke röntgenbeeldvorming: de bovengrens van het exsudaat heeft een horizontaal niveau.
a - rechtszijdige tuberculeuze exsudatieve pleuritis (thoraxfoto in de directe projectie)
b - linkszijdige totale tuberculeuze exudatieve pleuritis waarbij de mediastinale organen naar rechts verschuiven
(röntgenfoto van de borstorganen in directe projectie)
Na afvoer van fluïdum of resorptie in het longweefsel, mediastinale organen en de borstwand kunnen afwijkende vormen worden waargenomen, veroorzaakt exudatie en residuele pleurale veranderingen (BGA) als pleurabladen verklevingen, Schwarte een afgedichte costophrenic sinussen of fibrothorax.
Met echografie kunt u zelfs een kleine hoeveelheid vocht in de pleuraholte diagnosticeren, die niet wordt gedetecteerd door fluoroscopie en röntgenstraling. Deze methode van onderzoek bepaalt het begin van het proces van kalkvorming en de dikte van de pleurale vellen in fibrineuze pleuritis en bij patiënten na resorptie van exsudaat. Indien nodig wordt diagnostische CT gebruikt.
De evaluatie alleen te controleren of de diagnose van pleuravocht is niet mogelijk. De enige uitzonderingen zijn gevallen waarin het identificeert de Office. Indirect vóór tuberculose aard van de ziekte vertonen de aanwezigheid van kleine hoeveelheden exudaat erytrocyten aanwezig eosinofiel van meer dan 10%, geen of weinig mesotheelcellen, verhoogde PTAT wanneer zij de humorale immuniteit volgens serologische exsudaat (Phragmites, PKK RGL, RSK).
Significante informatie bij de verificatie van de diagnose wordt gegeven door studies van het borstvlies tijdens thoracoscopie. Bij tuberculeuze laesies op de viscerale en pariëtale pleura worden tuberculeuze tubercels gedetecteerd. De diagnose wordt bevestigd door de identificatie van histologisch onderzoek van tuberculeuze granulomen. Om de kwaliteit van de diagnostiek te verbeteren, zijn in de afgelopen decennia punctuur en operatieve biopsie van de pariëtale pleura geïntroduceerd in de klinische praktijk. Punctiebiopsie wordt uitgevoerd met speciale naalden van Cope, Abrams en anderen.
Dit maakt een zachte methode mogelijk om biopsiespecimens van de pariëtale pleura te verkrijgen en om een etiologische diagnose te stellen voor exudatieve pleuritis.
een - linkszijdige tuberculose exsudatieve pleuritis zonder verplaatsing van het mediastinum
(röntgenfoto van de borst)
b - bilaterale effusie in de pleuraholte met hydrothorax geassocieerd met hartaandoeningen
(röntgenfoto van de borstorganen in directe projectie)
Biochemische onderzoeken bevestigen niet de diagnose van tuberculeuze pleuritis. In gevallen van een langdurig beloop van de ziekte onthullen ze echter de staat van activiteit van ontstekingsveranderingen. Voor dit doel wordt een beoordeling van het C-reactieve eiwitgehalte, proteïnogrammen en de bepaling van adenazine-deaminase (ADA) gebruikt. Het actieve tuberculeuze proces wordt gekenmerkt door een hoog gehalte aan C-reactief proteïne, een toename in grove eiwitfracties (a2- en y-globulines) en een toename in ADA van meer dan 35 g / l.
Effusie in de pleuraholte kan worden waargenomen in vele inflammatoire, neoplasische, parasitaire ziekten en verwondingen. Diagnose van de aanwezigheid van effusie kan fysieke en radiologische methoden zijn. Het is veel moeilijker om etiologische en differentiële diagnose van effusie pleuritis uit te voeren. Meestal moeten deze problemen worden opgelost in de kliniek van interne ziekten, met infectieuze en tumorpathologie. Vypotnye pleuritis, volgens moderne gegevens, 70-80% heeft een tuberculaire aard, 10-15% compliceert het beloop van COPD en 5-10% heeft een tumor en andere oorsprong.
Bij de differentiaaldiagnose van effusie is pleuritis belangrijk om röntgenonderzoek uit te voeren na verwijdering van het exsudaat. Als pathologische veranderingen worden gedetecteerd in het longweefsel en in het mediastinum, wordt een differentiële diagnose van de onderliggende ziekte uitgevoerd voor alle symptomen (longontsteking, tuberculose, de ziekte van Hodgkin, sarcoïdose, longinfarct). In gevallen waarin pathologieën in de longen en in de mediastinum-organen niet worden vastgesteld, heeft de arts het recht tuberculose, kanker, hydrothorax, systemische bindweefselaandoeningen en zogenaamde "reactieve" pleuritis te verdenken in geval van interne orgaanpathologie.
In dergelijke gevallen wordt de kwestie van de aard van de effusie - de aanwezigheid van een transsudaat of exsudaat - in de eerste plaats aangepakt. Transsudaat gaat meestal gepaard met circulatoir falen (cirrose van de lever, nefrotisch syndroom, hypoproteïnemie, enz.) En manifesteert zich radiografisch bilaterale exudaten. Exsudaat wordt waargenomen bij tuberculose, pneumonie, reuma, kanker, systemische bindweefselziekten en andere ziekten. In dit opzicht is het in de toekomst noodzakelijk om gericht te zoeken naar klinische, radiologische en laboratoriumtekens volgens de DMI, kenmerkend voor een bepaalde pathologie. Om dit te doen, verduidelijk de subjectieve en objectieve gegevens, de aard van het exsudaat.
Wanneer sereus of hemorrhagisch exsudaat tuberculeus kan zijn, is kankerpijnlijkheid of de aard van de ziekte niet duidelijk. In het laatste geval, gebruik gemaakt van DMI (cytologie, immunologie, pleurale biopsie).
(a) rechtszijdige ingekapselde tuberculeuze pleuritis (thoraxfoto in de directe projectie).
b - rechtszijdige tuberculeuze exsudatieve pleuritis met iatrogene pneumothorax
(horizontaal niveau van exsudaat in de pleuraholte, thoraxfoto in een directe projectie).
Bij de differentiaaldiagnose van tuberculose en tumorpleuritis zijn de meest informatieve symptomen de aanwezigheid van een "onverzadigbaar" exsudaat bij kanker (het aantal pleurale puncties is meer dan 5), het "koude" of niet-belooptraject, de herhaalde detectie van atrofische extirpaten of tumorcellen, de ziekteduur is langer dan 6 maanden, de leeftijd van de patiënten (50 jaar en ouder), de ernstige algemene toestand van de patiënt, verlies van lichaamsgewicht en tekenen van bloedarmoede in het perifere bloed. Bij het uitvoeren van een differentiële diagnose van exsudatieve pleuritis, worden altijd anamnestegevens (contact met een patiënt met tuberculose, eerder overgedragen tuberculose), de aard van gevoeligheid voor tuberculine, voorbij reuma, hypothermie en exsudaatonderzoek voor MBT in aanmerking genomen.
Parapneumonische pleuritis komt voor bij 10-50%. Vaker compliceren ze een bacteriële infectie, zeldzamer - een virale, mycoplasmale, rickettsiale en schimmelinfectie. In het geval van een lagere lob pneumonie, is de diagnose van effusie moeilijk. Dergelijke patiënten hebben een hoge lichaamstemperatuur, herpes, thoracale symptomen (bloedstroken in sputum, hoest, pijn op de borst). In hun perifere bloed worden ze gekenmerkt door leukocytose, gemarkeerd door neutrofiel verschuiven naar de linker, hoge ESR gedurende een korte tijd.
Bij parapneumonische effusies is er een hoge frequentie van etterende exsudaten.
Een van de belangrijke indicatoren in de loop van tuberculeuze pleuritis is de tijd van eliminatie van het intoxicatiesyndroom (normalisatie van de lichaamstemperatuur, de eliminatie van asthenovegetatieve symptomen, normalisatie van hemogram en ESR). De overgang van exudatieve pleuritis naar etterig met antituberculeuze therapie is zeldzaam (niet meer dan 1%). Als tijdens de behandelingsperiode de evacuatie van het exsudaat niet wordt uitgevoerd, neemt de frequentie van congestie in de pleuraholte toe. Volledige resorptie van exsudaat zonder de vorming van OPI wordt zelden waargenomen (tot 10%). De resterende 90% van de patiënten met OPI hebben de vorm van pleurale overlappingen, verklevingen, meerlijnen, in de vorm van costalisatie van de ribben-diafragmatische sinus en de vorming van fibrotorax.
Bij 5-10% van de ziekte treden recidieven op. Ze komen vaak voor met onvoldoende behandeling met anti-tuberculosemiddelen, met een lage lichaams- reactiviteit en met de vorming van uitgesproken OPI.